Laporan Kasus

Pembimbing
dr. Syarly Melani , Sp. N

Muhammad Daffa Faisal

2017730148

Kepaniteraan Klinik Ilmu Penyakit Saraf

RSIJ Cempaka Putih, Jakarta Pusat
Fakultas Kedokteran dan Kesehatan
Universitas Muhammadiyah Jakarta
 Identitas Pasien
Nama : Ny. N
Usia : 59 Tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Alamat : Jakarta Pusat
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
No. RM : 0097***
Ruangan : Matahari 2
 Anamnesis

Keluhan utama:
Nyeri punggung bawah menjalar sampai pinggang, bokong dan kaki kiri sejak 7 hari SMRS.

Keluhan Tambahan:
Lemas, mual, perut terasa sakit dan tidak bisa tidur.
Anamnesis
Riwayat Penyakit Sekarang:

Pasien datang ke Poli Saraf RSIJ Cempaka Putih dengan keluhan punggung terasa nyeri, nyeri menjalar ke pinggang bokong dan kaki

kiri sejak 7 hari SMRS. Keluhan nyeri punggung sudah dirasakan sejak 1 bulan SMRS namun memberat setelah pasien pergi liburan ke daerah

perbukitan yang membuat pasien berjalan jauh serta jalan yang di lalui menanjak sejak 7 hari SMRS. Nyeri dirasakan terus menerus seperti

ditusuk dan semakin memberat Ketika pasien merubah posisi dari tidur ke duduk dan saat tidur telentang. Untuk mengurangi rasa nyeri pasien

berbaring dengan posisi miring ke kanan atau ke kiri. Saat ditanya dari 1-10 berapakah skala nyeri yang dirasakan pasien mengatakan nyeri yang

dirasakan pada skala 6. Pasien juga tidak bisa bertahan pada satu posisi dalam waktu yang lama. Pasien harus dibantu Ketika ingin merubah

posisi dari berbaring ke duduk.

Pasien merasa lemas, mual, sakit perut dan sulit tidur. Keluhan lain seperti demam, pusing, sesak disangkal. BAB dan BAK normal.
 Anamnesis
Riwayat Penyakit Dahulu:
Pasien memiliki Riwayat Gastritis, dan HT. Riwayat DM dan penyakit jantung disangkal

Riwayat Penyakit Keluarga:

Tidak ada keluarga yang mengalami keluhan yang sama seperti pasien. Riwayat DM, dan penyakit jantung disangkal

Riwayat Pengobatan dan Alergi:

Pasien pernah mengkonsumsi obat pereda nyeri lalu membaik namun kambuh Kembali. pasien tidak memiliki
Riwayat alergi obat, makanan, maupun cuaca.

Riwayat Psikososial:
Pasien sesekali melakukan aktifitas ibu rumah tangga dirumah, pasien tidak merokok dan mengkonsumsi alkhohol
 Pemeriksaan Fisik

Keadaan Umum : Tampak sakit sedang BB : 60Kg

Kesadaran : Compos mentis TB : 155Cm
GCS : 15 (E4M6V5) IMT : 25 (Obesitas 1)
Tanda Vital :
○ TD : 138/86 mmHg
○ Nadi : 90 x/menit
○ Suhu : 36,10C
○ RR : 20x/menit
○ SpO2 : 98%
 Pemeriksaan Fisik
STATUS GENERALIS

Kepala Normocephal

Alis Madarosis (-)

Mata Konjungtiva anemis (-/-), Sklera ikterik (-/-), Refleks cahaya (+/+), Pupil bulat isokor (+/+)
(3mm/3mm)
Hidung Simetris, deviasi septum nasal (-), sekret (-), darah (-), massa (-)

Telinga Anomali (-/-), darah (-/-), serumen (-/-), massa (-/-), nyeri tarik (-/-)

Bibir dan Mulut Simetris, Mukosa bibir lembab, gigi geligi lengkap, lesi (-)

Leher Kelenjar getah bening tidak teraba membesar

Ekstremitas
- Superior Akral hangat, CRT < 2 detik, edema (-), sianosis (-), lesi (-), tremor (-)
- Inferior Akral hangat, CRT < 2 detik, edema (-), sianosis (-), lesi (-), tremor (-)
 Pemeriksaan Fisik
Paru-paru Jantung Abdomen
Inspeksi Inspeksi Inspeksi
Gerakan dinding dada simetris Ictus cordis tidak terlihat Perut tampak sedikit cembung, lembut.
kanan dan kiri Palpasi Perkusi
Palpasi Tidak dilakukan Timpani di 4 kuadran abdomen.
Vocal fremitus teraba simetris Perkusi Palpasi
Perkusi Tidak dilakukan Supel, hepatomegali (-)
Sonor diseluruh lapang paru Auskultasi Nyeri tekan epigastrium (-) ascites (-).
Auskultasi BJ I dan II reguler, murmur (-), gallop Auskultasi
Vesikuler (+/+) (-) Bising Usus (+), Normal.
Ronkhi (-/-)
Whezzing (-/-)
Status Neurologis

Kesadaran & GCS Rangsang meningeal Iritasi Radiks

• Compos mentis • Kaku kuduk (-) • Lasegue <600 (+)

• E4M6V5 (15) • Brudzinski I (-)
• Brudzinki II (-)
• Kernig’s sign (+)
Pemeriksaan Nervus Cranialis
Dextra Sinistra

N. I (Olfaktorius)

Daya pembau Normosmia Normosmia

N. II (Optikus)

Visus Normal Normal

Lapang pandang Normal Normal

Pengenalan warna Tidak dilakukan Tidak dilakukan

Funduskopi Tidak dilakukan Tidak dilakukan

• Papil edema
• Arteri: Vena
 Dextra Sinistra
N. III, IV, VI (Okulomotorius, Trochlearis, Abdusen)
Ptosis - -
Nistagmus - -
Diplopia - -
Pergerakan bola mata
- Medial Baik Baik
- Atas Baik Baik
- bawah Baik Baik
Gerakan mata medial bawah Baik Baik
Gerakan mata lateral atas Baik Baik
Ukuran pupil pupil bulat isokor 3mm
Refleks cahaya langsung + +
Refleks cahaya tidak langsung + +

N. V (Trigeminus)
Menggigit Tidak dilakukan Tidak dilakukan

Membuka mulut Normal Normal

Refleks kornea Tidak dilakukan Tidak dilakukan
Sensibilitas:
- N-V1 (Oftalmikus) + +
- N-V2 (Maksilaris) + +
- N-V3 (Mandibularis) + +
 Dextra Sinistra

N. VII (Fasialis)

Mengangkat alis + +

Kerutan dahi + +

Menutup mata + +

Menyeringai + +

Indera pengecap 1/3 anterior Tidak dilakukan Tidak dilakukan

N. VIII (Vestibulokoklearis)

Tes Rinne
Tidak dilakukan
Tes Webber

Tes Schwabach
 Dextra Sinistra

N. IX, X (Glosopharingeus, dan Vagus)

Arkus faring Simetris

Refleks muntah Tidak dilakukan

Uvula Letak di tengah, deviasi (-)

Menelan Normal

Daya pengecap 1/3 posterior Tidak dilakukan

N. XI (Aksesorius)

Memalingkan kepala Baik Baik

Mengangkat bahu Baik Baik

N.XII (Hipoglosus)

Fasikulasi Lidah -

Tremor lidah -
 Pemeriksaan Motorik
Dekstra Sinistra
Bentuk Tidak ada deformitas
Kontur Otot Eutrofi
Kekuatan 5555 5555
Refleks Bisep ++ ++
Refleks Trisep ++ ++
Refleks Refleks Brachioradialis ++ ++
Fisiologis

Dekstra Sinistra
Bentuk Tidak ada deformitas
Kontur Otot Eutrofi
Kekuatan 5555 4444
Refleks Patela ++ +
Refleks Achilles ++ +
 Refleks Patologis

Dekstra Sinistra

Babinski - -

Chaddocck Tidak dilakukan Tidak dilakukan

Oppenheim Tidak dilakukan Tidak dilakukan

Hoffman Tidak dilakukan Tidak dilakukan

Trommner Tidak dilakukan Tidak dilakukan

Gordon Tidak dilakukan Tidak dilakukan

Schaeffer Tidak dilakukan Tidak dilakukan

Klonus Tidak dilakukan Tidak dilakukan

Pemeriksaan Sensorik
Interpretasi

Ekstremitas superior +/+

Rasa Raba Ekstremitas inferior +/+

Ekstremitas superior +/+

Rasa Nyeri Ekstremitas inferior +/+

Ekstremitas superior
Rasa Suhu Ekstremitas inferior Tidak dilakukan

Pemeriksaan Penunjang Anjuran

• Pemeriksaan darah lengkap
• Rontgen Thoraks
• MRI Lumbosacral
Hari/Tanggal Pemeriksaan Hasil Rujukan
10/08/2021 Rapid Test Antigen SARS-CoV-2 Negative Negative

10/08/2021 Hematologi:
- Hemoglobin 8.0g/dL 13.2-17.3
- Leukosit 10.27 g/dL 3.80-10.60
Hitung jenis
- Basofil 0 0-1
- Eosinofil 1 2-4
- Netrofil Segmen 4 3-5
- Limfosit 60 50-70
- Monosit 27 25-40
NLR (Netrofil Limfosit Ratio) 2,37 <3.13
LED 25 0-20
Trombosit 376 150-440
Eritrosit 2.47 3.80-5.20
Hematokrit 23 35-37
10/08/2021 Glukosa
Gula Darah Sewaktu 113 70-200
10/08/2021 Faal Ginjal
Ureum 53 10-50
Kreatinin 0.9 <1,4
10/08/2021 Elektrolit
Natrium 132 mEq 135-147
Kalium 4.4 3.5-5.0
Klorida 98 94-111
Hari/Tanggal Pemeriksaan Hasil
10/08/2021 Rontgen Thoraks Cor membesar
Corakan bronchovaskuler normal
Sinus dan diafragma normal
Kesan : Cardiomegali
10/08/2021 Lumbosacral tanpa kontras Kompresi vertebra T11-12 dan L2, celah diskus
intervertebralis L1-2 dan L5-S1 menyempit
Osteofit marginal di L5
Kesan : Spondiloatrosis lumbal
Fraktur kompresi Vertebrae T11-12 dan L2
10/08/2021 EKG Intraventricular block
Resume

Pasien datang ke IGD RSIJ Cempaka Putih tampak sakit sedang dengan keluhan punggung terasa nyeri, nyeri menjalar ke

pinggang bokong dan kaki kiri sejak 2 hari SMRS. Keluhan ini sudah dirasakan sejak lama namun memberat setelah pasien jatuh

terpeleset di lantai dengan posisi telentang 2 hari SMRS. Nyeri dirasakan terus menerus seperti ditusuk dan semakin memberat Ketika

pasien merubah posisi dari tidur ke duduk atau dari duduk ke berdiri dan saat tidur telentang. Untuk mengurangi rasa nyeri pasien

berbaring dengan posisi miring ke kanan atau ke kiri.

Pada pemeriksaan fisik ditemukan IMT pada pasien 25 dengan interpretasi obesitas 1. Pada pemeriksaan neurologis dilakukan

pemeriksaan laseque dan kernig’s sign didapatkan + <600. Pada Pada MRI lumbosacral ditemukan kesan spondiloartrosis lumbal,

fraktur kompresi vertebra T12- L1 dan celah diskus intervertebralis L1 dan L5-S1 menyempit.
Assesment
Nyeri punggung, nyeri menjalar ke pinggang, bokong sampai kaki kiri sejak 1 minggu SMRS

Diagnosa Diagnosa Banding

Diagnosis Klinis :
- Low Back Pain - Hernia Nukleus Pulposus Lumbal
- Ischialgia sinistra - Fraktur kompresi T11-12 dan L2
- Lasegue dan Kernig’s sign (+) - Spondiloartrosis lumbal
- Anemia

Diagnosis Topis
L1-2, L5-S1 sinistra
: Tatalaksana
Diagnosis Etiologi : Tirah baring
Trauma langsung Penggunaan korset lumbal
Edukasi pasien dan keluarga
Diagnosis Patologi :
Inflamasi dan degenerasi - Inj Mecobalamin 500mg/12 jam
- Inj Ketorolac 2 x 1 Amp
- Inj Ranitidin 2 x 1 Amp
Diagnosa Kerja : - Inj Ondansentron 2 x 1 Amp
Radikulopati Lumbal - Sucralfat syrup 3x1
- Gabapentin 1x100mg
Definisi Epidemiologi

Radikulopati Lumbosacral akibat herniasi diskus melibatkan

Radikulopati adalah suatu keadaan yang berhubungan
terutama radiks L4-L5 (55%), L5-S1 (43%) dan L3-L4 terdapat 2%
dengan gangguan fungsi dan struktur radiks akibat proses
kasus .
patologis yang dapat mengenai satu atau lebih radiks saraf
dengan pola gangguan bersifat dermatomal.
Manifestasi Klinis

Radikulopati Lumbal merupakan bentuk radikulopati pada

daerah lumbal yang dapat disebabkan karena iritasi atau • Rasa nyeri berupa nyeri tajam yang menjalar mengikuti pola dermatomal
• Nyeri dapat diperberat oleh perubahan posisi, batuk, bersin atau mengedan
kompresi dari radiks lumbal.
• Hilang atau berkurangnya sensorik di permukaan kulit sepanjang distribusi
dermatome radiks yang bersangkutan
• Kelemahan otot yang dipersarafi radiks yang bersangkutan
Etiologi • Refleks tendon dapat berkurang atau menghilang

• Traumatik
• Nontraumatik
Patofisiologi
Radikulopati dapat disebabkan oleh proses entrapment, kompresi, infiltrasi dan iskemia. Kompresi menjadi penyebab
tersering terjadinya radikulopati.

Proses degenerative Trauma Langsung

Kehilangan proteoglikan, disorganisasi matriks Terbentuknya lesi akibat degenerasi lumbal dan akan
serta penurunan kadar air berdampak pada jaringan sekitarnya

Mengakibatkan diskus intervertebralis rentan Kompresi, iritasi, inflamasi pada saraf lumbal
terhadap cedera dan radiks

Robeknya anulus fibrosus Nyeri radikular

Herniasi nucleus pulposus

 Pemeriksaan Fisik Tatalaksana
- Tes lasegue
- Tes lasegue dengan modifikasi Terapi konservatif

- Reserved SLR Farmakologis

- Cross SLR • OAINS

- Kernig’s sign • Analgetik

• Muscle relaxant
• Antikonvulsan

Non farmakoterapi
Pemeriksaan Penunjang • Tirah baring
• Edukasi pasien
- MRI • Fisioterapi
- CT Scan • Penggunaan korset lumbal
- CT mielografi • Biofeedback

Terapi Bedah

Indrawati, wiratman, dkk. Buku ajar neurologi .2017. Departemen neurologi fakultas kedokteran
Universitas Indonesia.
TERIMAKASIH