CASE :

CAUDA EQUINA SYNDROME

EC. HNP LUMBAL
Dokter Pembimbing : dr. Dini Adriani, SpS.

Disusun oleh : Melda Erivhani 11 2015 273

Kepaniteraan Klinik Ilmu Penyakit Saraf

Fakultas Kedokteran Kristen Krida Wacana
Rumah Sakit Umum Bhakti Yudha, Depok, Jawa Barat
Identitas Pasien
Nama : Ny. R
Umur : 71 tahun
Jenis kelamin : Perempuan
Staus perkawinan : Menikah
Pendidikan : S1
Pekerjaan : Ibu rumah tangga
Alamat : Banjarmasin
Data Subjektif
Autoanamnesis Jumat 10/02/2017 pukul 16.00 WIB

Keluhan utama
Nyeri pada tungkai kiri bawah sejak 2 minggu SMRS.

Riwayat penyakit sekarang

Nyeri yang dirasakan mendadak dan hilang timbul.
Nyeri dirasakan ketika pasien berdiri lama, berjalan dan duduk.
Nyeri dirasakan menjalar sampai ke bawah lutut.
Kesulitan untuk bangun, berdiri & berjalan, diam dulu sebentar dan
memijit-mijit bagian yang sakit untuk bisa bangkit & berjalan.
Data Subjektif
Riwayat penyakit sekarang
Kram yang dirasakan pada kaki kiri.
Pasien sebelumnya terjatuh dengan posisi terduduk.
Sudah mengkonsumsi obat pereda nyeri tapi tidak ada perubahan.

Riwayat penyakit keluarga

Riwayat DM (-)
Riwayat hipertensi (-)
Riwayat kejang (-), stroke (-), penyakit jantung (-), kanker (-)
 Riwayat Sosek Pribadi
Pasien merupakan ibu
rumah tangga, seorang
pensiunan, kegiatan sehari-
hari dirumah biasanya
menyirami bunga, kadang
menyapu dan bermain
dengan cucu.
Riwayat Penyakit Dahulu
Jatuh posisi terduduk 3
bulan yang lalu.
hipertensi (+), DM (+),
bibir mencong kanan 5th
lalu, OA lutut kanan (+),
terjatuh terperosok ke
got 30 tahun yang lalu
menyebabkan kaki
kanan tidak bisa
diluruskan.
Objektif
Status presens

KU : Tampak sakit ringan

Kesadaran : CM, GCS 15 (E4M6V5)
Tekanan darah : 130/90 mmHg
Denyut nadi : 88x/menit
Frekuensi napas: 18x/menit
Suhu : 36.7oC
Kepala : Normocephali, nyeri tekan (-), tanda trauma (-)
Mata : Konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik, pupil isokor, diameter 3 mm, bola
mata simetris
Tenggorokan : Tidak hiperemis, T1-T1
Leher : Tidak teraba pembesaran KGB adn tiroid, tidak ada deviasi trakea, tidak ada distensi
vena jugularis
Dada: Pergerakan dada statis dan dinamis simetris
Jantung : BJ 1 dan II murni regular, murmur (-), galllop (-)
Paru : Suara napas vesikular, ronkhi (-/-), wheezing (-/-)
Abdomen : Supel, BU (+) normal. Pembesaran hepar dan lien (-)
Alat kelamin : Tidak dilakukan
Status psikikus
Cara berpikir : Sesuai usia
Perasaan hati : Normotim
Tingkah laku : Sesuai usia
Ingatan : Baik, amnesia (-)
Kecerdasan : Normal, sesuai pendidikan
Kemampuan bicara : Baik, disfonia (-), disartria (-)
Status neurologis
Kepala
Bentuk: Normocephali Leher
Nyeri tekan : Tidak ada Sikap: Simetris
Simetris: Simetris Pergerakan : Tidak ada
Pulsasi: Tidak ada kelainan
Tanda rangsang meningeal
Kaku kuduk : (-)
Laseque : (-)
Kernig : (-)
Brudzinsky 1 & 2: (-)
Saraf Kranialis
N I. (Olfaktorius) Kanan Kiri
Subjektif Tidak dilakukan Tidak dilakukan
Dengan bahan Tidak dilakukan Tidak dilakukan
N II. (Optikus)
Tajam penglihatan Tidak dilakukan Tidak dilakukan
Lapangan penglihatan Normal Normal
Melihat warna Tidak dilakukan Tidak dilakukan
Fundus okuli Tidak dilakukan Tidak dilakukan
N III. (Okulomotorius)
Kelopak mata:
Ptosis - -
Gerakan bola mata:
Superior Normal Normal
Saraf Kranialis
Inferior Normal Normal
Medial Normal Normal
Endoftalmus - -
Eksoftalmus - -
Pupil:
Diameter 3 mm 3 mm

Bentuk Isokor Isokor

Posisi Ditengah Ditengah
Reflex cahaya langsung + +
Reflex cahaya tak langsung + +
Strabismus - -
Nistagmus - -
N IV. (Troklearis)
Gerakan bola mata:
Medial bawah Normal Normal
Strabismus - -
Saraf Kranialis
N V. (Trigeminus)
Membuka mulut + +
Mengunyah + +
Menggigit + +
Reflex kornea + +
Sensibilitas Tidak dilakukan Tidak dilakukan
N VI. (Abduscens)
Pergerakan mata ke lateral + +
N VII. (Fascialis)
Mengerutkan dahi Normal Normal
Menutup mata Normal Normal
Menyeringai Normal Normal
Mengembungkan pipi Normal Normal
Perasaan lidah bagian 2/3 depan Tidak dilakukan Tidak dilakukan
Saraf Kranialis
N VIII. (Vestibulokoklear)

Suara berisik + +

Weber Tidak dilakukan Tidak dilakukan

Rinne Tidak dilakukan Tidak dilakukan

N IX. (Glossofaringeus)

Perasaan bagian lidah belakang Tidak dilakukan Tidak dilakukan

Sensibilitas Tidak dilakukan Tidak dilakukan

Sengau - -

Tersedak - -

Pharynx Tidak dilakukan Tidak dilakukan

Saraf Kranialis
N X. (Vagus)

Arcus pharynx Simetris Simetris

Bicara + +

Menelan + +

N XI. (Asesorius)

Mengangkat bahu + +

Memalingkan kepala + +

N XII. (Hypoglossus)

Pergerakan lidah + +

Tremor lidah - -

Artikulasi Normal Normal

 Badan dan anggota gerak
Motorik
Respirasi : Spontan, torakoabdominal
Duduk : Baik
Bentuk kolumna : Tidak dinilai
Pergerakan kolumna : Tidak dinilai

Sensibilitas
Kanan Kiri
Taktil + +
Nyeri + +
Termi Tidak dilakukan Tidak dilakukan
Diskriminasi Tidak dilakukan Tidak dilakukan
Lokalisasi Tidak dilakukan Tidak dilakukan
Anggota Gerak Atas
Motorik
Kanan Kiri
Pergerakan + +
Kekuatan 5 5
Tonus Normal Normal
Atrofi - -

Sensibilitas
Kanan Kiri
Taktil Tidak dilakukan Tidak dilakukan
Nyeri Tidak dilakukan Tidak dilakukan
Termi Tidak dilakukan Tidak dilakukan
Diskriminasi Tidak dilakukan Tidak dilakukan
Lokalisasi Tidak dilakukan Tidak dilakukan
Refleks
Kanan Kiri
Biceps + +
Triceps + +
Anggota Gerak Bawah
Motorik
Kanan Kiri
Pergerakan + +
Kekuatan 5 5
Tonus Normal Normal
Atrofi - M.tibialis anterior

Sensibilitas
Kanan Kiri
Taktil + +
Nyeri + +
Termi Tidak dilakukan Tidak dilakukan
Diskriminasi Tidak dilakukan Tidak dilakukan
Lokalisasi Tidak dilakukan Tidak dilakukan
Refleks
Kanan Kiri
Patella - -
Achilles - -
Babinski - -
Anggota Gerak Bawah
Pemeriksaan khusus
Laseque : >70/>70
Kernig : >135/>135
Patrick : -/-
Kontra patrick : +/+

Koordinasi gait dan keseimbangan

Cara berjalan : Baik
Test romberg : Tidak dilakukan
Disdiadokokinesis : Tidak dilakukan
Ataksia : Tidak dilakukan
 Rebound phenomena : Tidak dilakukan
Dismetria : Tidak dilakukan

Gerakan-gerakan abnormal
Tremor : Tidak ada
Miokloni : Tidak ada
Korea : Tidak ada
Atetose : Tidak ada

Alat vegetatif
Miksi : Tidak ada gangguan
Defekasi : Tidak ada gangguan
Pemeriksaan Penunjang
Hasil pemeriksaan X-Foto Lumbo Sacral Ap/Lat pada tanggal 4 februari 2017

Kesan :Spondylosis lumbalis dengan penyempitan foramen intervertebralis

L4-5 dan L5-S1. Scoliosis lumbalis.
Hasil lab 9/2/2017
Darah rutin

Hemoglobin 11g/dl

Lekosit 5,610/mm3

Hematokrit 33%

Trombosit 226,000/mm3

Kimia darah

Gula darah sewaktu 96 mg/dl

Ringkasan
Subjektif : seorang wanita 71 tahun datang dengan
keluhan nyeri pada tungkai kiri bawah sejak 2 minggu
yang lalu, nyeri dirasakan menjalar sampai ke bawah
lutut, nyeri timbul tiba-tiba terutama dirasakan ketika
pasien berjalan, berdiri dan agak membaik saat istirahat.
Pasien juga mengatakan terasa nyeri pada paha kanan
atas sejak 2 bulan lalu, nyeri dirasakan menjalar sampai
ke pinggang kanan. Pasien sulit untuk berdiri dan berjalan
karena merasakan nyeri pada tungkai kiri, paha dan
pinggang kanan (dominan nyeri tungkai kiri bawah).
Ringkasan
Pasien juga merasakan kram yang menyebabkan sulit
untuk berdiri, lama kram kisaran 2-5menit dan sifatnya
hilang timbul. Pasien mengatakan pernah terjatuh dengan
posisi terduduk 3 bulan lalu. Berjalan jauh di bandara
yang menyebabkan awal mulanya serangan nyeri hebat
yang dirasakan pasien seperti sekarang, sampai
menyebabkan pasien tidak bisa tidur.
Objektif

TTV:
Tekanan darah : 130/90 mmHg
Denyut nadi : 88x/menit
Frekuensi napas : 18x/menit
Suhu : 36.7oC

Pemeriksaan khusus ekstremitas bawah:

Laseque : >70/>70
Kernig: >135/>135
Patrick : -/-
Kontra patrick : +/+
Ekstremitas atas : 5555/5555
Ekstremitas bawah : 5455/5555

Refleks fisiologis
Biceps : +/+
Triceps : +/+
KPR : -/-
APR : -/-

Refleks patologis
Babinski : -/-
Chaddok -/-
 Diagnosis
Diagnosis klinik : nyeri radikular, kram, atrofi m.tibialis anterior
Diagnosis topik : serabut saraf L4-5, L5-S1
Diagnosis etiologik : trauma
Diagnosis patologis : proses inflamasi dan kompresi
Penatalaksanaan
Pemeriksaan MRI lmbal.

Medikamentosa
IVFD RL 20tpm per 8 jam
Ktorolac inj. 2 x 30 mg
Methylprednisolone 1x125 mg tappering off 1x62,5 mg
Kapsul campur (paracetamol 300 mg/tramadol 25 mg/gabapentin
100 mg)
Pregabalin 1x75mg
Alprazolam 2x0,125mg
Bisoprolol
Ranitidin inj. 1x2 amp
Metformin 3 x 500mg
Glimepirid 1 x 500mg
Nonmedikamentosa
Hindari kerja/aktivitas berat
Menggunakan korset lumbal
Berenang baik untuk pasca HNP lumbal
Fisioterapi
Prognosis
Quo ad vitam : ad bonam
Quo ad functionam : dubia ad bonam
Quo ad sanactionam : dubia ad bonam
FOLLOW UP
Tanggal 10 februari 2017

S: Os mengatakan semalam sudah bisa tidur dan badan

dirasa lebih bugar. Untuk kaki kiri yang sering terasa kram,
keluhan kramnya sudah agak berkurang. Sebelumnya kram
bisa terasa 10x dalam sehari, hari ini berkurang menjadi 7x
dan lamanya serangnan kram masih sama 2-5 menit. Untuk
kaki kanan yang nyerinya dari paha atas menjalar sampai ke
pinggang, hari ini sudah tidak ada keluhan lagi dan sudah
merasa lebih nyaman. Os juga sudah bisa bangun dari
tempat tidur dan berejalan ke kamar mandi sendiri.
Os masih mengeluhkan batuk pilek yang sudah 3 hari belum
sembuh, tidak ada riwayat demam.
O: Keadaan umum : Tampak sakit ringan
Kesadaran : Compos Mentis, GCS 15 (E4M6V5)
Tanda-tanda vital :
TD : 130/90 mmHg
HR : 88x/menit
RR : 18x/menit
T : 36,3 C

N. Kranialis :
N.II : RCL +/+, RCTL +/+, pupil isokor
N.III, IV, VI : Nistagmus -/-, diplopia -/-
N.V : Refleks kornea +/+
N.VII : Angkat alis +/+
Kembung pipi +/+
Tutup mata +/+
Menyeringai +/+
N.X : Uvula di tengah
N.XI : +/+
N.XII : Lidah tidak ada deviasi
Motorik:
Ekstremitas atas : 5555/5555
Ekstremitas bawah : 5555/5555

Refleks fisiologis: Refleks patologis :

Biceps +/+ Babinski : -/-
Triceps +/+ Chaddol -/-
KPR -/-
APR -/-

Tanda Rangsang Meningeal

Kaku kuduk (-)
Brudzinsky 1 (-)
Laseque: >70/>70
Kernig: >135/>135
Patrick -/-
Kontra patrick +/+

A : Cauda equina syndrome e.c HNP Lumbal

P : th/ lanjut
TINJAUAN PUSTAKA
Hernia Nukleus Pulposus (HNP)
sambungan..
Etiologi
 HDL disebabkan oleh trauma, stres fisik yang sering
terjadi bila mengangkat benda berat dalam posisi
membungkuk, atau jatuh dalam posisi yang
membungkuk, atau mengelak berupaya agar jangan
sampai jatuh waktu tergelincir.

Kebanyakan HDL terjadi antara vertebra L4-L5 dan L5-

S1. Protusi (penonjolan) diskus dapat menekan saraf
yang lewat.
Etiologi dan Patofisiologi
Red Flag LBP
Diagnosis
Anamnesis
Nyeri radikular
Red flag
Sindroma kauda equina

Pemeriksaan fisik
Refleks
Sensorik
Motorik

Pemeriksaan khusus
Pemeriksaan penunjang
EMG
SSEP
Foto polos tulang belakang
Mielografi
Mielo-CT
CT-scan
MRI
 Penatalaksanaan
Terapi farmakologis
NPB akut : Asetaminofen, NSAID, relaksan otot, opioid, (nyeri
berat), injeksi epidural (steroid, lidokain, opioid) untuk nyeri
radikuler.

NPB kronik : antikonvulsan (Pregabalin, gabapentin,

karbamasepin, okskarbasepin, fenitoin), antidepresan
(amitriptilin, duloxetine, venlafaxine), alpha blocker (klonidin,
prazosin), opioid (kalau sangat diperlukan).
Tatalaksana konservatif
Pembahasan
Pada pemeriksaan khusus ekstremitas bawah didapatkan
laseque >70/>70, kernig >135/>135, patrick -/-, dan
kontra patrick +/+. Refleks fisiologis didapatkan biceps +/
+, triceps +/+, KPR -/-, APR -/-, atrofi musculus tibialis
anterior sinistra.

Keluhan pasien dengan keluhan nyeri pada tungkai kiri

bawah sesuai dengan hasil radiologi foto x-ray lumbo-
sacral yang menunjukkan adanya spondylosis lumbalis
dengan penyempitan foramen intervertebralis L4-5 dan
L5-S1.