REFLEKSI

KASUS
Irsyad Galih Arfiliawan - 30101607664

Pembimbing : dr. Ken Wirastuti, Sp.S KIC

 IDENTITAS PASIEN

Nama : Ny. SM
Umur : 43 tahun
Agama : Islam
Suku : Jawa
Alamat : Sayung, Demak
Status : JKN Non PBI
Tanggal Periksa : 18 Januari 2022
No. CM : 0102xxxx
Ruangan : 413-1 B.Izzah 1
KELUHAN UTAMA

PUSING BERPUTAR
 ANAMNESIS RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

o Keluhan utama : Pusing berputar

o Lokasi : Kepala
o Onset : Satu hari yang lalu
o Kualitas : Keluhan pusing berputar terus menerus
o Kuantitas : Menganggu aktivitas
o Faktor memperberat : perubahan posisi kepala
o Faktor memperingan : saat istirahat berbaring
 ANAMNESIS RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

Kronologi :
Pasien datang ke IGD RSISA dengan keluhan pusing berputar sejak 9 jam SMRS.
Awalnya 10 jam SMRS pasien mengalami kecelakaan lalu lintas kemudian
dibawa ke IGD RSISA, pasien pingsan dan ketika terbangun sudah berada di IGD
dengan keluhan pusing berputar. Kemudian setelah 3 jam pasien dirawat di IGD
pasien masih mengeluhkan pusing berputar, pasien diperbolehkan pulang oleh
dokter. Sesampainya di rumah pasien masih mengalami pusing berputar disertai,
muntah lebih dari 5 kali, badan lemas. Pusing berputar dirasakan memberat saat
berubah posisi seperti menoleh, dari tidur ke duduk, muncul tiba-tiba. Keluhan
menjadi ringan saat pasien tiduran. Keluhan lain seperti mual dan muntah (+),
telinga berdenging (-), gangguan BAB dan BAK (-). Pasien dibawa lagi ke IGD
RSISA.
RIWAYAT PENYAKIT
Riwayat Penyakit Dahulu
• Keluhan serupa 1 tahun
yang lalu
• DM (+)
• Hipertensi (-)
• Dislipidemia (-)
• Penyakit jantung (-)
• Riwayat trauma kepala (-)
Riwayat Penyakit Keluarga Riwayat Sosial Ekonomi
• Keluhan serupa (-) • Pasien bekerja sebagai
• DM (+) 🡪 Ibu pasien ibu rumah tangga
• Hipertensi (-) • Merupakan pasien BPJS
• Dislipidemia (-) • Kesan sosial ekonomi
• Penyakit jantung (-) cukup
• Stroke (-)
 Keadaan Umum :
1.1. Tampak Kesakitan

Kesadaran
PEMERIKSAAN 2.2. E4M6V5
FISIK Composmentis

Tanda Vital
3.3. TD : 115/81
HR : 80x/menit
Suhu : 36,5oC
RR : 20x/menit
SpO2 : 99%
 STATUS GENERALIS
• Kepala : Mesocephal
• Wajah : Simetris, edema (-)
• Mata : Ptosis -/- , konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/-, Refleks
cahaya (+/+), pupil bulat isokor 3mm/3mm
• Hidung : Nafas cuping (-), deformitas (-), sekret (-), sesak nafas (-)
• Telinga : Serumen (-)
• Mulut : Simetris, ulkus (-).
• Leher : Pembesaran KGB (-), pembesaran tiroid (-)
 STATUS GENERALIS
Paru-paru Kesan : DBN
• Inspeksi : hemithorax dextra dan sinistra simetris, retraksi (-)
• Palpasi : krepitasi (-)
• Perkusi : sonor kedua lapang paru.
• Auskultasi : Suara dasar vesikuler (+/+), suara tambahan ronkhi (-/-), wheezing
(-/-), stridor (-/-)

Jantung Kesan : DBN

• Inspeksi : Iktus kordis tidak tampak
• Palpasi : Iktus cordis teraba, tak kuat angkat
• Perkusi : tidak dilakukan
• Auskultasi : Bunyi jantung I dan II normal reguler, bising (-)
 STATUS GENERALIS
Abdomen Kesan : DBN
• Inspeksi : Warna seperti kulit sekitar
• Auskultasi : suara bising usus (+)
• Perkusi : Timpani
• Palpasi : Nyeri tekan (-), Hepar dan lien (Tidak teraba pembesaran)
 Kesadaran :
Komposmentis

Status GCS :
E4M6V5
neurologis
Mata :
Pupil isokor, Diameter pupil kanan 3
mm, kiri 3 mm, reflek cahaya +/+
 PEMERIKSAAN NERVUS CRANIALIS

Nervus I (Olfaktorius) Dextra Sinistra

Daya pembau DBN DBN

Nervus II (Optikus) Dextra Sinistra

Daya penglihatan DBN DBN

Pengenalan warna Tidak dilakukan Tidak dilakukan

Lapang pandang Tidak ada penyempitan Tidak ada penyempitan

Fundus okuli Tidak dilakukan Tidak dilakukan

 PEMERIKSAAN NERVUS CRANIALIS
N.III (Oculomotorius) N.IV (Trochlearis) Dex. Sin.

1. Ptosis Tidak ada 1. Gerak mata medial bawah Gerak bebas

2. Gerak mata ke atas Gerak bebas 2. Diplopia Tidak ada
3. Gerak mata ke bawah Gerak bebas 3. Strabismus Tidak ada
4. Gerak mata media Gerak bebas N. V (Trigeminus)
5. Ukuran pupil 3 mm / 3 mm 1. Menggigit Normal
6. Bentuk pupil Isokor
2. Membuka mulut Normal
7. Reflek cahaya +/+
3. Sensibilitas Menurun
8. Diplopia Tidak ada
4. Refleks Kornea Positif
PEMERIKSAAN NERVUS CRANIALIS
Nervus VI (Abdusen) Dextra Sinistra
1. Gerak mata (ke lateral) Gerak bebas Gerak bebas
2. Diplopia Tidak ada Tidak ada
3. Strabismus Tidak ada Tidak ada
N. VII (Facialis)
1. Mengerutkan dahi DBN DBN
2. Mengangkat alis DBN DBN
3. Sudut mulut DBN DBN
4. Meringis DBN DBN
5. Daya kecap 2/3 depan Tidak dilakukan
PEMERIKSAAN NERVUS CRANIALIS
N.VIII (Vestibulocochlearis) Dextra Sinistra

1. Detik arloji DBN DBN

2. Suara berbisik

3. Tes Webber
DBN
4. Tes Rinne

5. Tes Schwabach

Nervus IX (Glosofaringeus)
Daya kecap lidah 1/3 belakang
Reflek muntah Tidak dilakukan
Tersedak
 PEMERIKSAAN NERVUS CRANIALIS

Nervus X (Vagus)
Arkus farings DBN
Nadi DBN
Nervus XII
Bersuara DBN
(Hypoglosus)
Menelan DBN
Sikap lidah DBN
Menjulurkan lidah Tidak ada deviasi
Nervus XI (Aksesorius) Artikulasi DBN
Memalingkan kepala DBN
Mengangkat bahu DBN
 Anggota Gerak Atas Kanan Kiri
Inspeksi:
- Drop hand Tidak Ada Tidak ada
- Claw hand Tidak ada Tidak ada
- Pitcher’s hand Tidak ada Tidak ada
- Kontraktur Tidak ada Tidak ada
- Warna kulit Normal Normal
Palpasi:
- Lengan atas Tidak ada kelainan Tidak ada kelainan
- Lengan bawah Tidak ada kelainan Tidak ada kelainan
- Tangan Tidak ada kelainan Tidak ada kelainan
Motorik:
- Gerakan Bebas Terbatas Bebas
- Kekuatan 4 5
- Tonus Normal Normal
- Trofi Eutrofi Eutrofi
Refleks Fisiologi:
- Refleks tendo biceps +2 +2
- Refleks tendo triceps +2 +2
Refleks Patologi:
- Refleks Hoffman (-) (-)
- Refleks Tromner (-) (-)
 Anggota Gerak Bawah Kanan Kiri
Inspeksi:
- Drop foot Tidak ada Tidak ada
- Claw foot Tidak ada Tidak ada
- Kontraktur Tidak ada Tidak ada
- Warna kulit Normal Normal
Palpasi:
- Tungkai atas Tidak ada kelainan Tidak ada kelainan
- Tungkai bawah Tidak ada kelainan Tidak ada kelainan
- Kaki Tidak ada kelainan Tidak ada kelainan
Motorik:
- Gerakan Bebas Terbatas Terbatas
- Kekuatan 4 5
- Tonus Normal Normal
- Trofi Eutrofi Eutrofi
- Klonus (-) (-)
Refleks Fisiologi:
- Refleks tendo patella +2 +2
- Refleks tendo achilles +2 +2
Refleks Patologi:
- Refleks Babinski (-) (-)
- Refleks Chaddock (-) (-)
 FUNGSI VEGETATIF

“
• Miksi : dalam batas normal

• Defekasi : dalam batas normal

Pemeriksaan Khusus

• Romberg : tidak dilakukan

• Dix Hallpike : tidak dilakukan

• Nistagmus : (-)
Pemeriksaan
Penunjang
Pemeriksaan Laboratorium (17-1-2022)
Darah Rutin
Pemeriksaan Hasil Nilai rujukan Satuan

Hemoglobin 14,5 11.7 – 15.5 g/dL

Hematokrit 43,5 33.0 – 45.0 %

Leukosit 12,46 3.60 – 11,0 10^3/mm3

Trombosit 271 150 - 440 10^3/µL

Kesan : Leukositosis
 Pemeriksaan Laboratorium (17-1-2022)

Pemeriksaan Hasil Nilai rujukan Satuan

Elektrolit
Natrium (Na) 134,0 135 – 147 mmol/L
Kalium (K) 4,30 3,5 – 5,0 mmol/L
Klorida (Cl) 109,0 95 - 105 mmol/L
Pemeriksaan Laboratorium

Pemeriksaan GDS Hasil Nilai rujukan Satuan

19/1/2022 366 70 – 115 mg/dL
20/1/2022 290 70 –115 mg/dL

Kesan : Hiperglikemia
Pemeriksaan CT-SCAN (16/01/2022)
Pemeriksaan CT-SCAN (16/01/2022)
Ct scan brain (ct scan tanpa kontras)
• Tak tampak lesi hiperdens densitas perdarahan pada intra-extraaxial tak tampak lesi
hipodens pada parenkim otak.
• Tak tampak kalsifikasi patologis
• Diferensiasi substansi alba dan substansia grisea tampak normal
• Sulkus kortikalis dan fissure sylvii tampak normal
• Ventrikel lateral kanan-kiri, III, dan IV tampak normal
• Cisterna perimesencephalic dan basalis tampak normal
• Tak tampak midline shifting
• Batang otak dan cerebellum baik
• Bone window :
• Tak tampak kesuraman pada rongga sinus maupun mastoid air cell
• Tak tampak diskontinuitas pada ossa craniofacialis yang tervisualisasi, tampak subgalael
hematoma pada regio parietal kanan.
Kesan :
• Tak tampak perdarahan maupun tanda-tanda peningkatan TIK saat ini.
• Tak tampak fraktur pada ossa craniofacial yang tervisualisasi
• Subgaleal hematoma regio parietal kanan
Assesment
Dx
• Diagnosis klinis : pusing berputar, muntah
• Diagnosis topis : Organ vestibularis
• Diagnosis etiologi : BPPV
• Diagnosis banding :
❖ Vestibular neuritis
❖ Meniere disease
 Tatalaksana
Farmakologi Non - Farmakologi
• Piracetam 3 gram 2x1 (i.v) • Metode Brandt Daroff
• Neurobion drip 1 amp 1x1 (i.v)
• Betahistin tab 8 mg 3x2 (p.o)
• Flunarizin tab 10 mg 2x1 (p.o)
• Dimenhidrinat tab 50 mg 2x1 (p.o)
• Glimepirid tab 4 mg 1x1 (p.o)
• Metformin tab 500 mg 3x1 (p.o)
Edukasi
• Memposisikan kepala lebih tinggi saat tidur
• Menghindari perubahan posisi kepala secara mendadak
• Mengubah posisi secara perlahan, terutama saat berpindah dari
posisi berbaring atau duduk ke posisi berdiri
• Keluarga turut mendukung dengan memotivasi pasien dalam
mencari penyebab vertigo dan mengobatinya sesuai penyebab.
• Mendorong pasien untuk teratur melakukan latihan vestibular.
 Prognosis
Quo Ad vital : ad bonam
Quo Ad sanam : ad bonam
Quo Ad fungsional : ad bonam
terimakasih
Tinjauan
pustaka
Vertigo
• Vertigo : persepsi yang salah dari gerakan seseorang atau lingkungan sekitarnya.

• Kesalahan persepsi gerakan bisa berupa :

• Vertigo vestibular : rasa berputar yang timbul akibat ggn. vestibular

(perifer atau pusat).

• Vertigo non-vestibular : rasa goyang, melayang, mengambang yang timbul

pada gangguan proprioseptif (kulit, sendi, otot) atau sistem visual (retina
dan otot bola mata).

• Sistem vestibular + sistem visual + organ proprioseptif + serebelum, ganglia

basalis, formation retikularis = keseimbangan involunter maupun volunter