HNP ec Cauda Equina

Syndrome
Nama: Asty Selevani
Nim: 112014324
 IDENTITAS PASIEN
 Nama : Ny.M
 Umur : 55 tahun
 Alamat : KP Pancorn Mas No 23 RT 01/06 Pancoran
 Jenis kelamin : Perempuan
 Status perkawinan : Janda
 Dirawat di ruang : -
 Tanggal kontrol Poli : 16 September 2015
 ANAMNESIS
 Keluhan utama
Baal pada kedua kaki kurang lebih sejak 1 tahun SMRS
 Riwayat penyakit Sekarang
Pasien datang kepoli dengan keluhan merasa baal di kedua kaki kurang
lebih sejak 1 tahun SMRS. Terutama rasa baal dirasakan di kaki kanan.
Pasien mengatakan saat menapak kaki tidak terasa menapak di lantai.
Awalnya yang dirasakan yaitu rasa kebas dan kesemutan yang menjalar
terutama ke kaki kanan.
Pasien juga mengeluhkan nyeri di pinggang terutama dari daerah
bokong sebelah kanan yang menjalar hingga ke kaki kanan. Rasa nyeri
dirasa paling hebat saat berdiri. Dengan posisi tidur nyeri dirasakan sedikit
berkurang. Keluhan BAB dan BAK tidak ada. Keluhan lain seperti demam,
mual, muntah disangkal oleh pasien. Pasien mengatakan sehari-hari
melakukan kegiatan ibu rumah tangga sendiri seperti mencuci, menyapu,
mengepel, dan mengangkat beban berat.
 Anamnesa
 Riwayat penyakit keluarga
Hipertensi (-), DM (-), alergi (-), stroke (-), kanker (-)
 Riwayat penyakit dahulu
Pasien mengatakan bahwa dia tidak mempunyai riwayat
terjatuh, ataupun trauma. Pada tahun 2014 pasien mulai
merasakan nyeri di pinggang dan pasien ke pengobatan alternatif
tetapi tidak ada perbaikan.
Hipertensi (-), DM (-), alergi (-)
 PEMERIKSAAN FISIK
 Status presens
 Keadaan umum : Tampak sakit sedang
 Kesadaran : Compos mentis, E4M6V5 = 15
 TD : 150/80 mmHg
 Nadi : 80 kali/menit
 Pernafasan : 20 kali/menit
 Suhu : 36.4° C
 Kepala : Normosefali, simetris
 Wajah : Simetris kanan dan kiri
 Mata : Pupil isokor, refleks cahaya langsung dan tidak langsung positif
 Leher : Tidak teraba pembesaran kelenjar getah bening
 Paru : Suara dasar: vesikuler, wheezing -/- , ronkhi -/-
 Jantung : BJ I & II murni regular, murmur (-), gallop (-)
 Perut : Supel, BU (+) normal, tidak teraba pembesaran hepar atau lien
 Kelamin : Tidak dilakukan
 PEMERIKSAAN FISIK
 Status Neurologikus
 Status Psikikus
 Kepala
 Cara berpikir : Baik
 Bentuk : Normosefali
 Perasaan hati: Wajar
 Nyeri tekan : (-)
 Tingkah laku : Wajar
 Simetris : (+)
 Ingatan : Baik
 Pulsasi : (-)
 Kecerdasan : Baik
 Leher
 Sikap : Simetris
 Pergerakan : Bebas
 Kaku kuduk : (-)
 Kanan Kiri
N I. (Olfaktorius)
Subjektif Normosmia Normosmia
Dengan bahan Normosmia Normosmia
N II. (Optikus)
Tajam pengelihatan 1/60 (bedsite) 1/60 (bedsite)
Lapangan penglihatan Normal Normal
Melihat warna Normal Normal
Fundus okuli Tidak dilakukan Tidak dilakukan
N III. (Okulomotorius)
Kelopak mata Normal Normal
Pergerakan bola mata
Superior Normal Normal
Medial Normal Normal
Inferior Normal Normal
Strabismus - -
Nistagmus - -
Eksoftalmus - -
Pupil
Besar pupil 4mm 4mm
Bentuk pupil Isokor Isokor
Reflex Cahaya Langsung (+) (+)
Reflex Cahaya tidak Lansung (+) (+)
Diplopia (-) (-)
N IV. (Troklearis)
Pergerakan mata (+) (+)
( kebawah-dalam )
Strabismus (-) (-)
Diplopia (-) (-)
N V. (Trigeminus)
Membuka mulut Normal Normal
Mengunyah Normal Normal
Menggigit Normal Normal
Reflex kornea Tidak dilakukan Tidak dilakukan
Sensibilitas Tidak dilakukan Tidak dilakukan
N VI. (Abduscens)
Pergerakan mata ke lateral Baik Baik
Sikap bulbus Orthoforia Orthoforia
Diplopia (-) (-)
N VII. (Fascialis)

Mengerutkan dahi (+) simetris kanan-kiri (+) simetris kanan-kiri

Menutup mata (+) bisa menahan kekuatan (+) bisa menahan kekuatan
pemeriksa pemeriksa
Memperlihatkan gigi (+) simetris kanan-kiri (+) simetris kanan-kiri

Menggembungkan pipi (+) kekuatan otot simetris (+) kekuatan otot simetris
kanan-kiri kanan-kiri
Perasaan lidah bagian 2/3 Normal Normal
depan
NVIII. (Vestibulokoklear)
Suara berisik Tidak dilakukan Tidak dilakukan
Weber Tidak dilakukan Tidak dilakukan
Rinne Tidak dilakukan Tidak dilakukan
N IX. (Glossofaringeus)
Perasaan bagian lidah Tidak dilakukan Tidak dilakukan
belakang
Sensibilitas Tidak dilakukan Tidak dilakukan
Pharynx Tidak dilakukan Tidak dilakukan
Sengau (-) (-)
Tersedak (-) (-)
N X. (Vagus)
Arcus pharynx Simetris Simetris
Bicara (+) (+)
Menelan Normal Normal
N XI. (Asesorius)
Mengangkat bahu Normal Normal
Memalingkan kepala Normal Normal
N XII. (Hypoglossus)
Pergerakan lidah Normal Normal
Tremor lidah (-) (-)
Artikulasi Normal Normal
A. Badan dan Anggota Gerak
1. Badan
 Motorik
 Respirasi : Spontan, torakoabdominal
 Duduk : Bisa duduk
 Bentuk Kolumna Vertebralis : Tidak dinilai
 Pergerakan Kolumna Vertebralis : Tidak dinilai

 Sensibilitas
Kanan Kiri
Taktil Tidak dilakukan Tidak dilakukan
Nyeri Tidak dilakukan Tidak dilakukan
Termi Tidak dilakukan Tidak dilakukan
Diskriminasi Tidak dilakukan Tidak dilakukan
Lokalisasi Tidak dilakukan Tidak dilakukan

 Refleks
Kulit perut atas : Tidak dilakukan
Kulit perut bawah : Tidak dilakukan
Kulit perut tengah : Tidak dilakukan
Kremaster : Tidak dilakukan
Anggota Gerak Atas

Motorik Refleks

Kanan Kiri
Pergerakan + + Kanan Kiri
Kekuatan 5555 5555 Biceps + +
Tonus + + Triceps + +
Atrofi - - Hoffman-Trommer - -

Sensorik

Kanan Kiri
Taktil Tidak dilakukan Tidak dilakukan
Nyeri Tidak dilakukan Tidak dilakukan
Termi Tidak dilakukan Tidak dilakukan
Diskriminasi Tidak dilakukan Tidak dilakukan
Lokalisasi Tidak dilakukan Tidak dilakukan
Anggota Gerak Bawah

Motorik Refleks

Kanan Kiri Kanan Kiri

Pergerakan + + Patella + ++
Kekuatan 3+3+33 4444 Achilles - -
Tonus + + Babinski - -
Atrofi - - Chaddock - -
Schaffer - -
Oppenheim - -
Sensorik

Kanan Kiri
Taktil Tidak dilakukan Tidak dilakukan
Nyeri Tidak dilakukan Tidak dilakukan
Termi Tidak dilakukan Tidak dilakukan
Diskriminasi Tidak dilakukan Tidak dilakukan
Lokalisasi Tidak dilakukan Tidak dilakukan
PEMERIKSAAN PENUNJANG
 Hasil X-Foto Lumbo sacral AP/Lat. Tahun 2014
 RINGKASAN
 Subjektif
Seorang perempuan, 55 tahun datang ke Poli dengan keluhan merasa baal di
kedua kaki kurang lebih sejak 1 tahun SMRS. Baal dirasa terutama pada kaki
kanan. Pasien mengatakan saat menapak kaki tidak terasa menapak di
lantai. Pasien juga mengeluhkan nyeri di bokong terutama di bokong daerah
kanan yang menjalar hingga ke kaki kanan. Rasa nyeri dirasa paling hebat
saat berdiri. Dengan posisi tidur nyeri dirasakan sedikit berkurang. Pasien
juga merasa kebas dan kesemutan yang menjalar hingga ke kaki kanan.
Keluhan BAB dan BAK tidak ada. Pasien mengatakan sehari-hari melakukan
kegiatan ibu rumah tangga sendiri seperti mencuci, menyapu, mengepel,
dan mengangkat beban berat.
Pasien mengatakan bahwa dia tidak mempunyai riwayat terjatuh, ataupun
trauma. Pada tahun 2014 pasien mulai merasakan nyeri di pinggang dan
pasien ke pengobatan alternatif tetapi tidak ada perbaikan. Riwayat
penyakit dahulu Hipertensi, dan DM disangkal. Riwayat penyakit keluarga
hipertensi (-), DM (-), alergi (-), stroke (-), kanker (-)
 RINGKASAN
 Objektif
Pasien datang dengan kesadaran Compos Mentis, GCS 15.
Tekanan darah 150/80 mmHg, nadi 80 kali/menit, pernapasan
20 kali/menit, suhu 36.4° C. Pemeriksaan saraf cranial tidak
ada kelainan. Pemeriksaan refleks fisiologis menurun pada
patella kanan, dan refleks fisologis negatif pada achilles
kanan. Pemeriksaan refleks patologis (-). Kekuatan tangan (5)
bilateral, dan kekuatan tungkai kaki kanan menurun (333+3+),
kekuatan pada tungkai kaki kiri (4). Tidak ada gerakan-
gerakan abnormal. Hasil X-Foto Lumbo sacral AP/Lat Tahun
2014 sukar dinilai
 DIAGNOSIS
 Klinik : Nyeri radikular asimetris, areflexia patella
dextra, areflexia achilles dextra dan LBP
 Topic : Serabut saraf cauda equina
 Patologi : Kompresi radiks ec HNP
 Ethiologic : Cedera serabut saraf cauda equina

RENCANA AWAL
 Masalah : Nyeri neuropatik
 Assessment : HNP et causa cauda equina
 Rencana Diagnosa : Anjuran pemeriksaan Foto Lumbal Sacral AP/Lat atau
MRI
 PENATALAKSANAAN
 Non medika mentosa
 Menjelaskan kepada pasien tentang penyakit, kemungkinan
penyebab, rancana diagnosa selanjutnya dan pilihan terapi
 Fisioterapi

 Edukasi pemakaian korset lumbal

 Medika mentosa
 Pregabalin 50m mg 1x1
 Paracetamol 300mg/ tramadol 25mg/ Amitriptilin 5mg
 PROGNOSIS
 Ad Vitam : bonam
 Ad Fungtionam : Dubia ad bonam
 Ad Sanationam : Dubia ad bonam

 X. FOLLOW UP : -
TINJAUAN PUSTAKA
Perbedaan UMN dan LMN
Anatomi Kolumna Vertebra dan Medulla
Spinalis
NYERI PUNGGUNG BAWAH
(NPB)
 Nyeri yang dirasakan di daerah punggung bawah: nyeri
lokal/radikuler atau keduanya.
 Nyeri yang dirasakan sepanjang tungkai melewati lutut,
bisa sampai ke hujung kaki disebut iskialgia.
 Penyebab:kelainan muskuloskeletal, sistem saraf,
vaskuler, viseral dan psikogenik.
 90% : Nyeri pinggang mekanik (mechanical low back
pain) yaitu muscle strain atau nyeri pinggang sekunder
akibat trauma atau deformitas misalnya hernia nukleus
propulsus (HNP).
 10% : keluhan sistemik
 Etiologi
Penyebab mekanik non spesifik dapat berupa lumbar
strain/sprain, lumbago, sindrom sendi faset, sindrom
sakroiliaka, disfungsi segmental, disfungsi somatik, ligamen
strain, dan sindrom myofasial

 Faktor Risiko
 Indeks Massa Tubuh
 Pekerjaan dan Aktivitas Fisik
 Merokok

 Riwayat Cedera Pinggang Bawah

Pendekatan Diagnosis
Anamnesis
Red flags
Age Histori Symptoms Findings
Presentation Violent trauma
under 20 Constant, progressive, Persisting severe
years non-mechanical pain. restriction of
lumbar flexion.
Past history of
Onset over Neurological symptoms
cancer
55 years
Systemic steroid Sistemically unwell Neurological signs
use Weight loss Structural
Drug abuse Thoracic pain deformity

HIV
Pemeriksaan Fisik

 Inspeksi
 Perkusi dan palpasi
 Pemeriksaan sensorik
 Pemeriksaan reflex
 Pemriksaan rentang gerakan
 Pemeriksaan deficit neurologis
 Radikulopati
 Gait
Pemeriksaan neurologi yang berhubungan
dengan kompresi radiks
Nerve Weakness Altered sensation Altered reflexes
root
L2 Iliopsoas Anterior thigh, None
groin
L3 Quadriceps Anterior and lateral Patellar
thigh
L4 Quadriceps, ankle Medial ankle and Patellar
dorsiflexion (hell-walking) foot
L5 Great-toe dorsiflexion Dorsum of foot None
S1 Ankle plantar flexion (toe- Lateral plantar foot Achilles
walking)
 Pemeriksaan Penunjang

 Pemeriksaan yang biasa dilakukan adalah

 Laboratorium : LED, CRP, darah lengkap, urin lengkap
 Radiologis : foto polos, mielo-CT, CT-scan, dan MRI
 Mielografi umumnya dilakukan untuk pemeriksaan
praoperasi, seringkali digabungkan dengan CT-Scan. MRI
memiliki sensitivitas yang tinggi untuk diagnosis HNP.
Scitica atau Sindrom Kompresi Radiks Lainnya
iritasi radiks berupa sensasi nyeri yang tajam atau seperti terbakar menjalar ke
bagian posterior atau lateral dari tungkai biasanya hingga ke kaki. Sciatica paling
sering dijumpai pada herniasi discus lumbal, sindrom cauda equina, dan stenosis
spinal.

Herniasi Diskus
Herniasi discus symptomatis terjadi pada level L4/5 dan L5/1. Pemeriksaan yang
detail dilakukan untuk menilai adanya disfungsi radiks saraf dan keparahannya.

Stenosis Spinal
Umur > 60 tahun :radiologi berupa stenosis canalis lumbalis, meskipun tanpa
gejala nyeri pinggang
 Patomekanisme nyeri
punggung bawah
 NPB Mekanik  NPB non Mekanik
 Herniasi atau Prolapsus  Ankylosing Spondylitis
Diskus Intervertebralis  Keganasan
 Stenosis Kanalis Spinal  Infeksi
 Spondilolistesis

 Fraktur
Trauma Medulla Spinalis
 Berdasarkan Impairment scale

Grade Tipe Gangguan medula spinalis ASIA/IMSOP

A Komplit Tidak ada fungsi motorik dan sensorik S4-5
B Inkomplit Fungsi sensorik masih baik tapi motorik terganggu
sampai segmen sakral S4-S5
C Inkomplit Fungsi motorik terganggu dibawah level tapi otot-otot
utama masih punya kekuatan < 3
D Inkomplit Fungsi motorik terganggu dibawah level tapi otot-otot
utama masih punya kekuatan > 3
E Normal Fungsi sensorik dan motorik normal
 Jenis-jenis sindroma Medulla Spinalis
Sindroma Kausa Utama Gejala dan Tanda Klinis
Hemicord (Brown Trauma tembus,  Paresis UMN ipsilateral di bawah lesi dan LMN
Sequard syndrome) kompresi ekstrinsik setinggi lesi dan LMN setinggi lesi.
 Gangguan eksteroseptif (nyeri dan suhu)
kontralateral
 Gangguan proprioseptif (raba dan tekan)
ipsilateral
Sindroma Spinalis Cedera yang  Paresis LMN setinggi lesi, UMN dibawah lesi
Anterior menyebabkan HNP  Dapat disertai disosiasi sensibilitas
pada T4-6  Gangguan eksteroseptif, proprioseptif normal
 Disfungsi sfingter
Sindroma Spinalis Hematomielia, traua  Paresis lengan > tungkai
Sentral Servical spinal (fleksi-  Gangguan sensorik bervariasi
ekstensi) (disetesia/hiperestesia) di ujung distal lengan
 Disosiasi sensibilitas
 Disfungsi miksi, defekasi, dan seksual
Sindroma Spinalis Trauma, infark  Paresis ringan
Posterior arteri spinalis  Gangguan eksteroseptif (nyeri/parestesia)
posterior pada punggung, leher, dan bokong
 Gangguan proprioseprif bilateral
Sindroma konus Trauma lower  Gangguan motoric ringan, simetris, tidak ada
medularis sacral cord atrofi
 Gangguan sensorik saddle anesthesia,
muncul lebih awal, bilateral, ada disosiasi
sensibilitas
 Nyeri jarang, relative ringan, simetris,
bilateral pada daerah perineum dan paha
 Reflex Achilles (-), reflex patella (+)
 Disfungsi sfingter terjadi dini dan berat
 Reflex bulbocavernosus dan anal (-)
 Gangguan ereksi dan ejakulasi
Sindroma Cauda Cedera akar saraf  Gangguan motoric sedang sampai berat,
Equina lumbosacral asimetris, dan atrofi (+)
 Gangguan sensibilitas saddle anesthesia,
asimetris, timbul lebih lambat, disosiasi
sensibilitas (-)
 Nyeri menonjol, hebat, timbul dini,
radicular, asimetris
 Gangguan reflex bervariasi
 Gangguan sfingter timbul lambat, jarang
berat, reflex jarang terganggu, disfungsi
seksual jarang
Rekomendasi pengobatan NPB
Self care:
 Saran untuk tetap aktif
 Aplikasi panas superfisial +
Terapi Farmakologis
 Asetaminofen
 OAINS
 Relaksan otot
 Antidepresan
 Benzodiazepin
 Tramadol dan opioid
NPB akut NPB
(< 4 minggu) Subakut/Kroni
s (>4 minggu)
+ +
+
+ +
+ +
+ +
+ +
+ +
+ +
Terapi non Farmakologis
 Manipulasi spinal + +
 Latihan +
 Pijat +
 Akupuntur +
 Yoga +
 Cognitive behavioral therapy +
 Relaksasi progresif +
 Rehabilitasi multidisiplin intensif +
Pembahasan
 Perempuan 55 tahun merasa baal di kedua kaki kurang lebih sejak
1 tahun SMRS.
 Baal dirasa terutama pada kaki kanan, kaki tidak terasa menapak
di lantai.
 Nyeri di bokong terutama di bokong daerah kanan yang menjalar
hingga ke kaki kanan.
 Rasa nyeri dirasa paling hebat saat berdiri. Dengan posisi tidur
nyeri dirasakan sedikit berkurang.
 Disertai kebas dan kesemutan yang menjalar hingga ke kaki kanan.
 Keluhan BAB dan BAK dbn. Pekerjaan sehari-hari menyelesaikan
pekerjaan IRT.
 riwayat terjatuh/trauma (-).
 2014 mulai merasakan nyeri di pinggang dan pasien ke pengobatan
alternatif tetapi tidak ada perbaikan.
 RPD Hipertensi, dan DM disangkal. RPK hipertensi (-), DM (-),
alergi (-),stroke (-), kanker (-)
 Keluhan nyeri pinggang ini mungkin disebabkan oleh
HNP atau keluarnya nukleus pulposus dari discus
sehingga menekan medula spinalis atau mengarah ke
dorsolateral menekan radiks spinalis. Gejala ini
sesuai dengan radiks dan saraf mana yang terkena.
Hal ini harus dibuktikan dengan lebih tepat dengan
pemeriksaan MRI. Keluhan lain adalah merasa
kesemutan yang mungkin disebakan karena proses
kronis, diduga adanya kompresi medula spinalis pada
daerah lumbal.
 PF : kesadaran Compos Mentis, GCS 15. TD 150/80 mmHg, HR
80 kali/menit, RR 20 kali/menit, suhu 36.4° C.
 Pemeriksaan saraf cranial tidak ada kelainan.
 Pemeriksaan refleks fisiologis menurun pada patella kanan,
dan refleks fisologis negatif pada achilles kanan.
Pemeriksaan refleks patologis (-). Kekuatan tangan (5)
bilateral, dan kekuatan tungkai kaki kanan menurun (333+3+),
kekuatan pada tungkai kaki kiri (4). Tidak ada gerakan-
gerakan abnormal.
 Hasil X-Foto Lumbo sacral AP/Lat Tahun 2014 sukar dinilai
 Nyeri punggung bawah pasien sudah termasuk red flags
 Dengan kondisi pasien untuk mengurangi gejala diberi obat
 Pregabalin 50 mg 1x1
 racikan paracetamol 300mg/ tramadol 25mg/ amitriptilin 5mg.
 obat hanya untuk mengurangi gejala nyeri dan pilihan terbaik
untuk saat ini adalah melakukan pemeriksaan MRI untuk
menentukan perlu operasi atau tidak.
 Sekiranya pasien mau mengurangi nyeri sebelum bersedia
menjalani operasi, pasien disarankan untuk memakai korset
lumbal. Aktivitas fisik yang berat juga harus dikurangi
Terimakasih