Laporan Kasus

Stroke Iskemik Berulang

Oleh : Andreas
Pembimbing : dr.Hardhi
Pranata, Sp.S

Identitas Pasien

Nama
: Tn. G
Umur
: 57 tahun
Jenis kelamin
: Laki-laki
Status perkawinan
: Menikah
Pekerjaan
: Guru
Alamat
: Perum. Maharaja blok H2/12,
Depok
Tanggal masuk RS
: 13 Mei 2015
Pasien datang tidak bisa jalan dengan dibawa
oleh keluarganya

 Anamnesis
Alloanamnesis
16 Maret 2015 jam 14.45 WIB

Keluhan Utama
Lemas tubuh sisi sebelah kiri sejak 1 bulan
SMRS

Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien datang dengan keluhan lemas di bagian
tubuh sebelah kiri sejak kurang lebih 1 bulan lalu.
Lemas terjadi secara tiba-tiba saat pasien sedang
menonton TV. Setelah lemas badan sebelah kiri
tidak dapat digerakkan. Keluarga pasien mengaku
baru pertama kali melihat pasien lemas. Lemas
dibarengi dengan muntah dan pusing serta
keringat dingin. Tidak ada rasa kesemutan atau
baal pada tubuh saat pasien lemas. Tidak ada
penurunan kesadaran saat pasien lemas. Kelopak
mata sebelah kanan tidak dapat diangkat. Pasien
mengalami kesulitan menelan air dan makanan
dan telah dipasang selang ke lambung. Pasien
juga mengalami kesulitan bicara. Buang air besar

 Pasien juga mengeluhkan bicaranya menjadi pelo,

sehingga sulit untuk berbicara. Menurut keluarga,
mulut pasien menjadi mencong sebelah kanan
dan bicara menjadi tidak jelas. Keluhan lain juga
dirasakan oleh pasien seperti sakit kepala ringan
sebelumnya dan juga seperti tersedak saat
sedang minum air, namun tidak tersedak saat
makan seperti biasa.

 Terdapat riwayat kencing manis. Pasien selama ini

mengkonsumsi obat kencing manis tidak teratur.
Keluarga pasien mengaku tidak ada riwayat
hipertensi. Kakak pasien pernah mengalami
stroke. Tidak ada riwayat kanker. Tidak ada
riwayat maag dan alergi obat..

 Pada tahun 2012, keluarga pernah melihat pasien

mengeluh kesemutan di sebelah kanan tubuh
tetapi tidak lemas. Pasien pernah didiagnosis
dengan penurunan kesadaran karena infeksi TB
ke otak. Sudah dirawat di RS namun pengobatan
tidak tuntas.

Riwayat
Penyakit
Dahulu
Hipertensi
(-)
DM (+)
Alergi (-)
Asma (-)
Stroke (+)
tahun 2007.

Riwayat
Penyakit
Keluarga
Hipertensi
(-)
DM (-)
Alergi (-)
Kejang (-)
Penyakit
Jantung (-)
Stroke (+)

Riwayat
Pribadi
Sosial
ekonomi
cukup

Pemeriksaan Fisik Umum

Kesadaran : Compos Mentis, GCS
E4M6V5 (15)
Keadaan umum : Tampak sakit berat
TD
: 140/110 mmHg
Nadi
: 84 kali/menit
Pernafasan : 24 kali/menit
Suhu : 36,4C
Gizi
: Cukup
Warna kulit : Sawo matang

 Kepala: Normocephali, simetris, tidak terdapat nyeri tekan dan

benjolan
Leher: KGB tidak teraba membesar
Dada: Bentuk normal, pergerakan simetris tidak ada yang
tertinggal, sela iga normal
Jantung: BJ I-II regular, normal, tidak terdapat murmur atau gallop
Paru: Suara nafas vesikuler, tidak terdapat wheezing dan ronki
Abdomen: Datar, supel, timpani, BU normal
Ekstremitas: udem -/-

Mata

: Udem palpebra -/-, CA -/-, SI -/Pupil bulat isokor 4

mm/4
mm, RCL -/+, RCTL -/+
Hidung
: Cavum nasi lapang, septum
deviasi -, sekret -/Telinga
: Normotia, simetris
Mulut
: Mukosa tidak hiperemis
Status Psikikus
Cara berpikir
: Baik
Perasaan hati : Normotim
Tingkah laku
: Pasif
Ingatan
: Baik
Kecerdasan
: Sesuai tingkat
pendidikan
Rangsang meningen
Sikap
: Simetris
Pergerakan
: Terbatas
Kaku kuduk : (+)

Saraf kranialis
N. I (olfaktorius)
Kanan

Kiri

tidak dilakukan

tidak dilakukan

Kanan

Kiri

Tidak dilakukan

Tidak dilakukan

normal

normal

Melihat warna

Tidak dilakukan

Tidak dilakukan

Fundus okuli

Tidak dilakukan

Tidak dilakukan

Penciuman

N. II (optikus)
Tajam penglihatan
Lapangan penglihatan

Saraf kranialis
N. III (okulomotorius)
Kanan

Kiri

Ptosis

Ada

Tidak ada

Pergerakan Bola Mata

baik

baik

Endophtalmus

(-)

(-)

Nystagmus

(-)

(-)

Exophtalmus

(-)

(-)

Pupil Besar

4 mm

4 mm

Bulat, isokor

Bulat, isokor

Refleks cahaya langsung

(-)

(+)

Refleks

(-)

(+)

(-)

(-)

Bentuk

cahaya

tidak

langsung
Strabismus

Saraf kranialis
N. IV (trokhlearis)
Kanan

Kiri

Normal

Normal

Strabismus

(-)

(-)

Diplopia

(-)

(-)

Pergerakan mata
(kebawah keluar)

Saraf kranialis
N. V (trigeminus)
Kanan

Kiri

Membuka mulut

Agak sulit

Mengunyah

Agak sulit

Menggigit

Agak sulit

Refleks kornea

Tidak dilakukan

Tidak dilakukan

sensibilitas

Tidak dilakukan

Tidak dilakukan

Saraf kranialis
N. VI (abdusen)
Kanan

Kiri

Normal

Normal

Strabismus divergen

(-)

(-)

Diplopia

(-)

(-)

Pergerakan mata
(ke lateral)

Saraf kranialis
N. VII (fasialis)

Mengerutkan dahi
Menutup mata
Memperlihatkan gigi
Bersiul
Mencembungkan pipi
Sudut Mulut

Kanan

Kiri

Tampak kerutan dahi

Tampak kerutan dahi

Menutup sempurna

Menutup sempurna

Normal

Asimetris

Tidak dapat bersiul

Kuat

Kuat
Simetris

Saraf kranialis
N. VIII (Vestibulokokhlearis)
Mendengar suara berbisik (+)
N. IX (glosofaringeus)
Tidak Dilakukan

Saraf kranialis
N. X (vagus)
Kanan

Kiri

Arcus faring

Tidak dilakukan

Bicara
Menelan

Sulit
Tersedak jika minum

N.XI (aksesorius)
Kanan

Kiri

Mengangkat bahu

Tidak dilakukan

Memalingkan muka

Tidak dilakukan

Saraf kranialis
N. XII (hipoglosus)
Kanan
Pergerakan lidah
Julur lidah

Kiri
Normal

Normal

Deviasi ke arah kiri

Tremor lidah

(-)

(-)

Atrofi

(-)

(-)

Fasikulasi

(-)

(-)

Ekstremitas Atas
motorik
Kanan

Kiri

Pergerakan

Kekuatan

5555

1111

Tonus

Atrofi

sensorik
refleks

Taktil
Nyeri
Kanan

Kiri

Biceps

++

Triceps

++

Termi
Diskriminasi

Kanan

Kiri

baik
Tidak
dilakukan
Tidak
dilakukan
Tidak
dilakukan

baik
Tidak
dilakukan
Tidak
dilakukan
Tidak
dilakukan
21

Ektremitas bawah
motorik

Kanan

Pergerakan +

Kekuatan

5555

1111

Tonus

Atrofi

Sensibilitas
Taktil
Nyeri
Termi
Diskriminasi

refleks

Kiri

Kanan

Kiri

+
Tidak
dilakukan
Tidak
dilakukan
Tidak
dilakukan

+
Tidak
dilakukan
Tidak
dilakukan
Tidak
dilakukan

Kanan

Kiri

Patella

++

Achilles

++

Babinski

Chaddock

Schaffer

Oppenheim

Hoffman
Trommer
Gordon

 Tes koordinasi dan kesimbangan tidak diperiksa

karena hemiparesis
Gerakan abnormal (-)
Alat vegetatif: normal

Perkiraan skore stroke Siriraj :

(2,5 x kesadaran) + (2 x sakit kepala) + ( 2 x muntah) + (0,1 x
diastole) (3 x aterom) 12 =
( 2,5 x 0) + (2 x 1) + ( 2 x 1) + (0,1 x 110) (3 x 1) 12 = 0
(meragukan)

PEMERIKSAAN PENUNJANG

Darah Lengkap
Hemoglobin 14,8 g/dl
Lekosit 13,79 ribu/mm3
Hematokrit 43 %
Trombosit 375 ribu/mm3
LED 15 mm/jam
MCV75,6 fL
MCH 26 pg
MCHC 34,4 g/dl
Basofil0 %
Eosinofil 4%* (nilai normal 1-3 %)
Neutrophile stab 0%* (nilai normal 3-5 %)
Neutrophile segmen 80%* (nilai normal 54-62)
Limfosit 10%* (nilai normal 25-33)
Monosit 6

 Kimia Darah
Gula Darah Sewaktu 285 mg/dl*
(nilai normal <180)
Albumin
3,2 g/dl* (nilai normal
3,5-5)
Globulin
5,2 g/dl* (nilai normal
1,3-2,7)

 Fungsi Jantung
Elektrolit
Na
123 MEQ/L* (nilai normal 135146)
K
4,72 MEQ/L
Cl 91 MEQ/L* (nilai normal 98-107)

X-Foto Thorax AP
Cor: kesan membesar ke kiri dengan apeks tertanam, segmen
pulmonal tak menonjol.

Aorta elongasi.
Pulmones: Hila tidak melebar.

Tampak infilrat di parakardial kanan dan kiri.

Corakan bronkovaskuler tidak meningkat.

Pleura tidak tampak kelainan

Diafragma/sinus: tidak tampak kelainan.
Tulang-tulang: tidak tampak kelainan.

Kesan

Cor: suspek kardiomegali dengan LVH, aorta elongasi.

Pulmones: sesuai gambaran bronkopneumonia DD/ bendungan

paru.

USG Abdomen
Hepar: besar, permukan dan tepi dalam batas normal, struktur echo
parenchym homogen normal, tak tampak pelebaran struktur.
Tubuler intra/ekstra hepatik tidak tampak SOL.
Kandung empedu: tak tampak double wall (-), batu(-), sludge(-),
SOL(-)
Lien: besar, letak, permukaan dalam batas normal, struktur echo
parenchym homogen normal, tidak tampak pelebaran hilus, tidak
tampak SOL.
Pancreas: besar, letak dalam batas normal, struktur echo
parenchym homogen normal, ductus tidak melebar, SOL (-)
Ginjal: besar, letak dalam batas normal, struktur echo cortex &
medula baik, Echo sinus renalis meningkat, PCS tak melebar,
batu/SOL (-).
Kelenjar para-aortal: tidak tampak melebar.
Vesica urinaria: tak tampak double wall, batu (-), SOL (-).

USG Abdomen

Kesan
Sesuai gambaran UTI (Kristal ginjal)
ureterolith?.
Hepar, lien, pancreas, vesia urinaria
tak tampak kelainan.

Resume
Tn. G 57 tahun dengan lemas di bagian tubuh
sebelah kiri 1 bulan SMRS. Terjadi secara tiba-tiba
saat istirahat, dibarengi dengan muntah dan
pusing serta keringat dingin. Keluhan baru
pertama kali dirasakan. Tidak ada rasa kesemutan
atau baal. Tidak ada penurunan kesadaran.
Setelah lemas badan tidak dapat digerakkan.
Kelopak mata sebelah kanan tidak dapat
diangkat. Pasien mengalami kesulitan menelan air
dan makanan, kesulitan bicara. Buang air besar
dan kecil sulit dan sedikit, membutuhkan bantuan
karena pasien tidak dapat bergerak. Pasien
pernah dirawat di rumah sakit karena keluhannya.

 Terdapat riwayat kencing manis. Pasien selama ini

mengkonsumsi obat kencing manis tidak teratur.
Keluarga pasien mengaku tidak ada riwayat
hipertensi. Kakak pasien pernah mengalami
stroke. Tidak ada riwayat kanker. Tidak ada
riwayat maag dan alergi obat. Pada tahun 2012,
keluarga pernah melihat pasien mengeluh
kesemutan di sebelah kanan tubuh tetapi tidak
lemas.
Pasien pernah didiagnosis dengan penurunan
kesadaran karena infeksi TB ke otak. Sudah
dirawat di RS namun pengobatan tidak tuntas.

 Pemeriksaan Fisik
Dari hasil pemeriksaan fisik, didapatkan
kesadaran compos mentis, GCS E4M6V5 (15),
keadaan umum tampak sakit berat, tekanan
darah 140/110 mmHg, nadi 84 kali/menit,
pernafasan 24 kali/menit, suhu 36,4C.

Pada status neurologis didapatkan kaku kuduk +,

nervus III didapatkan ptosis dan reflek cahaya
pada mata kanan nervus cranialis N.VII
didapatkan asimetris ke kiri saat memperlihatkan
gigi, N. X didapatkan gangguan tersedak jika
minum dan makan. N. XII didapatkan deviasi
sinistra saat menjulurkan lidah. Pemeriksaan
motorik ditemukan hemiparesis sinistra.

 Pemeriksaan Penunjang
Lekosit
13,79 ribu/mm3
Gula Darah Sewaktu 285 mg/dl* (nilai normal
<180)
Albumin
3,2 g/dl* (nilai normal 3,5-5)

 X Foto Thorax

Cor: suspek kardiomegali dengan LVH, aorta

elongasi.

Pulmones: sesuai gambaran bronkopneumonia

DD/ bendungan paru.
USG Abdomen

Sesuai gambaran UTI (Kristal ginjal) ureterolith?.

Hepar, lien, pancreas, vesia urinaria tak tampak

kelainan.

Diagnosis
Klinik

Topis

: Hemiparesis sinistra
Paresis N. III dextra, N. VII dextra sentral
dan N. XII
pseudobulbar
: korteks serebri

Etiologi
: Vaskuler
Patofisiologi : Infark

Terapi Medikamentosa

Rimstar 1x4
Trajenta 5 mg 0-1-0
Omz 20 mg 1x1
Brainact 2x1
Furosemide 1x1/2
Vip albumin 3x1
Citicolin inj 3x250 mg
Ceftriaxone 2x1
Atrovastatin 20 mg 0-0-1
Metformine 500 mg 1x1
Injeksi Novorapid 3x8 unit

Terapi Non-medikamentosa
Pantau suhu badan, denyut nadi, frekuensi napas,
tekanan darah.
Kontrol tekanan darah dan gula.
Fisioterapi latihan menggerakan bagian tubuh
yang lemas dan akupuntur.

Prognosis
Ad vitam
: dubia ad bonam
Ad fungsionam
: dubia ad bonam
Ad sanationam
: dubia ad bonam

TINJAUAN
PUSTAKA
(STROKE)

Definisi
Tanda- tanda klinis yang berkembang cepat
akibat gangguan fungsi otak fokal/ global, dengan
gejala- gejala yang berlangsung selama 24 jam
atau lebih atau menyebabkan kematian, tanpa
ada penyebab lain yang jelas selain vaskular.
(WHO1986)

Anatomi
Hemisfer Serebri
Lobus frontalis fungsi luhur, kognitif, pusat
bicara motorik
Lobus parietalis pusat sensorik tubuh
Lobus occipitalis pusat penglihatan
Lobus Temporalis pusat bicara sensorik

Diensefalon

Batang Otak
Mesensefalon
Pons
Medulla Oblongata

Sistem
Peredaran
darah Otak

Klasifikasi Stroke
STROKE
ISKEMIK
Trombosis
serebri
Emboli serebri
Hipoperfusi

STROKE
HEMORAGIK
Perdarahan
Intraserebral
Perdarahan
Subarachnoid

Kelainan Patologik
Stroke haemorhagik :
Penderita rata-rata lebih muda
Ada hipertensi
Terjadi dalam keadaan aktif
Didahului nyeri kepala
Kesadaran menurun (tidak selalu)

Stroke iskemik :
Penderita rata-rata lebih tua
Terjadi dalam keadaan istirahat
Ada dislipidemia(LDL tinggi), DM,
disaritmia jantung
Nyeri kepala
Gangguan kesadaran jarang.

Klasifikasi berdasarkan waktu

terjadinya
Transient Ischemic Attack (TIA)
Timbul mendadak & menghilang dlm
beberapa menit-jam

Reversible Ischemic Neurologic Deficit

(RIND)
Stroke in Evolution (SIE)
Perjalanan stroke yang perlahan namun akut,
dimana defisit neurologis bertambah berat

Completed stroke

Faktor Resiko
Yang dapat
dimodifikasi
Hipertensi
Penyakit jantung
(fibrilasi atrium)
DM
Merokok
Alkohol
Hiperlipidemia
Kurang aktifitas
Stenosis asrteri karotis
Cedera kepala dan leher
Infeksi

Yang tidak dapat

dimodifikasi
Usia
Jenis kelamin
Ras/suku
Genetik
BBLR

STROKE INFARK
Disebabkan oleh
berkurangnya aliran darah
ke salah satu bagian otak
sehingga bagian otak
tersebut mengalami infark

trombus
emboli

Definisi Stroke Infark

Stroke yang disebabkan oleh berkurangnya aliran
darah ke salah satu bagian otak sehingga bagian
otak tersebut mengalami infark.

Penyebabnya paling sering berupa sumbatan

pembuluh darah oleh trombus atau emboli

Stroke Infark Arterotrombotik

STROKE INFARK

STROKE INFARK

ARTEROTROMBOTIK INSITU

ARTEROTROMBOTIK ARTERI
TO ARTERI

Terjadi pada orang tua, dengan

Terjadi pada orang muda (<60)

atau tanpa HT dan DM

dengan hipertensi
Biasanya perlukaan pada
percabangan a.carotis communis

Tempat yang paling sering

terjadinya arterotrombotik

Stroke Infark Cardioemboli

Tensi normal atau Hipertensi ringan.
Gangguan irama jantung --- gangguan katup --- mitral stenosis
(MS) dan mitral insufisiensi (MI).
Manifestasi Klinis:
Nyeri kepala ringan
Kadang disertai penurunan kesadaran (umumnya s/d dan
peningkatan tekanan intracranial
Terjadi pada saat aktivitas ringan-sedang
Tanda Klinis Cardioemboli : ditemukan Pulsus Defisit, yaitu
perbedaan antara Heart Rate dengan denyut nadi mencapai > 10.

Manajement stroke
Time is brain, Golden Hour
medical emergency, menyelamatkan nyawa dan mencegah kecatatan jangka panjang

Prahospital manajement
FAST

Facial movement

Arm movement

Speech

Test all three

Pengiriman pasien ke fasilitas yang
tepat menangani stroke:
ambulans
Transportasi/ ambulans (fasilitas
SDM, alat-alat gawat darurat,
EKG, resusitasi, obat
neuroprotektan, telemedisin)
Pelayanan stroke komprehensif:
ICU, stroke unit

PEMERIKSAAN PENUNJANG

Gambaran CT-Scan Stroke Infark dan Stroke

Hemoragik

Penatalaksanaan
Tujuan rawat:
Mencegah kematian
Meminimalkan kecacatan
Mencegah dan memperbaiki komplikasi
Mencari faktor resiko

Rehabilitasi
Memperbaiki fungsi motorik
Mencegah kontraktur sendi
Agar penderita dapat mandiri
Rehabilitasi sosial perlu dilakukan juga karena
penderita biasanya jatuh dalam keadaan depresi

Penanganan komprehensif
Penanganan stroke akut
Fisioterapi dan rehabilitasi medis
Terapi psikologi pasien cegah depresi.

Komplikasi Stroke
Komplikasi neurologik : Edema otak, kejang,
peningkatan tekanan intrakranial, infark
berdarah, stroke iskemik berulang, delirium akut,
depresi
Komplikasi paru-paru : Obstruksi jalan nafas,
hipoventilasi, aspirasi, pneumonia
Komplikasi kardiovaskular : Aritmia,
dekompensasio kordis, hipertensi, DVT

 Komplikasi nutrisi/GIT : Ulkus, perdarahan

lambung, konstipasi, dehidrasi, gangguan
elektrolit, malnutrisi, hiperglikemia
Komplikasi traktus urinarius : Inkontinensia,
infeksi
Komplikasi Ortopedi-Kulit : Dekubitus, kontraktur,
nyeri sendi bahu, jatuh-fraktur

PEMBAHASAN PADA CASE

Pada kasus ini didapatkan adanya gejala tubuh

sebelah kiri lemas, bicara pelo, dan mulut
mencong yang sesuai dengan hasil pemeriksaan
fisik neurologi didapatkan kekuatan motorik
ektremitas atas dan bawah bagian kiri yang
menurun serta terdapat kelumpuhan dari NVII
dan NXII. Defisit neurologis fokal ini digolongkan
dalam kelainan UMN karena tidak ditemukan
atrofi otot, walaupun pada pasien ini tidak
ditemukan hiperefleks, hipertonus dan juga
klonus. Pada fase ini tonus otot menurun disertai
dengan kesulitan dalam menggerakkan otot-otot
pada sisi yang mengalami paresis.

Kerusakan sesisi pada UMN dari N VII (lesi pada traktus

kortikobulbar) akan mengakibatkan kelumpuhan pada
otot-otot wajah bagian bawah, sedangkan bagian atas
wajah tidak lumpuh. Hal ini dapat dijumpai pada stroke
yang mengenai korteks motorik, kapsula interna,
thalamus, mesensefalon, dan pons di atas inti N VII. Inti
NXII juga menerima serabut motorik dari korteks
traktus piramidalis sisi kontralateral, sehingga terjadi
kelumpuhan otot lidah pada sisi kontralateral dari lesi
dari traktus kortikobulbar diatas dari inti NXII di medulla
oblongata. Berdasarkan gejala klinisnya, pasien diduga
mengalami stroke pada korteks serebri.

Defisit neurologis pada pasien ini disebabkan

infark serebri karena berdasarkan klinis
pasien didapatkan kesadaran tidak menurun,
tidak ada nyeri kepala namun terdapat
muntah serta pada pemeriksaan fisik ada
gangguan N. III, N. IV, VI normal, tanda
rangsang meningeal (+), bradikardi (-). Ini
belum dapat menyingkirkan adanya
perdarahan intraserebral maupun
subarachnoid, dan infeksi. Selain itu hasil
Siriraj Stroke Score (-2) mendukung ke arah
stroke non-hemoragik.

Pada kasus ini didapatkan adanya gejala tubuh

sebelah kiri lemas, bicara pelo, dan mulut
mencong yang sesuai dengan hasil pemeriksaan
fisik neurologi didapatkan kekuatan motorik
ektremitas atas dan bawah bagian kiri yang
menurun serta terdapat kelumpuhan dari NVII
dan NXII. Defisit neurologis fokal ini digolongkan
dalam kelainan UMN karena tidak ditemukan
atrofi otot, walaupun pada pasien ini tidak
ditemukan hiperefleks, hipertonus dan juga
klonus. Pada fase ini tonus otot menurun disertai
dengan kesulitan dalam menggerakkan otot-otot
pada sisi yang mengalami paresis.

Pada pasien ini didapatkan faktor risiko DM yang tidak

terkontrol. Hal ini merupakan salah satu faktor risiko
yang mendukung diagnosis infark serebral.
Pada pasien ini juga ditemukan gejala yang khas dari
stroke berulang, yaitu gangguan pseudobulbar, dimana
pasien mengalami kesulitan untuk minum (tersedak).
Untuk makan makanan yang keras, pada pasien juga
ditemukan kesulitan, sehingga pasien harus
menggunakan NGT. Gejala sisa yaitu kelumpuhan pada
kedua sisi wajah dan reflek patologis pada ekstremitas
kanan merupakan akibat dari penatalaksanaan yang
inadekuat pada pasien ini, yang terutama dipengaruhi
oleh ketaatan pasien dalam melakukan terapi, baik
secara medika mentosa maupun non medika mentosa.

Kesimpulan
Stroke adalah penyakit kegawatdaruratan neurologi

karena angka tingginya mortalitas dan angka kecatatan.

Penanganan stroke perlu dilakukan sedini dan setepat

mungkin.

Keterbatasan dan kesadaran pasien untuk tiba ke

rumah sakit lebih awal.

Sekian
&
Terimakasih