Makalah PBL

Karsinoma Tiroid

Jessica Lawrence
102010227
E1
12 November 2012
Semester 5 blok 21
2012/2013
Fakultas Kedokteran Ukrida
Jl. Arjuna utara no.6 - Jakarta Barat
jck_lwrnc@yahoo.com

PENDAHULUAN
Kelenjar tiroid mulai terbentuk pada janin berukuran 3,4-4 cm, yaitu pada akhir bulan
pertama kehamilan. Kelenjar tiroid terletak di bagian bawah leher, terdiri atas dua lobus, yang
dihubungkan oleh ismus yang menutupi cincin trakea 2 dan 3. Kapsul fibrosa
menggantungkan kelenjar ini pada fasia pratrakea sehingga setiap gerakan menelan selalu
diikuti dengan gerakan terangkatnya kelenjar ke arah kranial, yang merupakan ciri khas

kelenjar tiroid. Sifat inilah yang digunakan di klinik untuk menentukan apakah suatu
bentukan di leher berhubungan dengan tiroid atau tidak.1

PEMBAHASAN
Rumusan masalah

Laki-laki 60 tahun terdapat benjolan dileher bagian depan yang semakin membesar

sejak 1 tahun lalu

Pasien sulit menelan, suara serak, berat badan turun, dan susah nafas
PF: teraba benjolan berdiameter 20 cm, konsistensi kerasm sukar digerakkan dari
dasar, nyeri tekan (+), teraba pembesaran KGB.

Anamnesis
Sebagian besar keganasan tiroid tidak memberikan gejala yang berat, kecuali
keganasan jenis anaplastik yang sangat cepat membesar bahkan dalam hitungan minggu.
Sebagian kecil pasien, khususnya pasien dengan benjolan tiroid yang besar, mengeluh adanya
gejalan penekanan pada esofagus dan trakea. Biasanya benjolan tiroid tidak disertai rasa
nyeri, kecuali timbul peradangan ke dalam atau bila kelainannya tiroiditis akut/subakut.
Keluhan lain pada keganasan yang mungkin ada ialah suara serak.
Dalam hal riwayat kesehatan, banyak faktor yang perlu ditanyakan, apakah ke arah
ganas atau tidak. Seperti misalnya usia pasien saat pertama kali benjolan tiroid ditemukan,
riwayat radiasi, jenis kelamin pria, meskipun prevalensi benjolan tiroid lebih rendah, tetapi
kecenderungannya menjadi ganas lebih tinggi dibandingkan wanita. Respons terhadap
pengobatan dengan hormon tiroid juga dapat digunakan sebagai petunjuk dalam evaluasi
benjolan tiroid.
Riwayat karsinoma tiroid medulare dalam keluarga, penting untuk evaluasi benjolan
tiroid ke arah ganas atau jinak. Sebagian pasien dengan karsinoma tiroid medulare herediter
juga memiliki penyakit lain yang tergabung dalam MEN (multiple endocrine neoplasia) 2A
atau 2B.1

Pemeriksaan Fisik
INSPEKSI
Inspeksilah leher untuk melihat adanya benjolan yang nyata. Benjolan ini kadangkadang lebih baik dilihat daripada diraba. Suruh pasien menelan dan perhatikan gerakan
kartilago tiroidea dan ada atau tidaknya gerakan massa yang dapat ditemukan. Periksalah
semua gerakan leher. Fleksi dan rotasi kepala terutama melibatkan artikulasio atlantooksipitalis. Laterofleksi ke masing-masing sisi memerlukan pergerakan bebas bagian tengah
vertebra servikalis, sedangkan fleksi dan ekstensi memerlukan kerja vertebra servikalis
bagian bawah. Untuk memeriksa rentang gerakan leher, mintalah pasien anda untuk
menyentuhkan dagunya ke bahu kanan dan kemudian ke bahu kirinya. Mintalah dia
menyentuhkan dagunya ke sternum. Kemudian, letakkan telapak tangan anda pada sisi kepala
pasien dan suruh dia memutar kepalanya melawan tahanan, pertama pada salah satu sisi dan
kemudian pada sisi lainnya. Akhirnya, mintalah pasien melihat langit-langit dan
mengekstensikan lehernya semaksimal mungkin.

Gambar 1.1 Kelnjar tiroid

PALPASI
Palpasilah suatu massa untuk menentukan letak, konsistensi, ukuran, dan
mobilitasnya. Kelenjar limfe dapat terpisah-pisah atau menyatu, seperti karet atau keras
3

seperti batu, bebas atau melekat, tidak nyeri atau nyeri tekan. Pembesaran fisiologis kelenjar
limfe sebagai respons terhadap fungsi penyaring yang aktif biasanya menyebabkan
pembesaran yang tersendiri, kenyal, tidak melekat. Bila kelenjar limfe mengandung leukosit
polimorfonuklear (limfadenitis), terdapat nyeri tekan. Penyakit metastatik biasanya memberi
kesan keras seperti batu pada jari yang meraba. Penyakit limfamatosa biasanya menyebabkan
kelenjar limfe teraba seperti karet. Limfoma dan kadang-kadang karsinoma, menyebabkan
kelenjar limfe bersatu karena biasanya terjadi perluasan penyakit ke perikapsular. Sedikit
banyaknya fluktuasi massa kistik pada leher, tergantung pada tebal dinding kista, viskositas
cairan di dalamnya, dan tekanan dalam kista. Palpasi dilakukan baik dari depan maupun
dari belakang pasien. Dari depan, pertama-tama palpasilah ruang servikalis posterior.
Mulailah pada prosessus mastoideus, kemudian geserlah jari anda ke bawah sepanjang
pinggir m.trapezius. rantai kelenjar limfe terdapat disini, yang mengalirkan limfe dari kulit
kepala posterior dan ruang retrofaringeal. Kelenjar limfe ini mungkin membesar secara
selektif pada german measles dan sering terserang pada mononukleosis infeksiosa dan
penyakit virus lainnya. Tepat di depan rantai kelenjar limfe ini, anda dapat menemukan
prosessus lateralis vertebra servikalis dan kemudian tepi posterior m.sternocleidomastoideus.

Gambar 1.2 Palpasi tiroid

AUSKULTASI
Bila pasien berusia lebih dari 50 tahun, dengarkan di atas tiap sinus karotid
kemungkinan adanya aliran turbulen pada pembuluh darah atau bising karotid. Pada arteri
karotis sering sekali terjadi proses aterosklerosis. Bahan ateromatosa yang menonjol ke
lumen menganggu aliran lamelar dan menimbulkan arus turbulken yang terdengar sebagai
4

bising sistolik. Bunyi ini, yang nyaring paling jelas didengar dengan diafragma stetoskop
ketika pasien menahan napas. Adanya penemuan ini bersama dengan gangguan neurologis
akut pada daerah distribusi karotis pada sisi yang sama menyarankan adanya lesi yang
mungkin berespons terhadap pembedahan. Bising karotis asimptomatik yang tidak disertai
oleh gejala-gejalan neurologis tidak mempunyai arti klinis. Bising ini menunjukkan adanya
gangguan atau distorsi aliran. Setiap kali menemukan pembesaran tiroid, lakukan auskultasi
pada kelenjar tersebut. Bising tiroid menyarankan adanya hipervaskularitas pada kelenjar
dan keadaan hipertiroid. Bising sistolik dan diastolik, yang ditemukan secara kebetulan,
karena dengung vena dapat didengar pada dasar leher dan insisura suprasternalis. Bising
yang disebabkan oleh penyakit katup jantung dapat pula didengar di atas arteri karotis pada
dasar leher.2,3
Pemeriksaan Penunjang

Darah lengkap : Hb, Ht, LED, eritrosit, leukosit, trombosit

Fungsi tiroid
Pemeriksaan kadar tiroglobulin serum untuk keganasan tiroid cukup sensitif
tetapi tidak spesifik, karena peningkatan kadar tiroglobulin juga ditemukan pada
tiroidits, penyakit graves, dan adenoma tiroid. Pemeriksaan kadar tiroglobulin sangat
baik untuk monitor kekambuhan karsinoma tiroid pasca terapi, kecuali pada
karsinoma medulare dan anaplastik, karena sel karsinoma snaplastik tidak mensekresi
tiroglobulin. Pada pasien dengan riwayat keluarga karsinoma tiroid medulare, tes
genetik dan pemeriksaan kadar kalsitonin perlu dikerjakan. Bila tidak ada kecurigaan
ke arah karsinoma tiroid medulare atau neoplasia endokrin multipel 2, pemeriksaan
kadar kalsitonin tidak dianjurkan sebagai pemeriksaan rutin.
Pemeriksaan TSH yang meningkat berguna untuk tiroiditis. Pemeriksaan kadar
antibodi antitiroid peroksidase dan antibodi antitiroglobulin penting untuk diagnosis
tiroiditis kronik Hashimoto yang sering timbul nodul uni/bilateral. Sehingga masih
mungkin terdapat keganasan.

Pemeriksaan sidik tiroid

Pemeriksaan ini dapat memberikan gambaran morfologi fungsional, hasil
pencitraannya merupakan refleksi dari fungsi jaringan tiroid. Bahan radioaktif yang
digunakan I-131 dan Tc-99m. Pada sidik tiroid 80-85% nodul tiroid memberikan hasil
dingin (cold), sedangkan 10-15% mempunyai risiko ganas. Nodul panas (hot)

dijumpai sekitar 5% dengan risiko ganas paling rendah, sedang nodul hangat (warm)
10-15% dari seluruh nodul dengan risiko ganas kurang dari 10%.

Foto thorax

USG
Ultrasonografi memberikan informasi tentang morfologi kelenjar tiroid dan
merupakan modalitas yang andal dalam menentukan ukuran dan volume kelenjar
tiroid serta dapat membedakan apakah nodul tersebut bersifat kistik, padat atau
campuran kistik-padat. Ultrasonografi juga dapat digunakan sebagai penuntun biopsi.
Gambaran ultrasonogram dengan karakteristik dan risiko kemungkinan ganas adalah
apabila ditemukan nodul yang hipoechogenik, mikrokalsifikasi, batas irreguler,
peningkatan aliran vaskular pada nodul, serta bila ditemukan invasi atau
limfadenopati regional.

BAJAH (Biopsi aspirasi jarum halus)

BAJAH mempunyai sensitivitas sebesar 83% dan spesifitas 92%. Hasil
BAJAH dibagi menjadi 4 kategori, yaitu: jinak, mencurigakan, ganas, dan tidak
adekuat. Jenis karsinoma yang dapat segera ditentukan ialah karsinoma papilare,
medulare, atau anaplastik. Sedangkan untuk jenis karsinoma folikulare, untuk
membedakannya dari adenoma folikulare, harus dilakukan pemeriksaan histopatologi
yang dapat memperlihatkan adanya invasi kapsul tumor atau invasi vaskular. Sekitar
15-20%

pemeriksaan

BAJAH,

memberikan

hasil

inadekuat

dalam

hal

material/sampel. Pada keadaan seperti ini dianjurkan untuk mengulang BAJAH

dengan bantuan USG sehingga pengambilan sampel menjadi lebih akurat.1

Working diagnosis
Diagnosis kerja yang diambil adalah adanya massa di leher.

Differential Diagnose
Karsinoma tiroid papilare
6

Karsinoma papiler bertanggung jawab bagi sebagian besar tumor thyroidea dan timbul
pada akhir masa kanak-kanak atau awal kehidupan dewasa. Tumor ini tumbuh lambat dan
terutama menyebar ke kelenjar limfe. Sering lesi ini tampil sebagai nodulus thyroidea soliter
dan biasanya diagnosis dapat ditegakkan dengan biopsi jarum halus dan pemeriksaan sitologi.
Jika kelenjar limfe membesar, idealnya ia harus dibuang dengan pengupasan sentral bersama
dengan tiroidektomi total. Sifat kelenjar limfe metastatik dari tumor papiler biasanya
memungkinkan pengupasan mudah kelenjar ini dari jaringan sekelilingnya tanpa kebutuhan
untuk pengupasan leher yang luas dan membuat tak mampu, terutama dalam pasien muda.
Sejumlah kecil jaringan thyroidea sisa atau kelenjar limfe metastatik dapat diablasi dengan
terapi yodium radioaktif belakangan. Bentuk terapi ini diikuti oleh prognosis yang
memuaskan, terutama pada anak. Pria berusia di atas 40 tahun tampak kurang baik dibanding
wanita. Adanya kelenjar limfe yang tak terlihat sering tidak menyebabkan prognosis yang
kurang menguntungkan. Biasanya ia terjadi dalam pasien lebih muda yang tumornya jarang
agresif.
Karsinoma tiroid folikulare
Karsinoma folikularis menyusun sekitar 20% dari semua kanker tiroid. Penyebaran
menurut jenis kelamin dan usia serupa dengan penyebaran kanker papilar, meskipun insiden
sedikit lebih tinggi pada usia lanjut. Kanker ini adalah bentuk yang pertumbuhannya paling
lamban. Tumor sangat mirip tiroid normal, meskipun pada suatu saat dapat berkembang
secara progresif,cepat menyebar ke tempat-tempat yang jauh letaknya. Tumor ini tidak hanya
secara histologis menyerupai folikel tiroid, tetapi juga dapat menangkap RAI. Cara metastasis
melalui aliran darah ke tempat-tempat yang jauh letaknya seperti paru dan tulang. Seperti
tumor papilar, pertumbuhan kanker jenis ini adalah lambat, berkembang dalam waktu
bertahun-tahun. Pengobatan dengan tiroidektomi total atau hampir total, disertai dengan
pengangkatan kelenjar getah bening yang terserang. Kalau terjadi metastasis dan metastasis
tersebut sanggup menangkap RAI, maka ablasi metastasis dengan RAI dosis tinggi dapat
dilakukan. Setelah tiroidektomi total, tiroglobulin serum seharusnya tidak lagi terdeteksi.
Kadarnya akan meningkat dalam serum pasien yang mengalami metastasis, dan peningkatan
kadar tiroglobulin merupakan suatu petunjuk adanya kekambuhan.
Karsinoma tiroid medulare
Agak jarang ditemukan, merupakan 5-10% dari semua kasus. Sel asal neoplasma ini
adalah sel C atau sel parafolikular. Seperti sel prekursornya, tumor ini sanggup mensekresi
7

kalsitonin. Karsinoma ini dapat timbul sebagai tumor yang penyebarannya tidak merata,
biasanya melibatkan satu lobus tiroid atau dapat juga bersifat familial, muncul pada anggota
keluarga dengan neoplasma endokrin multiple (MEN) 2A dan 2B. Pada pasien dengan MEN
2A terdapat hiperparatiroid dan feokromositoma yang akan menjadi karsinoma ini.
Sedangkan pasien dengan MEN 2B terdapat ganglioneuroma yang melibatkan tarsal kelopak
mata, lidah, dan bibir dan memperlihatkan kebiasaan marfanoid. Pada anggota keluarga ini
terdapat mutasi RET protoonkogen yang dapat digunakan dalam uji pemindaian untuk
mengidentifikasikan anggota keluarga yang tidak terkena dan tidak berisiko tiroidektomi dini.
Karsinoma tiroid anaplastik
Secara histologis berdiferensiasi buruk dan sangat ganas, sering mengakibatkan
kematian dalam beberapa minggu atau bulan. Karsinoma ini memperlihatkan bukti invasi
lokal dalam stadium dini ke struktru-struktur di sekitar tiroid, serta metastasis melalui slaruan
limfatik dan aliran darah. Saat ini secara umum jenis karsinoma ini masih dianggap fatal,
apapun cara pengobatan yang dilakukan. Operasi reseksi harus dilakukan, diikuti radiasi dan
kemoterapi.5,6
Etiologi

Kenaikan sekresi hormon TSH dari kelenjar hipofise anterior disebabkan

berkurangnya sekresi hormon T3 dan T4 dari kelenjar tiroid oleh karena kurangnya

intake iodium. Ini menyebabkan tiroid yang abnormal menjadi kanker.

Radiasi ion pada leher terutama anak-anak yang pernah mendapat terapi di leher dan

mediatinum.
Faktor genetik.4

Epidemiologi
Angka kekerapan keganasan pada nodul tiroid berkisar 5-10%. Prevalensi keganasan
pada multinodular tidak jauh berbeda. Bila dilihat dari jenis karsinomanya, kurang lebih 90%
jenis karsinoma papilare dan folikulare, 5-9% jenis karsinoma medulare, 1-2% jenis
karsinoma anaplastik, 1-3% jenis lainnya. Anak-anak usia dibawah 20 tahun dengan nodul
tiroid dingin mempunyai risiko keganasan 2 kali lebih besar dibanding kelompok dewasa,
kelompok usia di atas 60 tahun, di samping mempunyai tingkat agresivitas penyakit yang
lebih berat, yang terlihat dari seringnya kejadian jenis karsinoma tiroid tidak berdiferensiasi.1

Patofisiologi
Terapi penyinaran di kepala, leher dan dada, riwayat keluarga yang menderita kanker
tiroid dan gondok menahun serta tetangga atau penduduk sekampung ada yang menderita
kelainan kelenjar gondok (endemis) dapat mencetuskan timbulnya neoplasma yang
menyebabkan timbulnya pertumbuhan kecil (nodul) di dalam kelenjar tiroid seseorang. Hal
ini dipengaruhi oleh pelepasan TRH oleh Hipotalamus. Dimana karena pengaruh TRH,
Hipofisis anterior akan merangsang peningkatan sekresi TSH sebagai reaksi adanya
neoplasma. Peningkatan TSH ini akan meningkatkan massa tiroid yang akan berdiferesiasi
sehingga memunculkan kanker tiroid. Kanker ini umumnya akan meluas dengan metastasis
dan invasi kelenjar dan organ tubuh. Berikut perluasan kanker pada organ tubuh yang lain :
a. Pada kanker papiler, kanker ini biasanya meluas dengan metastasis dalam kelenjar
dan dengan invasi kelenjar getah bening lokal. Selama bertahun-tahun tumbuh sangat
lambat dan tetap berada dalam kelenjar tiroid dan kelenjar getah bening lokal. Pada
pasien tua kanker ini bisa jadi lebih agresif dan menginvasi secara lokal ke dalam otot
dan trakea. Selain itu, dapat tumbuh cepat dan berubah menjadi karsinoma anaplastik.
Pada stadium lanjut, dapat menyebar ke paru-paru.
b. Pada kanker folikuler cenderung menyebar melalui aliran darah, menyebarkan sel-sel
kanker ke berbagai organ tubuh. Kanker ini sedikit lebih agresif dari pada kanker
papiler dan menyebar dengan invasi lokal kelenjar getah bening atau dengan invasi
pembuluh darah disertai metastasis jauh ke tulang atau paru. Kanker-kanker ini sering
tetap mempunyai kemampuan untuk mengkonsentrasi iodin radioaktif untuk
membentuk tiroglobulin dan jarang untuk mensintesis T3 dan T4.
c. Pada kanker anaplastik, terjadi invasi lokal pada stadium dini ke struktur di sekitar
tiroid lalu bermetastasis melalui saluran getah bening dan aliran darah.
d. Kanker cenderung menyebar melalui sistem getah bening ke kelenjar getah bening
dan melalui darah ke hati, paru-paru dan tulang. Pada metastase stadium dini dapat
merupakan komplikasi dari masalah kelenjar lain (sindroma neoplasia endokrin
multipel).5

Gambaran klinis
9

Di klinik perlu dibedakan nodul tiroid jinak dan nodul ganas yang memiliki
karakteristik antara lain sebagai berikut:
1. Konsistensi keras dan sukar digerakkan, walaupun nodul ganas dapat mengalami
degenerasi kistik dan kemudian menjadi lunak.
2. Sebaliknya nodul dengan konsistensi lunak lebih sering jinak, walaupun nodul yang
mengalami kalsifikasi dapat ditemukan pada hiperplasia adenomatosa yang sudah
berlangsung lama.
3. Infiltrasi nodul ke jaringan sekitarnya merupakan petanda keganasan, walaupun nodul
ganas tidak selalu mengadakan infiltrasi.
4. 20% nodul soliter bersifat ganas sedangkan nodul multipel jarang yang ganas, tetapi
nodul multipel dapat ditemukan pada 40% keganasan tiroid.
5. Nodul yang muncul tiba-tiba atau cepat membesar perlu dicurigai ganas.
6. Nodul dicurigai ganas bila disertai dengan pembesaran kelenjar getah bening regional
atau perubahan suara menjadi serak.1,5
Penatalaksanaan

1. Ekstirpasi
Tiroidektomi
mengangkat sebanyak

penyakit keganasan
total, bila masih memungkinkan untuk
mungkin tumor dan jaringan tiroid
yang

sehat, merupakan prosedur awal pada hampir sebagian besar pasien karsinoma tiroid
berdiferensiasi. Bila ditemukan metastasis kelenjar getah bening regional, diteruskan dengan
radial neck ressection. Pada karsinoma tiroid medulare, setelah tiroidektomi total, mengingat
tingginya angka metastasis KGB regional, dilanjutkan dengan central and bilateral lateral
node dissection. Untuk karsinoma anaplastik, mengingat perkembangannya yang cepat dan
10

umumnya diketahui setelah kondisinya lanjut, biasanya tidak dapat dioperasi lagi. Beberapa
pertimbangan dan keuntungan pilihan prosedur operasi ini adalah sebagai berikut:

Fokus-fokus karsinoma papilare ditemukan di kedua lobus tiroid pada 60-85% pasien.
Sesudah operasi unilateral (lobektomi), 5-10% kekambuhan karsinoma tiroid terjadi

pada lobus kontralateral..

Efektivitas terapi ablasi Iodium radioaktif menjadi lebih tinggi.
Spesifisitas pemeriksaan tiroglobulin sebagai marker kekambuhan menjadi lebih
tinggi setelah reseksi tumor dan jaringan tiroid sebanyak-banyaknya.

2. Terapi ablasi Iodium radioaktif

Pada jaringan tiroid sehat dan ganas yang tertinggal setelah operasi, selanjutnya
diberikan terapi ablasi iodium radioaktif I131. Terdapat 3 alasan terapi ablasi pada
jaringan sisa setelah operasi, yaitu:
Merusak atau mematikan sisa fokus mikro karsinoma.
Meningkatkan spesifisitas sintigrafi I131 untuk mendeteksi kekambuhan atau

metastasis melalui eliminasi uptake oleh sisa jaringan tiroid normal.

Meningkatkan nilai pemeriksaan tiroglobulin sebagai petanda serum yang
dihasilkan hanya oleh sel tiroid.1,6

Komplikasi

Metastasis
Pasca bedah
1. Perdarahan
Risiko ini minimum, tetapi harus hati-hati dalam mengamankan hemostasis
dengan penggunaan drain yang bijaksana. Perdarahan selalu mungkin terjadi
setelah tiroidektomi. Bila ia timbul, biasanya ia suatu kedaruratan bedah,
tempat

diperlukan

secepat

mungkin

dekompresi

leher

segera

dan

mengembalikan pasien ke kamar operasi.

2. Masalah terbukanya vena besar dan menyebabkan embolisme udara
Dengan tindakan anastesi mutakhir, ventilasi tekanan positif intermitten dan
teknik bedah yang cermat, bahay ini harus minimum dan cukup jarang terjadi.
3. Trauma pada nervus laryngeus recurrens
Ia menimbulkan paralisis sebagian atau total larynx. Pengetahuan anatomi
bedah yang adekuat dan kehati-hatian pada operasi seharusnya mencegah
cedera pada saraf ini atau pada nervus laryngeus superior.
4. Sepsis yang meluas ke mediastinum
Juga komplikasi ini tidak boleh terlihat dalam klinik bedah saat ini.
Antibiotika tidak diperlukan sebagai profilaksis. Perhatian bagi hemostasis
11

adekuat saat operasi dilakukan dalam kamar iperasi berventilasi tepat dengan
peralatan yang baik dan ligasi harus disertai dengan infeksi yang dapat
diabaikan.
5. Hipotiroidisme pascabedah
Perkembangan hipotiroidisme setelah reseksis bedah thyroidea jarang terlihat
saat ini. Ia dihati-hatikan dengan pemeriksaan klinik dan biokimia yang tepat
pascabedah.6

Prognosis
Prognosis pasien kanker tiroid stadium 1 sangat baik, dengan angka harapan hidup 20
tahun hampir 100%. Dibandingkan dengan pasien pada stadium IV angka harapan hidup 5
tahunnya hanya 25%. Prognosis pasien kanker tiroid folikuler diyakini lebih buruk
diabndingkakn dengan tingginya metastase hematogen pada tipe ini. Namun demikian dalam
pendekatan penatalaksanaan dan prognosis kedua tumor ini berada pada satu kelompok yaitu
karsinoma tiroid berdiferensiasi baik. Karsinoma anaplastik memiliki prognosis terburuk,
dengan rata-rata survival hanya 6 bulan setelah diagnosis ditegakkan.1,5

DAFTAR PUSTAKA
1. Sudoyo AW, Setiyohadi B, Alwi I, Simadibrata M, Setiati S, editors. Buku ajar ilmu
penyakit dalam. Edisi ke-5. Jakarta: Interna Publishing; 2010.h.2022-35.
2. Burnside MG. Diagnosis fisik adam. Edisi ke-17. Jakarta: EGC; 2002.p. 155-62.
3. Dwijayanthi L, Novrianti A, Karolina S, editors. Buku ajar pemeriksaan fisik &
riwayat kesehatan bates. Jakarta: EGC;2009.h.133-70.
4. Reksoprodjo S, Pusponegoro AD, Kartono D, Hutagulung EU, Sumardi R, Ramli M,
et al, editors. Kumpulan kuliah ilmu bedah. Jakarta: Binarupa Aksara;2002.h.343-52.
5. Price SA, Wilson LM. Patofisiologi Konsep-Konsep Klinis Proses Penyakit. Volume
2. Edisi 6. Jakarta: EGC, 2005.h.1232-4.
6. Sabiston DC. Sabistons essentials of surgery. 1st edition. Jakarta:EGC; 2012.h.425-9.

12