Nodul Tiroid dan Kanker

Tiroid pada Wanita

Hamil
Trevor E. Angell, MDa , Erik K. Alexander, MDb, *

KATA KUNCI

Nodul tiroid, Kehamilan, Kanker tiroid, Aspirasi jarum halus, TSH

POIN UTAMA

Nodul tiroid yang teridentifikasi selama kehamilan harus dievaluasi dengan USG dan biopsi aspirasi jarum
halus bila diindikasikan untuk menentukan risiko keganasan.
Selama kehamilan, pembedahan untuk kanker tiroid berisiko rendah yang potensial atau dikonfirmasi biasanya
dapat ditunda sampai setelah kehamilan, menghindari risiko ibu tanpa meningkatkan hasil yang merugikan.
Penilaian status hormon tiroid pada wanita dengan nodul tiroid penting untuk mengoptimalkan
evaluasi diagnostik dan fungsi tiroid ibu selama kehamilan.
Terapi levothyroxine setelah tiroidektomi membutuhkan manajemen aktif selama kehamilan untuk
memastikan bahwa peningkatan dosis mempertahankan tirotropin dalam kisaran yang sesuai.

PENGANTAR

Nodul tiroid didefinisikan sebagai lesi diskrit di dalam kelenjar tiroid yang dapat dilihat secara
radiologis berbeda dari jaringan tiroid sekitarnya. Nodul tiroid sering terjadi pada populasi
orang dewasa dan lebih sering ditemukan pada wanita.Meskipun adanya nodul tiroid
meningkat seiring bertambahnya usia, beban penyakit padawanita
muda tetap substansial, dan identifikasi pertama kali nodul tiroid mungkin dilakukan selama
kehamilan. Tujuan dari evaluasi nodul tiroid adalah untuk mendeteksi kemungkinan
kanker tiroid dan pada akhirnya untuk memandu manajemen pasien yang ideal untuk meminimalkan
risiko yang ditimbulkan oleh kanker tiroid, sehingga memaksimalkan kesehatan. Prinsip-prinsip ini
mungkin paling jelas ketika nodul tiroid atau kanker ditemukan

sebuah
55

pada wanita hamil. Risiko dan kontraindikasi potensial yang terkait dengan intervensi apa pun yang
dilakukan selama kehamilan harus diperhitungkan. Kehamilan memiliki pengaruh besar pada
fisiologi tiroid, dan dengan demikian dampak kehamilan pada pembentukan nodul, transformasi
keganasan, dan perilaku kanker juga harus dipertimbangkan. Artikel
ini berfokus pada deteksi, evaluasi, dan pengobatan nodul tiroid dan kanker tiroid selama
kehamilan.

EVALUASI DAN PENATALAKSANAAN NODUL TIROID SELAMA KEHAMILAN

Perkiraan prevalensi nodul tiroid yang teraba adalah sekitar 5% hingga 6% pada wanita dewasa,
sedangkan hingga 68% orang dewasa mungkin memiliki nodul tiroid yang dapat
dideteksi dengan pencitraan, seperti CT Scan, MRI, atau USG. Meskipun terjadinya nodul (baik soliter
maupun multipel)
lebih sering dengan bertambahnya usia, nodul tiroid mungkin pertama kali terdeteksi padawanita yang
lebih muda selama kehamilan. Paling sering dengan palpasi leher dan mungkin dipengaruhi oleh perawatan
medis yang diterima wanita saat hamil. Mengingat tingkat pertumbuhan nodul tiroid yang lambat, sebagian
besar nodul yang terdeteksi selama kehamilan kemungkinan sudah ada sebelum pembuahan. Usia rata-rata
kehamilan di Amerika Serikat telah meningkat secara bertahap selama 4 dekade terakhir, dan banyak
wanita sekarang hamil setelah usia
30 tahun. epidemiologi dan riwayat alami nodul tiroid,menunjukkan bahwa frekuensi nodul tiroid pada
wanita selama kehamilan dapat terus meningkat. Tujuan akhir dari evaluasi nodul tiroid adalah untuk
mendeteksi kanker tiroid,meskipun hanya 8% sampai 16% dari nodul yang terbukti ganas.
Perubahan fisiologis dan hormonal yang terjadi pada kehamilan tampaknya mempengaruhi
formulasi dan pertumbuhan nodul tiroid. Studi telah menunjukkan hubungan antara kehamilan dan
munculnya nodul baru dan peningkatan ukuran nodul selama
kehamilan. Kung dkk melaporkan hasil pemeriksaan US serial untuk 221 pasien yang baru hamil,
menunjukkan bahwa proporsi pasien dengan tiroid nodul meningkat hampir 10% dari trimester pertama
hingga trimester ketiga. Namun, sebagian besar nodul yang baru terdeteksi berukuran sangat kecil,
berdiameter kurang dari 5 mm. Secara terpisah, analisis kasus-kontrol oleh Karger dkk menunjukkan
peningkatan prevalensi nodularitas di antar
a wanita yang sebelumnya hamil dibandingkan dengan yang nullipara.
Dalam penelitian lain terhadap 26 wanita hamil dari daerah kekurangan yodium,terjadi peningkatan
diameter nodul terbesar (perubahan rata-rata = 0,7 mm) dan peningkatan volume nodul yang tidak
signifikan selama kehamilan, tanpa peningkatan pembentukan nodul.
Seharusnya ditekankan bahwa dampak klinis dari pembentukan nodul tersebut mungkin minimal, dan
temuan sejauh ini tidak menunjukkan perlunya evaluasi rutin untuk nodul tiroid atau pemantauan serial
nodul nonmalignant selama kehamilan.
Evaluasi nodul tiroid pada pasien hamil mirip dengan pasien tidak hamil. Anamnesis medis
menyeluruh harus dilakukan untuk mengidentifikasi rincian riwayat yang meningkatkan risiko
kanker tiroid, seperti paparan radiasi pengion pada masa kanak- kanak, adanya kanker tiroid
pada anggota keluarga, atau gejala berisiko tinggi seperti suara serak yang terus-menerus, nyeri
leher, atau limfadenopati leher. Pemeriksaan
fisik dapat membantu menentukan ukuran, lokasi, dan karakteristik nodul tiroid dan temuan yang
mengarapa pada kanker tiroid, termasuk nodul yang sangat keras (“rock-hard”),
suara serak, fiksasi pada struktur di sekitarnya, atau adanya limfadenopati, terutama bila terdapat
secara asimetris pada sisi yang sama dengan nodul tiroid. Setelah penilaian risiko klinis, wanita
hamil dengan dugaan nodul tiroid harus menjalani pemeriksaan USG dan menjalani pengukuran
tirotropin serum (hormon perangsang tiroid [TSH]).
 55

USG tidak menggunakan radiasi pengion dan aman selama kehamilan. Sebagai tambahan untuk
deskripsi ukuran dan lokasi dalam kelenjar dari setiap identifikasi nodul tiroid, evaluasi USG harus
mencakup penilaian risiko sonografi. Fitur penting yang perlu diperhatikan adalah apakah masa solid atau
kistik, ekogenisitas parenkim (misalnya, hipo,
iso-, dan hyper- echoic), keberadaan dan sifat kalsifikasi (misalnya, mikrokalsifikasi, kalsifikasi
rim),margin nodul, dan ditemukan kelenjah getih bening abnormal atau
pembesaran kelenjar getah bening regional. Fitur sonografi yang berkorelasi paling kuat dengan
keganasan adalah hipoekogenisitas yang nyata, mikrokalsifikasi, margin ireguler atau
margin invasif, dan adenopati patologis, sementara fitur lain menunjukkan kemampuan yang kurang dapat
diandalkan untuk memprediksi kanker. Penilaian "pola sonografi" mungkin berguna dalam stratifikasi risiko
keganasan, tetapi reproduktifitas suboptimal dalam pelaporan
fitur sonografi masih membatasi keakuratan fitur USG dan pola
yang menjadi dasar mereka.
Penting bahwa semua wanita hamil dengan nodul tiroid harus dilakukan penilaian fungsi tiroid,
termasuk potensi penggunaan suplemen hormon tiroid dan
pengukuran konsentrasi TSH serum. Meskipun levothyroxine digunakan sebagai standar terapi dan merupakan bentuk
suplementasi hormon tiroid yang direkomendasikan, penyelidikan harus memastikan
bahwa tidak ada bentuk lain dari hormon tiroid seperti T3 sintetis atau preparat kering alami yang
sedang digunakan. Penilaian TSH melayani 2 tujuan. Pertama,
adanya suppressed TSH mungkin menunjukkan nodul yang berfungsi secara otonom, berpotensi
memodifikasi risiko keganasan, tetapi mungkin sulit untuk diinterpretasikan selama
kehamilan karena penekanan fisiologis TSH oleh hCG dan keterbatasan dalam menggunakanpenilaian yodium
radioaktif. Kedua, temuan tiroid abnormal atau penggunaan suplemen hormontiroid meningkatkan

kemungkinan disfungsi tiroid (terutama tiroid yang kurang aktif), yang merupakan perhatian
penting dalam kehamilan untukidentifikasi dan pengelolaan (dibahas nanti).
Pasien dengan nilai TSH non-suppressed harus dipertimbangkan untuk biopsi aspirasi jarum halus yang
dipandu oleh US (UG-FNA). Keputusan ini harus diinformasikan oleh pedoman klinis saat ini, literatur lain,
dan diskusi dengan pasien. Secara umum, nodul padat dengan temuan sonografi diklasifikasikan sebagai sedang
hingga sangat mencurigakan untuk
keganasan harus diaspirasi bila lebih besar dari 1 cm. Sebaliknya, nodul tanpa
fitur-fitur ini, yang biasanya memiliki risiko keganasan yang rendah hingga sangat rendah, harus diaspirasi
ketika lebih besar dari 1,5-2,0 cm. Nodul kistik murni
tidak perlu disedot, karena mereka jinak. Efek samping UG-FNA, selain memar ringan,
sangat jarang ditemukan, sedangkan informasi yang diperoleh dari analisis sitologi secara signifikan meningkatkan
penilaian risiko kanker tiroid. Sistem Bethesda untuk melaporkan sitopatologi tiroid semakin sering digunakan dan
direkomendasikan untuk diagnosis sitologi UG-FNA
banyak digunakan dan direkomendasikan untuk diagnosis sitologi. Dikatakan jinak bila diidentifikasi sampel tidak
ada fitur yang menunjukkan keganasan. Spesimen
diklasifikasikan sebagai ganas jika kanker terlihat jelas atau sebagai tidak pasti ketika beberapa ciri kanker
hadir tanpa memenuhi kriteria yang cukup untuk mengkonfirmasi diagnosis
Sekitar 70% dari nodul tiroid jinak secara sitologis, sedangkan 5%
10% ganas secara sitologis dan sekitar 5% tidak akan terdiagnosis. Namun,
sekitar 15% sampai 30% dari aspirasi nodul diklasifikasikan sebagai sitologi tak tentu, dan frekuensi
kanker yang dilaporkan dibuktikan dengan histopatologi luas. Melakukan
UG-FNA, termasuk praktik umum dengan menggunakan lidokain subkutan, obat yang aman dalam prosedur
selama kehamilan. Kehamilan tampaknya tidak berpengaruh pada
interpretasi sitologi atau hasil dari FNA tiroid meskipun tidak ada
data prospektif berkualitas tinggi dalam hal ini. Karena sebagian besar nodul telah ada sebelum
(belum terdeteksi selama) kehamilan, distribusi hasil sitologi FNA akan diharapkan untuk meniru
yang ditunjukkan pada populasi umum yang tidak hamil
56

Penatalaksanaan nodul tiroid yang terdeteksi selama kehamilan harus dipandu oleh temuan
sonografi dan sitologi. Secara umum, sebagian besar kasus kanker tiroid yang terdeteksi selama
kehamilan berperilaku lamban dan penyelidikan telah gagal untuk menunjukkan bahaya tambahan
yang disebabkan oleh adanya kanker tiroid selama kehamilan. Oleh karena itu, pendekatan
konservatif untuk sitologi tak tentu atau nodul ganas sering dipertimbangkan. Moosa dan
Mazzaferri, mempelajari 589 pasien dengan kanker tiroid yang baru didiagnosis, melakukan studi
kasus-kontrol yang membandingkan 61 pasien yang didiagnosis selama kehamilan dengan 528
pasien yang didiagnosis saat tidak hamil. Waktu untuk pengobatanditunda 15 bulan pada pasien
hamil.
Meskipun keterlambatan dalam pengobatan ini, tidak ada kerusakan yang diakibatkan dari proses tersebut.
Dalam sebuah studi pendataan kanker di California, AS, 595 wanita yang didiagnosis dengan kanker tiroid selama
atau dalam 12 bulan kehamilan dibandingkan dengan 2.270kontrol pasien kanker tiroid yang tidak hamil yang sesuai
usia dan jenis kelamin tanpaperbedaan yang diamati dalam mortalitas. Namun, studi yang lebih baru telah
menimbulkankontroversi mengenai potensi peningkatan agresivitas kanker tiroid selama kehamilan.
Messuti dkk, mencatat tingkat tinggi penyakit persisten atau berulang ketika kankertiroid didiagnosis selama atau
segera setelah kehamilan. Namun, kadar tiroglobulin serum
umumnya lebih besar dari 10 ng/mL pada saat ablasi radioaktif yodium-131 (I131), sehinggamenimbulkan
pertanyaan mengenai sejauh mana reseksi awal dan apakah ini mungkin
mempengaruhi temuan respons biokimia inkomplit. Dalam studi terpisah oleh Vannucchi dkk,
15 wanita yang didiagnosis dengan papillary thyroid carcinoma
(PTC) selama kehamilan atau pada awal periode pasca melahirkan dibandingkan dengan
wanita dengan PTC yang didiagnosis lebih dari 1 tahun setelah kehamilan (n=47) atauwanitadengan PTC yang
nulipara (n=61). Persentase wanita dengan penyakit persisten
(didefinisikan dengan adanya metastasis setelah operasi awal dan pengobatan yodiumradioaktif ke kelenjar
getah bening leher regional atau tempat yang jauh, adanya peningkatan
tiroglobulin yang signifikan, atau persistensi antibodi tiroglobulin selama lebih dari 4 tahundengan tren
meningkat ) jauh lebih tinggi (60%) pada kelompok pertama dibandingkan
dengan pasien lain (9,3%). Evaluasi imunohistokimia tumor pada kelompok kehamilan/pasca melahirkan
menunjukkan proporsi alfa reseptor estrogen yang diekspresikan lebih tinggi,menunjukkan mekanisme yang
mungkin terlibat dalam fenomena ini. Dalam studi klinisprospektif kecil yang membandingkan wanita yang
didiagnosis dengan PTC selama atau dalam 12 bulan kehamilan dengan
pasien tidak hamil yang serupa, tumor pada kelompok dengan wanita hamil secara signifikan lebih besar dan
memiliki persentase metastasis kelenjar getah bening yang lebih tinggi (rata-rata +-SD 32% +- 29% vs
+-15% +-18%, masing-masing). Wanita hamil juga memiliki lebih banyak total kelenjar getah bening yang
direseksi.

Mengingat temuan yang tidak konsisten antara penelitian dan keterbatasannya, hasil ini tetap
sulit untuk ditafsirkan dan tidak secara meyakinkan menunjukkan risiko kanker tiroid yang lebih
besar terkait dengan kehamilan. Selain itu, operasi tiroid selama kehamilan memberikan risiko
operasi dan ranap yang lebih tinggi dibandingkan dengan pasien
yang tidak hamil. Kuy dkk menyelidiki 31.356 wanita yang menjalani operasi tiroid atau
paratiroid antara tahun 1999 hingga 2004 dan menemukan bahwa pada wanita hamil pada saat
operasi, komplikasi operasi (23,9% vs 10,4%), lama perawatan (2 hari vs 1 hari) , dan total biaya
($6873 vs $5963) semuanya meningkat dibandingkan dengan yang tidak hamil. Secara
keseluruhan, penundaan operasi sampai setelah kehamilan tampaknya terkait dengan risiko
minimal dan keamanan yang lebih baik, meskipun penelitian lebih lanjut tentang hasil pada wanita
dengan kanker tiroid selama kehamilan diperlukan.

Nodul tiroid dengan sitologi tak tentu merupakan dilema diagnostik. Meskipun operasi
diagnostik memberikan identifikasi definitif kanker saat ini, menghindari operasi bila
memungkinkan selama kehamilan lebih disukai. Pada wanita tidak hamil, pengujian diagnostik
molekuler dari nodul tiroid yang secara sitologis indeterminate
 56

dapat meningkatkan penilaian risiko kanker pra operasi. Tes tersebut saat ini tidak direkomendasikan pada
wanita hamil, mengingat kurangnya data yang tersedia dalam kelompok ini.
Deteksi mutasi atau perubahan genetik terkait kanker dapat meningkatkan identifikasi kanker tiroid.
Sejumlah penelitian menunjukkan bahwa mutasi BRAF yang mengarah ke Protein BRAFV600E
menjamin adanya kanker tiroid dan ini tidak mungkin dipengaruhi oleh kehamilan. Oleh karena itu,
pengujian BRAFV600E dapat menjadi informasi,
meskipun frekuensinya rendah dalam nodul sitologi tak tentu . BRAFV600E positif jugatidak selalu
memastikan bahwa kanker akan menunjukkan temuan agresif
yang akan mengamanatkan intervensi bedah yang mendesak selama kehamilan (dibahas nanti).
Demikian pula, fusi RET / PTC sangat spesifik untuk keganasan tiroid tetapi
jarang terjadi pada sampel dengan sitologi tak tentu. Mutasi gen umum lainnya, terutama
di onkogen RAS (yaitu, KRAS, NRAS, dan HRAS), kurang spesifik untuk keganasan
dan hadir dalam nodul tiroid jinak. Panel onkogen
tersedia secara klinis melalui uji diagnostik molekuler komersial. Pembuatan profil ekspresi gen adalah metode
terpisah untuk stratifikasi risiko praoperasi dari nodul tak tentu. Ekspresi gen abnormal mencerminkan
perubahan fungsi sel kanker, serta lingkungan mikrotumor.
Tes profil ekspresi gen secara komersial
tersedia secara klinis dan telah divalidasi dengan kuat pada populasi yang tidak hamil, 46-49 tetapi
ada kemungkinan bahwa aspek ekspresi gen dipengaruhi oleh perubahan hormonal kehamilan. Tidak
ada bentuk pengujian yang diselidiki secara prospektif pada wanita hamil Karena kurangnya data,
penggunaan pengujian molekuler pada wanita hamil
dengan sitologi FNA tak tentu saat ini tidak direkomendasikan.
Nodul tiroid tak tentu tidak secara definitif ganas tetapi ketika bersifat kanker
sering mewakili varian karsinoma tiroid yang kurang agresif. Bahaya karena penundaan
pengobatan risiko rendah, keganasan tiroid berdiferensiasi baik pada pasien hamil sangat
jarang dan harus dibandingkan dengan risiko dan komplikasi operasi selama kehamilan. Data saat ini memberikan
dukungan untuk pendekatan yang lebih konservatif untuk wanita hamil dengan nodul tiroid.

EVALUASI DAN PENATALAKSANAAN KANKER TIROID SELAMA KEHAMILAN

Untuk sebagian besar pasien dengan kemungkinan atau konfirmasi karsinoma tiroid berdiferensiasi baik (WDTC)
ditemukan oleh sitologi pada awal kehamilan, kanker harus awalnya
dinilai dan kemudian dipantau secara teratur untuk bukti perilaku yang sangat agresif dimana
intervensi selama kehamilan mungkin diperlukan. Jika bukti sonografi pertumbuhan
substansial,invasi trakea atau pembuluh darah, atau keterlibatan kelenjar getah bening terdeteksi,
operasi harus dipertimbangkan. Jika dilakukan, pembedahan umumnya harus
terjadi pada trimester kedua sebelum 24 hingga 26 minggu kehamilan. Namun, sebagian besar pasien akan
memiliki WDTC risiko rendah yang tidak berkembang secara signifikan selama kehamilan.
Dalam kasus seperti itu, operasi dapat ditunda dengan aman sampai setelah melahirkan. Pengecualian untuk
rekomendasi ini adalah temuan langka dari jenis keganasan tiroid yang lebih agresif (misalnya,
meduler, berdiferensiasi buruk, atau anaplastik) atau WDTC agresif secara klinis. Di keadaan seperti itu,
terapi sering diperlukan selama kehamilan, dan perawatan sifatnya harus
menjadi individual.
Pertumbuhan jaringan tiroid dirangsang oleh TSH, dan menurunkan TSH serum mengurangi
rangsangan untuk pertumbuhan kanker. Jika nodul kanker berisiko rendah diikuti dengan pendekatan
nonoperatif selama kehamilan, menargetkan kadar TSH serum kurang dari 2,0 mU/L dapat
dipertimbangkan. Inisiasi levothyroxine, dengan dosis awal 50 hingga 75mcg setiap hari, umumnya
direkomendasikan jika konsentrasi TSH mendekati normal tetapi di atas tujuan ini. Setelah dimulai,
evaluasi TSH ulang dilakukan setelah 4 hingga 5 minggu dengan titrasi levothyroxine dilanjutkan untuk
mencapai tujuan TSH.
56

Untuk banyak pasien tidak hamil dengan WDTC, adjunctive I131 diberikansetelah reseksi bedah.1
I131 dikontraindikasikan selama kehamilan karenarisiko teratogenisitas terkait radiasi serta karena
diberikan secara maternal. I-131 mudah melewati plasenta dan dapat merusak atau menghancurkan
jaringan tiroid janin pada trimester kedua.
Jika terapi yodium radioaktif diindikasikan, ini harus ditundasampai masa nifas dan idealnya sampai
setelah penghentian laktasi karena konsentrasi I131 adalah ASI. Wanita yang men- jalani operasi untuk
WDTC selama kehamilan harus ditindaklanjuti secara konservatif dengan pemantauan rutin dan terapi
supresi TSH.

PENATALAKSANAAN KANKER TIROID YANG SUDAH ADA SELAMA KEHAMILAN

Wanita dengan karsinoma tiroid yang sudah ada sebelumnya akan terus membutuhkan pemantauan
dan manajemen selama kehamilan baru. Tiroglobulin serum (Tg) biasanya merupakan penanda
yang paling sensitif untuk mendeteksi penyakit rekuren atau residual. Pada pasien yang belum
menjalani ablasi I-131 , cut-off yang tepat menunjukkan ada tidaknya kanker tiroid kurang pasti,
tetapi konsentrasi Tg serum ibu kurang dari 2 ng/dL mendukung tidak adanya keganasan tiroid
aktif. Sebaliknya, Tg lebih besar atau sama dengan 2IU/L atau peningkatan konsentrasi dari waktu
ke waktu menunjukkan kekambuhan atau perkembangan penyakit. Sekitar 20% pasien dengan
kanker tiroid memiliki antibodi terhadap Tg (TgAb), yang tidak patogen, tetapi dapat mengganggu
pengukuran Tg. Pada metode uji yang paling umum digunakan untuk Tg, keberadaan TgAb dapat
menyebabkan rendahnya atau nilai Tg tidak terdeteksi. Skrining awal
untuk TgAb harus dilakukan sebelum pengukuran Tg serum dan dilakukan oleh sebagian besar
laboratorium jika penilaian Tg diminta. Jika TgAb terdeteksi, tes untuk Tg dapat dibatalkan atau
dinilai dengan metode yang berbeda untuk menghindari interferensi, tetapi semua hasil Tg yang
diperoleh dengan adanya TgAb memerlukan interpretasi yang hati- hati. Kehadiran TgAb yang
persisten, dan khususnya peningkatan kadar dari waktu ke waktu, merupakan sinyal kekhawatiran
akan potensi kanker tiroid persisten.
Untuk pasien yang Tg atau TgAb menunjukkan kanker tiroid persisten, pemeriksaan fisik
menyeluruh dan USG leher harus dilakukan untuk mengidentifikasi sumber anatomi. Penggunaan
modalitas pencitraan tambahan, seperti CT, PET, atau MRI, untuk mencari penyakit metastasis
diperumit oleh kontraindikasi yang ada selama kehamilan, dan
kebutuhan untuk pengujian tersebut harus individual berdasarkan kemungkinan mendeteksi penyakit
yang akan diobati selama kehamilan yang dipertimbangkan terhadap pengujian.
Manajemen hormon tiroid pada wanita yang telah menjalani tiroidektomi sangat penting baik
untuk mencapai supresi TSH yang memadai sebagai landasan manajemen kanker tiroid yang berbeda
dan untuk mengantisipasi perubahan fisiologis hormon tiroid yangterjadi selama kehamilan.
Kehamilan adalah periode peningkatan kebutuhan tiroid
hormon yang mewakili "tes stres" tiroid fisiologis. Alasan untuk ini termasuk peningkatan
ekskresi yodium, pengikatan serum hormon tiroid yang lebih besar ke globulin pengikat tiroksin
yang bersirkulasi, dan stimulasi reseptor TSH dengan meningkatkan konsentrasi hCG. Memang,
produksi hormon tiroid meningkat rata-rata 40% selama kehamilan. Pada pasien dengan gangguan
fungsi tiroid (baik memerlukan terapi levotiroksin
sebelum hamil atau tidak), atau di mana kelenjar tiroid telah diangkat melalui pembedahan,
peningkatan produksi tiroksin yang dirangsang ini tidak dapat terjadi secara endogen dan
peningkatan permintaan tiroksin selama kehamilan akan menginduksi hipotiroidisme ibu. Dalam
kasus tersebut, inisiasi atau peningkatan levothyroxine diperlukan untuk memastikan konsentrasi
TSH serum yang sesuai. Pola peningkatan permintaan selama kehamilan
telah dipelajari dengan cermat dan dimulai sangat awal pada kehamilan. Permintaan
setelahnya meningkat secara linier sekitar 16 hingga
 56

20 minggu kehamilan, di mana kebutuhan maksimal sering diidentifikasi. Setelah pertengahan

kehamilan, kebutuhan tiroksin dalam fase plateau tetapi dipertahankan. Saat melahirkan, kebutuhan
tiroksin kembali ke tingkat pragestasional.
Pada wanita hamil yang dievaluasi untuk nodul tiroid atau kanker tiroid baru, penilaian fungsi tiroid harus
dilakukan, dan jika disfungsi tiroid diidentifikasi (atau jika tiroid
pengangkatan segera dilakukan) levothyroxine diberikan dengan tujuan mempertahankan fungsi tiroid normal Jika ini
terjadi pada paruh pertama kehamilan, TSH serum ibu harus
dinilai setiap 3 sampai 4 minggu sesudahnya sampai minggu ke-20 kehamilan. Jika levotiroksin
dimulai setelah minggu ke-20, kadar hormon tiroid lebih stabil dan penilaian ulang TSH harus dilakukan kira-
kira 4 minggu setelah setiap dosis baru hingga tujuan TSH tercapai.
Target tingkat TSH dimana dosis levothyroxine harus dititrasi selama kehamilan akan tergantung pada
diagnosis pasien. Untuk wanita dengan diagnosis kanker tiroid
sebelum atau selama kehamilan, tujuan TSH harus mencerminkan tujuan untuk
Penekanan TSH yang seharusnya direkomendasikan untuk pengelolaan
penyakit ganas. Meskipun tujuan penekanan TSH bervariasi berdasarkan tingkat risiko penyakit persisten,
bahkan penekanan ringan (0,5-2,0 mIU/L) yang direkomendasikan untuk kanker tiroid risiko rendah
memberikan hormon tiroid yang cukup diyakini
meminimalkan risiko kehamilan yang merugikan. Untuk wanita hamil tanpa kanker tiroid, tetapi yang
menjalani operasi tiroid sebelumnya atau fungsi tiroid abnormal selama
evaluasi, rekomendasi lebih kompleks. Untuk wanita yang memakai levothyroxine,
dosis harus disesuaikan, dengan tujuan mempertahankan konsentrasi serum TSH lebih sedikit dari 2,5
mIU/L pada trimester pertama. Pada wanita yang baru hamil, hal ini dapat
dicapai dengan menambahkan 2 pil tambahan per minggu dan melakukan penilaian TSH berulang setiap 4
minggu untuk memastikan tujuan TSH dipertahankan. Skema dosis alternatif
telah dikembangkan, meskipun saat ini tidak ada bukti jelas yang mendukungnya
dibandingkan rejimen lain. Untuk wanita yang sebelumnya eutiroid tidak menggunakan levothyroxine, mereka
dengan overt hipotiroidisme atau konsentrasi TSH lebih besar dari 10 mIU/L harus
menerima pengobatan levotiroksin. Meskipun konsentrasi TSH dan tiroksin yang ideal
selama kehamilan masih menjadi bahan perdebatan dan penelitian yang cukup besar, adanya antibodi
thyroperoxidase (TPOAb) tampaknya mengubah risiko kehamilan yang merugikan hasil, dan inisiasi
levothyroxine untuk wanita TPOAb-positif ketika TSH
lebih besar dari 2,5 mIU/L pada trimester pertama dianjurkan.
Kesimpulannya, identifikasi nodul tiroid sering terjadi selama kehamilan. US dan UG-FNA dapat
dilakukan dengan aman selama kehamilan dan memberikan
informasi penting mengenai penilaian risiko kanker secara keseluruhan. Pendekatan operasi tiroid selama
kehamilan umumnya konservatif. Sebagian besar kanker tiroid
terdeteksi selama kehamilan tidak akan menimbulkan risiko bagi pasien atau janin selama kehamilan. Oleh karena
itu, keputusan untuk melakukan tiroidektomi harus bersifat individual, dengan pertimbangan risiko dan manfaat
dari setiap intervensi terhadap orang-orang dari pemantauan konservatif.
Dalam keadaan yang jarang, skenario risiko tinggi memerlukan tiroidektomi selama kehamilan.
Konsentrasi TSH serum ibu harus dinilai secara teratur selama
paruh pertama kehamilan, untuk memastikan tingkat yang cukup. Melalui keseimbangan dan informasi
pendekatan perawatan klinis populasi unik ini, hasil dapat dioptimalkan
baik untuk ibu hamil maupun bagi janin yang sedang berkembang.