PRESENTASI KASUS RESIDIF FOLLIKULER NEOPLASMA TIROID I. IDENTITAS : Ny.

D R : 47 tahun : Perempuan : Sorong-Papua : 746484 : 06 08 2008 : PNS

Nama Umur Jenis Kelamin Alamat MR Tgl Pemeriksaan Pekerjaan

II. ANAMNESIS Keluhan Utama : Benjolan di leher depan yang muncul lagi. Anamnesa Khusus : Kurang lebih sejak 4 tahun yang lalu pasien mengeluh timbul benjolan di leher depan yang muncul lagi, awalnya sebedar telur ayam kampung dan tidak membesar. Keluhan benjolan di leher bagian lain disangkal. Sejak 1,5 tahun yang lalu os mengeluh suara menjadi serak, tanpa diikuti sesak napas dan sulit menelan. Penurunan berat badan dan nyeri tulang disangkal. Pasien juga tidak mengeluh riwayat jantung berdebar-debar dan mata menonjol, sering berkeringat, cepat lelah Riwayat pengobatan sebelumnya, 30 tahun yang lalu ( saat os berusia 27 tahun ) pasien pernah dioperasi pengangkatan benjolan yang sama di RS Semarang dengan hasil histopatologi yang tidak pasien ketahui. Riwayat mendapat penyinaran di bagian leher, riwayat keluarga dengan keluhan yang sama disangkal. Karena keluhannya pasien berobat ke bagian penyakit dalam RS Hasan Sadikin, dilakukan pemeriksaan biopsi, dirujuk ke bagian Bedah onkologi RSHS. III. PEMERIKSAAN FISIK Status Generalis KU : CM, N Kepala Thoraks Tensi : 130/70 , : 92x/mnt , RR : 24x/mnt : conjunctiva tak anemis : Bentuk gerak simetris, vbs kanan=kiri Abdomen : Datar, lembut, BU (+) normal 1

Status Lokalis At colli anterior: Inspeksi Palpasi : Benjolan 3x2x1 cm, scar +. :Massa kenyal, ikut bergerak saat menelan, nyeri (-)

IV. RESUME Seorang wanita 47 tahun dengan status generalis dalam batas normal, datang dengan keluhan benjolan yang muncul lagi di leher bagian depan, disertai gejala infiltrasi ke N.laringeus recuren, tidak ditemukan benjolan lain, tidak ditemukan tanda metastase ke paru,tidak ditemukan tanda tirotoksikosis. Riwayat pernah dilakukan operasi 30 tahun yang lalu di RS Semarang oleh dokter bedah tanpa diketahui hasil PA, tidak pernah mendapat penyinaran di leher. Berobat di bagian penyakit dalam RSHS, dilakukan FNAB dengan hasil: PB F.080683, Kesimpulan Follicular neoplasma tiroid. V. DIAGNOSA KERJA Rekuren folliculer neoplasma tiroid dextra yang sudah infiltrasi ke NLR, belum ke trachea dan oesophagus, belum metastase ke KGB regional, metastase jauh belum diketahui T2N0Mx VI. USULAN PEMERIKSAAN Foto thorax Foto STL USG Tiroid 2

 Tiroglobulin, Sidik tiroid VII. HASIL PEMERIKSAAN PENUNJANG X ray Thoraks X ray STL USG : Tidak tampak metastase intrapulmonal : Tidak tampak kelainan : Sisa massa tiroid yang bersatu kanan dan kiri melalui isthmus

Tiroglobulin dan sidik tiorid : belum ada hasil ( pasien belum datang lagi )

VIII. DIAGNOSIS KLINIS ONKOLOGIS Rekuren folliculer carinoma tiroid yang sudah infiltrasi ke NLR, belum ke oesopagus dan trachea, belum metastase ke KGB regional, belum metastase jauh, T2N0M0 VIII. RENCANA TERAPI Total tiroidektomi IX. PERMASALAHAN Bagaimana penatalaksanaan dan follow up pasien dengan rekuren locoregional Tinjauan Pustaka KARSINOMA TIROID. Karsinoma tiroid umumnya tergolong pada slow growing tumor, dengan pertumbuhan dan perjalanan penyakit yang lambat, serta morbiditas dan mortalitasnya yang rendah, dengan angka kematian akibat karsinoma tiroid hanya 0,4% dari semua kematian akibat kanker.
Epidemiologi

Tumor Thyroid merupakan neoplasma system dengan angka kematian + 9% dari keseluruhan kasus.

endokrin yang terbanyak ditemui. Berdasarkan dari Pathological Based

Insidensinya rendah di USA ( 1990 ) 5,8/100.000 pada wanita,dan 2,4/100.000 pada laki laki, registration di Indonesia kanker Thyroid merupakan kanker dengan insidensi tertinggi urutan ke 9. Diagnosis Anamnesis Pada anamnesa awal, umumnya kita berusaha untuk menentukan apakah nodul tiroid

tersebut toksik atau non toksik. Keluhan toksik : berdebar, keringat banyak, cepat lelah, berat badan turun, sering BAB, sulit tidur dan rambut rontok. Pada pasien nodul tiroid non toksik, baik jinak maupun ganas, tidak mempunyai keluhan lain kecuali keluhan kosmetik atau kekhawatiran akan timbulnya keganasan. Sedangkan pada sebagian kecil pasien, terutama dengan nodul yang besar mengeluhkan adanya gejala penekanan pada esofagus atau trakhea. Sebagian besar keganasan tiroid tidak memberikan gejala yang berat, kecuali keganasan jenis anaplastik, yang sangat cepat membesar bahkan dalam hitungan minggu. Biasanya nodul tiroid tidak disertai rasa nyeri, kecuali bila timbul perdarahan ke dalam nodul atau bila kelainannya jenis tiroiditis akut / subakut. Keluhan lain pada keganasan, suara serak, sulit menelan dan sesak Riwayat penyakit dahulu. Faktor risiko perlu ditanyakan : usia pada saat pertama kali nodul timbul, riwayat terpapar radiasi saat usia anak, jenis kelamin pria (meskipun prevalensi nodul tiroid rendah, tetapi mempunyai kecenderungan menjadi ganas lebih tinggi dibanding wanita). Pemeriksaan Fisik Tanda keganasan tiroid : pertumbuhan nodul yang cepat merupakan salah satunya terutama Ca tiroid yang tidak berdiferensiasi, konsistensi nodul keras dan melekat ke jaringan sekitar, serta terdapat pembesaran KGB di daerah leher. Untuk memudahkan pendekatan diagnostik, beberapa petunjuk kecurigaan nodul tiroid ganas : Usia < 20 th atau > 70 th mempunyai prevalensi tinggi keganasan pada nodul yang teraba. Pria (2 x wanita) Keluhan disfagia, suara serak Riwayat terpapar radiasi saat anak Konsistensi keras, padat, tidak rata, terfiksir Limfadenopati servikal Riwayat keganasan tiroid sebelumnya

Pemeriksaan Penunjang 4

 Foto polos jaringan lunak leher : mikrokalsifikasi Sidik thyroid , nodul dingin . 10 -17% struma dengan nodul dingin ternyata merupakan keganasan USG : Kistik atau padat , karsinoma thyroid biasanya padat sedangkan massa kistik biasanya jinak FNAB (Biopsi jarum halus) .Akurasinya hanya 80% jangan melakukan terapi definitive berdasarkan hasil FNAB saja Sidik tulang melihat metastase

LAB : Petanda tumor: tyroglobulin, kalsitonin Karsinoma tiroid folikuler Terbanyak kedua (25%) setelah adenocarcinoma papiler tapi lebih ganas. Dapat ditemukan pada semua umur, tapi lebih banyak pada usia > 40 thn dan umumnya wanita. Lebih sering unilateral daripada bilateral.Pertumbuhan tumor lambat dan biasanya unifokal dan berkapsul Penyebaran terutama hematogen, metastasis jauh ke tulang, alat-alat viscera (seperti liver, paru-paru), jarang ke KGB regional, kecuali nodul yang mengadakan invasi lokal ke jaringan peritiroid. Metastase sering ke tulang dan paru-paru. Kadang ditemukan tumor soliter besar di tulang seperti tengkorak atau humerus yang merupakan metastase jauh dari adenokarsinoma folikuler yang tidak ditemukan karena kecil dan tidak bergejala. Histopatologis : memperlihatkan struktur kelenjar. Diagnosis jenis folikuler didasarkan pada ada tidaknya invasi sel tumor ke kapsul tiroid atau pembuluh darah. Membedakan adenoma folikuler dengan karsinoma folikuler sering sulit dan keganasan ditentukan berdasarkan ditemukannya adanya invasi ke vaskular atau kapsul tumor. Kemungkinan untuk mengalami transformasi menjadi karsinoma anaplastik 2 x lebih besar dari tipe adenokarsinoma papiler. Penderita dengan adenoma folikuler (benigna) memerlukan follow up, karena ada kemungkinan bagian yang merupakan tanda keganasan tidak terlihat pada sediaan Patologi. Penatalaksanaan Tumor tiroid folikulare rekuren dan follow up menurut NCCN ( lampiran ) Penatalaksanaan Follow up menurut Peraboi 2003
4 minggu pasca Total thyroidektomi dilakukan sidik thyroid seluruh tubuh Bila ada sisa jaringan thyroid normal dilakukan ablasi dengan I 131 kemudian dilanjutkan dengan terapi substitusi/supressi dengan thyrax sampai kadar TSHs < 0,1 Bila tidak ada jaringan thyroid normal langsung dilakukan terapi substitusi/supressi .

Setelah 6 bulan terapi substitusi /supressi dilakukan pemeriksaan sidik seluruh tubuh dengan terlebih dahulu menghentikan terapi substitusi selama 4 minggu sebelum pemeriksaan Bila terdapat metastase jauh dilakukan radiasi interna dengan I 131dilanjutkan terapi substitusi/supressi Bila tidak ada metastase jauh terapi substitusi/supressi dilanjutkan dengan pemeriksaan sidik seluruh tubuh diulang setiap tahun selama 2 -3 tahun bila 2 tahun brturut turut hasilnya tetap negative maka eavaluasi cukup dilakukan 3 5 tahun sekali

Kadar human Thyroglobulin merupakan petanda tumor untuk mendeteksi kemungkinan residif tumor.

DISKUSI Bagaimana penatalaksanaan dan follow up pasien dengan rekuren locoregional Rencana penatalaksanaan pasien ini : 1. Total Tiroidektomi 2. Follow up 4 minggu setelah dilakukan total tiroidektomi, dilakukan sidik tiroid. Bila masih ditemukan jaringan tiroid normal, dilakukan ablasi dengan I131 dan dilanjutkan dengan terapi subtitusi/supresi dgn Thyrax sampai kadar TSH < 0,1. Bila tidak ditemukan jaringan tiroid normal cukup diberikan terapi subtitusi/supresi. Setelah 6 bulan terapi substitusi / supresi dilakukan pemeriksaan sidik seluruh tubuh dengan terlebih dahulu menghentikan terapi substitusi selama 4 minggu sebelum pemeriksaan Bila tidak ada metastase, terapi substitusi /supresi dilanjutkan dan pemeriksaan sidik seluruh tubuh diulang setiap tahun selama 2 3 tahun dan bila 2 tahun berturut turut tetap negative evaluasi dilakukan 3 5 tahun sekali.Dalam follow up dilakukan pemeriksaan Kadar human Thyroglobulin yang merupakan petanda tumor untuk mendeteksi kemungkinan residif tumor.cut off point 2ng/L.