IDENTITAS PASIEN Nama : Tn.

Y Umur : 41 tahun Jenis Kelamin : Laki-laki Alamat : Sumber Tanggal masuk RS : 29-10-12 ANAMNESIS Keluhan Utama : Nyeri pinggang kiri

Riwayat Penyakit Sekarang : Pasien laki-laki berusia 41 tahun datag ke RSUD Gunung Jati dengan keluhan nyeri pinggang kiri yang hilang timbul sejak 12tahun yang lalu. Pasien juga mengeluh terkadang terasa perih di penis saat kencing dan 2-3x terbangun di malam hari. Saat pasien berusia 22 tahun (19 tahun yang lalu) pasien pernah kencing keluar batu berwarna putih kekuningan berukuran sebesar kacang kedelai, dan disertai rasa nyeri. Selain itu pasien juga pernah kencing berwarna merah beberapa kali. Saat berusia 29 tahun, pasien mengeluhkan nyeri pinggang kanan dan kiri yang hilang timbul dan sering kencing. Pasien berobat ke dokter umum dan dilakukan rontgen, hasilnya terdapat batu dikedua ginjal pasien. Dokter menyarankan agar pasien di operasi, namun pasien menolak dan hanya diberi obat. Pada akhir tahun 2011, pasien berobat ke dokter spesialis urologi dengan keluhan nyeri pinggang yang semakin sering timbul, terutama dipinggang sebelah kanan. Setelah dilakukan pemeriksaan ditemukan adanya batu dikedua ginjal pasien. Pada Januari 2012, dilakukan operasi pengangkatan batu di ginjal kanan pasien. Batu yang dikeluarkan berwarna cokelat, keras (tidak mudah rapuh), berbentuk lonjong dengan ukuran 3x2cm Riwayat Penyakit Dahulu : Riwayat operasi batu ginjal kanan 10 bulan yang lalu

PEMERIKSAAN FISIS STATUS GENERALIS BB TB TD N RR : : : : : 70 kg 165 cm 110/70 mmHg 88x/menit 26x/menit

S Kepala Mata

: 36.3C : Normocephal : Konjungtiva : tidak anemis Palpebra : tidak edema Sclera : tidak ikterik : Pembesaran KGB (-) Deviasi Trakea (-) Massa (-) : Liang Telinga : Lapang kanan/kiri Serumen : (-/-) Perdarahan : (-/-) Hidung : Deviasi Septum (-) Epistaksis (-) : Cor : BJ I-II regular, Murmur (-) Gallop (-) Pulmo : VBS (+/+), Rhonki (-/-), Wheezing (-/-) Ginekomastia: (-) : Inspeksi : Perut tampak cembung dengan bekas operasi sebelah kanan Palpasi : Nyeri tekan (+) sebelah kiri Perkusi : Timpani pada seluruh lapang abdomen Auskultasi : Bising usus (+) : Akral Hangat Edema , Sianosis (-)

Leher

THT

Thoraks

Abdomen

Ekstremitas

Status Urologi Renal Vesika Urinaria Genitalia Eksterna Skrotum Rectal Toucher

: Nyeri ketok CVA (-/+) : Nyeri Tekan () Teraba lembek dan kosong : MUE : meatal stenosis -) : Testis kanan tidak teraba :

RESUME

DIAGNOSIS SEMENTARA: Nefrolithiasis dextra

PEMERIKSAAN PENUNJANG - Lab darah rutin dan urin rutin - Faal Ginjal - Rontgen Thoraks - CT-Scan Abdomen RENCANA TERAPI

PROGNOSIS - QUO AD VITAM - QUO AD FUNCTIONAM - QUO AD SANATIONAM

: dubia ad bonam : ad malam : dubia ad bonam

HASIL PEMERIKSAAN PENUNJANG Urin Rutin 10-08-2012 Eritrosit Leukosit Epitel Silinder (granul) Kristal (ca.oxalat) Bakteri Berat jenis pH Warna Darah Lengkap 10-10-2012 GDP Ureum Kreatinin Asam urat Protein-T Albumin Globulin SGOT SGPT Leukosit Hemoglobin Hematokrit Trombosit

: 30-40 (0-1/lpb) : 1-2 (<5/lpb) : 4-6 (5-15lpb) : negative : negative : negative : 1015 (1.003-1030) : 5 (4,8-7,5) kuning jernih

: 99 mg/dl : 23 mg/dl (15-45) : 1 m/dl (L : 0,6-1,1) : 7,2 mg/dl (L : 3,4-7,0) : 7,39 g/dl (6,4-9,3) : 4,02 g/dl (3,8-4,4) : 3,3 g/dl : 21 : 20 : 7,9 x 103 /mm3 (4,0-11,0) : 16,2 g/dl (11,0-18,8) : 49 % (35-55) : 173 x 103 /mm3 (150-400)

Eritrosit LED

: 5,88 : 18

HASIL RONTGEN THORAKS:

HASIL CT-SCAN: