PRESENTASI KASUS

TUMOR TIROID

Oleh:
Fonda R P Silalahi, dr.

Pembimbing:
Maman Abdurarahman, dr., SpB(K)Onk

SUB BAGIAN ONKOLOGI KEPALA LEHER

UPF ILMU BEDAH RS Dr. HASAN SADIKIN BANDUNG
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS PADJADJARAN
BANDUNG
2017

0
IDENTITAS
Nama : Ny. E

Umur : 36 tahun

Jenis Kelamin : Perempuan

Alamat : Cianjur, Jawa barat

Pendidikan : SMP

Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga

Tanggal Pemeriksaan : 23/04/2016

ANAMNESIS
Keluhan Utama:
Riwayat benjolan di leher depan sebelah kanan yang di operasi
Riwayat Penyakit Sekarang:
Sejak 9 bulan yang lalu pasien mengeluh terdapat benjolan di leher depan sebelah kanan
yang ikut bergerak saat menelan, mula-mula sebesar kelereng lalu membesar sampai sebesar
telur ayam. Tidak ada perubahan suara, sesak nafas maupun sulit menelan.
Tidak ada keluhan sering berkeringat berlebihan, tidak ada riwayat sering berdebar-debar,
Tidak ada keluhan mata menonjol, perubahan nafsu makan, maupun perubahan berat badan.
Tidak ada riwayat nyeri pada benjolan di leher samping sebelah kiri, benjolan juga tidak
disertai panas badan. Tidak ada riwayat radiasi pada waktu anak-anak, , tidak ada riwayat
benjolan di tempat lain tidak ada riwayat penyakit serupa pada keluarga maupun di
lingkungannya.Riwayat berobat ke RSUD Cianjur. Pada bulan september 2016 dilakukan
operasi, setelah operasi dikatakan bahwa hasil patologi benjolan bersifat ganas ( papilary
carsinoma) dan pasien dirujuk ke RSHS
Riwayat dilakukan radiasi di daerah leher pada saat anak-anak (-). Riwayat keluhan
serupa sebelumnya (-), riwayat keluhan yang serupa pada ibu kandung tapi tidak berobat,
riwayat operasi pengangkatan tumor (-). Riwayat keluhan sesak nafas (-), batuk darah (-),
benjolan di perut atau tempat lain (-), sakit kepala hebat atau pun nyeri tulang (-)

1
PEMERIKSAAN FISIK
Status Generalis
KU : Baik
Kesadaran : Kompos mentis
T : 110/70 mmHg
N : 80x/menit
R : 20 x/menit
S : 36,7 C
Kepala : Konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik
Thoraks :
Inspeksi : Pergerakan pengembangan dinding dada simetris
Palpasi : Vokal fremitus kiri = kanan
Perkusi : Sonor, kiri = kanan
Auskultasi : VBS kiri = kanan, Rhonki (-/-), Wheezing (-/-)
Bunyi Jantung S1 dan S2 murni reguler, murmur (-)
Abdomen :
Inspeksi : Datar, venektasi (-)
Palpasi : Lembut, nyeri tekan (-), defans muskular (-).
hepar tak teraba membesar, lien tak teraba membesar
Perkusi : Timpani, pekak samping/pekak pindah (-/-)
Auskultasi : Bising usus (+) normal
Ekstrimitas : Tremor (-), lain-lain dalam batas normal

Status Lokalis
a/r colli dekstra:
Inspeksi :
Tampak scar hipertrofik post op, tidak tampak massa.
Palpasi.
Tidak teraba Massa

Sinistra:
Tidak tampak massa yang tidak ikut bergerak saat menelan, warna sama dengan kulit
sekitarnya
2
Pada palpasi tidak teraba massa
Teraba KGB ar coli dekstra, ukuran 1 cm,jumlah 1 buah, kenyal, mobile, nyeri tekan (-).

a/r colli sinistra:

Inspeksi: tidak tampak pembesaran KGB
Palpasi : tidak teraba pembesaan KGB

FOTO KLINIS DAN GAMBAR SKETSA

3
RESUME
Seorang wanita, 37 tahun, datang dengan keluhan benjolan di leher kanan yang ikut bergerak
saat menelan Keluhan tidak disertai keluhan mekanik dan tidak disertai gangguan metabolik.
Tidak ada metastasis KGB regional. Gejala metastasis jauh (-).
Riwayat dilakukan operasi ismolobektomi kanan september 2016 dengan hasil PA operasi
adalah papilary carsinoma
Pada pemeriksaan fisik didapatkan status generalis dalam batas normal
Pada status lokalis Tampak scar hipertrofik post op pada coli anterior, Teraba KGB ar coli
dekstra, ukuran 1 cm,jumlah 1 buah, kenyal, mobile,

DIAGNOSIS BANDING KLINIS

Papilary carsinoma tiroid dekstra yang belum infiltrasi N. Recurrent Laryngeus, belum
infiltrasi trachea, belum infiltrasi esofagus, sudah metastasis ke KGB regional,
metastasis jauh belum diketahui (T2N1Mx) yang telah dilakukan ismolobektomi
dekstra september 2016
Papilary carsinoma tiroid dekstra yang belum infiltrasi N. Recurrent Laryngeus, belum
infiltrasi trachea, belum infiltrasi esofagus, belum metastasis ke KGB regional,
metastasis jauh belum diketahui (T2N0Mx) yang telah dilakukan ismolobektomi
dekstra september 2016

RENCANA PEMERIKSAAN PENUNJANG

1. Tes Fungsi tiroid
2. USG colli bilateral
3. Foto Thoraks
4. FNAB

HASIL PEMERIKSAAN PENUNJANG

1. Tes Fungsi Tiroid
T3 : 0.9 ng/mL ( N:0,8-2,0ng/ml)
FT4 : 0.8 ng/mL ( N:0,8-1,7ng/ml)
TSHS : 2.1 ulu/mL (N:0,3-5,0 ulu/ml)

4
2. USG colli bilateral (10/2016 RSHS )
Scan ithsmus
Tidak membesar
Scan tiroid kanan:
Tidak tampak struktur tiroid kanan (post op?)
Scan tiroid kiri:
Ukuran tidak membesar, tekstur parenkim inhomogen. Tidak tampak lesi
multiple hipo/hyper/isoechoik
Scan colli kanan dan kiri:
Tampak multiple lesi hipodens batas tegas tepi reguler di coli dengan ukuran
terbesar lk 1.1 cm
Kesan
Scan tiroid kiri dalam batas normal
Tidak tampak struktur Tiroid kanan ( post op ?)
Multipel pembesaran KGB coli bilateral terutama kiri

3. Foto Thoraks
Tidak tampak metastasis intrapulmonal

5
 4. FNAB No. Sediaan: F.161821 RSHS, 27-10-2016
dr. Herry Yulianti. Sp.PA(K)
Makroskopis:
FNA ar Coli dekstra : massa nekrotik campur darah
Mikroskopis:
Sediaan biopsi aspirasi dekstra terdiri dari sel limfosit dan sel PMN yang tersebar dan
berkelompok. Tidak tampak proses spesifik maupun sel tumor ganas.
Kesimpulan:
Limfadenitis non spesifik ar colli dekstra

DIAGNOSIS AKHIR ONKOLOGIS

Papilary carsinoma tiroid dekstra yang belum infiltrasi N. Recurrent Laryngeus,
belum infiltrasi trachea, belum infiltrasi esofagus, belum metastasis ke KGB regional,
belum metastasis jauh (T2N0M0) yang telah dilakukan ismolobektomi dekstra
september 2016

RENCANA TERAPI
Complesion Tiroidektomi
Limfadenektomi coli dekstra

PROGNOSIS
Ad vitam : dubia ad bonam
Ad functionam : ad malam

PERMASALAHAN
1. Apakah diperlukan tindakan complesion tiroidektomi ?
2. Bagaimana penanganan selanjutnya setelah dilakukan complesion tiroidektomi?

6
 Tinjauan Pustaka

NODUL THYROID
Nodul thyroid adalah suatu lesi yang terpisah dari jaringan sekitarnya di dalam
glandula thyroidea yang dapat dipalpasi dan atau bila diperiksa dengan ultrasonografi nodul
ini terpisah dari parenkim tiroid sekelilingnya.

Epidemiologi
Menurut American Thyroid Association pada tahun 2006 nodul thyroid didapatkan
pada 5% wanita dan 1% laki-laki yang tinggal di daerah yang kaya akan iodine.
Seiring dengan berkembangnya ultrasonografi maka terdeteksinya nodul thyroid
semakin tinggi mencapai 19-67% pada populasi acak dengan frekuensi lebih tinggi pada wanita
dan manula.

Kepentingan Klinis Nodul Thyroid

Menurut American Thyroid Association tahun 2006, nodul thyroid lebih dari 1 cm
harus dievaluasi karena secara klinis memiliki potensi menjadi suatu karsinoma thyroid.
Menurut ATA kira-kira 5-10% dari nodul thyroid adalah suatu karsinoma thyroid dengan
bergantung pada faktor risikonya.

Nodul tiroid curiga ganas secara klinis :

1. Usia dibawah 20 tahun atau diatas 50 tahun
2. Riwayat radiasi daerah leher sewaktu kanak-kanak
33-37 % resiko keganasan meningkat dengan riwayat paparan radiasi
3. Disfagia, sesak nafas, perubahan suara
4. Nodul soliter,pertumbuhan cepat, konsistensi keras
Pada nodul soliter, 20 % (ATA) terjadi keganasan,
5. Ada pembesaran kelenjar getah bening leher
6. Ada tanda-tanda metastasis jauh

7
Epidemiologi Karsinoma Thyroid
Di Amerika karsinoma thyroid meliputi <1% dari seluruh keganasan, dengan kasus
23.500 kasus baru per tahun dan insidensinya per tahun terus meningkat.Sebagian besar
merupakan karsinoma thyroid berdifferensiasi baik (90%).

Evaluasi Diagnostik
Anamnesis dan Pemeriksaan fisik

Tes laboratorium

USG

Fine-needle aspiration / FNAB

Thyroid scanning : tidak selalu diperlukan

Anamnesis dan Pemeriksaan Fisik yang mendukung ke arah karsinoma thyroid

History Physical Exam

Radiation Solitary nodule

Family history Firmness

Rapid growth Fixation

Hoarseness Cervical lymphadenopathy

Dysphagia Distant metastases

Respiratory obstructive
symptoms

8
Tes laboratorium yang mendukung
Tes fungsi thyroid : fT4 & TSHs
Tes thyroglobulin
Tes laboratorium untuk karsinoma thyroid medullare

Ultrasonography (USG)
Merupakan tes yang memberikan hasil yang cukup baik, tidak invasif dan
dapat dipindahkan/portable, serta tidak memberikan paparan radioaktif
USGmembantu untuk evaluasi nodul thyroid, membedakan nodul solid dan
kistik, menyediakan informasi tentang ukuran dan multrisentrisitas.
Ultrasonografi juga dapat untuk menilai adanya limfadenopati servikal dan
memandu FNAB. Tapi tidak dapat melihat jaringan thyroid diluar leher
(misalnya struma intrathorakal).
Beberapa kegunaan penting USG antara lain :
- Deteksi nodul tiroid yang tidak teraba
- Memberi gambaran suatu nodul jinak atau ganas
- Pemeriksaan KGB untuk menentukan staging
- Sebagai panduan ketika melakukan FNAB
Gambaran USG menjelaskan ukuran dan parameter kecurigaan suatu
keganasan : hipoechogenisitas, mikrokalsifikasi, batas ireguler dan central
flow pada Doppler . Apabila terdapat salah satu ,maka dikatakan (+) USG
(susp.nodul ganas) dan dilakukan pemeriksaan FNAB meskipun ukuran
< 1cm

Karakteristik Nodul Tiroid dari USG

9
 Frederico dkk dalam penilitian nya menemukan bahwa gambaran
mikrokalsifikasi dan batas ireguler pada USG merupakan salah satu prediktor suatu
keganasan Tiroid selain usia pasien saat diagnosis ( 39 tahun ) dan ukuran nodul
(> 2 cm).

Fine Needle Aspiration Biopsy/FNAB

Merupakan metode yang akurat dan cost-effective untuk evaluasi nodul

thyroid, dan dapat dilakukan dengan USG. FNAB yang dipandu USG
terutama direkomendasikan untuk nodul yang sulit dipalpasi.
Nilai diagnostik 80%

10
 Sensitivitas 66-93% & Spesifisitas 70-90 %.
Akurasi FNAB untuk karsinoma papilare & medulare sangat baik.
Didapatkan 4 kategori untuk hasil FNAB : jinak (65%), mencurigakan/
suspicious (20%), maligna (5%) dan non diagnostik (10%). Jika non
diagnostik, maka FNAB harus diulang. Termasuk dalam lesi jinak adalah
kista dan nodul koloid. Risiko keganasan pada kelompok ini adalah <3%.
Untuk kelompok mencurigakan, risiko keganasan adalah 20%, dan
kebanyakan adalah lesi follicular karsinoma atau jenis Hrthle cell. Pada
kelompok ini keganasan hanya dapat ditunjukan dengan invasi kapsular
atau vascular, yang tak dapat ditunjukkan dengan FNAB.
FNAB tidak bisa membedakan neoplasma folikular jinak dan maligna
Insidensi untuk hasil false positif kira-kira 1% dan false negatif kira-kira
3%. .

Thyroid Scanning
Memberikan informasi tidak hanya ukuran dan bentuk dari kelenjar tiroid,
tapi juga distribusi dari aktivitas fungsional.

Area yang kurang menangkap radioaktivitas dibandingkan jaringan kelenjar

di sekitarnya dinamakan nodul dingin sementara yang radioaktivitasnya
meningkat disebut nodul panas.

Risiko keganasan lebih tinggi pada nodul dingin (15-20% dari nodul dingin)
daripada nodul panas atau hangat (<5%).

Scanning thyroid ini dengan iodine-123 (123I) atau Technetium-99m (99mTc)

pertechnetate

11
Keganasan Tiroid
Klasifikasi WHO
Malignant epithelial tumor

Follicular Ca

Papillary Ca

Mixed Follicular-Papillary

Anaplastic Ca

Squamous Cell Ca

Medullary Ca

Non-epithelial Malignant tumor e.g. Fibrosarkoma

Other malignant tumor

Sarcoma

Malignant lymphoma

Malignant Hemangioendothelioma

Malignant teratoma

Secondary and unclassified tumors

Klasifikasi menurut Rosai J

Follicular adenoma

Papillary carcinoma

Follicular carcinoma

Hurthle Cell Tumors

12
 Clear Cell Tumor

Squamous Cell Tumors

Medullary Carcinoma

Poor differentiated Tumors

Anaplastic Carcinoma

Untuk menyederhanakan, Mc Kenzie membuat klasifikasi :

Papillary Carcinoma

Follicular Carcinoma

Medullary Carcinoma

Anaplastic Carcinoma(undifferentiated)

KARSINOMA PAPILIFER
Merupakan karsinoma yang paling sering ditemukan (50% - 70%) dan
kebanyakan(60-70%) sudah disertai pembesaran KGB pada waktu pertamakali
pemeriksaan diri. Tumor ini jarang mengadakan metastase dengan cara
hematogen, walaupun demikian 10% kasus mengadakan metastase jauh.
Penyinaran di daerah leher dan kepala pada masa kecil merupakan factor
predisposisi untuk terjadinya kanker ini.Secara klinis berupa nodul kecil. Tumor
yang besar akan memberikan gambaran degenerasi kistik sehingga tumor kistik
tidak selalu jinak, adanya Psamoma bodies merupakan tanda khas berupa bulatan
berkalsifikasi dalam tangkai karsinoma papilifer.

13
 K AR S INOMA P AP IL AR E

Klasifikasi TNM untuk Karsinoma Thyroid

T-Tumor Primer
Tx Tumor primer tidak dapat dinilai
T0 Tidak didapat tumor primer
T1. Tumor dengan ukuran terbesar 2cm atau kurang masih terbatas pada
tiroid
T2 Tumor dengan ukuran terbesar lebih dari 2 cm tetapi tidak lebih dari
4 cm masih terbatas pada tiroid
T3 Tumor dengan ukuran terbesar lebih dari 4 cm masih terbatas pada
tiroid atau tumor ukuran berapa saja dengan ekstensi ekstra tiroid
yang minimal (misalnya ke otot sternotiroid atau jaringan lunak
peritiroid)
T4a Tumor telah berkestensi keluar kapsul tiroid dan menginvasi ke
tempat berikut : jaringan lunak subkutan, laring, trakhea, esofagus,
n.laringeus recurren

14
T4b Tumor menginvasi fasia prevertebra, pembuluh mediastinal atau
arteri karotis
T4a* (karsinoma anaplastik) Tumor (ukuran berapa saja) masih terbatas
pada tiroid
T4b* (karsinoma anaplastik) Tumor (ukuran berapa saja) berekstensi
keluar kapsul tiroid$
Catatan :
Tumor multifokal dari semua tipe histologi harus diberi tanda (m) (ukuran
terbesar menentukan klasifikasi), contoh : T2(m)
Semua karsinoma tiroid anaplastik/undifferentiated termasuk T4
Karsinoma anaplastik intratiroid resektabel secara bedah
Karsinoma anaplastik ekstra tiroid irresektabel secara bedah

N Kelenjar Getah Bening Regional

Nx Kelenjar Getah Bening tidak dapat dinilai
N0 Tidak didapat metastasis ke kelenjar getah bening
N1 Terdapat metastasis ke kelenjar getah bening
N1a Metastasis pada kelenjar getah bening cervical
Level VI (pretrakheal dan paratrakheal, termasuk
prelaringeal dan Delphian)
N1b Metastasis pada kelenjar getah bening cervical unilateral, bilateral
atau kontralateral atau ke kelenjar getah bening mediastinal
atas/superior

M Metastasis jauh
Mx Metastasis jauh tidak dapat dinilai
M0 Tidak terdapat metastasis jauh
M1 Terdapat metastasis jauh
Stadium klinis

Karsinoma Tiroid Papilare atau Folikulare

15
Umur < 45 th
Stadium I Any T Any N M0
Stadium II Any T Any N M1

Papilare atau Folikulare umur >45tahun dan Medulare

Stadium I T1 N0 M0
Stadium II T2 N0 M0
Stadium III T3 N0 M0
T1,T2,T3 N1a M0
Stadium IVA T1,T2,T3 N1b M0
T4a N0,N1 M0
Stadium IVB T4b TiapN M0
Stadium IVC TiapT TiapN M1

Anaplastik/Undifferentiated (Semua kasus stadium IV)

Stadium IVA T4a Tiap N M0
Stadium IVB T4b Tiap N M0
Stadium IVC TiapT TiapN M1

Manajemen untuk Nodul Thyroid

16
Berdasarkan PERABOI 2003&2010

17
 Terapi Bedah dan Prognosis

Pasien yang didiagnosa dengan FNAB memiliki lesi folikular perlu dilakukan
lobektomi karena 80% kasus adalah adenoma. Tiroidektomi total
direkomendasikan pada pasien usia lanjut dengan ukuran tumor > 4 cm karena
memiliki resiko tinggi menjadi ganas. Demikian pula dengan atypia dengan adanya
riwayat kanker tiroid, paparan radiasi.

18
 Pada potong beku intraoperative tidak selalu membantu, tetapi perlu dilakukan
apalagi dengan adanya keterlibatan kapsular dan vascular atau jika ditemukan
limfadenopati. Total tiroidektomi perlu dilakukan begitu diagnose kanker tegak.
Pada pasien kanker folikular yang invasif pada pembuluh darah dengan atau tanpa
invasi kapsular perlu dilakukan komplesion dan dilakukan dengan ablasi
radioterapi. Profilaksi diseksi nodus tidak perlu dilakukan, kecuali pada tumor yang
besar. Angka kematian dalam 10 tahun adalah 15 % dan meningkat dua kali lipat
setelah 20 tahun. Prognosis buruk dapat dilihat dari usia> 50 saat diperiksa, tumor
> 4 cm, grade tumor tinggi, invasi pembuluh darah, invasi ekstratiroid, metastasis
jauh.

Radioterapi eksterna dan Kemoterapi

Radioterapi eksterna biasanya diperlukan untuk mengontrol penyakit yang rekuren,

invasive local dan tak dapat direseksi, juga untuk mengobati metastasis tulang
untuk mencegah risiko fraktur.Juga berguna untuk terapi dan mengontrol nyeri pada
metastasis tulang.

Kemoterapi hanya berguna sangat sedikit untuk mengobati karsinoma tiroid dan
tidak ada peranan yang penting untuk kemoterapi rutin. Obat kemoterapi yang
dipakai adalah Adriamycin dan Paclitaxel.Adriamycin juga dapat meningkatkan
sensitivitas radiasi dan dapat dipertimbangkan untuk pasien dengan radiasi
eksterna.

Pemberian Hormon Tiroid Pasca Tiroidektomi Total

T4 penting diberikan sebagai terapi substitusi pada pasien setelah

tiroidektomi total atau near-total, dengan efek tambahan mensupresi TSH dan
mengurangi stimulus pertumbuhan untuk semua sisa sel-sel tiroid yang ada.
Supressi TSH mengurangi angka rekurensi tumor tiroid.T4 harus diberikan untuk
menjamin pasien tetap eutiroid, dengan level TSH 0.1 mU/mL pada pasien risiko

19
rendah atau <0.1 mU/mL pada pasien risiko tinggi.Supresi TSH berkepanjangan
juga memiliki efek samping yaitu osteopenia dan masalah jantung, seperti pada
pasien-pasien tua.

Manajemen Postoperatif untuk Karsinoma Tiroid Berdifferensiasi Baik

Menurut Protokol Peraboi 2010
Terapi adjuvant untuk karsinoma tiroid berdifferensiasi baik masih
controversial.Pemberian terapi biasanya dengan I 131, I 123 dengan efek samping
yang ringan, waktu paruh yang pendek.Pemberian radioterapi internal sebaiknya
diberikan pada 4-6 minggu pasca tiroidektomi total, sebelum diberikan terapi
subtitusi. Pada pemberian terapi supresi belum didapatkan persamaan pendapat
tentang dosis, kadar TSH, berapa lama diberikan dan hasil yang didapatkan.
Algoritma follow up karsinoma tiroid berdifferensiasi baik menurut Peraboi 2010
dapat dilihat dibawah ini :

Prognosis untuk Karsinoma Tiroid Berdifferensiasi Baik

Umumnya karsinoma tiroid tipe papillifer memiliki prognosis > 95% untuk
10-year survival rate. Sedangkan untuk karsinoma follicular, mortalitas kumulatif

20
nya adalah 15% pada saat 10 tahun setelah diagnosis, dan 30% pada saat sampai
20 tahun setelah diagnosis. Prognosis jangka panjang yang buruk diprediksi bila
usia pasien lebih dari 50 tahun dengan ukuran tumor > 4cm, dengan gradasi tumor
tinggi, invasi vascular, invasi ekstratiroidal dan metastasis jauh pada saat diagnosis.

Peranan USG pada kasus ini :

Pada pasien ini penting untuk mendapatkan tambahan data penunjang untuk
mencurigai bahwa nodul tiroid adalah suatu nodul ganas. Pemeriksaan USG dapat
digunakan untuk membantu diagnosis.
Ada sistem penilaian pada USG yg dapat membantu yaitu TIRADS
(Thyroid image reporing and Data System). Diklasifikasikan sebagai:
- TIRADS 1 : normal thyroid gland
- TIRADS 2 : benign lesions
- TIRADS 3 : probably benign lesions
- TIRADS 4 : suspicious lesions (disubklasifikasikan
sebagai 4a, 4b, 4c)
- TIRADS 5 : probably malignant lesions (>80%
malignancy)
- TIRADS 6 : biopsi membuktikan keganasan

Penanganan dan follow up kasus ini

Pada pasien ini akan dilakukan operasi isthmolobektomi dextra. Bila hasil
isthmolobektomi menunjukkan keganasan tiroid, maka dilakukan
tiroidektomi total. Kemudian apabila jinak, operasi selsai.

Follow up nya sesuai protocol PERABOI 2010, yaitu bila pasien sudah
dilakukan total tiroidektomi, maka dilakukan sidik tiroid 4 minggu pasca
operasi. Bila masih ada sisa jaringan tiroid, dilakukan ablasi jaringan tiroid
dengan radioiodine. Kemudian diikuti terapi supresi dengan target TSH <
0.1mU/mL. Selanjutnya 6 bulan lagi sidik tiroid diulang kembali. 6 minggu

21
sebelum sidik tiroid diulang, dilakukan penghentian pemberian thyroxin
supaya kadar TSH meningkat.

22
 Daftar Pustaka

1. American Thyroid Association. Management Guidelines of Thyroid

Nodules and Differentiated Thyroid Cancer. 2006. Diunduh dari
http://www.thyroid.org

2. Frederico FR, Patricia. Role of ultrasound, clinical and scintigraphyc

parametecers to predict malignancy in thyroid nodule. Head & neck
Oncology 2011,3:17. Diunduh dari
http://www.headandneckoncology.org/content/3/1/17

3. Geeta, Lal. Thyroid, Parathyroid and Adrenal. Dalam : Schwartzs

Principles of Surgery. 9th Edition. Mc Graw Hill Company. 2009

4. George, et al. Solitary Thyroid Nodule. Dalam : Thyroid Disease. 1997

5. Protokol Penatalaksanaan Kanker Tiroid. Dalam : Protokol Penatalaksanaan

Tumor Solid PERABOI 2010. CV Sagung Seto, Jakarta. 2010

6. Moore, Keith, Dalley, Arthur. Neck. Dalam : Moores Clinically Oriented

Anatomy. Lippincott William Wilkins.2006

7. Robbins Basic Pathology of Disease. Thyroid Gland. Lippincott William

Wilkins.2006

8. Skandalakis & Skandalakis. Neck. Dalam : Skandalakis Surgical

Anatomy.Mc Graw Hill Companies. 2004

9. Wells, Samuels. Cancer of Endocrine System. Dalam : Devita, Hellman &

Rosenbergs Principles and Practices of Oncology. 8th edition. Lippincott
William Wilkins. 2008

23