Case Report Session

TUMOR TIROID

Preseptor
Dr. Kiki Ahmad Rizki, Sp.B(K)Onk.,M.Kes
Disusun oleh
Floriyani Indra Putri

130112110549

Livy Bonita Pratisthita

130112110568

Rendy Ignatius Siswanto

130112110624

BAGIAN ILMU BEDAH ONKOLOGI

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS PADJADJARAN
RSUP DR.HASAN SADIKIN
BANDUNG
2013

I. KETERANGAN UMUM
Nama

: Ny.A

Umur

: 56 tahun

Jenis kelamin

: Wanita

Pekerjaan

: Ibu Rumah Tangga

Pendidikan

: SD

Alamat

: Kp Cipasir RT 02/12 Rancaekek Bandung

Agama

: Islam

Status

: Menikah

Tanggal masuk RS

: 4 Januari 2013

Tanggal pemeriksaan : 8 Januari 2013

II. ANAMNESIS
Keluhan utama : Benjolan di leher yang ikut bergerak saat menelan
Anamnesa khusus :
Sejak kurang lebih 20 tahun sebelum masuk rumah sakit, penderita mengetahui
adanya benjolan di leher depan kiri. Benjolan tersebut mula-mula sebesar kelereng
dan dirasakan makin membesar hingga seukuran bola tenis. Benjolan tersebut teraba
keras dan ikut bergerak saat menelan. Benjolah tidak dirasakan nyeri. Sejak 2 tahun
SMRS penderita merasakan timbul benjolan di leher sebelah kanan depan. Benjolan
pada awalnya sebesar kelereng dan sekarang sebesar telur puyuh. Benjolan ikut
bergerak saat menelan. Tidak terdapat suara yang serak, gangguan menelan, sesak
nafas.Tidak ada benjolan lain di leher. Tidak terdapat benjolan pada kepala.
Keluhan tidak disertai lekas lelah, lebih suka hawa dingin, berdebar-debar.
Keluhan tidak disertai sesak saat beraktivitas, berkeringat banyak, nafsu makan yang
bertambah, dan perubahan berat badan. Penderita belum pernah mengobati
keluhannya. Tidak terdapat riwayat serupa pada keluarga. Tidak ada riwayat
penyinaran rontgen waktu anak-anak.

III. PEMERIKSAAN FISIK

Keadaan umum

: Tampak sakit ringan

Kesadaran

: Compos mentis

Tanda vital : Tekanan darah

: 120/80 mmHg

Nadi

: 80x/ menit

Respirasi

: 20x / menit

Suhu

: afebris

Status generalis:
Kepala

: Konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik

Eksoftalmus (-), retraksi palpebra (-)

Leher

: Kelenjar getah bening tidak teraba membesar

Tekanan vena jugularis tidak meningkat
Lain-lain: lihat status lokalis

Thorax

: Bentuk dan gerak simetris

Vocal fremitus normal kanan = kiri, sonor
vesicular breath sound normal kanan=kiri, ronkhi (-)
Bunyi jantung murni reguler

Abdomen : Datar lembut, hepar dan lien tidak teraba, bising usus (+) normal
Ekstremitas: Edema (-/-), sianosis (-/-)
Kulit teraba lembab dan hangat
Tremor (-/-)
Status Lokalis:
a/r colli anterior sinistra:
Inspeksi: tampak massa bentuk bulat, ikut bergerak saat menelan, permukaan kulit
sama dengan sekitarnya, deviasi trakea (-), venektasi (+)
Palpasi : teraba massa, single, konsistensi padat, batas tegas,permukaan rata, ikut
bergerak saat menelan, mobile, nyeri tekan (-), berukuran 15x10x5 cm.
Auskultasi : Bruit (-)

a/r colli lateral sinistra dextra tidak terdapat pembesaran tidak terdapat pembesaran
KGB
a/r colli anterior dextra :
inspeksi : tampak massa bentuk bulat, ikut bergerak saat menelan, permukaan kulit
sama dengan sekitarnya, venektasi palpasi : teraba massa, single, konsistensi lunak, batas tegas, permukaan rata, ikut
bergerak saat menelan, mobile, nyeri tekan (-), ukuran 4x3x2 cm
auskultasi

: bruit (-)

IV. RESUME
Seorang wanita usia 56 tahun datang dengan keluhan benjolan di leher kiri yang
ikut bergerak saat menelan dengan tumor doubling time kasar 146 dan benjolan di leher
kanan yang ikut bergerak saat menelan dengan tumor doubling time kasar 243. Tidak
terdapat keluhan kelainan metabolik. Tidak terdapat infiltrasi ke trakea, esofagus, dan
recurrent laryngeal nerve. Tidak terdapat pembesaran KGB. Tidak terdapat metastasis.
Status Lokalis:
a/r colli anterior sinistra:
Inspeksi: tampak massa bentuk bulat, ikut bergerak saat menelan, permukaan kulit
sama dengan sekitarnya, deviasi trakea (-), venektasi (+)
Palpasi : teraba massa, single, konsistensi padat, batas tegas,permukaan rata, ikut
bergerak saat menelan, mobile, nyeri tekan (-), berukuran 15x10x5 cm.
Auskultasi : Bruit (-)
a/r colli lateral sinistra dextra tidak terdapat pembesaran tidak terdapat pembesaran
KGB
a/r colli anterior dextra :
inspeksi : tampak massa bentuk bulat, ikut bergerak saat menelan, permukaan kulit
sama dengan sekitarnya, venektasi palpasi : teraba massa, single, konsistensi lunak, batas tegas, permukaan rata, ikut
bergerak saat menelan, mobile, nyeri tekan (-), ukuran 4x3x2 cm
auskultasi

: bruit (-)

V. DIAGNOSIS KLINIS ONKOLOGIS

Tumor tiroid bilateral tidak infiltrasi trakea, esofagus, KGB, metastasis jauh tidak
diketahui (T3N0Mx)

Kelainan metabolik (struma multinodusa nontoksik bilateral)

VI. USUL PEMERIKSAAN

-

Pemeriksaan T3, fT4, TSHs

Foto soft tissue leher AP dan lateral

Foto thoraks

USG leher

FNAB

VII. HASIL PEMERIKSAAN

-

Fungsi tiroid
T3= 3,5 nmol/L (N= 1-3,3 nmol/L)
fT4= 2,1 ng/dl (N= 0,8 1,7 ng/dl)
TSH = 0,04 ulu/mL (N= 0,3-3,8 ulu/mL)

Foto soft tissue leher AP dan lateral

Massa jaringan lunak dengan kalsifikasi di daerah colli anterolateral kiri yang
tampak mendesak dan menyempitkan kolom udara

Foto thoraks
Tidak tampak metastase kardiopulmonal

USG leher
Massa solid dengan kalsifikasi di daerah tiroid kanan
Multipel nodul solid dengan kalsifikasi di tiroid kiri
Tidak tampak pembesaran KGB colli bilateral

FNAB
FNAB a/r thyroid dextra
Makroskopis : massa nekrotik bersama cairan kistik kemerahan sebagian kuning
keruh
Mikroskopis : sediaan biopsi aspirasi terdiri dari massa nekrotik dan koloid amorf.
Diantaranya tampak sel-sel folikel bentuk bulat, oval yang berkelompok, dan
tersebar. Inti sel bulat, oval, kromatin sebagian kasar, sitoplasma cukup. Tampak
sebaran sel-sel limfosit dan PMN.

Kesimpulan : follicular neoplasm a/r thyroid dextra

VIII. DIAGNOSIS AKHIR ONKOLOGI
Tumor tiroid bilateral tidak infiltrasi trakea, esofagus, KGB, metastasis jauh (T3N0M0)
(folicullar neoplasm)
IX. PENATALAKSANAAN
Isthmulobektomi sinistra + VC
Jika ganas, dilakukan total tiroidektomi, 4 minggu setelahnya dilakukan sidik
tiroid, jika masih terdapat sisa tumor tiroid, akan dilakukan ablasi tiroid dengan
menggunakan Iodium. Jika tidak terdapat sisa tumor, dilakukan terapi supresi dengan
tyrax 1-2 g/kgBB pada pagi hari seumur hidup.
Jika jinak, dilakukan subtotal tiroidektomi. Apabila tidak terdapat jaringan tiroid
normal, dilakukan total tiroidektomi, lalu diberikan terapi substitusi (tyrax).
X. PROGNOSIS
Quo ad vitam

: ad bonam

Quo ad functionam

: ad malam

DISKUSI
Epidemiologi
Tumor tiroid merupakan neoplasma sistem endokrin yang terbanyak dijumpai.
Berdasarkan dari Patholoycal Based Registration di Indonesia, kanker tiroid merupakan
kanker dengan insidensi tertinggi urutan ke-9. Neoplasma tiroid lebih sering ditemukan
pada wanita daripada pria dan jarang ditemukan pada anak-anak. Karsinoma tiroid sering
terjadi pada goiter non toksik yang uni noduler dan jarang pada goiter difus maupun
goiter noduler toksik. Pada 73% penderita ditemukan riwayat radiasi pada leher.
Klasifikasi Histopatologi dan sistem TNM:
Berdasarkan gambaran histopatologi menurut Ackerman:
1. Adenoma :
- Folikuler
- Atipikal
- Oksifil (Hurtle Cell)
2. Karsinoma yang berdiferensiasi baik:
- Folikuler
- Papilifer
- Campuran papilifer dan folikuler
- Oksifil
3. Karsinoma yang berdiferensiasi buruk :
- Small cell
- Spindle cell
- Giant cell
4. Karsinoma meduler
5. Lain-lain:
- Sarkoma
- Limfoma maligna
- Plasmositoma
- Karsinoma sel skuamosa

Berdasarkan WHO :
Tumor epitel maligna:
-

Karsinoma folikuler

Karsinoma papiler

Campuran karsinoma folikuler-papiler

Karsinoma anaplastik (undifferentiated)

Karsinoma sel skuamosa

Karsinoma tiroid meduler

Tumor non epitel maligna:

-

Fibrosarkoma

Lain-lain

Tumor maligna lainnya:

-

Sarkoma

Limfoma maligna

Haemangiothelioma maligna

Teratoma maligna

Klasifikasi klinik TNM (1997)

T : tumor primer
Tx : tumor primer tidak dapat dinilai
To : tidak terdapat tumor primer
T1 : tumor degan ukuran 1 cm atau kurang masih terbatas pada tiroid
T2 : tumor dengan ukuran >1 cm tetapi tidak >4 cm masih terbatas pada tiroid
T3 : tumor denan ukuran >4 cm masih terbatas pada tiroid
T4 : tumor dengan ukuran berapa saja yang telah berekstensi keluar kapsul tiroid
N : KGB regional
Nx

: KGB tidak dapat dinilai

No

: tidak didapat metastasis ke KGB

N1

: terdapat metastasis ke KGB

N1a

: metastasis pada KGB servikal ipsilateral

N1b

: metastasis pada KGB servikal bilateral, midline kontralateral atau ke

KGB mediastinal

M : metastasis jauh
Mx : metastasis jauh belum dapat dinilai
Mo : tidak terdapat metastasis jauh
M1 : terdapat metastasis jauh
Prosedur Diagnostik
a. Anamnesis
1. Pengaruh usia dan jenis kelamin
Risiko malignansi apabila nodul tiroid terdapat pada usia di bawah 20
tahun dan diatas 50 tahun. Jenis kelamin laki-laki mempunyai risiko
malignansi lebih tinggi.
2. Pengaruh radiasi di daerah leher dan kepala
Radiasi pada masa kanak-kanak dapat menyebabkan malignansi pada
tiroid kurang lebih 33-37%
3. Riwayat penyakit serupa pada famili atau keluarga
Bila ada, harus curiga kemungkinan adanya malignansi tiroid tipe meduler
4. Geografis
Apakah berasal dari daerah pantai atau pegunungan
5. Kecepatan tumbuh tumor
Nodul membesar tidak terlalu cepat kemungkinan jinak
Nodul membesar dengan cepat, kemungkinan ganas
Nodul anaplastik membesar sangat cepat
Kista dapat membesar dengan cepat

6. Riwayat gangguan mekanik di daerah leher

Keluhan gangguan menelan, perasaan sesak napas, perubahan suara, dan
nyeri dapat terjadi akibat desakan dan/atau infiltrasi tumor
7. Benjolan di leher lateral, keluhan nyeri pada tulang, dan benjolan pada
tulang
b. Pemeriksaan Fisik

Status generalis : tekanan darah tinggi hati-hati terhadap kanker tiroid

meduler

Benjolan di leher depan yang ikut bergerak ke atas pada waktu menelan

Pada tumor primer dapat berupa suatu nodul soliter atau multipel dengan
konsistensi bervariasi dari kistik sampai dengan keras bergantung pada jenis
patologi anatominya

Perlu diketahui ada tidaknya pembesaran KGB regional secara lengkap

Disamping ini, perlu dicari ada tidaknya benjolan pada kalvaria, tulang
belakang, klavikula, sternum, dll, serta tempat metastasis jauh lainnya yaitu
paru-paru, hati, ginjal, dan otak.

c. Pemeriksaan Penunjang
1. Pemeriksaan Laboratorium
Pemeriksaan kadar fT4 dan TSHs
2. Pemeriksaan radiologis
Foto soft tissue leher
Foto thoraks PA
Pemeriksaan sidik tulang bila ada tanda-tanda metastasis ke tulang yang
bersangkutan
3. Pemeriksaan sidik tiroid
4. Pemeriksaan FNAB
Ketepatan pemeriksaan sitologi untuk kanker tiroid anaplastik, meduler,
dan papiler hampir mendekati 100%, tetapi untuk jenis folikuler hampir

tidak dapat dipakai karena

gambaran

sitologi

untuk

adenomatous

goiter, adenoma folikuler, dan adenokarsinoma folikuler adalah sama,

tergantung dari gambaran invasi ke kapsul dan vaskular yang hanya dapat
dinilai dari gambaran histopatologi.
5. Pemeriksaan Histopatologis
Merupakan pemeriksaan diagnostik utama. Jaringan diperiksa setelah
dilakukan tindakan lobektomi atau isthmolobektomi
Untuk kasus inoperabel, jaringan yang diperiksa diambil dari tindakan
biopsi insisi.

DISKUSI STATUS
1. Pasien ini didiagnosa sebagai neoplasma tiroid bilateral, karena :
Menegakkan diagnosis pada pasien dengan benjolan di leher yang dicurigai merupakan
kelainan pada tiroid sebagai berikut:
Dari anamnesis didapatkan :

Pasien adalah seorang wanita berusia 56 tahun.

Benjolan terdapat di leher depan.

Benjolan ikut bergerak saat menelan.

Keluhan tidak disertai lekas lelah, lebih suka hawa dingin, berdebar-debar.
Keluhan tidak disertai sesak saat beraktivitas, berkeringat banyak, nafsu makan
yang bertambah, dan perubahan berat badan.

Benjolan tidak terasa nyeri, tidak ada suara serak, sesak nafas terutama saat
beraktivitas, dan gangguan menelan.

Tidak ada riwayat nyeri tulang maupun rasa tidak enak di perut kanan bagian atas.

Tidak ada riwayat serupa pada keluarga.

Penderita tidak pernah tinggal di daerah pantai atau pegunungan.

Tidak ada riwayat penyinaran dengan sinar rontgen saat anak-anak.

Dari pemeriksaan fisik didapatkan :

a/r colli anterior sinistra:
Inspeksi: tampak massa bentuk bulat, ikut bergerak saat menelan, permukaan kulit
sama sekitarnya, deviasi trakea (-),venektasi +
Palpasi : teraba massa, single, konsistensi padat, batas tegas,permukaan rata, ikut
bergerak saat menelan, mobile, nyeri tekan ( - ), berukuran 15x10x5 cm.
Auskultasi : Bruit (-)
a/r colli lateral sinistra dextra tidak terdapat pembesaran tidak terdapat pembesaran
KGB
a/r colli anterior dextra :
inspeksi : tampak massa bentuk bulat, ikut bergerak saat menelan, permukaan kulit
sama dengan sekitarnya, venektasi -

palpasi : teraba massa, single, konsistensi lunak, batas tegas, permukaan rata, ikut
bergerak saat menelan, mobile, nyeri tekan (-), ukuran 4x3x2 cm, venektasi (-)
auskultasi

: bruit (-)

Sehingga dapat disimpulkan diagnosis kerja pada pasien ini adalah tumor tiroid
bilateral suspek benigna.
Untuk menegakkan diagnosis pasti pada pasien ini diperlukan beberapa
pemeriksaan
Penunjang yaitu:

Pemeriksaan Hb, leukosit, trombosit, bleeding time dan clotting time

Foto soft tissue leher AP dan lateral

Foto polos leher anteroposterior dan lateral dengan metode soft tissue technique dengan
posisi leher hiperekstensi, untuk melihat ada tidaknya kalsifikasi.

Foto thoraks

Foto thoraks untuk melihat ada tidaknya metastasis dan desakan trakhea

USG leher
Untuk membedakan dengan cermat antara massa padat dan massa

kistik. Karsinoma tiroid biasanya padat, sedangkan massa kistik biasanya jinak.
o

Dapat menentukan jumlah nodul dan volume nodul.

Dapat mendeteksi adanya jaringan kanker tiroid yang residif yang

tidak menangkap yodium yang tidak terlihat dengan sidik tiroid.
Pada kehamilan dimana pemeriksaan sidik tiroid merupakan kontra

indikasi, pemeriksaan USG sangat membantu mengetahui adanya pembesaran tiroid.

Untuk mengetahui lokasi dengan tepat benjolan tiroid yang akan

dilakukan biopsi terarah.

Dapat dipakai sebagai pengamatan lanjut hasil pengobatan.

USG hepar, paraaorta, dan parailiaka

Kegunaan utama USG hepar adalah untuk mendeteksi adanya

metastasis

ke

hati.

Sedangkan USG pada kelenjar-kelenjar paraaorta dan parailiaka digunakan untuk

mencari tahu apakah telah terjadi metastasis keganasan ke kelenjar getah bening.

Sidik tiroid
Bila nodul menangkap iodium lebih sedikit dari jaringan tiroid yang normal

disebut nodul dingin (cold nodule), bila sama afinitasnya maka disebut nodul hangat
(warm nodule), dan bila afinitasnye lebih maka disebut nodul panas (hot nodule).
Karsinoma tiroid sebagian besar adalah nodul dingin. Sekitar 10-17% struma dengan
nodul dingin ternyata adalah suatu keganasan. Bila akan dilakukan pemeriksaan sidik
tiroid maka obat-obatan yang mengganggu penangkapan iodium oleh tiroid harus
dihentikan selama 2-4 minggu sebelumnya.

Pemeriksaan fungsi tiroid

Dilakukan pemeriksaan kadar FT4 dan TSHS untuk menilai fungsi tiroid.
Pemeriksaan kadar FT4:
Tiroksin bebas dari hormon tiroid adalah komponen aktif dalam metabolisme yang
menentukan keadaan tiroid. Pemeriksaan FT4 lebih dipilih untuk dilakukan dibandingkan
dengan pemeriksaan TT4 karena TT4 pararel dengan perubahan kadar, sehingga bisa
terjadi kesalahan interpretasi hasil pemeriksaan, seperti pada kehamilan kadar TBG akan
meningkat.
Pemeriksaan kadar TSHS:
Pengukuran kadar TSHS terutama untuk diagnosis hipotiroid primer, karena terjadi
supresi TSHS oleh hormon tiroid berkurang sehingga kadar TSHS meningkat. Sedangkan
pada hipertiroid kadar TSHS rendah.

FNAB

Mempunyai akurasi diagnostik sebesar 80%. Oleh karena itu jangan menentukan terapi
definitif hanya berdasarkan hasil FNAB saja.
2. Bagaimana penatalaksanaan pada neoplasma tiroid?
Pertama-tama dilakukan pemeriksaan klinis untuk menentukan apakah nodul
tersebut suspek maligna atau suspek benigna
1. Suspek maligna

Bila nodul tersebut suspek maligna dibedakan atas apakah kasus tersebut operabel
atau inoperabel. Bila kasus yang dihadapi inoperabel maka dilakukan tindakan
biopsi insisi dengan pemeriksaan histopatologis secara blokparafin. Dilanjutkan
dengan tindakan debulking dan radiasi eksterna atau kemoterapi.
Bila nodul tiroid suspek maligna tersebut operabel dilakukan tindakan
isthmolobektomi dan pemeriksaan potong beku (VC).
Ada 5 kemungkinan hasil yang didapat :
a. Lesi jinak
Maka tindakan operasi selesai dilanjutkan dengan observasi.
b. Karsinoma papilare
Dibedakan atas risiko tinggi dan risiko rendah berdasarkan klasifikasi AMES.

Bila risiko rendah tindakan operasi selesai dialnjutkan dengan observasi.

Bila risiko tinggi dilakukan tindakan tiroidektomi total.

c. Karsinoma folikulare
Dilakukan tindakan tiroidektomi total.
d. Karsinoma medulare
Dilakukan tindakan tiroidektomi total.
e. Karsinoma anaplastik
- Bila memungkinkan dilakukan tindakan tiroidektomi total
- Bila tidak memungkinkan, cukup dilakukan debulking dilanjutkan
dengan radiasi eksterna atau kemoterapi.

2. Suspek benigna
Bila nodul tiroid secara klinis suspek benigna dilakukan tindakan FNAB ( Biopsi
aspirasi jarum halus ). Ada 2 kelompok hasil yang mungkin didapat ;
- Hasil FNAB suspek maligna,folliculare pattern dan Hurthle Cell .
Dilakukan tindakan isthmulobektomi dengan pemeriksaan potong beku.
- Hasil FNAB benigna
Dilakukan terapi supresi TSH dengan tablet Thyrax selama 6 bulan
kemudian dievaluasi,bila nodul tersebut mengecil diikuti dengan tindakan
observasi dan apabila nodul tersebut tidak ada perubahan atau bertambah

besar sebaiknya dilakukan tindakan isthmulobektomi dengan pemeriksaan

potong beku.
Operasi tiroid (tiroidektomi)merupakan operasi bersih, dan tergolong
operasi besar. Berapa luas kelenjar tiroid yang akan diambil tergantung
patologinya serta ada tidaknya penyebaran dari penyakitnya.
Ada 6 macam operasi yaitu :
1. Lobektomi subtotal
Pengangkatan sebagian lobus tiroid yang mengandung jaringan
patologis.
2. Lobektomi total (= hemitiroidektomi=isthmulobektomi)
Pengangkatan satu sisi lobus tiroid.
3. Strumektomi (tiroidektomi) subtotal
Pengangkatan sebagian kelenjar tiroid yang mengandung jaringan
patologis,meliputi kedua lobus tiroid.
4. Tiroidektomi near total
Pengangkatan seluruh lobus tiroid yang patologis berikut sebagian
besar lobus tiroid kontralateralnya.
5. Tiroidektomi total
Pengangkatan seluruh kelenjar tiroid.
6. Operasi-operasi yang sifatnya extendeed, yaitu :
- tiroidektomi total + laringektomi total
- tiroidektomi total + reseksi trakea
- tiroidektomi total + sternotomi
- tiroidektomi total + FND ( Functional Neck Dissection ) atau RND
( Radical Neck Dissection )
Indikasi operasi struma ada 4, yaitu :
1. Struma difus toksik yang gagal dengan medikamentosa.
2. Struma uni atau multi nodusa dengan kemungkinan keganasan.
3. Struma multinodusa dengan gangguan tekanan.

4. Kosmetik.
Kontraindikasioperasi struma ada 4, yaitu :
1. Struma toksik yang belum dipersiapkan sebelumnya.
2. Struma dengan dekompensasi kordis dan penyakit sistemik lain yang
belum terkontrol ( diabetes melitus, hipertensi, dll ).
3. Struma besar yang melekat erat ke jaringan leher, sehingga sulit
digerakkan ( biasanya karena karsinoma). Karsinoma yang demikian
sering dari tipe anaplastik yang jelek prognosanya. Perlekatan pada
trakea ataupun laring dapat sekaligus dilakukanreseksi trakea atau
laringektomi, tetapi perlekatan dengan jaringan lunak leher yang luas
sulit dilakukan eksisi dengan baik.
Struma ( karsinoma ) yang disertai Vena Cava Superior Syndrome. Biasanya karena
metastase yang luas ke mediastinum, sukar eksisinya biarpun telah dilakukan sternotomi,
dan bila dipaksakan akan memberikan mortalitas yang tinggi dan hasilnya sering tidak
radikal.
Prognosis
Prognosis tergantung dari ada tidaknya metastasis jauh, yaitu klasifikasi
penyebaran

tumor dan tingkat keganasan sel tumor.

DAFTAR PUSTAKA
1. Price Sylvia, Wilson Lorraine. Neoplasma Tiroid. In: Patofisiologi,Konsep Klinis
Proses-Proses Penyakit. Jakarta:EGC. 1995:1078-80.
2. Protokol Penatalaksanaan Tumor/Kanker Tiroid. Perhimpunan Ahli Bedah Onkologi
Indonesia. 2003
3. www.emedicine.com/med/topic2464.htm. diambil tanggal 9 Februari 2006

4. www.nlm.nih.gov/medlineplus/ency/article/000374.htm