CASE REPORT SESSION TUMOR MAMMA

Preseptor: Rd. Yohana, dr., SpB.(K) - Onk Disusun oleh: Anggrian Fitriani Dewi Kara Adistri Santoso Syazana Binti Sirdar Ali 1301-1211-0061 1301-1211-0107 1301-1211-0088 1301-1211-3583

PROGRAM STUDI PROFESI DOKTER DEPARTEMEN ILMU BEDAH FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS PADJADJARAN RUMAH SAKIT Dr. HASAN SADIKIN BANDUNG 2012

1. LAPORAN KASUS

1.1 Identitas Pasien Nama Umur Jenis Kelamin Alamat Pendidikan Pekerjaan Agama : Ny. W : 50 tahun : Perempuan : Subang : Tidak sekolah : IRT : Islam

Tgl. pemeriksaan : 29 Oktober 2012

1.2 Anamnesis Keluhan Utama Anamnesis Khusus : benjolan di payudara kanan :

Sejak 1 tahun sebelum masuk rumah sakit, penderita mengetahui adanya benjolan di payudara kanan, benjolan tersebut mula-mula sebesar kelereng dan dirasakan makin membesar sehingga sampai sebesar telur ayam. Benjolan disertai rasa nyeri sejak 6 bulan yang lalu. Adanya perubahan warna kulit, puting susu yang tertarik, keluarnya cairan dari puting susu dan timbul luka, pembengkakan lengan disangkal oleh penderita. Riwayat adanya benjolan di tempat lain disangkal oleh penderita. Keluhan nyeri tulang, rasa penuh di ulu hati, batuk, sesak nafas, maupun sakit kepala hebat disangkal. 6 bulan sebelum masuk rumah sakit, pasien mengatakan bahwa benjolan pada payudaranya pecah dan ada bagian yang keluar seperti daging berwarna kemerahan dan terjadi perdarahan. Karena keluhannya pasien dirawat di rumah sakit di subang selama 6 hari dengan kadar Hb 6 dan mendapatkan trandfusi darah, kemudian pasien dirujuk ke RSHS dan sudah mendapatkan kemoterapi sebanyak 1 kali. Penderita belum pernah hamil dan melahirkan. Pertama kali menstruasi saat usia 16 tahun. Penderita menopouse pada saat

berusia 50 tahun ( 6 bulan yang lalu). Penggunaan pil KB disangkal penderita. Riwayat terpapar sinar radiasi disangkal penderita Riwayat penyakit yang sama pada keluarga disangkal. 1.3 Pemeriksaan Fisik Keadaan umum Kesadaran : Tampak sakit sedang : Compos mentis : 120/80 mmHg : 80x/ menit : 20x / menit : 36,7 C

Tanda vital : Tekanan darah Nadi Respirasi Suhu Status generalis: Kepala Thorax

: Konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik : Bentuk dan gerak simetris Pulmo Cor :VBS normal kanan=kiri, ronkhi (-), wheezing (-) : BJ murni reguler

Abdomen : Datar lembut, hepar dan lien tidak teraba, bising usus (+) normal Vertebra : nyeri ketok (-)

Ekstremitas: edema (-/-), siaosis (-/-) Akral hangat CRT < 2 detik

Status Lokalis: a/r mammae dextra A/r sentral mammae dekstra : Inspeksi : Asimetris kanan > kiri, tampak massa pada hampir seluruh mammae dekstra, tampak kulit mengkilat karena teregang. Retraksi nipple (-) , ulkus (+), Palpasi : Teraba massa berbenjol-benjol di sertai ulkus , batas tegas, konsistensi keras , tidak melekat ke dinding dada, NT (+), ukuran 20 x 20 x 15 cm A/r aksilla dextra : tidak teraba pembesaran KGB

Foto Klinis Dan Skematik

1.4 Resume Seorang wanita, 45 tahun, datang dengan keluhan utama benjolan di payudara kanan dengan borok yang tidak sembuh-sembuh dengan TDT kasar 27 hari disertai ulkus (+). Metastasis regional (-), metastasis jauh (-). Pada pemeriksaan fisik didapatkan status generalis dalam batas normal. Status lokalis pada mammae dekstra kuadran sentral terdapat massa pada hampir seluruh mammae, kulit tampak mengkilat akibat teregang, dengan, ulkus (+). Teraba massa berbenjol-benjol, batas tegas, konsistensi keras, NT (+), ukuran 20 x 20 x 15 cm

1.5 Diagnosis Banding Tumor mamae dx susp maligna yang sudah infiltrasi ke kulit, belum infiltrasi ke dinding dada, melum metasasi regional, metastasis jauh belum diketahui T4bN0Mx

1.6 Pemeriksaan Penunjang - Biopsi insisi - Foto thorax - USG hepar

1.7 Hasil Pemeriksaan - BI : IDCM gr III - Thorax : tidak ada metastasis ke paru-paru - USG : Tidak ada metastasi ke hepar 1.8 Diagnosis Klinis Onkologi Tumor mamae dx susp maligna yang sudah infiltrasi ke kulit, belum infiltrasi ke dinding dada, melum metasasi regional, metastasis jauh belum diketahui T4bN0Mx

1.9 Rencana Tindakan - Kemoterapi Neoadjuvant (3x) + MRM - Pemeriksaan ER, PR, Her2 - Konfirmasi hasil PA operasi 1.10 Prognosis Quo ad vitam Quo ad functionam : ad bonam : ad malam

2. PEMBAHASAN

2.1 Diagnosis Bagaimana menegakkan diagnosis klinis tumor mamma dextra dengan T4bNoMx pada pasien ini? Dari identitas, pasien wanita berusia tua. Dari anamnesis, didapatkan keluhan utama berupa benjolan pada payudara kanan yang semakin lama semakin membesar dalam 1 tahun terakhir. Pasien mengaku bahwa benjolan tersebut pernah mengalami luka yang mengeluarkan cairan. Selain itu, keluhan benjolan di ketiak kanan tidak ada. Diketahui, pasien mengalami menopause sejak 6 bulan yang lalu. Pasien tidak mengunakan KB. Sehingga, dari anamnesis, didapatkan kesan bahwa pasien memiliki benjolan yang mungkin telah menginfiltrasi kulit, belum bermetastasis ke kelenjar getah bening dan belum bermetastasis jauh dengan faktor risiko. Dari pemeriksaan fisik didapatkan mamae asimetris kanan > kiri, tampak massa pada hampir seluruh mammae dekstra, tampak kulit mengkilat karena teregang. Retraksi nipple (-) , ulkus (+), teraba massa berbenjolbenjol di sertai ulkus , batas tegas, konsistensi keras , tidak melekat ke dinding dada, NT (+), ukuran 20 x 20 x 15 cm Di a/r aksilla dextra tidak teraba pembesaran KGB Sehingga, dari pemeriksaan fisik dapat disimpulkan tumor telah menginfiltrasi kulit namun belum menginfiltrasi dinding dada, belum bermetastasis ke kelenjar getah bening. Sehingga pada pasien ini didiagnosis dengan tumor kelenjar mammae dextra yang telah menginfiltrasi kulit tetapi belum menginfiltrasi dinding dada, belum bermetastasis ke kelenjar getah bening, metastasis jauh belum diketahui (T4bN0Mx) suspek invasive ductal carcinoma.

2.2 Tata Laksana Bagaimana penatalaksanaan pada pasien ini? Penatalaksanaan tumor mamae tergantung dari jenis tumornya, jinak atau ganas. Pada pasien ini belum diketahui jenis histopatologik tumornya sehingga diusulkan untuk dilakukan biopsi insisi diikuti dengan pemeriksaan histopatologik. Penatalaksanaan tumor mamae juga tergantung pada stadiumnya. Pada pasien ini, stadium tumornya belum diketahui secara pasti karena metastasis jauh belum diketahui. Oleh karena itu diusulkan pemeriksaan rontgen thorax dan USG abdomen. Apabila tidak ditemukan metastasis jauh, maka pasien mengalami locallyadvanced disease, dan penatalaksanaannya adalah kemoterapi neo adjuvant 3 siklus diikuti dengan operasi + kemoterapi + radiasi + hormonal therapy. Apabila telah ditemukan metastasis jauh,

penatalakasanaannya adalah terapi sistemik sebagai terapi primer yaitu kemoterapi dan terapi hormonal. Terapi lokoregional seperti radiasi dan bedah dilakukan jika diperlukan. Pada pasien, dilakukan pemeriksaan laboratorium, echocardiography, EKG, tes faal paru untuk persiapan kemoterapi.

2.3 Prognosis Bagaimana prognosis pada pasien ini? Prognosis pasien tumor mammae tergantung dari stadium. Pada pasien ini, stadium belum dapat ditentukan karena belum diketahui apakah ada metastasis jauh. Bila pasien tidak memiliki metastasis jauh, maka stadium tumornya adalah stadium III dengn 5-year survival rate 75%. Sementara, bila pasien memiliki metastasis jauh, maka stadium tumornya adalah stadium IV dengan 5-year survival rate 13%.