PRESENTASI KASUS

KARSINOMA PAYUDARA

Penyusun:
Innes Ericca
0806362972
Narasumber:
Prof. dr. Muchlis Ramli, SpB (K) Onk

Divisi Bedah Onkologi Departemen Ilmu Bedah

Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia-Rumah Sakit
Cipto Mangunkusumo
Jakarta, Maret 2010

BAB I
ILUSTRASI KASUS
1.1.

IDENTITAS

Nama

: Ny. SLH

Umur

: 45 tahun

Alamat

: Komplek Bintara, Bekasi Barat

Agama

: Islam

Pekerjaan

: pegawai swasta

Status

: belum menikah

Pendidikan

: SMA

No.Rekam Medik

: 336-37-49

Tanggal masuk RS

: 4 Maret 2010

1.2.

ANAMNESIS (10 dan 11 Maret 2010)

Keluhan Utama:
Benjolan pada payudara kanan sejak 2 tahun sebelum masuk rumah sakit (SMRS)
Riwayat Penyakit Sekarang:
Sejak 2 Tahun SMRS, teraba benjolan di payudara kanan pasien sebesar kelereng
yang semakin lama semakin membesar. Benjolan teraba keras, dapat digerakkan, tidak
nyeri ataupun panas, tidak terdapat luka di maupun di sekitar benjolan, warna sama
dengan kulit sekitar, dan tidak ada perubahan ukuran maupun perabaan ketika haidh.
Riwayat keluar cairan dari puting, benjolan di tempat lain, kulit payudara dan puting
tertarik ke arah dalam disangkal. Riwayat trauma maupun radiasi disangkal.
Sejak 5 bulan SMRS, benjolan dirasa membesar dengan cepat dan kadang terasa sakit.
Tidak ada perubahan lain dari benjolan selain ukuran dan adanya nyeri. Terdapat
penurunan berat badan sebanyak 6 kg dalam 6 bulan terakhir. Sesak napas, demam,
nyeri tulang, mual muntah, dan sakit kepala disangkal. Pasien batuk berdahak putih
sejak 1 tahun SMRS (pasien dalam pengobatan OAT bulan ke 3).
Pasien lalu berobat ke RS.K dilakukan mammografi dan dikatakan pasien menderita
kanker payudara. Sejak 4 bulan SMRS, pasien melanjutkan pemeriksaan ke RSCM
atas kemauan sendiri.

Riwayat Penyakit Dahulu:

HT (-), DM (-), alergi (-)
Pasien menderita fibroadenoma payudara kiri dan sudah dioperasi (10/02/10)
Riwayat Penyakit Keluarga :
Riwayat kanker payudara (+) ibu pasien.
HT (+), DM (-), alergi (-)
Riwayat kebiasaan, sosial, ekonomi
Pasien merupakan pegawai swasta dan belum menikah. Pasien memiliki kebiasaan
memakan fastfood dan jajanan gorengan. Kebiasaan merokok dan mengkonsumsi
alkohol disangkal. Selama di RSCM pasien membayar biaya RS dengan bantuan
jamkesda.
Riwayat Obstetri dan Ginekologi :

Menarche usia 12 tahun, teratur tiap bulan.

Pasien belum menikah dan tidak memiliki anak.

1.3.

PEMERIKSAAN FISIK (10/3/2010)

Status Generalis
Keadaan umum: CM, tampak sakit ringan
TB: 163 cm

BB: 57 kg

IMT : 21,4

Tanda vital : TD: 130/80 mmHg, nadi: 88x/menit, nafas 20x/menit, suhu: 36,5 C
Mata: konjungtiva pucat (-/-), sklera ikterik (-/-)
Kulit: warna coklat kekuningan, hiper/hipopigmentasi (-)
Rambut: hitam, lurus, tidak mudah dicabut
Telinga: membran timpani intak, hiperemis (-)
Mulut: caries (-), tidak ada pembesaran tonsil
Leher: JVP 5-2 cm H2O, pembesaran KGB (-), kel.tiroid (N)
Toraks:

Pulmo

: simetris dalam statis dan dinamis, Rhonki -/-, wheezing -/-

Cor

: S1-S2 murni, murmur(-), gallop (-)

Abdomen: datar, lemas, sikatriks (-)

Hati dan limpa tidak teraba, ballotement (-), BU (+) N

Ekstremitas: akral hangat, edema -/-, CRT < 2
KGB: Tidak teraba pembesaran
Status Lokalis : mammae
Inspeksi :
Tampak mammae asimetris (kanan > kiri)
Pada mamma dekstra tidak tampak benjolan,
hiperemis, ulkus, peau dorange, dimpling,
maupun retraksi puting
Pada kuadran superolateral mamma sinistra tampak bekas jahitan
Palpasi :
Di kuadran superomedial teraba sebuah massa keras berukuran 6 x 5 x 3 x
cm3, dengan permukaan licin, batas tidak tegas, mobile, suhu sama dengan
sekitar, dan tidak nyeri.
1.4.

PEMERIKSAAN PENUNJANG

Mammografi (3/09/09)
Kesan : Lesi ireguler batas tegas dengan casting cluster mikrokalsifikasi di upper
outer kuadran payudara kanan

USG abdomen (13/10/09)

USG abdomen dan pelvis dalam batas normal.
Tak tampak tanda-tanda metastasis
Fhoto toraks
(15/10/09)
Tampak fibroinfiltrat dan kalsifikasi
pada kedua lapangan atas paru
dan bercak infiltrat parakardial kanan
Kesan : TB dupleks aktif
( 24/02/10)
Tampak fibroinfiltrat di kedua apeks paru
disertai dengan konsolidasi
di lapangan atas paru kanan, parakardial kanan.
Kesan : TB paru.
Bone Scan (23/10/09)
Kesan : tidak tampak gambaran metastasis
pada tulang
Patologi Klinik
(20/12/09)
Asal jaringan : sediaan core biopsy payudara kanan
Kesimpulan

: Karsinoma duktal invasif payudara jenis solid-tubular/papila-tubular

Tampak invasi limfatik

(10/02/10)
Asal jaringan : hasil operasi lesi payudara kiri kuadran lateral atas
Kesimpulan

: Mammary displasia dengan fokus fibroadenoma dengan banyak

fibroadenomatosis, berbercak ada epiteliosis papilifer sel kecil-spindel atau sel atipik
ringan-sedang singly
Tidak tampak tanda ganas.

Echocardiography (30/12/09)
Echocardiography dalam batas normal
USG mammae (1/02/10)
Lesi padat dengan kalsifikasi di jam 12 mamma kanan sugestif maligna dengan
suspek nodul satelit dan limfadenopati aksila kanan.
Lesi padat multipel mamma kiri sugestif benigna
Hematologi
AGD (1/02/10)
pH

: 7.383 (N)

pCO2

: 43.6 ()

pO2

: 81.0 (N)

HCO3-

: 25.9 ()

Sat O2

: 95.7 % (N)

Natrium

: 140 (N)

Kalium

: 4.28 (N)

Klorida

: 105.5 (N)

BT/CT (23/02/10)

:3.3/13.0 (N/N)

Kimia (23/02/10)
SGOT

: 37 ()

SGPT

: 21 (N)

Albumin

: 4.28 (N)

Btot/d/i

: 0.43/0.19/0.24 (N/N/N)

Ur/Cr

: 20/0.7 (N/N)

GDS

: 105 (N)

Darah perifer lengkap (2/03/10)

LED

: 102 ()

Hemoglobin

: 11,9 ()

Hematokrit

: 36.4 ()

Eritrosit

: 4.31 (N)

Leukosit

: 6.22 (N)

Trombosit

: 286 (N)

Hitung Jenis : 0.3/2.1/67/23.2/7.4 (N/N/N/N/N)

Imunohistokimia (5/02/10)

1.5.

Reseptor estrogen

: negatif

Reseptor progesteron

: negatif

C-erb-B2

: positif

Cathepsin D

: positif

P 53

: positif

RESUME

Pasien wanita berusia 45 tahun, belum menikah datang dengan keluhan utama
benjolan pada payudara kanan yang semakin membesar sejak 2 tahun SMRS.
Benjolan awalnya sebesar kelereng dan tidak sakit. Sejak 5 bulan SMRS benjolan
dirasa lebih cepat membesar dan kadang terasa sakit. Benjolan teraba keras, dapat
digerakkan, sewarna kulit, suhu seperti kulit sekitar. Terdapat penurunan berat badan
sebanyak 6 kg dalam 6 bulan terakhir. Pasien saat ini dalam pengobatan OAT bulan ke
3. Pasien menderita fibroadenoma payudara kiri dan sudah dioperasi (10/02/10).
Terdapat riwayat kanker payudara pada ibu pasien. Pasien memiliki kebiasaan
memakan fastfood dan jajanan gorengan.
Dari pemeriksaan fisik, status generalis dalam batas normal. Status lokalis payudara,
mammae tampak asimetris (kanan > kiri. Pada kuadran superolateral mamma sinistra
tampak bekas jahitan. Dari palpasi teraba sebuah massa keras berukuran 6 x 5 x 3 x
cm3, dengan permukaan licin, batas tidak tegas, mobile, suhu sama dengan sekitar,
dan tidak nyeri.
Hasil pemeriksaan penunjang yaitu mammografi adalah terdapat lesi ireguler batas
tegas dengan casting cluster mikrokalsifikasi di upper outer kuadran payudara kanan.
Hasil USG abdomen, foto toraks, dan bone scan tidak menunjukkan adanya gambaran
metastasis. Dari hasil pemeriksaan darah didapatkan anemia normositik normokrom
dan peningkatan LED.

1.6.

DIAGNOSIS

Karsinoma duktal invasif mamma dekstra T3N0M0

1.7.

TATALAKSANA

Pro mastektomi radikal dimodifikasi

Kemoterapi dan radiasi ajuvan post mastektomi

1.8.

PROGNOSIS

Quo ad vitam

: dubia ad bonam

Quo ad functionam

: malam

Quo ad sanactionam

: dubia ad bonam

BAB II
PEMBAHASAN UMUM
2.1.

ANATOMI DAN FISIOLOGI PAYUDARA

Jaringan payudara berada di antara lemak subkutan dan fasia dari otot

pektoralis mayor. Di belakang payudara dan di depan fasia pektoralis adalah ruang
retromammaria yang berisi saluran getah bening dan pembuluh darah kecil. Jaringan
payudara dapat meluas ke klavikula, ke aksila (ekor aksila dari Spence), ke otot
latisimus dorsi, dan ke puncak dari otot rektus. Terdapat ligamen suspensori Cooper
yang melewati payudara dari fasia dalam menuju kulit. Keterlibatan ligamen oleh
kanker dapat menyebabkan skin dimpling.1,2

Gambaran lokasi payudara2

Payudara terdiri dari 15 sampai 20 lobus, yang tiap lobusnya terdiri dari
beberapa lobulus. Setiap lobus payudara berakhir di duktus laktiferus mayor yang
berdiameter 2 4 mm yang terbuka melalui orifisium yang berkonstriksi ( diameter
0,4 0,7 mm) ke dalam ampula puting.1-4

Penampang anterolateral dan sagital dari glandula mamma.5

Perdarahan payudara berasal dari arteri torasika interna, cabang dari arteri
aksila, dan arteri interkosta. Pembuluh vena dan limfe dari payudara mengikuti arteri
dengan drainase vena menuju aksila. Pleksus vena vertebralis dari Batson meluas dari
dasar tengkorak menuju sakrum dapat menjadi rute bagi penyebaran metastasis
kanker payudara menuju vertebra, tengkorak, tulang pelvis, dan sistem saraf pusat.1,3,4
Drainase getah bening payudara melalui pembuluh limfa interlobular menuju
pleksus subareolar. Dari pleksus ini, 75% cairan getah bening didrainase menuju
kelenjar getah bening aksila.1,3
Secara garis besar kelenjar betah bening aksila, berdasarkan lokasi relatifnya
terhadap otot pektoralis minor, dibagi menjadi 4 level. Grup yang terletak lateral dari
otot pektoralis minor disebut kelenjar getah bening level I yang meliputi vena aksila,
mammaria eksterna, dan skapula. Grup yang terletak posterior dari otot pektoralis
minor disebut kelenjar getah bening level II yang meliputi grup kelenjar getah bening
interpektoral dan sentral, vena aksila, mammaria eksterna, dan skapula. Sementara
grup yang terletak lebih medial dari otot pektoralis minor disebut kelenjar getah
bening III yang meliputi grup subklavikula. Kelenjar getah bening Rotter adalah
kelompok kelenjar yang terletak di antara otot pektoralis mayor dan minor. 1-4

Perdarahan payudara dan gambar kelenjar getah bening aksila4,5

Cabang kutaneus lateral dari nervus interkostalis 3 6 merupakan persarafan
sensoris dari payudara dan dinding dada anterolateral. Nervus interkostobrakial adalah
cabang kutaneus lateral dari nervus intercostalis 2 dan bisa terlihat ketika diseksi
aksila. Reseksi dari nervus interkostobrakial menyebabkan kehilangan sensasi
sensorik dari lengan atas aspek medial.1,3

Perkembangan dan fungsi payudara distimulus oleh berbagai macam hormon,

yaitu estrogen, progesteron, prolaktin, oksitosin, hormon tiroid, kortisol, dan hormon
pertumbuhan. Estrogen, prolaktin, dan prolaktin, terutama memiliki efek trofik yang
esensial untuk perkembangan dan fungsi payudara. Estrogen memicu perkembangan
duktus yang didukung progesteron dalam proses diferensiasi dari epitel dan lobulus.
Prolaktin adalah hormon primer yang menstimulus proses laktogenesis pada
kehamilan lanjut dan peride postpartum. Sekresi hormon neurotrofik dari hipotalamus
bertanggungjawab dalam pengaturan sekresi hormon yang mempengaruhi jaringan
payudara. Follicle simulating hormon (FSH) dan Luteinizing hormon (LH) mengatur
sekresi estrogen dan progesteron oleh ovarium. Sementara sekresi dari FSH dan LH
diatur oleh sekresi Gonadotropin releasing hormon (GnRH) oleh hipotalamus. Umpan
balik positif dan negatif dari estrogen dan progesteron mengatur sekresi GnRH, FSH,
dan LH.2,3,4

Fisiologi payudara4
2.2.

KANKER PAYUDARA

2.2.1. Epidemiologi
Kanker payudara adalah kanker spesifik yang paling umum terjadi pada
wanita dan merupakan penyebab kematian kedua akibat kanker pada wanita setelah
kanker paru. 33% dari semua kanker yang terjadi pada wanita adalah kanker payudara
dan 20 % kasus kematian akibat kanker disebabkan kanker ini. Pada tahun 2002 di
United States diperkirakan 1 dari 9 wanita. Sejak tahun 1940 insiden terjadinya
kanker ini meningkat, yang dihubungkan dengan pemeriksaan mammograf, sehingga

insiden dari penyebaran dan kematian menurun. Di tahun 1981-1987 angka 5 year
survival dari penyakit ini pada wanita kulit putih dan afro-amerika 78 dan 63 %. 1,3
2.2.2. Faktor Risiko
Peningkatan

paparan

estrogen,

seperti

penggunaan

terapi

hormon

postmenopouse dan peningkatan frekuensi menstruasi, berhubungan dengan

peningkatan risiko terjadinya kanker, sebaliknya penurunan paparan dipikirkan
menjadi pelindung terjadinya kanker. Berbagai faktor yang meningkatkan frekuensi
menstruasi termasuk di dalamnya menars dini (sebelum usia 12 tahun), nullipara, dan
menopouse terlambat (lebih dari usia 55 tahun) dihubungkan dengan peningkatan
risiko, sementara faktor-faktor yang menurunkan frekuensi menstruasi seperti
olahraga dan periode laktasi menurunkan risiko. Selain itu diferensiasi lengkap dari
epitel payudara yang berhubungan dengan kehamilan cukup bulan dipikirkan
merupakan faktor yang menurunkan risiko, sehingga usia yang lebih tua melahirkan
anak pertama (lebih dari 30 tahun) merupakan faktor risiko peningkatan kanker. 2,3,4
Usia juga merupakan faktor risiko penting dari kanker payudara. Semakin tua
usia semakin tinggi risiko kanker. Begitu juga dengan jenis kelamin. Wanita lebih
berisiko terkena kanker payudara, di mana insiden penyakit ini pada pria kurang dari
1 %.2,3
Riwayat keluarga terutama first degree relatives meningkatkan risiko 2 sampai
3 kali lipat terkena kanker payudara. Risiko akan semakin meningkat bila riwayat
kanker keluarga onset dini (premenopouse) dan riwayat kanker payudara bilateral.
Faktor genetik diperkirakan menyebabkan 5 10% kasus kanker payudara. Di
tahun 1990 ditemukan gen BRCA1 yang ditemukan pada 40% keluarga dengan
kanker payudara. Satu tahun kemudian, ditemukan gen BRCA2 yang juga sering
terdapat pada keluarga penderita. Jika kedua gen ini bermutasi maka risiko terjadinya
kanker ovarium juga meningkat. Faktor risiko lain meliputi konsumsi alkohol,
overweight, obesitas, dan paparan radiasi.1,2,6
Faktor risiko kanker payudara2
Risk Factors for Breast Cancer
Factors Important in Populations
Age at menarche and menopause
Parity

Age at first birth

Breast-feeding
Exogenous hormone use or exposure
Alcohol consumption
Factors Important in Individual Patients
Gender (female >> male)
Age (steady increase with age)
Family history (mothers, sisters, daughters)
History of previous breast cancer (noninvasive or invasive, ipsilateral or
contralateral)
Histologic Risk Factors
Proliferative breast disease
Atypical ductal hyperplasia (ADH)
Atypical lobular hyperplasia (ALH)
Lobular carcinoma in situ (LCIS)
2.2.3. Patogenesis dan patofisiologi
Kanker payudara adalah penyakit yang disebabkan oleh interaksi antara
genetik dan faktor risiko lingkungan yang memicu terjadinya perubahan genetik dan
epigenetik progresif pada sel kanker payudara. Walaupun bukti epidemiologis
keberadaan faktor risiko lingkungan sudah banyak dijelaskan (seperti usia, obesitas,
alkohol, dll), riwayat keluarga kanker payudara masih merupakan faktor risiko terkuat
untuk terjadinya penyakit ini. 20% penderita kanker payudara memiliki keluarga
penderita kanker serupa sehingga dipikirkan adanya gen yang berperan.6,7
Walaupun abnormalitas molekular yang berhubungan dengan sinyal faktor
pertumbuhan dari kanker payudara sudah banyak dijelaskan, gen spesifik yang
menyebabkan lebih dari setengah kanker payudara turunan masih belum diketahui.
Yang menarik, sebagian besar gen yang sudah dapat dijelaskan merupakan gen-gen
yang berperan dalam jalur DNA repair. 6,7
Hampir setengah dari kanker keluarga disebabkan oleh mutasi pada tumor
suppressor genes (TSGs). Gen ini meliputi (1) BRCA1 and BRCA2, (2) TSGs lain
yang jarang dihubungkan dengan keluarga kanker, seperti p53, PTEN, dan ATM, dan
(3) gen-gen tambahan dengan risiko rendah-sedang seperti CHEK2, BRIP1, PALB2,
NBS1, RAD50, dan gen-gen perbaikan yang tidak sepadan seperti MSH2 and MLH.
Akhir-akhir ini, studi genome-wide association yang meneliti tentang variasi genetik

pada keluarga penderita kanker payudara dan studi case control kanker payudara
menemukan variasi genetik umum pada 120 gen-gen kandidat. Yang menarik,
kontributor utama dari kandidat gen tsb adalah gen yang berperan dalam kontrol
siklus sel, metabolisme hormon steroid, dan jalur sinyal sel. Alel umum yang mungkin
adalah CASP8, TGFB1, FGFR2, TNC9, MAP3K1, dan LSP1 yang terlihat berulang
kuat dan hampir konsisten berhubungan dengan kanker payudara.7

Gen penyebab kanker payudara7

Terdapat enam perubahan fisiologik yang memungkinkan terjadinya
perubahan sel sehat menjadi ganas. Perubahan tersebut adalah sel menjadi mandiri
terhadap sinyal-sinyal pertumbuhan, sel menjadi tidak sensitif terhadap sinyal
penghambat pertumbuhan, mampu menghindari apoptosis, memiliki kemampuan
replikasi tidak terbatas, mempunyai kemampuan angiogenesis, dan mampu
bermetastasis.8
Pada awalnya tumor tumbuh di jaringan payudara, tetapi saat menjadi invasif,
sel kanker akan menyebar ke organ lain seperti tulang, paru-paru, dan otak, baik
secara limfogen ke nodus limfe, hematogen melalui darah, ataupun secara langsung ke
organ yang berdekatan.1-4
Dalam sebuah review disebutkan, pada wanita dengan stadium satu kanker
payudara didapatkan 0,5% metastasis yang ditemukan di bone scan dan 0.1% pada
foto toraks. Sementara untuk stadium II, 2,4 % ditemukan di bone scan dan 0,2% di
foto toraks. Untuk stadium III, metastasis samar sering terjadi.7

2.2.4. Diagnosis
Anamnesis
33% dari pasien mengeluhkan benjolan pada payudara, sementara yang
lainnya bisa mengeluhkan berbagai hal seperti pembesaran payudara atau payudara
asimetris, kelainan puting payudara, seperti retraksi, keluar cairan, ulserasi atau
eritema kulit payudara, benjolan di aksila, dan ketidaknyamanan muskuloskeletal.
Benjolan yang dirasakan umumnya tidak nyeri. Jika nyeri lebih diduga ke arah
jinak.1,2,3
Pemeriksaan Fisik
Pemeriksaan pasien dengan posisi terlentang lebih baik bila diletakkan bantal
di bawah hemitoraks ipsilateral payudara yang akan diperiksa. Inspeksi payudara
pasien dilakukan dengan dan tanpa kontraksi dari otot pektoralis. Dengan kedua
lengan di samping, di atas, dan di pinggul. Dinilai kesimetrisan, ukuran, dan bentuk
payudara, adanya edema, peau dorange, retraksi puting atau kulit, benjolan (massa),
nipple discharge, dan eritema. Selain itu, payudara juga dipalpasi. Biasanya ahli
bedah mempalpasi payudara dengan aspek palmar jari dari daerah ipsilateral, semua
kuadran dari sternum sampai otot latisimus dorsi, dan dari inferior klavikula sampai
fasia rektus atas. 1,2,3
Jika terdapat massa maka digambarkan lokasi, jumlah, ukuran, konsistensi,
permukaan, batas, suhu, dan adanya nyeri tekan. Massa yang dicurigai ganas biasanya
padat, tidak nyeri, irregular, terfiksasi ke kulit atau dinding dada. Sementara massa
yang jinak biasanya kenyal, nyeri, regular, dan mobile. 1,2,3
Cairan yang keluar diduga berasal dari keganasan bila keluar dari satu
payudara, timbul spontan, keluar dari satu orifisium, berisi darah / serosanguinosa /
serosa. Sedangkan untuk kelainan jinak sekret yang keluar biasanya berasal dari
kedua payudara, timbul spontan atau diinduksi, keluar dari banyak orifisium, dan
berwarna hijau atau kuning. 1,2,3
Pada Paget disease dapat ditemukan ruam eksematosa pada daerah areola
mamae, gatal, rasa terbakar, dan sekret berdarah dari puting. Kemudian diperiksa
pembesaran kelenjar getah bening secara sistematis lalu ditentukan level
limfadenopati aksila yang mungkin ditemukan. 1,2,3

Pemeriksaan Penunjang

Mamografi
Penapisan (screening) mamografi cocok digunakan pada wanita dengan tanda
kanker payudara namun asimptomatik. The American Cancer Society (ACS) dan
The American Cancer Society (ACS) merekomendasikan tindakan mamografi
dilakukan setiap tahun pada wanita berisiko tinggi setelah usia 40 tahun.
Pemeriksaan mamografi dikombinasikan dengan pemeriksaan payudara rutin
terbukti mampu meningkatkan harapan hidup. Pemeriksaan ini terdiri atas dua
posisi standar, mediolateral oblique (MLO) dan craniocaudal (CC). Lesi di
payudara diklasifikasikan berdasarkan American College of Radiology dengan
skor BI-RADS (Breast Imaging Reporting and Database System) di bawah ini : 1,2
0
1
2

Needs further imaging; assessment incomplete.

Normal; continue annual follow-up (risk of malignancy: 1/2,000).
Benign lesion; no risk of malignancy; continue annual follow-up (risk of

malignancy: 1/2,000).
Probably benign lesion; needs 4 to 6 months follow-up (risk of malignancy:

1% to 2%).
Suspicious for breast cancer; biopsy recommended (risk of malignancy: 25%

to 50%).
Highly suspicious for breast cancer; biopsy required (75% to 99% are

malignant).
Known biopsy-proven malignancy.

Temuan mammografi untuk keganasan adalah massa baru atau massa berspikula,
kumpulan mikrokalsifikasi segaris atau secabang, dan distorsi arsitektur payudara.
Sementara temuan untuk lesi jinak bisa berupa skar radial, nekrosis lemak,
kalsium susu, dan kista. 1

Xeromamografi
Mirip dengan mamografi, tetapi gambaran direkam di plate xerography. 3

USG
Merupakan alat diagnostik kedua tersering digunakan untuk payudara. Indikasi
USG adalah : terdeteksi massa di mamografi dengan sifat dasar belum jelas, teraba
massa yang tidak terdeteksi di mamografi, teraba massa pada pasien dengan usia
di bawah usia direkomendasikan untuk mammografi, penuntun biopsi.1,3

USG merupakan teknik yang dapat dipercaya dalam membedakan massa kistik
dengan solid, dan untuk membedakan kontur dan benda-benda di dalam lesi. Jika
kriteria kista simpel ditemui, maka 99% diagnosis akurat. Sementara untuk massa
solid, walaupun beberapa karakteristik menggambarkan jinak atau ganas,
pemeriksaan USG kurang akurat. Sebagian besar massa solid terlihat hipoekoik
dibandingkan dengan jaringan payudara. 1,3

Pencitraan payudara: A. Mammografi : massa stelata. B. Mammografi : kelompok

mikrokalsifikasi. C. USG kanker payudara : massa solid, hipoekoik dengan batas
irreguler. D. USG kista simpel: Kista dengan batas reguler. E. MRI kanker
payudara : gambaran penyangatan.2

Biopsi (gold standard diagnosis) 1,2,3

o Image guided core needle biopsy

o Fine Needle Aspiration Biopsy

o Open Biopsy

Radiografi toraks1,2,3

MRI1,2,3

CT scan kepala, toraks, abdomen1,2,3

2.2.5. Staging
American Joint Committee on Cancer Staging System for Breast Cancer, 20022
(p)T (Primary Tumor)
Tis

Carcinoma in situ (lobular or ductal)

T1

Tumor 2 cm

T1a

Tumor 0.1 cm, 0.5 cm

T1b

Tumor >0.5 cm, 1 cm

T1c

Tumor >1 cm, 2 cm

T2

Tumor >2 cm, 5 cm

T3

Tumor >5 cm

T4

Tumor any size with extension to the chest wall or skin

T4a

Tumor extending to the chest wall (excluding the pectoralis)

T4b

Tumor extending to the skin with ulceration, edema, satellite nodules

T4c

Both T4a and T4b

T4d

Inflammatory carcinoma

(p)N (Nodes)
N0

No regional node involvement, no special studies

N0 (i-)

No regional node involvement, negative IHC

N0 (i+)

Node(s) with isolated tumor cells spanning <0.2 mm

N0 (mol-)

Negative node(s) histologically, negative PCR

N0 (mol+)

Negative node(s) histologically, positive PCR

N1

Metastasis to 1-3 axillary nodes and/or int. mammary positive by biopsy

N1(mic)

Micrometastasis (>0.2 mm, none >2.0 mm)

N1a

Metastasis to 1-3 axillary nodes

N1b

Metastasis in int. mammary by sentinel biopsy

N1c

Metastasis to 1-3 axillary nodes and int. mammary by biopsy

N2

Metastasis to 4-9 axillary nodes or int. mammary clinically positive,

without axillary metastasis

N2a

Metastasis to 4-9 axillary nodes, at least 1 >2.0 mm

N2b

Int. mammary clinically apparent, negative axillary nodes

N3

Metastasis to 10 axillary nodes or combination of axillary and int.

mammary metastasis

N3a

10 axillary nodes (>2.0 mm), or infraclavicular nodes

N3b

Positive int. mammary clinically with 1 axillary nodes or >3 positive

axillary nodes with int. mammary positive by biopsy

N3c

Metastasis to ipsilateral supraclavicular nodes

M (Metastasis)
M0

No distant metastasis

M1

Distant metastasis

IHC, immunohistochemistry; int. mammary, internal mammary lymph nodes; (p),

pathologic staging of the tumor or axillary nodes; PCR, polymerase chain reaction.

American Joint Committee on Cancer Stage Grouping2

STAGE TNM

5-YEAR RELATIVE SURVIVAL RATE (%)[*]

Tis, N0, M0

100

T1, N0, M0

100

IIA

T0, N1, M0

92

T1, N1, M0
T2, N0, M0
IIB

T2, N1, M0

81

T3, N0, M0
IIIA

T0, N2, M0

67

T1, N2, M0
T2, N2, M0
T3, N1, M0
T3, N2, M0
IIIB

T4, N0, M0
T4, N1, M0
T4, N2, M0

54

STAGE TNM

5-YEAR RELATIVE SURVIVAL RATE (%)[*]

IIIC

Any T, N3, M0

[]

IV

Any T, any N, M1 20

Breast Cancer Survival by Stage: American College of Surgeons National Cancer Data Base.

These numbers are based on patients in whom cancer was diagnosed from 1995 to 1998. Five-year survival rates are not
yet available for stage IIIC breast cancer because this stage was defined only recently.

2.2.6. Penatalaksanaan
Pengobatan stadium dini akan memberikan harapan kesembuhan dan harapan hidup
yang baik. Secara umum, pengobatan pada penderita kanker meliputi 2 tujuan, yaitu :8
a. Terapi kuratif
Terapi kuratif adalah tujuan utama terapi pada pasien kanker untuk
menghilangkan kanker tersebut. Dalam pelaksanaannya, terapi pada pasien kanker
takan diberikan sejumlah terrtentu zat kemoterapi atau radiasi yang bersifat toksik
terhadap bagian tubuh lain yang tidak terkena kanker. Terapi kuratif dapat berupa
bedah radikal, kemoterapi, radiasi, imunoterapi atau kombinasi dari keempat
modalitas tersebut.
b. Terapi paliatif
Terapi paliatif diberikan jika tujuan utama terapi kuratif tidak tercapai, Tujuan
terapi paliatif adalah untuk mengurangi gejala, dan meningkatkan kualitas hidup
pasien dengan kanker pada pasien yang tidak mungkin sembuh. Ketika tujuan
terapi adalah sebagai paliatif, maka efek toksisitas kemoterapi atau radiasi harus
diminimalisir.
Terapi pada kanker payudara tergantung dari stadiumnya.

1,2,3

Adapun jenis-

jenis terapinya adalah:

1. Pembedahan
Pada stadium I, II dan III, terapi bersifat kuratif. Semakin dini terapi
dimulai, semakin tinggi akurasinya. Pengobatan pada stadium I, II, dan III
adalah operasi primer, sedangkan terapi lain bersifat adjuvant. 1,2,3
Untuk stadium I dan II, pengobatan adalah radikal mastektomi atau radikal
mastektomi modifikasi dengan atau tanpa radiasi dan sitostatika adjuvant.
Terapi radiasi dan sitostatika adjuvant diberikan jika kelenjar getah bening
aksila mengandung metastasis. 1,2,3

Mastektomi radikal
Yaitu pengangkatan puting dan areola, serta kulit diatas tumor dan 2
cm di sekitarnya, glandula mammae (seluruh payudara), fasia M.
pectoralis mayor, M. pectoralis mayor, M. pectoralis minor disertai dengan
diseksi aksila. Diseksi aksila adalah pengangkatan semua isi rongga aksila
kecuali arteri, vena dan saraf yang bermakna. Teknik operasi ini dapat pula
di modifikasi menjadi mastektomi radikal modifikasi Madden, dimana M.
pektoralis mayor tidak diangkat. 1,2,3
Operasi ini bersifat kuratif dan dilakukan untuk tumor yang berada
pada stadium operable yaitu stadium I, II dan III awal.

Mastektomi

radikal dapat diikuti dengan atau tanpa radiasi dan sitostatika adjuvant
tergantung dari keadaan KGB aksila ( berdasarkan protokol di
RSCM/FKUI.) 1,2,3

Mastektomi sederhana / simple mastectomy

Yaitu pengangkatan puting dan areola, serta kulit di atas tumor dan 2
cm di sekitarnya, dan glandula mammae. Pada stadium IIIa, operasi
berupa mastektomi sederhana. Teknik operasi ini hampir sama dengan
teknik pada operasi mastektomi radikal, namun pada teknik ini tidak
dilakukan diseksi aksila. Setiap mastektomi sederhana harus diikuti oleh
radiasi (radioterapi) untuk mengatasi mikrometastasis atau metastasis ke
kelenjar getah bening. Kombinasi mastektomi sederhana dengan radiasi
mempunyai efektivitas yang sama dengan mastektomi radikal. 1,2,3

2. Breast Conservating Treatment (BCT)

Yaitu pengangkatan tumor dengan batas sayatan bebas (tumorektomi,
segmentektomi, atau kwadrantektomi) dan diseksi aksila diikuti dengan radiasi
kuratif. Operasi ini dilakukan untuk tumor stadium dini yaitu stadium I dan II
dengan ukuran tumor 3 cm; untuk yang lebih besar belum dikerjakan dan
mempunyai prognosis lebih buruk dari terapi radikal. 1,2,3
Kontraindikasi dari BCT adalah pasien tidak bisa atau sulit mengikuti
terapi radiasi maupun follow up post operasi, sulit mendapat batas sayatan
operasi bebas tumor, rasio tumor dan payudara tinggi, dan pada pasien yang
sulit operasi tanpa menimbulkan deformitas mayor. 1

3. Kemoterapi
Terapi ini bersifat sistemik dan bekerja pada tingkat sel. Terutama
diberikan pada kanker payudara yang sudah lanjut, bersifat paliatif, tapi dapat
pula diberikan pada kanker payudara yang sudah dilakukan operasi
mastektomi, yang bersifat adjuvant. 9,10
Kanker payudara stadium IV, pengobatan yang primer adalah bersifat
sistemik. Terapi ini berupa kemoterapi dan terapi hormonal. Radiasi kadang
diperlukan untuk paliatif pada daerah daerah tulang yang mengandung
metastasis. 9,10
Kemoterapi juga bisa berupa ajuvan setelah pasien menjalani operasi.
Untuk pasien dengan hasil ALND positif, maka kemoterapi harus diberikan
kepada pasien. Untuk pasien dengan hasil ALND negatif yang termasuk dalam
kategori risiko tinggi, kemoterapi juga diberikan. Kelompok risiko tinggi ini
adalah kelompok dengan tumor lebih dari 1 cm, derajat tumor tinggi, ekspresi
Her2/neu positif, aneuploidi, ekspresi K1-67 positif, persentase fase S
meningkat, invasi limfovaskular, dan tumor dengan ER/PR negatif. 1
Pilihan terapi sistemik dipengaruhi pula oleh terapi lokal yang dapat
dilakukan, keadaan umum pasien, reseptor hormon dan penilaian klinis.
Karena terapi sistemik bersifat paliatif, maka harus dipikirkan toksisitas yang
potensial terjadi. 1, 9,10
Kanker payudara dapat berespons terhadap agen kemoterapi, antara lain
anthrasikin, agen alkilasi, taxane, dan antimetabolit. Kombinasi dari agen
tersebut dapat memperbaiki respon namun hanya memilki efek yang sedikit
untuk meningkatkan survival rate. Pemilihan kombinasi agen kemoterapi
tergantung pada kemoterapi adjuvant yang telah diberikan dan jenisnya.
Selain itu regimen yang diberikan tergantung biomarker tumor. Jika pasien
telah mendapat kemoterapi adjuvant dengan agen Cyclophosphamide,
Methotrexat dan 5-Fluorouracil (CMF), maka pasien ini tidak mendapat agen
yang sama dengan yang didapat sebelumnya. 1, 9,10
Untuk pasien dengan kanker payudara dapat diberikan kemoterapi
intravena (IV). Cara pemberian kemoterapi IV bervariasi, tergantung pada
jenis obat. 1, 9,10
Adapun jenis jenis kombinasi kemoterapi yang diberikan adalah :10

FEC (Fluorourasil, Eprubisin, Cyclophosphamide)

o Indikasi :
terapi adjuvant, neoadjuvant maupun pada kanker payudara yang
sudah metastasis.
o Hal-hal yang perlu diperhatikan :
-

pasien dengan usia di atas 60 tahun atau ada riwayat penyakit

jantung, sebelum kemoterapi harus dilakukan pemeriksaan
echocardiogram atau multiple gated acquisition test of cardiac
output (MUGA) untuk menjamin bahwa fungsi ventrikel kiri masih
baik.

Periksa fungsi hati. Jika ada insufisiensi hati, maka dosis 5-FU di
kurangi.

Periksa fungsi ginjal. Jika ada insufisiensi ginjal, dosis epirubisin

dikurangi.

Periksa darah rutin lengkap. Jika netrofil < 1500/mm 3, atau AT <
100.000/mm3, maka kemoterapi ditunda.

Berikan antiemetik yang kuat sebelum kemoterapi.

Kontrol dosis epirubisin, untuk menghindari kardiotoksisitas bila

dosis kumulatif epirubisin >900 mg/m2

Beritahu pasien tentang kemungkinan rambut dapat rontok akibat

kemoterapi.

o Dosis :
-

5-FU 500 mg/m2 pada hari 1.

Epirubisin 60 mg/m2 pada hari 1

Siklofosfamid 500 mg/m2

o Cara Pemberian :
-

5-FU dan siklofosfamid disuntikan secara IV pelan-pelan atau

dilarutkan dalam NaCl 0,9% 100 ml dan diinfuskan dalam 10-20
menit.

Epirubisin disuntikan lewat selang infus salin.

o Siklus dan Jumlah siklus

-

Lama siklus 21 hari

Jumlah siklus 6

o Efek Samping :
Mielosupresi, alopesia, mual dan muntah, mukositis, kardiomiopati,
dan sistitis hemoragik, bila dosis siklofosfamid tinggi
4. Radiasi
Merupakan terapi utama untuk kanker payudara stadium IIIb (locally
advanced),dan dapat diikuti oleh modalitas lain yaitu terapi hormonal dan
kemoterapi. Radiasi terkadang diperlukan untuk paliasi di daerah tulang
weight bearing yang mengandung metastase atau pada tumor bed yang
berdarah difus dan berbau yang mengganggu sekitarnya. 1, 2,3
Radiasi juga dapat diberikan sebagai ajuvan pada dinding dada dan aksila
setelah mastektomi untuk tumor T3 dan T4, keterlibatan fasia pektoralis, batas
sayatan operasi positif, keterlibatan kulit, keterlibatan KGB mammaria
interna, diseksi aksila tidak adekuat atau tidak dilakukan, 4 atau lebih KGB
positif, dan residu tumor di vena aksila. Sementara 1 sampai 3 KGB aksila
positif merupakan indikasi relatif. 1
Prinsip dasar radiasi adalah memberikan stress fisik pada sel kanker yang
berada pada keadaan membelah sehingga terjadi kerusakan DNA dan
menyebabkan terbentuknya radikal bebas dari air yang dapat merusak
membran, protein, dan organel sel. Tingkat keparahan radiasi tergantung pada
oksigen. Sel yang hipoksia akan lebih resisten terhadap radiasi dibandingkan
dengan sel yang tidak hipoksia. Hal ini terjadi karena radikal bebas yang dapat
menyebabkan kerusakan sel berasal dari oksigen. Oleh karena itu, pemberian
oksigen dapat meningkatkan sensitivitas radiasi. 1, 2,3
Radioterapi dapat diberikan dengan tiga cara, yaitu : 1, 4
a) Teleteraphy
Teknik ini berupa pemberian sinar radiasi yang memiliki jarak yang cukup
jauh dari tumor. Teknik ini dapat digunakan sendirian atau kombinasi
dengan kemoterapi untuk memberikan kesembuhan terhadap tumor atau
kanker yang lokal dan mengkontrol tumor primer. Teleterapi paling sering
digunakan dalam radioterapi.
b) Bachytherapy

Teknik ini berupa implantasi sumber radiasi ke dalam jaringan kanker atau
jaringan disekitarnya.
c) Systemic therapy
Teknik ini berupa pemberian radionuklida ke dalam masa tumor atau
kanker.
5. Terapi hormonal
Terapi hormonal diberikan pada kanker payudara stadium IV. Prinsip
terapi ini berdasarkan adanya reseptor hormon yang menjadi target dari agen
terapi kanker. Ketika berikatan dengan ligand, reseptor ini mengurangi
transkripsi gen dan menginduksi apoptosis. 1, 11
Jaringan payudara mengandung reseptor estrogen. Kanker payudara
primer atau metastasis juga mengandung reseptor tersebut. Tumor dengan
reseptor estrogen tanpa ada reseptor progesteron memiliki respon sebesar
30%, sedangkan jika memiliki reseptor estrogen dan progesteron, respon
terapi dapat mencapai 70%. 11
Pemilihan terapi endokrin atau hormonal berdasarkan toksisitas dan
ketersediaan. Pada banyak pasien, terapi endokrin inisial berupa inhibitor
aromatase. Untuk wanita dengan reseptor estrogen yang positif, respon
terhadap inhibitor aromatase lebih besar dibandingkan dengan tamoxifen. 1, 11
Tamoxifen paling sering digunakan sebagai terapi adjuvant pada
perempuan dengan kanker payudara yang telah di reseksi. Penggunaan
tamoxifen harus diteruskan selama 5 tahun. Pada pasien dengan kanker
payudara yang telah metastasis, lebih sering digunakan inhibitor aromatase.
Namun, bagi pasien yang yang memburuk setelah mendapat inhibitor
aromatase, tamoxifen dapat memberikan manfaat. Selain itu, tamoxifen juga
bermanfaat sebagai kemopreventif kanker payudara. 1, 11
Dosis standard tamoxifen adalah 20 mg, dengan pemberian 1 kali sehari
karena waktu paruh yang panjang. Efek samping yang dapat ditimbulkan
antara lain hot flushes, kelainan sekresi cairan vagina dan toksisitas retina,
walaupun tidak mengancam penglihatan. Efek samping yang harus
diperhatikan adalah bahwa tamoxifen dapat menyebabkan penurunan densitas
tulang pada wanita premenopause dan kanker endometrium. 1, 11

Pemberian terapi hormonal dibedakan tiga golongan penderita menurut

status menstruasi: 11
o Premenopause
Terapi hormonal yang diberikan berupa ablasi yaitu bilateral
oopharektomi.
o Postmenopause
Terapi hormonal yang diberikan berupa pemberian obat anti estrogen.
o 1-5 tahun menopause
Jenis terapi hormonal tergantung dari aktifitas efek estrogen. Efek
estrogen positif dilakukan terapi ablasi, jika efek estrogen negatif maka
dilakukan pemberian obat-obatan anti estrogen.
2.2.7. Prognosis
Prognosis kanker payudara ditentukan oleh:
1.

Staging (TNM)2
Semakin dini semakin baik prognosisnya
5-10 years survival rate untuk:

2.

Stadium 0

: 100%

Stadium IIIA : 67%

Stadium I

: 100%

Stadium IIIB : 54%

Stadium IIA

: 92%

Stadium IIIC : -

Stadium IIB

: 81%

Stadium IV

: 20%

Jenis histopatologi keganasan1

Didasarkan atas diferensiasi glandular, angka mitotik, dan derajat nuklear.

3.

Reseptor hormon1,6,8
Ekspresi dari reseptor hormon yaitu estrogen receptors (ERs) dan
progesterone receptors (PRs) dievaluasi dengan imunohistokimia. Adanya
ekspresi dari reseptor-reseptor ini merupakan faktor prognostik baik.

4.

Her2/neu (ERB2)1,6,8
Overekspresi dari Her2/neu merupakan faktor prognostik buruk.

5.

Marker lain, seperti biomarker, adanya invasi limfovaskular, dan indikator

kecepatan proliferasi tinggi merupakan faktor prognostik buruk. 1

BAB III
PEMBAHASAN KHUSUS
Pasien wanita berusia 45 tahun, belum menikah datang dengan keluhan utama
benjolan pada payudara kanan yang semakin membesar sejak 2 tahun SMRS.
Benjolan awalnya sebesar kelereng dan tidak sakit. Sejak 5 bulan SMRS benjolan
dirasa lebih cepat membesar dan kadang terasa sakit. Benjolan teraba keras, dapat
digerakkan, sewarna kulit, suhu seperti kulit sekitar, kelainan kulit lain di sekitar
payudara (-) ,perubahan ukuran maupun perabaan ketika haidh (-), keluar cairan dari
puting (-), dan benjolan di tempat lain (-). Riwayat trauma maupun radiasi disangkal.
Terdapat penurunan berat badan sebanyak 6 kg dalam 6 bulan terakhir. Sesak napas,
nyeri tulang, mual muntah, demam dan sakit kepala disangkal. Pasien saat ini dalam
pengobatan OAT bulan ke 3. Pasien menderita fibroadenoma payudara kiri dan sudah
dioperasi (10/02/10). Terdapat riwayat kanker payudara pada ibu pasien. Pasien
memiliki kebiasaan memakan fastfood dan jajanan gorengan.
Dari data di atas dipikirkan penyebab munculnya benjolan adalah massa atau
infeksi. Karena tidak ada tanda radang di benjolan seperti panas, ataupun merah, maka
dugaan ke arah infeksi dapat disingkirkan. Pada infeksi payudara, biasanya di daerah
benjolan ataupun kulit sekitar payudara seharusnya ditemukan tanda infeksi lain, bisa
berupa tanda infeksi lokal ataupun sistemik. Sehingga penyebab benjolan di payudara
pasien dipikirkan adalah massa, bisa berupa keganasan ataupun jinak.
Berdasarkan faktor risiko keganasan yang dimiliki pasien yaitu wanita, usia 45
tahun, dan riwayat keganasan payudara langsung di ibu pasin, maka diagnosis kerja
pada pasien adalah kanker payudara. Hal ini didukung dengan benjolan tanpa nyeri,
walaupun saat ini pasien kadang mengeluhkan nyeri, tanpa kelainan kulit payudara
ataupun puting, dan tidak ada benjolan di tempat lain. Selain itu pada pasien juga
terdapat faktor risiko kanker payudara lain seperti pasien belum menikah, tidak
mempunyai anak dan tidak menyusui.
Dari pemeriksaan fisik, status generalis dalam batas normal. Tidak ada
pembesaran KGB. Status lokalis payudara, mammae tampak asimetris (kanan > kiri),
tidak terlihat benjolan ,hiperemis, ulkus, peau dorange, dimpling, maupun retraksi
puting. Pada kuadran superolateral mamma sinistra tampak bekas jahitan. Dari palpasi
teraba sebuah massa keras berukuran 6 x 5 x 3 x cm3, dengan permukaan licin, batas
tidak tegas, mobile, suhu sama dengan sekitar, dan tidak nyeri. Hasil pemeriksaan

fisik ini lebih mendukung ke arah ganas karena massa batas tidak tegas dan tidak ada
nyeri seperti yang lebih sering terjadi pada keganasan.
Penegakan diagnosis pada pasien sudah tepat yaitu dengan pemeriksaan
mammografi. Gambaran mammografi berupa lesi ireguler batas tegas dengan casting
cluster mikrokalsifikasi di upper outer kuadran payudara kanan mendukung ke arah
keganasan. Pemeriksaan USG abdomen, foto toraks, dan bone scan dilakukan untuk
mencari adanya metastasis dengan hasil tidak ada tanda-tanda metastasis. Diagnosis
kerja sementara pasien adalah Kanker payudara dekstra T3N0M0 dengan diagnosis
banding adalah tumor jinak payudara.
Dilakukan core biopsy pada pasien untuk mendiagnosis pasti keganasan. Core
biopsy dipilih karena selain untuk melihat jenis sel tumor, pemeriksaan ini juga bisa
membedakan apakah tumor tersebut invasif atau tidak. Selain itu dengan core biopsy
dapat juga menilai status reseptor sel tumor bila ganas. Hasil core biopsy pasien
adalah karsinoma duktal invasif payudara jenis solid-tubular/papila-tubular dan
tampak invasi limfatik. Dengan demikian diagnosis pasti pasien sudah bisa
ditegakkan.
Dari pemeriksaan darah pasien didapatkan peningkatan LED menjadi 102 dan
anemia normositik normokrom. Hal ini biasa terjadi pada pasien keganasan ataupun
menderita infeksi atau penyakit kronis. Hasil pemeriksaan imunohistokimia dari lesi
kanker pasien didapatkan tidak adanya reseptor estrogen dan progesteron, sedangkan
C-erb-B2, Cathepsin D, dan P 53 positif. Hasil hasil diatas merupakan faktor yang
memperburuk prognosis penyakit pada pasien.
Rencana tatalaksana pada pasien adalah mastektomi radikal dimodifikasi
(MRM). Untuk stadium satu dan dua jenis operasi yang bisa dipilih adalah
mastektomi simpel dengan MRM. MRM lebih dipilih untuk pasien karena dengan
MRM selain jaringan payudara, kelenjar getah bening aksila juga didiseksi (ANLD).
Ini mencegah mikrometastasis ataupun metastasis ke kelenjar getah bening yang pada
33 % pasien tanpa pembesaran KGB aksila sudah terjadi.
Setelah mastektomi pada pasien juga direncanakan untuk dilakukan
kemoterapi dan radiasi. Hal ini direncanakan karena pasien masuk dalam kategori
kanker payudara risiko tinggi, yaitu : besar tumor lebih dari 1 cm, ekspresi Her2/neu
positif, invasi limfovaskular, dan tumor dengan ER/PR negatif. Dengan kombinasi
ini, diharapkan kemungkinan rekurensi menurun dan kemungkinan survival
meningkat.

DAFTAR PUSTAKA
1.

Phan GQ, Vaughan A, Aft RL. Breast disease. In : Klingensmith ME, Ern CL,
Glasgow SC, Goers TA, Melby SJ. The Washington Manual of Surgery. 5th ed.

2.

Lippincott Williams & Wilkins : 2008

Iglehart JD, Smith BL. Diseases of the Breast. In : Townsend CM. Sabiston

Textbook of Surgery. 18th ed. Saunders Elsevier : 2007

3. Bland KI, Beenken SW, Copeland EE. The Breast. In : Schwartzs Manual
Surgery. 8th ed. McGraw-Hill : 2006
4. Breast. In : Skandalakis Surgical Anatomy. McGraw-Hill : 2004
5. Netter F. Atlas of Human Anatomy. Novartis
6. Swart R. Breast Cancer. 2010. Diunduh dari www.emedicine.com pad tanggal
7.

11 Maret 2010
DeVita VT, Lawrence TS, Rosenberg SA. Cancer Principles and Practice of
Oncology. 8th ed. . Lippincott Williams & Wilkins : 2008

8.

Karsono B. Apek Seluler dan Molekuler Kanker. Dalam : Aru W Sudoyo,dkk.

Editor. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam. Edisi IV. Jakarta : 2006

9.

Abdulmuthalib. Prinsip Dasar Terapi Sistemik pada Kanker. Dalam : Aru W

Sudoyo,dkk. Editor. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam. Edisi IV. Jakarta : 2006

10.

Adiwijono. Teknik teknik Pemberian Kemoterapi. Dalam : Aru W

Sudoyo,dkk. Editor. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam. Edisi IV. Jakarta : 2006

11.

Noorwaty S. Terapi Hormonal pada Kanker. Dalam : Aru W Sudoyo,dkk.

Editor. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam. Edisi IV. Jakarta : 2006