BAB I

PENDAHULUAN
Kista dermoid, yang disebut juga Mature Cystic Teratoma (MCT) atau kista
teratoma benigna ovarium, merupakan tumor sel germ paling sering yang ada di
ovarium pada wanita usia reproduktif.
Kista dermoid mencakup 10-25% dari semua neoplasma ovarium dan 60% dari
semua tumor jinak ovarium. Transformasi menjadi keganasan terjadi pada 1-3%
kasus, khususnya pada wanita postmenopause. 15% kasus terjadi torsi, tetapi kasus
ruptur sangat jaring, karena dinding kista sangat tebal. Ini sangat sering terjadi pada
umur 20-40 tahun.
Sebagian besar kista dermoid asimtomatik, dan sering ditemukan secara tidak
sengaja saat pemeriksaan pelvis. Komplikasi yang paling mungkin terjadi adalah
torsi, ruptur spontan, resiko peritonitis kimiawi, dan biasanya keganasan membuat
pembedahan perlu dilakukan untuk mendiagnosis.
Pada dasarnya, USG semakin sering digunakan untuk pasien yang
mengeluhkan kasus ginekologis. Pemeriksaan USG termasuk di dalamnya uterus dan
ovarium., sehingga terkadang pasien yang datang untuk memeriksakan uterusnya,
keluar dengan diagnosis kelainan pada ovarium, meski pasiennya tidak mengeluhkan
masalah ginekologi.
Terapi tradisional untuk kista dermoid adalah kistektomi atau oophorektomi
melalui laparotomi. Laparoskopi juga mulai sering digunakan sejak 1989 karena
kenaynaykan pasien dengan kista teratoma berusia produktif. Laparoskopi kurang
infasif, sehingga pembentukan perlengketan sangat minimal dan mengurangi
kemungkinan infertilitas.
Adenomiosis, dikenal pula dengan nama endometriosis interna, merupakan
kelainan jinak uterus yang ditandai oleh adanya komponen epitel dan stroma
jaringan

endometrium

fungsional

di

miometrium. 1,2

Istilah

adenomiosis

diperkenalkan pertama kali oleh Frankl (1925) dua tahun sebelum istilah
endometriosis diperkenalkan oleh Sampson (1927).

Gambaran cystosarcoma adenoids uterinum (istilah awal adenomiosis)

pertama kali dilaporkan oleh patolog Carl von Rokitansky (1860).2,3,4 Pada tahun
1896, von Recklinghausen melaporkan fenomena yang sama dengan istilah
adenomyomata dan cystadenomata. Pada masa itu, patomekanisme adenomiosis dan
endometriosis masih dianggap berbeda.3 Thomas Stephen Cullen (1908) menemukan
tumor intramiometrial dengan epitel dan stroma endometrial terdistribusi di
dalamnya.

Tahun

1921

barulah

disadari

bahwa

adenomiosis

dan

endometriosiskeduanya berasal dari jaringan endometriotik serupa.

Tahun 1972, Bird et al. mengemukakan definisi adenomiosis sebagai invasi
jinak jaringan endometrium ke dalam lapisan miometrium yang menyebabkan
pembesaran uterus difus dengan gambaran mikroskopis kelenjar dan stroma
endometrium ektopik non neoplastik dikelilingi oleh jaringan miometrium
hipertrofik dan hiperplastik. Belakangan diketahui ada adenomiosis yang
bermanifestasi sebagai lesi fokal terisolasi dalam miometrium.

BAB II
ILUSTRASI KASUS
II.1 Identitas Pasien
Nama

: Ny. E

Tanggal lahir

: 1 Mei 1971

Rekam Medik

: 02-27-74-80

Jenis Kelamin

: Perempuan

Pekerjaan

: Ibu Rumah Tangga

II.2 Anamnesis
Anamnesis dilakukan pada tanggal 14 Desember 2016 pukul 11.15 WIB di
bangsal kebidanan 3 RSUP Persahabatan.
Keluhan Utama
Nyeri saat menstruasi sejak 2 minggu SMRS.
Keluhan Tambahan
Nyeri pada perut kiri yang menjalar ke punggung dan selangkangan kiri.
Pasien juga mengeluhkan rasa mulas seperti ingin melahirkan. Pasien juga mengalami
keputihan sejak 2 minggu SMRS.
Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien mengeluhkan pada saat menstruasi terasa sangat sakit pada bagian
perutnya sejak 2 minggu SMRS. Pasien mengatakan bahwa setiap kali pasien
menstruasi memang terasa nyeri namun nyeri yang dirasakan kali ini sangat hebat dan
terasa terus menerus sehingga pasien memutuskan untuk pergi ke rumah sakit. Pasien
juga mengeluhkan nyeri pada pinggangnya yang menjalar sampai ke selangkangan
sebelah kiri sejak 2 minggu SMRS. Perdarahan aktif saat ini tidak ada, pasien
mengeluh bulan ini hanya menstruasi selama 2 hari. Setelah menstruasi berakhir,
nyeri mulai berkurang namun masih hilang timbul. Selain itu pasien juga mengeluh
keputihan sejak 2 minggu SMRS. keputihan berwarna kuning kental, tidak berbau

dan tidak gatal. Pasien lalu kontrol ke RS Omni dan di USG, hasilnya terdapat kista
pada ovarium kanan. Pasien dirujuk ke RSUP Persahabatan. Keluhan mual, muntah
dan demam disangkal pasien. Nafsu makan berkurang sejak pasien nyeri perut. BAB
dan BAK pasien baik. Penurunan berat badan disangkal.
Riwayat Penyakit Dahulu
Pasien pernah merasa keluhan serupa 2 tahun yang lalu dan saat itu pasien
merasa ada benjolan pada perut kiri nya namun pasien tidak periksa ke dokter.
Penyakit hipertensi, diabetes mellitus, penyakit jantung, asma dan alergi disangkal.
Riwayat Penyakit Keluarga
Riwayat penyakit hipertensi, diabetes mellitus, penyakit jantung, tumor dan
alergi pada keluarga disangkal. Riwayat penyakit asma pada ibu pasien.
Riwayat Menstruasi
Pasien menstruasi pertama kali usia 15 tahun, haid teratur, siklus 28 hari, haid
selama 5-7 hari, 2-3 kali ganti pembalaut dalam satu hari. Pasien mengalami nyeri
haid sejak pertama kali menstruasi. Konsumsi jamu untuk penghilang nyeri saat mens
dilakukan pasien sejak usia 30 tahun.
Riwayat Menikah
Menikah 1 kali sejak tahun 1993 sampai saat ini.
Riwayat Obstetri
1. 1995, Perempuan, 3500 Gram, spontan, ditolong bidan
2. 2004, Perempuan, 3200 Gram, spontan, ditolong bidan
3. 2007, abortus usia kehamilan 39 minggu
4. 2009, Perempuan, 2900 Gram, spontan, ditolong bidan
Riwayat Kontrasepsi
1. IUD selama 9 tahun
2. KB suntik per 3 bulan, teratur, selama 3 tahun
3. KB pil, teratur, selama 2 tahun
4. Sejak tahun 2009-sekarang pasien tidak memakai alat kontrasepsi
II.3 Pemeriksaan Fisik
Keadaan umum

: Baik

Kesadaran
: compos mentis
Tanda Vital
:
Tekanan Darah
: 110/80 mmHg
Nadi
: 90x/menit
Suhu
: 36,5C
Pernapasan
: 20 x/menit
Tinggi Badan
: 161 cm
Berat Badan
: 90 kg
BMI
: 34,72 (Obesitas I)
Status Generalis
Kulit

: Warna sawo matang, ikterik (-), anemis (-)

Kepala

:Bentuk normocephal, rambut warna hitam, terdistribusi

merata dan tidak rontok

Wajah

: Nyeri ketok sinus (-), edema (-), wajah kanan dan kiri simetris
(+)

Mata

: Konungtiva anemis -/-, sclera ikterik -/-, edem palpebra -/-,

eksoftalmus -/-, katarak -/-, pupil isokor diameter 3 mm / 3 mm

Telinga

: Normotia, sekret -/-, gendang teliang intak +/+

Hidung

: Deviasi septum (-), massa -/-, secret -/-

Mulut

: Sianosis (-), gusi berdarah (-), kering (-), coated tongue (-)

Tenggorokan

: Hiperemis (-), uvula ditengah, arcus faring simetris kanan dan

kiri, Tonsil T1-T1

Leher

: Pembesaran KGB (-), pembesaran tiroid (-), trakea ditengah

(+), JVP 5-2 cmH2O

Thoraks
-

:
Pulmo
:
o Inspeksi
Statis

:
: Normochest, lesi (-), dinding dada simetris

kanan dan kiri

Dinamis : Pergerakan dinding dada simetris kanan dan

kiri, retraksi sela iga (-)

o Palpasi
: Vokal fremitus kanan sama dengan kiri
o Perkusi
: Sonor pada seluruh lapang paru
o Auskultasi
: Suara dasar vesikuler +/+, ronkhi -/-, wheezing
-/5

Cor

:
o Inspeksi
: Ictus cordis tidak terlihat
o Palpasi
: Ictus cordis teraba pada ICS V, thrill (-)
o Perkusi
:
Batas jantung kanan ICS IV linea parasternalis dekstra
Batas jantung kiri ICS V linea midclavikularis sinistra
Pinggang jantung ICS III linea parasternalis sinistra
o Auskultasi : BJ 1-2 reguler, murmur (-), gallop (-)

Abdomen

Inspeksi
Auskultasi
Palpasi

Perkusi

Ekstremitas
-

: Supel
: BU (+)
: NT (-), Hepar tidak teraba, Lien tidak teraba, shifting
dullness (-)
: Timpani pada seluruh lapang abdomen
:

Atas
Bawah

: akral hangat +/+, edema -/-, CTR < 2 detik +/+

: akral hangat +/+, edema -/-, CTR < 2 detik +/+

Status ginekologi :
I
: vulva uretra tenang
Io
: portio licin, OUE tertutup, fluxus negatif, flour negatif
VT
: sulit dinilai (pasien gemuk). Teraba massa sampai sepusat. Asal
massa sulit dinilai. Kesan melekat dengan uterus.

II.4 Pemeriksaan Penunjang

USG ( dilakukan pada tanggal 1 Desember 2016 di RSP) :
Tampak uterus antefleksi, ukuran 63 x 38 mm. Tampak massa
hiperekoik di korpus belakang diameter 17 mm kemungkinan berasal

dari adenomiosis
Tebal endometrium 7 mm, regular
Ovarium kiri bentuk dan ukuran normal
Di kranial kanan uterus tampak massa kistik multilokuler disertai
ekointerna kasar dan bercak-bercak hiperekoik, ukuran 118 x 95 x 126

mm, tampak vaskularisasi tipe venous kemungkinan berasal dari

teratoma matur (kista dermoid) ovarium kanan

Tidak tampak asites. Tidak tampak nodul di hepar
Ginjal tampak normal
Penilaian : Teratoma matur (kista dermoid) ovarium kanan.

Laboratorium Klinik (dilakukan pada tanggal 1 Desember 2016) :

Darah Perifer Lengkap
Darah Perifer Lengkap
Hemoglobin
Hematokrit
Eritrosit
MCV
MCH
MCHC
Jumlah Trombosit
Jumlah Leukosit
Hitung Jenis
Basofil
Eosinofil
Neutrofil

Hasil
13.4
39.2
4.65
84.3
28.8
34.2
283
8.30

Nilai Rujukan
12.0-14.0
37.0-43.0
4.00-5.00
82.0-92.0
27.0-31.0
32.0-36.0
150-400
5.00-10.00

0.5
3.3 H
65.6

0-1
1-3
52.0-76.0

Limfosit
Monosit
RDW-CV

23.9
6.7
12.1

20-40
2-8
11.5-14.5

Hemostasis
PT + INR
Masa Protrombin (PT)
PT Pasien
Kontrol
INR
APTT
APTT Pasien
Kontrol

Hasil

Nilai Rujukan

10.7
11.6
0.95

9.8-11.2

26.0 L
32.5

31.0-47.0

Hasil
Kuning muda
Jernih

Nilai Rujukan
Kuning
Jernih

3-5
0-1
Negatif
2+
Negatif
Negatif
1.053 H
6.0
Negatif
Negatif
Negatif
1+
Negatif
17.0
Negatif
1+

0-5
0-2
Negatif
+1
Negatif
Negatif
1.005-1.030
4.5-8.0
Negatif
Negatif
Negatif
Negatif
Negatif
3.4-17.0
Negatif
Negatif

13
<6
4.30
26
0.6
99.0

5-34
0-55
3.5-5.2
15-40
0.6-1.2
70.0-105.0

Urinalisa
Urin Lengkap
Warna
Kejernihan
Sedimen
Leukosit
Eritrosit
Silinder
Sel epitel
Kristal
Bacteria
Berat jenis
pH
Albumin
Glukosa
Keton
Darah / Hb
Bilirubin
Urobilinogen
Nitrit
Leukosit Esterase
Kimia Klinik
SGOT
SGPT
Albumin
Ureum Darah
Kreatinin Darah
Glukosa Puasa

Glukosa 2 jam PP

90

70-140

142
4.30
104.0

135-145
3.50-5.00
98.0-107.0

Non Reaktif

< 1.0 : Non Reaktif

0.130 ; Non Reaktif

<1.0 ; Non Reaktif

Elektrolit
Natrium Darah
Kalium Darah
Klorida Darah
IMUNOSEROLOGI
Anti HIV Konfirmasi
Tes ke-1
Hepatitis Marker
HBsAg
Tumor Marker
Ca 125 (ovarium)

95.3 H

<35

II.5 Diagnosa Kerja

Adenomiosis dengan kista dermoid kanan
II.6 Rencana Pengobatan
Rencana Diagnosis : observasi keadaan umum, observasi tanda vital, USG, Cek
DPL, OT/PT, Urinalisa, Elektrolit, Foto Thorax
Rencana Tatalaksana :

Pro laparotomi HTSOB

Laporan Pembedahan (tanggal 15 Desember 2016)

Dokter operator bedah : dr. Zakia SpOG.
Dokter asisten bedah : dr. Raisa
Dokter anestesi : dr. Prakoso SpAn.
Perawat asisten bedah : Derma/Agus/Ria
Nama prosedur pembedahan : Laparotomi histerektomi total, salphinooforektomi
bilateral dan adhesiolisis
Diagnosis Pra Bedah : Adenomiosis, kista dermoid kanan
Diagnosis Pasca Bedah : Adenomiosis, kista dermoid bilateral, kista endometriosis
ovarium kanan
Jam mulai pembedahan : 14.05
Jam selesai pembedahan :17.30
Lama pembedahan : 3 jam 25 menit
Jenis anestesi : Umum

Jumlah perdarahan : 600 cc

Laporan Pembedahan :
Pasien dalam posisi litotomi dalam anestesi epidural-umum
Asepsis dan antisepsis daerah operasi
Insisi mediana sampai setinggi pusat. Abdomen dibuka tiap lapis
Setelah peritoneum dibuka tampak massa kistik diameter 12 cm
berasal dari ovarium kiri. Pada eksplorasi ovarium kanan dengan
kista berdiameter 6 cm pecah keluar cairan coklat dan lemak ~ kista

endometriosis dan kista dermoid.

Kedua bagian ovarium melekat dengan fundus uteri dan sigmoid.
Uterus melekat dengan sigmoid dan rectum. Apendiks melekat dengan

ovarium kanan.
Diputuskan untuk dilakukan HTSOB.
Kedua ligamentum rotundum di jepit, potong dan ikat. Dilakukan

adhenolisis.
Dilakukan identifikasi ureter kiri, ligamentum infundibulopelvicum

kiri dijepit, potong dan ikat

Diputuskan untuk konsul bedah digestif untuk adenolis dan

apendektomi
Kedua ligamentum latum anterior dibuka. Plika vesika uterine dibuka

dan diturunkan
Identifikasi ureter kanan,

dijepit, potong, ikat

Kedua arteri (vasa uterica) dijepit, dipotong dan diikat
Kedua ligamentum sakro uterine dijepit, potong dan ikat
Vagina dipotong setinggi portio
Tunggul vagina dijahit jelujur dengan PGA no 1
Dipastikan tidak ada perdarahan aktif, alat dan kasa lengkap, dipasang

ligamentum infundibulopelvicum kanan

drain
Lapisan abdomen ditutup lapis demi lapis
Perdarahan 600cc. urin jernih 100cc
Komplikasi operasi : tidak ada

10

11

12

Follow Up Bangsal Post-Operatif

Tanggal
16 -12 2016
06.30

O
KU: Baik
Kesadaran:

Pasien
mengeluh

CM
TD: 110/70
VAS N: 84
S: 36,7
RR: 20
St generaslis:

A
P
POD I Post - Ceftriaxon
Laparotomi

nyeri pada luka

HTSOB,

operasi,

Appendiktomi,

2-3

dlm

dan
Adhenolisis

batas

Perdarahan
aktif tidak ada,

I : V/U tenang
KU: Baik
Kesadaran:

CM
demam tidak
TD: 110/70
ada, BAB dan N: 92
S: 36,8
BAK baik
RR: 20
St generaslis:
dlm

3x100gr supp
- Ketorolac
3x30 mg/iv
- Fe 1x24jam
- Ranitidine
2x50 mg/ iv

normal
St Ginekologi:
17-12-2016
10.00

1x2gr/iv
- Provenid

POD II Post - Ceftriaxone 1

Laparotomi
HTSOB,
Appendiktomi,
dan
Adhenolisis

x 2gr / iv
- Asam
mefenamat
3x500 mg
- Ranitidine
2x50 mg

batas

normal
St Ginekologi:
18-12-2016
09.15

I : V/U tenang
Nyeri
luka KU: Baik
Kesadaran:
operasi VAS 1CM
2, perdarahan
TD: 130/90
jalan
lahir N: 88
S: 36,8
negatif,
RR: 20
demam negatif St generaslis:
dlm

batas

normal
St Ginekologi:

POD III Post - Observasi

Laparotomi

KU,tanda

HTSOB,

vital,

Appendiktomi,
dan
Adhenolisis

perdarahan
- Asam
mefenama
3x500 mg
- Ranitidine
1x50 mg
- Aff drain

13

19-12-2016

I : V/U tenang
luka KU: Baik
Kesadaran:
operasi VAS 1,
CM
perdarahan
TD: 120/80
pervaginam
N: 86
S: 36,1
negatif,
RR: 20
demam negatif St generaslis:
Nyeri

dlm

batas

normal
St Ginekologi:
I : V/U tenang

- GV hari ini
POD IV Post - Observasi
Laparotomi

KU,tanda

HTSOB,

vital,

Appendiktomi,
dan
Adhenolisis

perdarahan
- Asam
mefenamat
3x500 mg
- Ranitidine
1x50 mg
- Cefixime
2x200mg
- Rencana
pulang

14

BAB III
TINJAUAN PUSTAKA
KISTA DERMOID
Epidemiologi dan Faktor Risiko
Satu dari 78 wanita Amerika (1,3 persen) akan menderita kanker ovarium
selama hidupnya. Karena insidensi menurun perlahan-lahan sejak awal 1990-an,
kanker ovarium telah turun menjadi penyebab utama kedelapan kanker pada wanita.
Pada tahun 2007, 22.430 kasus baru diperkirakan berkembang di Amerika Serikat.
Namun, beberapa pasien didiagnosis awal dan kemudian sembuh. Sebagai hasilnya,
terjadi 15.280 kematian, dan kanker ovarium tetap menjadi penyebab utama kematian
kelima terkait kanker (Jemal, 2007). Secara keseluruhan, rata-rata usia saat diagnosis
adalah di awal 60-an.
Banyak faktor risiko reproduksi, lingkungan, dan genetik telah dikaitkan
dengan perkembangan kanker ovarium (Tabel 35-1). Yang paling penting adalah
riwayat keluarga dengan kanker payudara atau kanker ovarium, dan sekitar 5 sampai
10 persen pasien memiliki kecenderungan genetik diwariskan. Untuk 90 sampai 95
persen lain yang tidak ada kaitan genetik diidentifikasi untuk kanker ovarium,
sebagian besar faktor risiko yang berhubungan dengan pola siklus ovulasi yang tidak
terganggu selama tahun-tahun reproduksi. Rangsangan yang berulang pada epitel
permukaan ovarium dihipotesiskan akan menyebabkan transformasi mengarah pada
keganasan.

15

Bagian 36: Germ sel ovarium dan Tumor Sex Stromal: Pendahuluan

Gambar 36-1
Tiga tipe utama tumor ovarium (Chen, 2003)
Terdapat tiga kategori besar dari tumor ovarium malignant. Pembagian
kategori tersebut berdasarkan struktur anatomi dimana tumor itu berkembang
(gambar. 36-1). Kanker epitel ovarium merupakan 90 sampai 95 persen dari jenis
tumor ovarium malignant yang ditemukan. Untuk Germ sel dan sex cod-tumor

16

ovarium stroma sekitar 5 sampai 10 persen, jenis tumor ini memiliki karakteristik
yang unik dan memerlukan pendekatan yang khusus (Quirk, 2005).
Tumor Ganas Sel Germ Ovarium
Tumor germ sel timbul dari elemen germinal ovarium dan merupakan
sepertiga dari seluruh neoplasma ovarium. Bentuk cystic teratoma matang, disebut
sebagai kista dermoid, sejauh ini merupakan subtipe yang paling umum ditemukan.
Tipe tersebut merupakan 95 persen dari semua tumor germ sel dan secara klinis
jinak. Sebaliknya, tumor ganas germ sel kurang dari 5 persen dari kanker ovarium
ganas di negara-negara Barat dan termasuk dysgerminoma, tumor yolk sac, teratoma
belum imature, dan jenis lain yang kurang umum.
Tiga fitur biasanya membedakan tumor ganas sel germinal dari kanker
ovarium epitelial. Pertama, usia pasien yang lebih muda, biasanya di usia remaja atau
awal dua puluhan. Kedua, sebagian besar stadium I penyakit saat diagnosis. Ketiga,
prognosis

sangat

baik-bahkan

bagi

mereka

dengan

stadium

lanjut-karena

chemosensitivity tumor yang baik.

Operasi Fertilitas adalah pengobatan utama untuk perempuan yang ingin
hamil, karena tidak membutuhkan kemoterapi pasca operasi.
Epidemiologi
Kejadian umur dari tumor ganas germ sel ovarium menurut usia di Amerika
Serikat sangat rendah (0,4 per 100.000 perempuan) dibandingkan dengan karsinoma
ovarium epitelial (15.5), tetapi dua kali lipat dari tumor seks cord-stroma (0,2)
(Quirk, 2005) . Tmor ganas germ umumnya bukan merupakan penyakit turunan,
dalam kasus keluarga jarang ditemukan (Galani,2005;Stettner,1999).
17

Tumor ini adalah keganasan ovarium paling sering didiagnosis selama masa
kanak-kanak dan remaja, walaupun hanya 1 persen dari seluruh kanker ovarium
berkembang dalam kelompok umur. Pada usia 20, kejadian karsinoma epitelial
ovarium mulai meningkat dan melebihi dari tumor germ sel (Young,2003).
Diagnosa
Tanda dan Gejala
Tanda-tanda dan gejala yang terkait dengan tumor ini bervariasi, namun
secara umum, sebagian besar timbul dari pertumbuhan tumor dan tumor
memproduksi hormon. Nyeri perut subakut merupakan gejala yang paling umum dan
mencerminkan pesatnya pertumbuhan tumor, tumor unilateral

akan berkembang

menjadi distensi kapsul, perdarahan, atau nekrosis. Selain itu, kista pecah, torsi, atau
perdarahan intraperitoneal mengarah ke akut abdomen pada 10 sampai 20 persen
pasien (De Backer, 2006). Pada penyakit yang lebih lanjut, asites dapat
mengembangkan dan menyebabkan distensi perut. Karena perubahan hormonal yang
sering menyertai tumor ini, ketidakteraturan menstruasi juga dapat berkembang.
Meskipun kebanyakan pasien mengalami satu atau lebih dari gejala-gejala ini,
seperempat dari individu asimtomatik, dan massa pelvis ditemukan pada pemeriksaan
fisik atau sonografi (Curtin, 1994).
Sejarah
Pasien biasanya mencari perawatan dalam waktu 1 bulan awal keluhan perut,
meskipun pada beberapa pasien mengalami gejala lebih dari setahun. Kebanyakan
wanita muda dengan tumor-tumor ini nulligravidas dengan periode normal, tetapi
seperti dibahas kemudian, pasien dengan disgenetic gonad memiliki risiko yang
18

signifikan untuk perkembangan tumor ini (Curtin, 1994). Oleh karena itu, remaja
yang datang dengan massa pelvis dan menarche tertunda harus dievaluasi untuk
disgenesis gonad.
Diferensial Diagnosis
Gejala pada pelvis umum terjadi pada masa remaja karena inisiasi ovulasi dan
kram menstruasi. Akibatnya, gejala awal dapat diberhentikan. Selain itu, gadis-gadis
muda mungkin diam tentang perubahan pola normal. Gejala awal dapat disalahartikan
seperti pada kehamilan dan nyeri akut mungkin sering diasumsikan sebagai usus
buntu.
Menemukan massa adnexal adalah langkah diagnostik pertama. Dalam
kebanyakan kasus, sonografi dapat menampilkan temuan yang biasanya mencirikan
massa ovarium jinak dan ganas (lihat Tabel 9-4). Kista ovarium fungsional yang
sering terjadi pada wanita muda, dapat diidentifikasi dengan ditemukan hypoechoic,
kista berdinding halus dapat diamati oleh sonografi. Sebaliknya, tumor ganas germ
sel biasanya lebih besar dengan komponennya padat. Peningkatan serum chorionic
gonadotropin manusia (hCG) atau alpha-fetoprotein (AFP) penanda tumor dan dapat
mempersempit kemungkinan diagnostik serta merupakan kebutuhan potensial untuk
pementasan pembedahan.
Pemeriksaan Fisik
Temuan pemeriksaan fisik biasanya kurang khas pada pasien dengan tumor
ganas germ sel. Terabanya massa pada pemeriksaan panggul adalah penemuan yang
paling umum ditemukan. Pada anak-anak dan remaja sebaiknya dilakukan
pemeriksaan sonografi transvaginal komprehensif panggul (lihat Bab. 14, Tumor
19

ovarium). Pada pasien premenarchal mungkin diperlukan pemeriksaan dengan

anestesi untuk menilai kemungkinan tumor adnexa. Selain itu dari pemeriksaan fisik
harus

dicari

tanda-tanda

ascites,

efusi

pleura,

dan

organomegaly.

Laboratorium Penunjang
Pasien dengan tumor germ sel yang dicurigai maligna harus diperiksa hCG
serum dan penentuan AFP tumor, darah lengkap, dan tes fungsi hati sebelum
dilakukan pengobatan. Sebagai alternatif, penentuan marker tumor yang tepat dapat
dilakukan di ruang operasi jika diagnosa tidak dapat dipastikan sebelumnya (Tabel
36-1). Preoperative karyotyping perempuan yang berusia muda dengan amenore
primer dan suspect tumor germ sel dapat dikonfirmasi apakah kedua ovarium harus
diangkat, seperti dalam kasus perempuan dengan disgenesis gonad (Hoepffner, 2005).
Table 36-1 Serum Tumor Pertanda pada Keganasan Tumor ovarium Germ sel

Histology

AFP

hCG

Dysgerminoma

Tumor Yolk sac

Immature teratoma

Choriocarcinoma

Embryonal carcinoma

Mixed germ cell tumor

Polyembryoma

AFP = alphafetoprotein; hCG = human chorionic gonadotropin.

Pemeriksaan Imaging
Mature teratoma kistik (kista dermoid) biasanya menampilkan fitur tertentu
saat dicitrakan dengan ultrasonografi atau computed tomografi (CT) scanning (lihat

20

Bab 9, Patologi.). Namun, pada tumor ganas germ sel berbeda, yaitu adanya massa
ovarium multilobulated kompleks khas (Gbr. 36-2). Selain itu, aliran darah menonjol
dalam septa fibrovascular dapat dilihat menggunakan warna-aliran Doppler sonografi
yang menggambarkan kemungkinan keganasan (lihat Gambar. 35-6). (Kim, 1995).
Tindakan pre operative seperti CT scan atau resonance imaging (MR) magnet tidak
wajib dilakukan karena perut akan dieksplorasi selama operasi. Namun, radiografi
thorak dapat dilakukan untuk menilai metastasis tumor di paru-paru atau
mediastinum.
Gambar 36-2

Gambaran CT scan tumor germ sel

Prosedur Diagnostik
Dengan sonografi atau biopsi percutaneous yang dipandu dengan CT-tidak

21

memiliki peran dalam pengelolaan pasien dengan massa ovarium curiga keganasan.
Bedah reseksi diperlukan untuk diagnosis jaringan definitif, pementasan, dan
pengobatan. Dokter bedah harus meminta evaluasi frozen section untuk
mengkonfirmasikan diagnosis, tetapi terkadang ditemukan hasil yang berbeda antara
interpretasi frozen section dan histologi parafin (Kusamura, 2000). Selain itu,
immunostaining spesifik diperlukan untuk menyelesaikan kasus yang tidak pasti
(Cheng,2004;Ramalingam,2004,Ulbright,2005).
Tindakan Dokter Umum
Kebanyakan pasien akan datang ke dokter umum. Gejala awal yang mungkin
ditunjukkan lebih umum kista ovarium fungsional. Apabila terdapat gejala persisten
atau massa panggul yang semakin besar, harus segera dievaluasi dengan sonografi.
Jika ditemukan massa ovarium kompleks dengan fitur-fitur solid pada kelompok usia
muda, maka segera dilakukan pengukuran hCG serum dan tingkat AFP, untuk
kemudian dirujuk ke ahli onkologi ginekologi.
Ketika tidak ada dokter spesialis atau diagnosis belum dapat dipastikan
sebelumnya, maka diperlukan tindakan intraoperatif untuk merawat pasien cukup
dengan tanpa mengorbankan kesuburan di masa mendatang. Tindakan pembilasan
lambung perlu dilakukan sebelum dilanjutkan dengan tindakan diseksi dari setiap
massa adnexa yang mencurigakan. Pembilasan lambung dapat disisihkan apabila
keganasan dapat disingkirkan. Tindakan kistektomi atau ooforektomi tergantung pada
keadaan klinis (lihat Bab 9, kistektomi Versus ooforektomi.). Setelah terdiagnosa tuor
ovarium ganas germ sel, maka harus segera dilakukan pengangkatan adneksa.
Seorang dokter umum harus meminta bantuan intraoperatif dengan petunjuk stadium
22

penyakit dari ahli onkologi ginekologi atau merujuk pasien pasca operasi jika dokter
spesialis tidak ada. Minimal, perut harus dieksplorasi. Palpasi dari omentum dan
perut atas dan pemeriksaan panggul-terutama ovarium kontralateral dilakukan untuk
evaluasi.
Patologi
Klasifikasi
Klasifikasi tumor ovarium germ sel menurut WHO disajikan pada Tabel 36-2
(Nogales, 2003). Tumor tersebut terdiri dari berbagai jenis tumor histologi berbeda
yang berasal dari sel germinal primordial dari gonad embrio. Ada dua kategori utama:
primitif tumor ganas germ sel (dysgerminomas) dan teratoma, jenis yang sering
dijumpai adalah cystic teratoma yang mature (kista dermoid).
Table 36-2 Klasifikasi Tumor Ovarium Germ Cell menurut WHO
Primitive tumor germ sel
Dysgerminoma
Tumor Yolk sac (endodermal sinus tumor)
karcinoma embrional
Polyembryoma
Koriocarcinoma non gestational
Teratomas
Immature
Mature
Solid
Cystic (dermoid cyst)
Monodermal and spesialisasinya
Tumor tiroid (struma ovarii: benign or malignant)
Carcinoids
Tumor neurorektodermal

23

Carcinomas (squamous cell or adeno-)

Melanocytic group
Sarcoma
Tumor Sebacea
Mixed forms (tumor terdiri dari dua atau lebih jenis murni di atas)
Histogenesis
Primitif germ sel bermigrasi dari dinding yolk sac ke daerah tepi gonad.
Akibatnya, tumor germ sel timbul dalam gonad. Tumor ini jarang dapat berkembang
terutama di lokasi extragonadal seperti sistem saraf pusat, mediastinum, atau
retroperitoneum (Hsu, 2002).
Tumor ovarium germ sel memiliki pola variabel diferensiasi (Gbr. 36-3).
Dysgerminomas adalah neoplasma primitif yang tidak memiliki potensi untuk
diferensiasi lebih lanjut. Karsinoma embrional terdiri dari sel-sel multipotensial yang
mampu diferensiasi lebih lanjut. Lesi ini merupakan cikal bakal beberapa jenis lain
ekstraembrionik (tumor yolk sac, koriokarsinoma) atau tumor embrionic germ sel
(teratoma). Proses diferensiasi bersifat dinamis, dan neoplasma yang dihasilkan dapat
terdiri dari unsur-unsur yang berbeda menunjukkan berbagai tahap perkembangan
(Teilum, 1965).
Gambar 36-3

24

Perjalanan penyakit tumor germ sel

DYSGERMINOMA
Faktor Risiko
Setengah dari semua tumor ganas ovarium germ sel adalah dysgerminomas.
Tumor ini adalah keganasan ovarium yang paling umum terdeteksi selama kehamilan.
Hal ini berkaitan dengan usia, dan bukan karena beberapa karakteristik kehamilan
tertentu.
Lima persen dari dysgerminomas ditemukan pada wanita fenotipik dengan
karyotypically gonad abnormal, khususnya, dengan kehadiran kromosom Y normal
atau abnormal (Morimura, 1998). Umumnya, ditemukan pada orang-orang dengan
sindrom Turner mosaicism (, 45 X/46, XY), sindrom Klinefelter (46, XY,
pseudohermaphroditism laki-laki), dan sindrom Swyer (46, XY, disgenesis
puregonadal) (lihat Bab. 18, Male Pseudohermaphroditism (II Kategori)). Disgenetic
gonad yang terjadi pada individu-individu ini sering mengandung gonadoblastomas,
yaitu neoplasma grem sel jinak. Tumor ini dapat mengalami kemunduran, sebaliknya
dapat

juga

berkembang

menjadi

ganas.

Karena

sekitar

40

persen

dari

gonadoblastomas pada individu-individu mengalami perkembangan menjadi ganas,

maka kedua ovarium harus diangkat (Hoepffner, 2005; Pena-Alonso, 2005).
Temuan Klinis
Dysgerminomas merupakan satu-satunya keganasan germ sel yang secara
signifikan melibatkan ovarium secara bilateral (15 sampai 20 persen). Setengah dari

25

pasien dengan lesi pada ovarium bilateral akan memiliki gejala yang jelas, dan untuk
sel kanker dapat terdeteksi dengan mikroskopis. Lima persen penderita tingkat serum
hCG akan mengalami peningkatan, hal ini dikarenakan bercampur dengan
sincitiotrophoblas. Demikian pula dengan serum laktat dehidrogenase (LDH) dan
isoenzim-LDH 1 dan LDH-2 yang berguna untuk memonitor individu untuk
kekambuhan penyakit (Pressley, 1992; Schwartz, 1988).
Tampilan dysgerminomas secara makroskopik adalah padat, berwarna pink
agak krem, massa lobulated. Secara mikroskopis, ada proliferasi monoton besar,
bulat, sel jelas polyhedral yang kaya glikogen sitoplasma dan memiliki inti yang
seragam dan berada di tengah, dengan satu atau beberapa nukleolus menonjol. Sel
tumor menyerupai primordial germ sel embrio dan secara histologis identik dengan
seminoma dari testis.
Pengobatan
Pengobatan dysgerminoma terdiri dari operasi kesuburan dengan unilateralooforektomi salpingo (USO) dan pembedahan penyakit secara hati-hati (Ayhan,
2000). Pemeliharaan ovarium kontralateral, dapat menyebabkan kemungkinan ke
dysgerminoma "berulang" 5 sampai 10 persen selama 2 tahun ke depan. Temuan dari
beberapa kasus tingkat penyakit klinis okultisme di ovarium berpengaruh dengan
kekambuhan. 75 persen dari kekambuhan berkembang pada tahun pertama diagnosis.
Situs lain tempat kekambuhan dalah di dalam rongga peritoneum atau kelenjar getah
bening retroperitoneal. Walaupun ini kejadian signifikan penyakit berulang,
pendekatan bedah konservatif tidak mempengaruhi kelangsungan hidup jangka
panjang karena kanker ini lebih sensitiv terhadap kemoterapi.
26

Dysgerminomas memiliki prognosis terbaik dari semua varian tumor ganas

ovarium germ sel (Lai, 2005; Yilmaz, 2003). Tiga perempat pada pasien stadium I
memiliki kelangsungan hidup 5 tahun lebih dari 95 persen (Tabel 36-3). Bahkan
pasien dengan stadium lanjut memiliki tingkat ketahanan hidup yang tinggi setelah
kemoterapi. Misalnya, orang dengan penyakit stadium II-IV memiliki 85 sampai 90
persen kelangsungan hidup dengan agen berbasis platinum (Ayhan, 2000; Lai, 2005).
Table 36-3 Stadium dan kemampuan bertahan hidup tumor ganas ovarium germ sel

Dysgerminoma Tumor Yolk Immature Teratoma

Sac
Stadium
I

75%

67%

5060%

IIIV

25%

33%

4050%

>95%

80%

9095%

Kemampuan bertahan
hidup selama 5 tahun
Stage I

Stage IIIV
8590%
<10%
Sources for survival figures are referenced within the text.
Tumor Yolk Sac

7580%

Temuan Klinis
Tumor yolk sac merupakan 20 persen dari semua jenis tumor ganas ovarium
germ sel. Lesi ini sebelumnya disebut tumor sinus endodermal, namun terminologi
baru-baru ini telah direvisi. Sepertiga pasien premenarchal pada saat presentasi awal.
Keterlibatan kedua gonad jarang ditemukan , dan ovarium biasanya terlibat apabila
penyakit telah bermetase ke dalam ronggaperitoneal.
Tumor yolk sac ini membentuk massa padat yang lebih kuning dan rapuh

27

dibandingkan dysgerminomas. Tumor ini bersifat secara fokal nekrotik dan

hemoragik, dengan degenerasi kistik dan pecah. Tampilan mikroskopis tumor yolk
sac sering beragam. Tampilan yang paling umum, pola retikuler, mencerminkan
diferensiasi ekstraembrionik, dengan pembentukan jaringan tidak teratur, ruang
anastomosis yang dilapisi oleh sel epitel primitif. Hal ini ditemukan Schiller-Duval
bodies pathognomonic. Khas ini memiliki papilla tunggal yang dibatasi oleh sel-sel
tumor. Alpha-fetoprotein umumnya dihasilkan oleh tumor ini. Akibatnya, tumor yolk
sac biasanya mengandung sel-sel yang noda immunohistochemically untuk AFP, dan
tingkat serum dapat berfungsi sebagai penanda tumor dapat diandalkan dalam
pengawasan post treatment.
Pengobatan
Tumor ganas yolk sac merupakan jenis yang paling mematikan dari tumor
ovarium germ sel . Semua pasien dengan stadium berapapun diobati dengan
kemoterapi. Dua pertiga pasien datang dengan penyakit stadium I dan memiliki
ketahanan hidup 5 tahun sebesar 80 persen. Sayangnya, tumor yolk sac memiliki
kecenderungan untuk pertumbuhan yang cepat, menyebar peritoneal, dan
bermetastase secara hematogen jauh ke paru-paru. Oleh karena itu, individu dengan
penyakit stadium II-IV memiliki tingkat kelangsungan hidup rendah yaitu kurang dari
10 persen. 90 persen pasien meninggal dalam waktu 2 tahun setelah diagnosis
(Ayhan, 2005; Fujita, 1993). Faktor yang mempengaruhi prognostik adalah termasuk
perkembangan tahap stadium awal kanker, penyakit residual pasca pembedahan, dan
ascites (Nawa,2001).
Tumor Germ Sel Primitif Lainnya
28

Subtipe

tumor

nondysgerminomatous

paling

langka

dan

biasanya

digabungkan dengan varian lain yang lebih umum dan biasanya tidak ditemukan
dalam bentuk murni.
Karsinoma Embrional
Pasien yang didiagnosis dengan karsinoma embrional biasanya berusia muda,
dengan usia rata-rata 14 tahun, dibanding dengan jenis lain dari tumor germ sel. Sel
epitel menyerupai disk embrio pada tumor primitif ini. Sel anaplastik yang padat
besar dan menyebar, ruang kelenjar, dan struktur papilari yang khas dapat
mempermudah identifikasi tumor ini (Ulbright, 2005). Meskipun dysgerminomas
adalah tumor germ sel

yang biasanya disebab kan dari transformasi ganas

gonadoblastomas pada wanita dengan gonad dysgenetic, kadang-kadang embrional

"testis" tumor juga dapat menyebabkan penyakit tersebut (LaPolla, 1990). Karsinoma
embrional biasanya memproduksi hCG, dan 75 persen juga mengeluarkan AFP.
Polyembryoma
Polyembryoma memilkiki karakteristik berisi embrionic-like bodies dalam
jumlah banyak, masing-masing dengan sentral kecil "germ disk" yang terletak
diantara 2 kaviti, salah satu meniru rongga amnionic dan yang lain menyerupai
kantung yolk sac. Sinsitiotrofoblas giant sel sering ditemukan, tetapi unsur-unsur lain
dari tubuh embroid kurang dari 10 persen dari tumor dalam penegakkan
polyembryoma. Secara konseptual, tumor ini dapat dilihat sebagai jembatan antara
(dygerminoma) primitif dan dibedakan (teratoma) jenis tumor germ sel. Untuk alasan
ini, polyembryomas sering dianggap paling mature dari semua teratoma (Ulbright,
2005). Serum AFP atau tingkat hCG atau keduanya mungkin meningkat pada
29

beberapa pasien, tergantung dari yolk sac dan komponen sinsitial (Takemori, 1998).

Koriokarsinoma
Koriokarsinoma ovarium primer timbul dari sel germinal tampak serupa
dengan koriokarsinoma kehamilan dengan metastasis ovarium. Perbedaan ini penting
karena tumor nongestational memiliki prognosis yang lebih buruk (Corakci, 2005).
Deteksi lain komponen sel benih menunjukkan koriokarsinoma nongestational,
sedangkan kehamilan sama atau proksimat menunjukkan gestasional (Ulbright,
2005). Manifestasi klinis yang umum dan hasil dari tingginya tingkat hCG dihasilkan
oleh tumor ini. Tingkat yang tinggi dapat menyebabkan keadaan cepat matang
seksual pada anak perempuan prepubertal atau menometrorrhagia pada wanita usia
reproduksi (Oliva, 1993).

Tumor Germ Cell Campuran

Germ cell ovarium memiliki pola diferensiasi sel campuran pada 10 persen
pasien. Dysgerminoma adalah yang paling umum dan biasanya terlihat dengan tumor
yolk sac atau teratoma dewasa atau keduanya. Frekuensi keterlibatan ovarium
bilateral tergantung pada ada atau tidak adanya komponen dysgerminoma dan
meningkat saat ini. Namun, pengobatan dan prognosis ditentukan oleh komponen
nondysgerminomatous (bass, 2000). Untuk alasan ini, tingginya tingkat serum hCG
dan AFP pada wanita dengan dysgerminoma murni dianggap seharusnya mendorong
pencarian komponen germ sel lain dengan evaluasi histologis yang lebih luas (Aoki,
2003).
30

Temuan Klinis
Teratoma immature menempati untuk 20 persen dari semua tumor ovarium
dan sel-sel kuman ganas mendekati frekuensi tumor yolk sac. Mereka terdiri dari
jaringan yang berasal dari ketiga lapisan kuman: ektoderm, mesoderm dan endoderm.
Kehadiran struktur belum dewasa atau embrio, bagaimanapun, membedakan tumor
ini dari teratoma jauh lebih umum dan jinak kistik dewasa (kista dermoid).
Keterlibatan ovarium bilateral jarang terjadi, namun 10 persen pasien memiliki
teratoma matang di ovarium kontralateral. Penanda tumor sering negatif, kecuali
teratoma immature bercampur dengan jenis lain dari tumor sel germinal. Dari jumlah
tersebut, AFP, antigen kanker 125 (), CA-19-9 dan Carcinoembryonic antigen
(CEA) dapat berguna dalam beberapa kasus (Li, 2002).
Dalam pemeriksaan luar makroksokpik, tumor ini muncul sebagai besar, bulat
atau massa berlobus, kenyal atau berkelompok. Mereka sering menyebabkan
perforasi kapsul ovarium dan menyerang secara lokal. Situs yang paling sering
tersebar di peritoneum, dan kelenjar getah bening retroperitoneal jarang. Dengan
invasi lokal, adhesi sekitar bentuk umum dan diharapkan untuk menjelaskan tingkat
yang lebih rendah torsi dengan tumor ini dibandingkan dengan mitra matang jinak
(Cass, 2001). Di potongan permukaan, interior biasanya padat dengan daerah kistik
intermiten, tapi kadang-kadang terlihat berlawanan, dengan bintil padat hanya hadir
di dinding kista. bagian padat mungkin sesuai dengan unsur-unsur dewasa, tulang
rawan, atau kombinasi ini, sedangkan daerah kistik diisi dengan bahan cairan atau
sebaceous serosa atau mucinous dan rambut.
Pemeriksaan mikroskopis menunjukkan campuran dari jaringan biasa. Elemen
31

belum menghasilkan, jaringan neuroectodermal hampir selalu mendominasi dan

dipersiapkan sebagai tubulus primitif dan lembaran kecil, bulat, sel-sel ganas yang
mungkin terkait dengan pembentukan glia. Diagnosis biasanya sulit untuk
mengkonfirmasi evaluasi bagian yang dibekukan, dan tumor yang paling akan
dikonfirmasi hanya pada review patologis akhir. Tumor dinilai 1 sampai 3 terutama
oleh jumlah jaringan saraf yang belum dewasa yang dikandungnya. O'Connor dan
Norris (1994) 244 teratoma belum menghasilkan dianalisis dan dicatat inkonsistensi
signifikan dalam kelas tugas oleh pengamat yang berbeda. Untuk alasan ini, mereka
mengusulkan perubahan sistem untuk dua nilai: rendah (sebelumnya kelas 1 dan 2)
dan tinggi (sebelumnya grade 3). Praktek ini, bagaimanapun, belum diterima secara
universal.
Perawatan dan Prognosis
Secara umum, kelangsungan hidup lebih akurat diprediksikan oleh derajat
keganasan tumor. Sebagai contoh, dua pertiga dari teratoma belum menghasilkan
tahap I pada tingkat diagnosis dan kelangsungan hidup pada 5 tahun dari 90 hingga
95% (Gershenson, 1986b; O 'Connor, 1994). Mereka yang memiliki tahap kelas IA 1
teratoma belum dewasa memiliki prognosis yang sangat baik dan tidak memerlukan
kemoterapi adjuvant (Bonazzi, 1994; Marina, 1999). Pasien dengan penyakit stadium
II-IV memiliki tingkat ketahanan hidup 5 tahun 70 sampai 80 persen (Bonazzi, 1994;
Kojs, 1997; Williams, 1994a).
Unilateral salpingo-ooforektomi (USO) adalah perawatan standar untuk ini
dan lainnya tumor ganas sel germinal pada wanita usia reproduksi. Beiner dan rekan
(2004), bagaimanapun, dirawat delapan wanita dengan teratoma stadium awal belum
32

matang dengan kistektomi ovarium dan kemoterapi ajuvan dan dicatat tidak kambuh.
Immature teratoma dapat berhubungan dengan jaringan peritoneal implan
studding dewasa yang tidak meningkatkan stadium tumor atau mengurangi prospek
untuk bertahan hidup. Namun, elemen teratomatous implan matang, meskipun jinak,
yang tahan terhadap kemoterapi dan dapat meningkat selama atau setelah kemoterapi.
Disebut sindrom teratoma tumbuh, implan ini memerlukan operasi dan reseksi Aspek
kedua untuk mengecualikan keganasan berulang (Geisler, 1994; Umekawa, 2005).

Teratoma ganas Transformasi Cystic Mature (Kista dermoid)

Tumor ini varian yang jarang dari sel germinal tunggal melakukan
perkembangan pada wanita menopause. Daerah ganas biasanya ditemukan sebagai
nodul kecil di dinding kista atau massa polypoid dalam lumen setelah pengangkatan
teratoma kistik matang (Pins, 1996). Karsinoma sel skuamosa lebih umum dan
ditemukan pada sekitar 1 persen dari teratoma kistik matang. Tumor ganas lainnya
diidentifikasi karsinoma sel basal, tumor kelenjar sebaceous, melanoma ganas,
adenocarcinoma, sarkoma dan tumor neuroectodermal. Selain itu, neoplasia endokrinjenis dan Strymon ovarii (teratoma terutama terdiri dari jaringan tiroid) dan tumor
karsinoid ditemukan di teratoma kistik mature. Ini adalah ganas dalam kurang dari 5
persen pasien. Struma ganas ini jarang bekerja untuk suatu klinis yang relevan tetapi
tumor karsinoid di satu pertiga dari pasien (Robboy, 1980; Young, 1993)
Pengobatan
Operasi
Sebuah sayatan perut tradisional vertikal dianjurkan jika dicurigai keganasan

33

ovarium. Namun, para peneliti dengan keahlian dalam laparoskopi endoskopis maju
telah dicatat untuk menjadi alternatif yang aman dan efektif untuk wanita dengan
massa ovarium kecil dan jelas tahap I penyakit (Chi, 2005). Jika ada, asites
dievakuasi dan dikirim untuk evaluasi sitologi. Jika tidak, pembasuhan dari panggul
dan selokan paracolic dikumpulkan untuk analisis sebelum manipulasi isi
intraperitoneal. Pembasuhan bisa dibuang nanti jika evaluasi atau penafsiran bagian
intraoperatif beku-sangat jinak. Terlepas dari pendekatan bedah, seluruh rongga
peritoneal harus sistematis diperiksa. ovarium harus dinilai untuk ukuran, keterlibatan
tumor, pecah capsular, excrescences eksternal, dan kepatuhan terhadap struktur
sekitarnya.
USO penyelamatan kesuburan harus dilakukan pada semua wanita usia
reproduktif dengan tumor ganas ovarium didiagnosis sel germinal karena pendekatan
konservatif tidak mempengaruhi kelangsungan hidup secara keseluruhan (Peccatori,
1995). Setelah penggunaan, tidak dianjurkan biopsi buta atau reseksi baji dari
ovarium kontralateral normal muncul. Bagi mereka yang telah menyelesaikan
melahirkan, histerektomi dengan bilateral- salpingo ooforektomi (BSO) adalah
cukup. Dalam hal apapun, setelah pengangkatan ovarium yang terkena dan
pementasan bedah oleh hasil laparotomi atau laparoskopi seperti dijelaskan di atas
untuk kanker ovarium epitelial (lihat bab 35,. Staging operasi). Karena pola
penyebaran tumor, limfadenektomi lebih penting untuk dysgerminomas, sementara
biopsi peritoneum dan omentum sementara sangat berharga bagi tumor yolk sac dan
teratoma immature (Gershenson, 1983).
Operasi sitoreduksi umumnya direkomendasikan untuk ganas sel germinal
34

ovarium ketika penyakit luas ditemukan di operasi awal. Tumor debulking untuk
minimal tingkat penyakit sisa meningkatkan kemungkinan respon terhadap
kemoterapi dan menyembuhkan (Bafna, 2001; Nawa, 2001; Suita, 2002). Prinsipprinsip umum yang sama dari operasi cytoreductive diterapkan seperti yang
dijelaskan untuk kanker ovarium epitelial (lihat Bab 35, SD Cytoreductive Bedah.).
Dengan demikian, penyakit sisa minimal dianggap bahwa di mana setiap tindakan
implan tumor sisa kurang dari 1 cm. Karena chemosensitivity indah dari tumor paling
ganas sel benih, bagaimanapun, ahli bedah dapat memilih untuk tidak terlalu agresif
dalam melakukan prosedur debulking radikal.
Banyak wanita akan dirujuk ke oncologist ginekologi setelah USO dengan
tumor yang secara klinis terbatas pada ovarium dipotong. Untuk pasien ini, jika bedah
tidak lengkap pementasan awal, pilihan mungkin termasuk operasi kedua untuk
pementasan primer, pengawasan biasa, atau kemoterapi adjuvan. Karena kualitas
minimal invasif, laparoskopi merupakan pilihan yang sangat menarik untuk
pementasan bedah berikut tertunda eksisi primer dan telah terbukti secara akurat
mendeteksi wanita yang membutuhkan kemoterapi (Leblanc, 2004). pementasan
berikut eksisi bedah dari primer, bagaimanapun, adalah kurang penting untuk
skenario di mana kemoterapi akan diberikan terlepas dari temuan bedah, seperti
stadium klinis kuning sac tumor dan stadium klinis tinggi grade I teratoma belum
menghasilkan (Stier, 1996 ).
Pengawasan
Pasien dengan tumor ganas sel germinal ovarium harus diikuti dengan
surveilans serologi hati-hati klinis dan radiologis setiap 3 bulan selama dua tahun
35

pertama setelah selesai terapi (Dark, 1997). Sembilan puluh persen dari kambuh
mengembangkan dalam jangka waktu (Messing, 1992). Kedua melihat operasi pada
akhir terapi ini tidak diperlukan pada wanita dengan penyakit benar-benar resected
atau pada mereka dengan tumor lanjut yang tidak mengandung teratoma (Chambers,
1988, Gershenson, 1986a). teratoma dewasa Namun, tidak sepenuhnya resected
adalah fakta di antara semua jenis kanker ovarium di mana pasien yang jelas manfaat
dari operasi kedua-lihat dan pengangkatan tumor chemorefractory (Culine, 1996;
Rezk, 2005 , Williams, 1994b).
Kemoterapi
Dysgerminomas tahap IA dan tahap IA, kelas 1 teratoma imatur tidak
memerlukan kemoterapi tambahan. penyakit yang lebih lengkap dan semua jenis
histologis lain dari tumor ganas ovarium sel kuman, bagaimanapun, adalah diobati
dengan kemoterapi kombinasi berdasarkan platinum (Suita, 2002, Tewari, 2000).
Telah dilaporkan manajemen sukses tanpa kemoterapi pasca operasi, namun terapi
adjuvan umumnya direkomendasikan (Chapman, 1994).
Pola standar adalah program lima hari bleomycin, etoposid dan cisplatin
(BEP) (Gershenson, 1990; Williams, 1987). Kombinasi hari BEP 2 atau 3 diubah juga
baru-baru ini menunjukkan aman dan efektif dalam studi pilot tetapi tidak biasa
digunakan dalam praktik (kontra Dimopoulos, 2004, Tay, 2000). Untuk perempuan
dengan pementasan akurat dan ovarium tumor sel benih sepenuhnya resected, tiga
program BEP akan mencegah terulangnya di hampir semua (Williams, 1994a).
Carboplatin dan etoposid, diberikan dalam tiga siklus, menunjukkan menjanjikan
sebagai alternatif untuk beberapa pasien, tapi layak studi lebih lanjut sebelum dapat
36

dianggap terapi standar (Williams, 2004). Bagi wanita dengan penyakit tidak lengkap
resected, setidaknya empat program BEP saat ini direkomendasikan (Williams,
Meskipun tidak ada uji klinis acak, regimen BEP dianggap standar untuk pasien
dengan tumor ovarium ganas sel germinal (Culine, 2000, Gershenson, 1990). rejimen
ini efektif tetapi kurang toksik dibandingkan kombinasi cisplatin, vinblastine, dan
bleomycin (PVB) (Williams, 1987). Vincristine, dactinomycin dan cyclophosphamide
(VAC) adalah sistem lain yang sering digunakan pada 1970 dan 1980, tetapi juga
telah digantikan oleh BEP karena ditopang pengampunan mereka tarif penyakit lanjut
adalah sangat rendah (Gershenson, 1985; Wong, 1989 .) Karena kemoterapi tetap
efektif bila digunakan pada saat kambuh, beberapa peneliti mencoba untuk
mengidentifikasi sub-sub kelompok berisiko rendah, tambahan baru yang dapat
diamati setelah operasi dan dengan demikian menghindari toksisitas terkait
pengobatan (Bonazzi , 1994, Cushing, 1999; Dark, 1997). Namun, sebelum strategi
ini dapat dimasukkan ke dalam praktik umum, studi besar lainnya diperlukan untuk
menentukan tingkat kambuh, tingkat pemulihan dan tingkat kelangsungan hidup
jangka panjang pada tahap awal sel ovarium tumor germinal dikelola tanpa
kemoterapi adjuvant.
Radiasi
Kemoterapi telah menggantikan radiasi sebagai pengobatan ajuvan adalah
lebih baik untuk semua jenis tumor ganas sel germinal ovarium. transisi ini terutama
didorong oleh sensitivitas tumor ini ditandai untuk kedua modalitas, tapi
kemungkinan lebih tinggi dari saldo kemoterapi fungsi ovarium menggunakan
(Mitchell, 1991). Kadang-kadang situasi mungkin masih ada di mana radioterapi
37

harus dipertimbangkan. Namun, peran utama saat paliatif pada tumor sel germ yang
telah menunjukkan resistensi terhadap kemoterapi.
Kambuh
Setidaknya empat program dari kemoterapi BEP adalah pengobatan pilihan
untuk tumor sel benih kanker ovarium berulang pada wanita dikelola awalnya dengan
pembedahan saja. Pasien yang mencapai remisi klinis berkelanjutan lebih dari 6 bulan
setelah menyelesaikan BEP atau pola lain kemoterapi berbasis platinum dapat diobati
lagi dengan SEN. Karena tumor umumnya lebih sensitif, pasien tersebut platinumsensitif memiliki prognosis yang jauh lebih baik. Namun, perempuan yang tidak
mencapai remisi dengan kemoterapi BEP atau kambuh dalam beberapa bulan (<6)
dianggap resisten terhadap platinum. Bagi orang-orang ini, pilihan pengobatan
terbatas. Salah satu pilihan untuk kelompok ini adalah VAC (Gershenson, 1985). Lain
berpotensi obat yang aktif termasuk paclitaxel, gemcitabine dan oxaliplatin (Hinton,
2002; Kollmannsberger, 2006).
Aspek kedua dengan prosedur bedah yang sama memiliki peran yang terbatas
karena melekat chemosensitivity ini terulang tumor. teratoma belum menghasilkan
Chemorefractory adalah pengecualian (Munkarah, 1994). Pertumbuhan atau
kegigihan tumor setelah kemoterapi tidak selalu berarti perkembangan keganasan,
namun massa tetap harus direseksi (Geisler, 1994).
Prognosa
Tumor ganas kanker sel germinal ovarium memiliki prognosis yang sangat
baik bila dikelola dengan tepat (lihat Tabel 36-3) (Lai, 2005). Histologi sel jenis,
tahap operasi dan jumlah penyakit sisa pada operasi awal adalah variabel utama yang
38

mempengaruhi prognosis. Namun, kelompok tumor sel benih, dysgerminomas

memiliki

prognosis

lebih

baik

secara

keseluruhan

daripada

jenis

nondysgerminomatous (Yilmaz, 2003).

Sebagian besar wanita yang diobati dengan kesuburan sparing operasi, dengan
atau tanpa kemoterapi, akan melanjutkan menstruasi normal dan mampu hamil dan
melahirkan anak-anak (Curtin, 1994; Mitchell, 1999). Selain itu, ada penelitian yang
dipublikasikan mencatat tingkat peningkatan cacat lahir atau aborsi spontan pada
mereka diobati dengan kemoterapi (Brewer, 1999; Rendah, 2000, Tangier, 2003;
Zanetta, 2001).

ADENOMIOSIS UTERI
Definisi dan Klasifikasi
Bird et al. (1972) mengemukakan definisi adenomiosis sebagai invasi jinak
jaringan endometrium ke dalam lapisan miometrium yang menyebabkan pembesaran
uterus difus dengan gambaran mikroskopis kelenjar dan stroma endometrium
ektopik non neoplastik dikelilingi oleh jaringan miometrium hipertrofik dan
hiperplastik.2,3,4 Definisi tersebut masih berlaku hingga sekarang dengan modifikasi.
Adenomiosis adalah keberadaan kelenjar dan stroma endometrium pada sembarang
lokasi di kedalaman miometrium. Isu kedalaman menjadi penting sebab batas JZ
seringkali ireguler, dan adenomiosis harus dibedakan dengan invaginasi miometrium
basalis minimal. Ada dua cara membedakannya, pertama apakah ada hipertrofi

39

miometrial di sekitar fokus adenomiotik bila JZ tidak tampak. Kedua, jarak JZ

dengan fokus adenomiotik tidak lebih dari 25% total ketebalan miometrium.
Sathyanarayana (1991) membagi adenomiosis kedalam 3 kategori berdasarkan
kedalaman lokasi lesi yaitu lesi terbatas pada lapisan basal, lapisan dalam dan
lapisan permukaan.
Gordts et al. (2008) mengusulkan sistem klasifikasi adenomiosis sederhana
berdasarkan analisis MRI pada JZ uterus. Pertama, hiperplasia JZ sederhana,
ketebalan JZ 8 mm tetapi 12 mm pada wanita berusia 35 tahun. Kedua,
adenomiosis parsial atau difus, ketebalan JZ 12 mm, fokus miometrial berintensitas
sinyal tinggi, dan melibatkan komponen di luar miometrium <, < atau >. Dan
ketiga, adenomioma, massa miometrial berbatas tidak jelas dengan intensitas sinyal
rendah pada semua sekuens MRI.
Epidemiologi
Frekuensi adenomiosis bervariasi dari 5% hingga 70%, pada literatur lain
dilaporkan 8% hingga 61%, bergantung pada seleksi sampel dan kriteria diagnostik
yang dipakai.2,8,9,10 Diagnosis preoperatif sendiri masih kurang dari 10% . 8 Studi di
Nepal oleh Shrestha et al. (2012) melaporkan insidens 23,4% pada 256 spesimen
histerektomi.5 Jauh sebelumnya, sebuah studi di Itali oleh Parazzini et al. (1997)
melaporkan insidens serupa sekitar 21,2% pada 707 wanita yang menjalani
histerektomi atas berbagai indikasi.10 Meskipun insidensnya lumayan tinggi, tetapi
studi epidemiologi seputar adenomiosis masih sangat jarang.
Telah disinggung pada bagian pendahuluan bahwa perkembangan teknologi
memungkinkan diagnosis adenomiosis preoperatif sehingga eksplorasi hubungannya
dengan infertilitas dapat dilakukan. De Souza et al. melaporkan insidens 54%
hiperplasia JZ pada wanita subfertil dengan keluhan menoragi dan dismenore. Bukti
lain melaporkan kehamilan pada wanita infertil setelah diterapi adenomiosis dengan
agen GnRH agonis. Penelitian terbaru oleh Maubon et al. (2010) melibatkan 152
pasien in vitro fertilisation (IVF) untuk menilai pengaruh ketebalan JZ uterus yang
diukur dengan MRI terhadap keberhasilan implantasi, dilaporkan bahwa peningkatan

40

ketebalan JZ uterus berkorelasi signifikan dengan kegagalan implantasi pada IVF.

Kegagalan implantasi terjadi pada 95,8% pasien dengan JZ 7-10 mm versus 37,5%
pada subjek lain.
Etiologi
Berbagai keadaan telah diteliti sebagai faktor resiko adenomiosis antara lain
usia antara 40-50 tahun, multipara, riwayat hiperplasia endometrium, riwayat abortus
spontan, dan polimenore.10 Sedangkan usia menarke, usia saat partus pertama kali,
riwayat abortus provokatus, riwayat seksio sesarea, endometriosis, obesitas,
menopause, panjang siklus dan lama haid, penggunaan kontrasepsi oral dan IUD
dilaporkan tidak berkaitan dengan adenomiosis.
Histologi
Junctional zone (JZ) pada lapisan terdalam miometrium atau disebut juga
archimetra memiliki karakter khas yang membedakannya dengan tautan lain,
berperan sebagai membran protektif lemah dan memungkinkan kelenjar endometrium
berkontak langsung dengan miometrium. MRI T2-weighted

menunjukkan tiga

lapisan berbeda pada uterus wanita usia produktif : (1) lapisan dalam, mukosa
endometrium, intensitas tinggi (2) lapisan intermediet, JZ (3) dan lapisan serosa.
Penelitian terkini berhasil mengungkap sifat dan fungsi JZ. Zona tersebut
bersifat hormone-dependent sehingga mengalami perubahan ketebalan secara siklis
menyerupai endometrium. Karakter itu pula yang memicu timbulnya peristaltik
uterus di luar kehamilan. Lapisan miometrium pasca menopause tampak kabur pada
MRI akibat supresi aktivitas ovarium atau pemberian analog GnRH.
Patofisiologi
Mekanisme yang memicu invasi jaringan endometrium ke dalam miometrium
masih belum jelas. Lapisan fungsional endometrium secara fisiologis berproliferasi
secara lebih aktif dibandingkan lapisan basalis. Hal ini memungkinkan lapisan
fungsional menjadi tempat implantasi blastokista sedangkan lapisan basalis berperan
dalam proses regenerasi setelah degenerasi lapisan fungsional selama menstruasi.
Selama periode regenerasi kelenjar pada lapisan basalis mengadakan hubungan
langsung dengan sel-sel berbentuk gelondong pada stroma endometrium.

41

Adenomiosis berkembang dari pertumbuhan ke bawah dan invaginasi dari

stratum basalis endometrium ke dalam miometrium sehingga bisa dilihat adanya
hubungan langsung antara stratum basalis endometrium dengan adenomiosis di dalam
miometrium. Di daerah ekstra-uteri misalnya pada plika rektovagina, adenomiosis
dapat berkembang secara embriologis dari sisa duktus Muller.
Mekanisme terjadinya invasi endometrium ke dalam miometrium pada masih
harus dipelajari lebih lanjut. Perubahan proliferasi seperti aktivitas mitosis
menyebabkan peningkatan secara signifikan dari sintesis DNA & siliogenesis di
lapisan fungsional endometrium daripada di lapisan basalis. Lapisan fungsional
sebagai tempat implantasi blastocyst, sedangkan lapisan basalis sebagai sumber
produksi untuk regenerasi endometrium akibat degenerasi dari lapisan fungsional saat
menstruasi. Pada saat proses regenerasi, sel-sel epitel dari kelenjar basalis
berhubungan langsung dengan sel-sel stroma endometrium yang membentuk sistem
mikrofilamentosa/trabekula intraselular dan gambaran sitoplasma pseudopodia.
Beberapa perubahan morfologi pada epitel kelenjar endometrium adenomiosis tidak
dapat digambarkan. Namun dalam studi invitro menunjukkan sel-sel endometrium
memiliki potensial invasif dimana potensial invasif ini bisa memfasilitasi perluasan
lapisan basalis endometrium ke dalam miometrium.
Dalam studi yang menggunakan hibridisasi & imunohistokimia insitu
menunjukkan

kelenjar-kelenjar

endometrium

pada

adenomiosis

lebih

mengekspresikan reseptor mRNA hCG/LH secara selektif. Pada endometrium yang

normal, kelenjar-kelenjar ini tidak dapat mengekspresikan reseptor hCG/LH. Hal ini
mungkin meskipun belum terbukti bahwa peningkatan ekspresi reseptor epitel
endometrium berkaitan dengan kemampuan untuk menembus miometrium dan
membentuk fokal adenomiosis. Menjadi menarik dimana peningkatan ekspresi
reseptor hCG/LH ditemukan pada karsinoma endometrii dibandingkan kelenjar
endometrium yang normal seperti halnya yang ditemukan pada trofoblas invasif
dibandingkan yang non-invasif pada koriokarsinoma.
Studi tentang reseptor steroid menggunakan Cytosol, menunjukkan hasil yang

42

tidak konsisten. Beberapa menunjukkan tidak ada ekspresi reseptor progesteron pada
40% kasus adenomiosis, sedangkan yang lain menunjukkan ekspresi reseptor
progesterone yang lebih tinggi dibandingkan estrogen. Dengan menggunakan tehnik
pelacak imunohistokimia, ditemukan konsentrasi yang tinggi baik reseptor estrogen
dan progesteron pada lapisan basalis endometrium maupun adenomiosis.
Reseptor estrogen merupakan syarat untuk pertumbuhan endometrium yang
menggunakan mediator estrogen. Meskipun masih belum jelas evidensnya,
hiperestrogenemia memiliki peranan dalam proses invaginasi semenjak ditemukan
banyaknya hiperplasia endometrium pada wanita dengan adenomiosis. Konsentrasi
estrogen yang tinggi diperlukan dalam perkembangan adenomiosis sebagaimana
halnya endometriosis. Hal ini didukung bahwa penekanan terhadap lingkungan
estrogen dengan pemberian Danazol menyebabkan involusi dari endometrium
ektopik yang dikaitkan dengan gejala menoragia & dismenorea.
Pada penyakit uterus yang estrogen-dependent seperti karsinoma endometri,
endometriosis, adenomiosis & leiomioma, tidak hanya terdapat reseptor Estrogen,
namun juga aromatase, enzim yang mengkatalisasi konversi androgen menjadi
estrogen. Prekursor utama androgen, Andronostenedione, dikonversi oleh aromatase
menjadi Estrone. Sumber estrogen yang lain yaitu Estrogen-3-Sulfat yang dikonversi
oleh enzim Estrogen sulfatase menjadi Estrone, yang hanya terdapat dalam jaringan
adenomiosis. Nantinya Estrone akan dikonversi lagi menjadi 17-estradiol yang
meningkatkan tingkat aktivitas estrogen. Bersama dengan Estrogen dalam sirkulasi,
akan menstimulasi pertumbuhan jaringan yang menggunakan mediator estrogen.
mRNA sitokrom P450 aromatase (P450arom) merupakan komponen utama aromatase
yang terdapat pada jaringan adenomiosis. Protein P450arom terlokalisir secara
imunologis dalam sel-sel kelenjar jaringan adenomiosis.
Diagnosis
Adanya riwayat menorragia & dismenorea pada wanita multipara dengan
pembesaran uterus yang difus seperti hamil dengan usia kehamilan 12 minggu dapat
dicurigai sebagai adenomiosis. Dalam kenyataannya, diagnosis klinis adenomiosis
seringkali tidak ditegakkan (75%) atau overdiagnosis. Sehingga adanya kecurigaan

43

klinis akan adenomiosis dapat dilanjutkan dengan pemeriksaan pencitraan berupa

USG transvaginal dan MRI.
Diagnosis adenomiosis secara klinis sulit dan seringkali tidak akurat. Hal ini
disebabkan gejala adenomiosis yang tidak khas, dimana gejala tersebut juga
ditemukan pada fibroid uterus, perdarahan uterus disfungsional (PUD) maupun
endometriosis. Dulu, diagnosis adenomiosis hanya dapat ditegakkan secara histologis
setelah dilakukan histerektomi. Dengan kemajuan dalam tehnik pencitraan, diagnosis
prehisterektomi bisa ditegakkan dengan tingkat akurasi yang tinggi.
Pencitraan mempunyai 3 peran utama dalam mengelola pasien yang dicurigai
adenomiosis secara klinis. Pertama, untuk menegakkan diagnosis dan diagnosis
diferensial adenomiosis dari keadaan lain yang mirip seperti leiomioma. Kedua,
beratnya penyakit dapat disesuaikan dengan gejala klinisnya. Ketiga, pencitraan dapat
digunakan untuk monitoring penyakit pada pasien dengan pengobatan konservatif.
Beberapa pencitraan yang digunakan pada pasien yang dicurigai adenomiosis yaitu
Histerosalpingografi (HSG), USG transabdominal, USG transvaginal dan MRI.
Gambaran karakteristik utama pada HSG berupa daerah yang sakit dengan
kontras intravasasi, meluas dari cavum uteri ke dalam miometrium. HSG memiliki
sensitivitas yang rendah.
Kriteria diagnostik dengan USG transabdominal yaitu uterus yang membesar
berbentuk globuler, uterus normal tanpa adanya fibroid, daerah kistik di miometrium
dan echogenik yang menurun di miometrium. Bazot dkk pada 2001 melaporkan
bahwa USG transabdominal memiliki spesifisitas 95%, sensitivitas 32,5% dan
akurasi 74,1% untuk mendiagnosis adenomiosis. USG transabdominal memiliki
kapasitas diagnostik yang terbatas untuk adenomiosis terutama pada wanita yang
terdapat fibroid.
Biasanya USG transabdominal dikombinasikan dengan USG transvaginal yang
menghasilkan kemampuan diagnostik yang lebih baik. Kriteria diagnostik dengan
USG

transvaginal

untuk

adenomiosis

yaitu

tekstur

miometrium

yang

heterogen/distorsi, echotekstur miometrium yang abnormal dengan batas yang tidak

tegas, stria linier miometrium dan kista miometrium. Bazot dkk melaporkan
44

sensitivitas 65%, spesifisitas 97,5% dan tingkat akurasi 86,6% dengan USG
transvaginal dalam mendiagnosis adenomiosis dimana kriteria yang paling sensitif &
spesifik untuk adenomiosis adalah adanya kista miometrium. MRI merupakan
modalitas pencitraan yang paling akurat untuk evaluasi berbagai keadaan uterus. Hal
ini karena kemampuannya dalam diferensiasi jaringan lunak. MRI dapat melihat
anatomi internal uterus yang normal dan monitoring berbagai perubahan fisiologis.
Menurut Bazot dkk, kriteria MRI yang paling spesifik untuk adenomiosis yaitu
adanya daerah miometrium dengan intensitas yang tinggi dan penebalan junctional
zone >12 mm.
Beberapa studi telah membandingkan akurasi pemeriksaan MRI dengan USG
transvaginal dalam mendiagnosis adenomiosis. Dalam studi-studi terdahulu
menunjukkan tingkat akurasi yang lebih tinggi pada MRI dibandingkan USG
transvaginal. Namun dalam studi-studi terakhir dikatakan tidak ada perbedaan tingkat
akurasinya.
Gambaran Klinis
Tidak ada gejala yang patognomonis untuk adenomiosis sehingga menyebabkan
rendahnya tingkat akurasi diagnosisi preoperatif. Dalam sebuah studi dimana telah
ditegakkan diagnosis patologis adenomiosis yang dibuat dari spesimen histerektomi,
35% penderitanya tidak memiliki gejala yang khas. Gejala adenomiosis yang umum
yaitu menorragia, dismenorea dan pembesaran uterus. Gejala seperti ini juga umum
terjadi pada kelainan ginekologis yang lain. Gejala lain yang jarang terjadi yaitu
dispareunia & nyeri pelvis yang kronis atau terus-menerus.
Presentasi klinis adenomiosis
Gejala Klinis Adenomiosis
1. Asimtomatis
Ditemukan tidak sengaja (pemeriksaan abdomen atau pelvis; USG
transvaginal atau MRI; bersama dengan patologi yg lain)
2. Perdarahan uterus abnormal
Dikeluhkan perdarahan banyak, berhubungan dengan beratnya

45

proses adenomiosis (pada 23-82% wanita dengan penyakit ringan

berat)
Perdarahan ireguler relatif jarang, hanya terjadi pada 10% wanita
dengan adenomiosis
3. Dismenorea pada >50% wanita dengan adenomiosis
4. Gejala penekanan pada vesica urinaria & usus dari uterus bulky (jarang)
5. Komplikasi infertilitas, keguguran, hamil (jarang)
Perdarahan banyak berhubungan dengan kedalaman penetrasi dari kelenjar
adenomiosis ke dalam miometrium dan densitas pada gambaran histologis dari
kelenjar adenomiosis di dalam miometirum. Kedalaman adenomiosis dan
hubungannya

dengan

penatalaksanaannya.

perdarahan

McCausland

banyak

menunjukkan

menentukan
bahwa

dari

pilihan
biopsi

strategi
reseksi

endometrium, kedalaman penetrasi adenomiosis ke dalam miometrium berhubungan

dengan jumlah perdarahan banyak yang dilaporkan. Sehingga pada adenomiosis
superfisial dilakukan reseksi atau ablasi endometrium. Sedangkan pada kasus
adenomiosis yang lebih dalam atau dengan perdarahan banyak yang berlanjut, perlu
dilakukan penatalaksanaan bedah konvensional yaitu histerektomi.
Penatalaksanaan
Tatalaksana adenomiosis bergantung pada usia pasien dan fungsi reproduksi
selanjutnya. Dismenorea sekunder yang diakibatkan oleh adenomiosis dapat diatasi
dengan tindakan histerektomi, akan tetapi perlu dilakukan intervensi noninvasif
terlebih dahulu. Obat-obat antiinflamasi nonsteroid (NSAID), obat kontrasepsi oral
dan progestin telah menunjukkan manfaat yang signifikan. Penanganan adenomiosis
pada prinsipnya sesuai dengan protokol penanganan endometriosis.
a. Terapi Hormonal
Pemberian terapi hormonal pada adeomiosis tidak memberikan hasil yang
memuaskan. Tidak ada bukti klinis yang menunjukkan adanya manfaat terapi
hormonal dapat mengatasi infertilitas akibat adenomiosis. Pemberian obat hormonal
hanya mengurangi gejala dan efeknya akan hilang setelah pemberian obat dihentikan.

46

Obat hormonal yang paling klasik adalah gonadotrophin releasing hormone

agonist(GnRHa), yang dapat dikombinasikan dengan terapi operatif. Mekanisme
kerja GnRHa adalah dengan menekan ekspresi sitokrom P450, suatu enzim yang
mengkatalisis konversi androgen menjadi estrogen. Pada pasien dengan adenomiosis
dan endometriosis enzim ini diekpresikan secara belebihan.4
b. Terapi Operatif
Sampai saat ini histerektomi merupakan terapi definitif untuk adenomiosis.
Indikasi operasi antara lain ukuran adenomioma lebih dari 8 cm, gejala yang progresif
seperti perdarahan yang semakin banyak dan infertilitas lebih dari 1 tahun walaupun
telah mendapat terapi hormonal konvensional. Suatu teknik operasi baru telah
dipublikasikan oleh Osada pada tahun 2011. Dengan teknik adenomiomektomi yang
baru ini, jaringan adenomiotik dieksisi secara radikal dan dinding uterus
direkonstruksi dengan teknik triple flap. Teknik ini diklaim dapat mencegah ruptur
uterus apabila pasien hamil. Dalam penelitian tersebut, dari 26 pasien yang
mengharapkan kehamilan, 16 di antaranya berhasil dan 14 dapat mempertahankan
kehamilannya hingga aterm dengan bayi sehat tanpa penyulit selama kehamilan.
Akan tetapi teknik ini belum diterima secara luas karena masih membutuhkan
penelitian lebih lanjut.
DAFTAR PUSTAKA

1. B, Achmad, Ilmu Kesehatan Reproduksi Ginekologi. Bandung : Fakultas

Kedokteran Universitas Padjajaran.2003
2. Brooks,
MB.
(2006),
Mentrorraghia,
E-medicine
from
WebMD,Available :http:/www.emedicine.com.fastsplash.obgyn (Accessed : 2011,
Juni 21).
3. Manuaba Ida Bagus, Reproduksi Wanita. Jakarta: Arcan. 2005
4. Wiknjosastro, H. Ilmu Kebidanan. Edisi 3. Jakarta : Yayasan Bina Pustaka
Sarwono Prawirohardjo. 2005
5. Wiknjosastro, H. Ilmu Kandungan. Edisi 4. Jakarta : Yayasan Bina Pustaka
Sarwono Prawirohardjo. 2010

47

6. Pernol ML. Benson and Pernols Handbook of Obstetrics and Gynecology 10 th

Ed. 2001. New York : The McGraw-Hill Companies, Inc.
7. Ferenczy A. Pathophysiology of adenomyosis. Human Reproduction Update
1998; 4: 312-322.
8. Benagiano G and Brosens I. History of adenomyosis (Abstract). Best Pract Res
Clin Obstet Gynaecol. 2006 Aug;20(4):449-63. Epub 2006 Mar 2.
9. Campo S, Campo V, Benagiano G. Review Article Adenomyosis and Infertility.
Obstetrics and Gynecology International Volume 2012, Article ID 786132.
10. Shrestha A,Shrestha R,Sedhai LB,Pandit U. Adenomyosis at Hysterectomy:
Prevalence, Patient Characteristics, Clinical Profile and Histopatholgical
Findings.Kathmandu Univ Med J 2012;37(1):53-6.
11. DeCherney AH and Nathan L. Current Obstetric & Gynaecologic Diagnosis &
Treatment 9th Ed. 2003. New York : The McGraw-Hill Companies, Inc.
12. Reuter, K. Adenomyosis Imaging, Online (cited on December 21st 2012).
www.medscape.com.
13. Edmonds DK. Dewhursts Handbook of Obstetrics and Gynaecology 7th Ed. 2007.
London : Blackwell Science, Ltd.
14. Chopra S, Lev-Toaff AS, Ors F, Bergin D. Adenomyosis:Common and
Uncommon Manifestations on Sonography and Magnetic Resonance Imaging, J
Ultrasound Med 2006; 25:617627.
15. Parazzini F et al. Risk factors for adenomyosis. Human Reproduction vol.12 no.6
pp.12751279, 1997.
16. Berek, JS. Berek & Novak's Gynecology 14th Ed. 2007. Pennsylvania :
Lippincott Williams & Wilkins.
17. Roservear SK. Handbook of Gynecology Management. 2002. London : Blackwell
Science, Ltd.

48