RUANG KEDOKTERAN FORENSIK

DAN PEMULASARAN JENAZAH

INSTALASI CENDRAWASI
RUMAH SAKIT DR. KARIADI/ FK.UNDIP
Jl. Dr. Sutomo No. 16, Semarang. Telp. (024) 8413993
PRO JUSTITIA
VISUM ET REPERTUM
No.
Atas permintaan tertulis dari Kepolisian Negara Republik Indonesia Daerah Jawa Tengah Resor
Kota Besar Semarang melalui suratnya tanggal . Nomoryang ditandatangani
oleh.........., Pangkat......, NRP diterima tanggal .., pukul...WIB, maka dengan ini
saya dr. .. NIP . sebagai DPJP yang bekerja di Rumah Sakit Umum
Pusat Dokter Kariadi Semarang menerangkan bahwa pada tanggal .., pukul .
WIB di Instalasi gawat darurat Rumah Sakit Umum Pusat Dokter Kariadi, telah memeriksa
korban, yang berdasarkan surat permintaan tersebut di atas bernama ., umur tahun, jenis
kelamin , alamat Korban tersebut diduga mengalami------------------------------

KRONOLOGIS (PENGAKUAN KORBAN/IBU KORBAN/AYAH

KORBAN).----------------------------------------------------------------------------------------------------
-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
--------------------------

HASIL PEMERIKSAAN:----------------------------------------------------------------------------------
Dari pemeriksaan luar atas korban tersebut diatas didapatkan temuan-temuan sebagai berikut:---
A.TEMUAN YANG BERKAITAN DENGAN IDENTITAS KORBAN:-----------------------
1. Identitas Umum Korban :------------------------------------------------------------------------
a. Jenis Kelamin : .----------------------------------------------------------
b. Umur : tahun.------------------------------------------------
c. Berat Badan : .................................. kilogram.------------------------------------
d. Tinggi Badan : ................................... sentimeter.----------------------------------
e. Warna kulit : .-------------------------------------------------------------
f. Warna pelangi Mata : ..--------------------------------------------------------------------
g. Ciri rambut : .............................----------------------------------------------------
h. Keadaan Gizi : kesan gizi (indeks massa tubuh .
kilogram per meter
persegi).--------------------------------------------------------------------
2. Identitas Khusus Korban:------------------------------------------------------------------------
a. Tato : ..---------------------------------------------------------------------------
b. Tanda lahir : .-------------------------------
c. Jaringan parut :
.-------------------------------------------------------------------
d. Cacat fisik : ...---------------------------------------------------------------
B.TEMUAN DARI PEMERIKSAAN TUBUH BAGIAN LUAR :-------------------------------
1. Keadaan Umum dan Tanda Vital : -------------------------------------------------------------
a. Tingkat kesadaran : ---------------------------------------------------------------------------
b. Tekanan Darah : .. millimeter air raksa.---------------------------------------
c. Denyut Nadi : . kali per menit.---------------------------------------------
d. Frekuensi Pernapasan : kali per menit.-------------------------------------------
e. Suhu : .. derajat celcius.------------------------------------------------
2. Permukaan Kulit Tubuh :-------------------------------------------------------------------------
a. Kepala :...------------------------------------------------------------------------
 1) Daerah berambut : ..----------------------------------------------------------
2) Wajah : ---------------------------------------------------------------------
b. Leher : --------------------------------------------------------------------------------
c. Bahu : .--------------------------------------------------------------------------
d. Dada : .-------------------------------------------------------------------------
e. Perut :..-----------------------------------------------------------------------------
f. Punggung : ..---------------------------------------------------------------------
g. Bokong : ..----------------------------------------------------------------------
h. Dubur : ..----------------------------------------------------------------------
i. Anggota Gerak : ..------------------------------------------------------------
1) Anggota gerak atas : ------------------------------------------------------------------------
a) Kanan : jaringan dibawah kuku tampak ..,.-------------------------------------
b) Kiri : jaringan di bawah kuku tampak ., -------------------------------------
2) Anggota gerak bawah.----------------------------------------------------------------------
a) Kanan : jaringan dibawah kuku tampak , ------------------------------------
b) Kiri : jaringan di bawah kuku tampak , --------------------------------------
3. Bagian Tubuh Tertentu: --------------------------------------------------------------------------
a. Mata :----------------------------------------------------------------------------------------------
1) Selaput kelopak mata : ..----------------------------------------------------------
2) Selaput pelangi mata : , ...-------------------------------------
3) Selaput bening mata : ..-----------------------------------------------
4) Selaput biji mata : -------------------
5) Manik mata : bentuk bulat, diameter nol koma tiga sentimeter, kanan sama
dengan kiri, ..----------------------------------------------------------
b. Hidung : ---------------------------------------------------------------------------------------
1) Bentuk hidung : .------------------------------------------------------
2) Lubang hidung : ..------------------------------------------------------
3) Permukaan hidung : -------------------------------------------------
c. Telinga :-------------------------------------------------------------------------------------------
1) Bentuk telinga : ...-------------------------------------------------------
2) Lubang telinga : .------------------------------------------------------
3) Permukaan telinga : --------------------------------------------------
d. Mulut :---------------------------------------------------------------------------------------------
1) Bibir : ...............------------------------------------------------------------------------
2) Selaput lendir mulut : ............----------------------------------------------------------
3) Lidah : .................-----------------------------------------------------------------------
4) Gigi geligi : ----------------------------------------------------------------------------------
a) Rahang atas : ---------------------------------------------------------------------------
i) Kanan : ..; ..-------------------------------------------------
ii) Kiri : .; ...----------------------------------------------
b) Rahang bawah :-------------------------------------------------------------------------
i) Kanan : ., -------------------------
ii) Kiri : ., .. ------------------------------
5) Langit langit mulut : .-----------------------------------------------
6) Rongga mulut : ..-------------------------------------------------------------
e. Alat Kelamin : ..----------------------------------------------------------------------
1) Pelir/Kelentit : ..............., .....................---------------------------------------------
2) Kantung pelir/Bibir besar/Bibir Kecil: ...-----------------------
3) Selaput dara : ----------------------------------------------------------------------------
4) Liang sanggama : -----------------------------------------------------------------------
4. Tulang tulang :------------------------------------------------------------------------------------
a. Tulang tengkorak : .......................................................................................-----
 b. Tulang Dada : ....--------------------------------
c. Tulang selangka : --------------------------------------------------------------
d. Tulang belakang : ..--------------------------------------------------------------
e. Tulang anggota gerak: ..--------------------------------------------------------

KESIMPULAN:---------------------------------------------------------------------------------------------
Berdasarkan temuan-temuan yang didapatkan dari pemeriksaan atas korban tersebut maka saya
simpulkan bahwa korban adalah seorang ., umur kurang lebih . tahun, kesan gizi
... Didapatkan luka akibat kekerasan .., berupa luka pada .
Didapatkan tanda ... Akibat hal
tersebut..------------------------------------------------------------------------

PENUTUP:----------------------------------------------------------------------------------------------------
Demikianlah keterangan tertulis ini saya buat dengan sesungguhnya, dengan mengingat sumpah
sewaktu menerima jabatan.----------------------------------------------------------------------------------

Semarang, .
Dokter yang memeriksa
DPJP