LAPORAN PSIKIATRI

I. IDENTITAS PASIEN
Nama : Ny. Y
Jenis Kelamin : Perempuan
Usia : 54 tahun
Agama : Islam
Alamat : Cikarang
Pendidikan : SMA Perawat
Pekerjaan : Pensiunan Perawat
Status Pernikahan : Janda

II. RIWAYAT PSIKIATRI

Anamnesis dilakukan secara autoanamnesis pada tanggal 22 Februari 2017

pukul 10.00 WIB di Poliklinik Psikiatri RSUP Persahabatan Jakarta.

a. Keluhan Utama
Pasien datang ke Poliklinik RSUP Persahabatan Jakarta untuk kontrol
dikarenakan obat habis.

b. Riwayat Gangguan Sekarang

Pasien datang pada tanggal 22 Februari 2017 pukul 10.00 WIB di Poliklinik
Psikiatri RSUP Persahabatan Jakarta. Pasien datang karena mengeluh obatnya habis.
Jika pasien tidak meminum obat, pasien merasa tidak bisa tidur dan jika tidur mudah
terbangun sehingga jika sudah terbangun pasien tidak dapat untuk tidur kembali.
Namun jika pasien minum obat, maka pasien dapat tidur dan tidak mudah terbangun.
Selama pasien sulit tidur, pasien mengaku bahwa pasien tidak sedang memikirkan
sesuatu atau sedang ada masalah. Jika pasien tidak tidur, keesokan harinya pekerjaan
pasien tidak terganggu, pasien tetap dapat melakukan aktivitasnya. Pasien biasanya
rutin meminum obat dari dokter spesialis kejiwaan setiap hari. Setiap harinya pasien
meminum obat sekitar pukul 20.00 WIB dan pasien mulai tertidur sekitar pukul
22.00 WIB. Keesokan harinya pasien terbangun pukul 01.30 WIB. Jika pasien tidak
meminum obat maka pasien sama sekali tidak dapat tidur.

1
 Pasien datang sendirian ke dalam Poliklinik Psikiatri RSUP Persahabatan
dengan menggunakan pakaian yang rapi, sopan dan juga bersih. Pasien juga tidak
menggunakan aksesoris-aksesoris tambahan yang aneh-aneh. Pasien menggunakan
transportasi pribadi yaitu mobil diantar oleh menantunya untuk datang ke RSUP
Persahabatan. Pasien merupakan pensiunan perawat RSUP Persahabatan.
Pasien rutin kontrol berobat ke RSUP Persahabatan setiap bulan. Pasien
merupakan pasien RSUP Persahabatan sejak tahun 1997. Awalnya serangan tidak
bisa tidur dimulai pada tahun 1997. Saat itu pasien sedang di opname di RSUP
Persahabatan karena menderita penyakit vertigo. Saat dirawat, pasien juga
mengeluhkan bahwa pasien juga tidak dapat tidur, sehingga dokter mengkonsulkan
pasien ke dokter spesialis kejiwaan. Lalu pasien mendapatkan terapi obat dari dokter
spesialis kejiwaan namun sayangnya pasien lupa apa nama obat yang diberikan oleh
dokter spesialis kejiwaan tersebut.
Pada tahun 1997, pasien juga sedang mengalami masalah keluarga. Saat itu
anaknya yang pertama berjenis kelamin laki-laki sering keluar malam dan mabok-
mabokan sehingga sering membuat pasien menjadi gelisah dan tidak dapat tidur. Saat
itu pasien merasa sangat takut kalau terjadi sesuatu terhadap anaknya yang suka
mabok-mabokan, pasien juga sering menangis jika mengkhawatirkan anaknya dan
setiap hari pasien merasa cemas. Namun sejak anak laki-laki pasien tersebut sudah
tidak mabok-mabokan, pasien sudah tidak pernah merasa cemas kembali.
Dokter lalu menanyakan beberapa pertanyaan kepada pasien mengenai apakah
pasien mengalami halusinasi auditorik atau tidak. Pertanyaan tersebut adalah apakah
pasien pernah mendengar suara-suara aneh yang tidak ada sumber suara dan tidak di
dengar oleh orang lain atau tidak, namun pasien menyangkal hal itu. Pasien tidak
pernah mendengar suara-suara atau bisikan-bisikan aneh. Dari pertanyaan tersebut
diatas dapat dinyatakan bahwa pasien tidak memiliki gangguan halusinasi audiotorik.
Kemudian dokter kembali mengajukan beberapa pertanyaan kepada pasien.
Pertanyaan tersebut adalah apakah pernah pasien melihat sesuatu yang aneh seperti
melihat bayangan atau sosok orang atau sesuatu yang tidak dapat dilihat oleh orang
lain dan hanya dapat dlihat oleh dirinya sendiri atau tidak, namun pasien menyangkal
2
nya. Pasien tidak pernah melihat sesuatu yang aneh yang tidak dapat dilihat oleh
orang lain. Dari pertanyaan tersebut diatas dapat disimpulkan bahwa pasien tidak
memiliki gangguan visual.
Pasien juga ditanya apakah pasien pernah mencium bau-bauan yang tidak ada
sumber baunya dan tidak dapat dicium oleh orang lain atau tidak dan jawaban pasien
adalah pasien tidak pernah mengalaminya. Hal ini menunjukkan bahwa pasien tidak
mengalami halusinasi olfaktori.
Kemudian dokter bertanya kepada pasien apakah pasien sering merasa
dimulutnya terasa rasa manis atau asin padahal tidak sedang makan sesuatu, dan
pasien menjawab bahwa pasien tidak pernah mengalami hal tersebut. Dari
pernyataan pasien didapatkan bahwa pasien tidak mengalami halusinasi gustatori.
Pasien juga diberi pertanyaan mengenai apakah pasien sering merasa ada yang
berjalan di tangan pasien atau tidak lalu jawaban pasien, pasien menyangkalnya.
Kemudian pasien juga ditanya apakah pernah pasien merasakan ada sesuatu yang
berjalan pada kepala nya atau tidak, pasien juga menyangkalnya kembali. Dari
pertanyaan tersebut dapat disimpulkan bahwa pasien tidak pernah mengalami
halusinasi taktil.
Ketika pasien diberi pertanyaan apakah pasien pernah merasa saat menonton
televisi, pasien merasa penyiar berita di televisi membicarakannya, mencemoohnya
mengejek pasien atau tidak, pasien menjawab bahwa pasien tidak pernah merasakan
hal tersebut. Pasien menolak merasakan hal itu. Dari pertanyaan diatas dapat diambil
kesimpulan bahwa pasien tidak memiliki gangguan berupa waham rujuk atau
delusion of reference.
Lalu pertanyaan selanjutnya yang diberikan oleh dokter kepada pasien adalah
apakah setiap bertemu dengan tetangga pasien, dia sering merasakan bahwa
tetangga-tetangganya sering membicarakan, menjelek-jelekkan, mengetahui isi
pikiran pasien atau mengetahui apa yang akan dilakukan pasien selanjutnya atau
tidak. Namun pasien lagi-lagi menolak pertanyaan tersebut. Pasien tidak pernah
merasa tetangganya menjelek-jelekkan dirinya atau mengetahui isi pikitan dirinya.

3
Dari pertanyaan tersebut diatas, dapat ditarik kesimpulan bahwa pasien tidak
memiliki gangguan berupa waham siar atau thought broadcasting.
Kemudian pasien diberi pertanyaan apakah pasien saat berkaca pernah melihat
bahwa yang di kaca bukan dirinya, namun pasien menyangkalnya. Pasien juga
menyangkal dirinya pernah merasa pikirannya seperti tersedot dan merasa asing
terhadap dirinya dan pasien merasa kosong. Pasien tidak pernah merasa bahwa yang
ada dalam dirinya bukanlah dirinya. Dari pertanyaan diatas maka pasien tidak pernah
merasakan depersonalisasi.
Selain itu pasien juga diajukan beberapa pertanyaan yaitu apakah pernah pasien
mengalami rasa asing pada dirinya terhadap lingkungan di rumahnya, seperti
kamarnya yang bertambah besar atau rumah yang bertambah besar yang bukan
merupakan lingkungan yang biasanya pasien tinggal. Pasien kembali menolak hal
tersebut. Pasien tidak pernah merasa asing di sekitar rumah atau disekitar
lingkungannya. Dari pernyataan tersebut dapat diambil kesimpulan bahwa pasien
tidak pernah mengalami derealisasi.
Saat ini pasien diberikan pertanyaan apakah pasien pernah merasakan
kekhawatiran selama ini atau tidak, pasien juga menolaknya. Pasien tidak pernah
merasa akan ada orang yang membahayakannya atau akan ada orang yang
membunuhnya. Hal ini menjelaskan bahwa pasien tidak mengalami gangguan berupa
waham kejar.
Kemudian pasien diberikan pertanyaan apakah pasien pernah merasa bahwa
dirinya seperti ada yang mengontrol atau tidak namun pasien menjawab bahwa
pasien merasa baik-baik saja tidak pernah merasa bahwa diri pasien seperti di kontrol
oleh orang lain. Hal ini menunjukkan bahwa pasien tidak mengalami delution of
control.
Dari cerita terdahulu, pasien dilahirkan dengan cara persalinan normal, tidak
ada kelainan saat kehamilan maupun saat proses persalinan. Tumbuh kembang pasien
baik, pendidikan pasien baik, pasien sekolah dari SD di Padang Sumatra Barat, SMP
di Padang Sumatra Barat, dan SMA keperawatan di Jakarta dengan prestasi yang
cukup dan tidak pernah tinggal kelas.
4
 Pasien lalu diberikan beberapa pertanyaan untuk mengetahui fungsi kognitif
pasien apakah masih baik atau tidak. Pasien ditanya berapakah 100 dikurang 7 ? Lalu
pasien menjawab jawabannya adalah 93. Kemudian pasien diberi pertanyaan lagi,
berapakah 93 dikurang 7 ? pasien menjawab bahwa jawabannya adalah 86, lalu
diberikan pertanyaan lagi berapakah 86 7 ? pasien menjawab hasilnya adalah 79.
Dari pertanyaan tersebut dapat diketahui bahwa fungsi kognitif pasien masih baik.
Kemudian pasien diberi pertanyaan saat ini pasien berada dimana ? Pasien
menjawab bahwa pasien berada di rumah sakit Persahabatan. Lalu pertanyaan
selanjutnya adalah dengan siapa pasien berada saat ini, pasien menjawab bahwa
pasien berada bersama dokter-dokter muda. Kemudian saat ditanya kapan waktu saat
itu, pasien menjawab siang hari. Dan ketika diberi pertanyaan kegiatan apa yang
sedang dilakukan pasien saat itu, pasien menjawab pasien sedang melakukan tanya
jawab dengan dokter di rumah sakit. Hal tersebut diatas membuktikan bahwa
orientasi waktu, tempat, orang dan situasi pasien masih baik.
Pasien diberi pertanyaan mengenai ingatan jangka panjang, jangka pendek dan
ingatan segera. Pasien mampu menjawab dengan baik. Pasien mengatakan bahwa
saat SD pasien bersekola di Padang Sumatra Barat, saat SMP pasien juga bersekolah
di Padang Sumatra Barat dan pasien bersekolah SMA Keperawatan di Jakarta. Lalu
pasien diminta untuk mengingat 3 hal yaitu lampu, kursi, dan meja. Kemudian
pemeriksa mengalihkan dengan memberi pertanyaan lain, lalu ketika pemeriksa
kembali bertanya tentang apa 3 benda yang disebutkan tadi, pasien dapat menjawab
dengan benar. Hal ini dapat membuktikan bahwa ingatan jangka panjang, jangka
pendek dan ingatan segera pasien masih baik.
Pertanyaan selanjutnya adalah siapakah presiden Republik Indonesia saat ini
lalu pasien menjawab bahwa presiden Republik Indonesia saat ini adalah Jokowi.
Kemudia pasien di berikan pertanyaan siapakan gubernur DKI Jakarta saat ini, lalu
pasien menjawab bahwa gubernur DKI Jakarta saat ini adalah Ahok. Ini
membuktikan bahwa pengetahuan umum pasien baik dan tingkat intelejensia pasien
juga baik.

5
 Dokter lalu melakukan uji daya nilai dengan memberikan pertanyaan pada
pasien. Pertanyaan nya adalah jika sedang berada di mall lalu ada anak yang terpisah
dari orangtuanya, apakah yang akan dilakukan pasien? Pasien menjawab bahwa
pasien akan menolong anak tersebut dengan melaporkan ke security untuk
membantunya bertemu dengan orangtuanya. Dari pertanyaan diatas, uji daya nilai
pasien adalah baik.
Saat pasien ditanya oleh dokter mengenai peribahasa tangan panjang lalu
pasien menjawab bahwa artinya adalah orang yang suka mencuri atau pencuri. Hal
ini membuktikan bahwa daya abstraksi pasien baik.
Dahulu pasien merupakan orang yang mudah bergaul, tidak pernah ada
masalah dalam hubungan sosialisasi pasien dengan lingkungannya. Pasien
merupakan pensiunan perawat RSUP Persahabatn Jakarta. Pasien memiliki dua orang
anak, kedua orang anaknya sudah menikah. Pasien sudah bercerai dengan suaminya.
Pasien tinggal di rumah anaknya bersama dengan menantu dan cucunya. Pasien
merupakan anak keempat dari lima bersaudara. Hubungan antara pasien dengan
ketiga kakak dan adiknya harmonis.
Pasien selama ini tinggal di rumah anaknya. Pasien tinggal bersama anak,
menantu dan cucuya. Kedua anaknya yang sudah menikah. Pasien masih dapat
melakukan aktivitas dengan normal yaitu memasak, mencuci dan memomong cucu.
Pasien merupakan pensiunan perawat RSUP Persahabatan Jakarta. Gaji
pensiunannya selama ini cukup untuk membiayai kebutuhan sehari-hari. Pasien
berobat setiap bulan dengan biaya pribadi.
Pasien menyangkal merokok, pasien juga tidak mengkonsumsi alkohol, tidak
pernah mengkonsumsi NAPZA atau obat-obatan lainnya. Sehingga hal ini
membuktikan bahwa pasien tidak terdapat Gangguan Mental dan Perilaku Akibat Zat
Psikoaktif .
Pasien juga menyangkal adanya keluarga pasien yang memiliki keluhan serupa
seperti pasien.
Pasien ditanya apakah pasien pernah mengalami rasa gembira yang berlebihan
atau tidak, namun pasien menyangkalnya. Pasien mengatakan bahwa rasa
6
gembiranya selama ini adalah hal yang sewajarnya dan tidak berlebihan. Pasien juga
diberi pertanyaan apakah pasien pernah merasakan kesedihan yang mendalam atau
tidak. Lalu pasien menjawab bahwa dia tidak pernah merasakan kesedihan yang
mendalam. Pertanyaan yang diajukan diatas membuktikan bahwa pasien tidak
mengalami depresi atapun manik.
Saat ditanya apakah pasien pernah merasakan kecemasan yang menyebabkan
jantung pasien berdebar-debar, keluar keringat atau sakit kepala, pasien
menyangkalnya. Pasien juga tidak pernah mengalami rasa kelelahan, kehabisan
tenaga, atau nyeri otot. Pasien juga menyangkal adanya keluhan-keluhan nyeri
padahal hasil pemeriksaan atau laboratorium tidak menunjukkan penyakit. Hal ini
menandakan bahwa pasien tidak mengalami gangguan Neurotik, gangguan
Somatoform dan gangguan terkait stress.
Saat ditanya apa perasaan pasien saat ini, pasien menjawab bahwa dirinya
merasa biasa saja. Dari ekspresi wajahnya, ekspresi wajah pasien luas. Pasien
mengetahui bahwa dirinya sakit dan tahu penyebab sakitnya. Dari pernyataan pasien
diatas, disimpulkan bahwa tilikan pasien adalah 5, yaitu pasien mengakui bahwa
dirinya sakit dan tahu bahwa penyebabnya adalah perasaan irasional atau gangguan-
gangguan yang dialami, tetapi tidak memakai pengetahuan tersebut untuk
pengalaman di masa datang.
Dokter lalu menanyakan tiga hal keinginan pasien, pasien menjawab bahwa
pasien ingin pergi umroh, ingin rumah tangganya hidup bahagia dan ingin anak-
anaknya menjadi orang yang berhasil.

c. Riwayat Gangguan Sebelumnya

1. Riwayat gangguan psikiatri : tidak ada keluhan yang serupa sebelumnya
2. Riwayat gangguan medis : riwayat vertigo
3. Riwayat Penggunaan Zat Psikoaktif : tidak ada
4. Riwayat Gangguan Neurologi : pasien tidak ada riwayat trauma kepala
d. Riwayat Kehidupan Pribadi
1. Riwayat prenatal : pasien lahir normal
7
2. Riwayat masa kanak-kanak awal : pasien tumbuh kembang sesuai dengan usianya,
tidak ada gangguan pada tumbuh kembangnya.
3. Riwayat masa kanak-kanak pertengahan : pasien dapat bersosialisasi dengan baik
di sekolah, dapat mengikuti pelajaran di sekolah dengan baik.
4. Riwayat masa kanak-kanak akhir : pasien tumbuh baik dan tidak ada masalah
dalam bersosialisasi
5. Riwayat Pendidikan : pendidikan terakhir pasien adalah SMA keperawatan
6. Riwayat Pekerjaan : pensiunan perawat RSUP Persahabatan
7. Riwayat Pernikahan : janda
8. Riwayat Agama : Islam
9. Aktivitas sosial : pasien mudah bergaul, hubungan dengan tetanggga maupun
temannya baik.

e. Riwayat Keluarga
Tidak ada anggota keluarga yang memiliki keluhan serupa dengan pasien

f. Situasi Sekarang
Saat ini pasien tinggal di rumah milik anaknya di daerah Cikarang. Pasien
tinggal dengan dengan anak, menantu dan cucunya. Pasien sudah bercerai dengan
suaminya. Pasien merupakan anak keempat dari lima bersaudara. Hubungan pasien
dengan kakak dan adiknya harmonis. Pasien merupakan pensiunan perawat RSUP
Persahabatn Jakarta. Perekonomian pasien mencukup kebutuhan sehari-hari. Akses
pelayanan kesehatan menggunakan biaya pribadi.

g. Persepsi Pasien Tentang Dirinya Dan Kehidupannya

8
 Harapan yang diinginkan pasien ialah pasien menjawab bahwa pasien ingin sembuh
dari penyakitnya, ingin sehat dan ingin hidup bahagia.

III. STATUS MENTAL

A. Deskripsi Umum
1. Penampilan
Seorang wanita berusia 64 tahun, penampilan sesuai dengan usianya,
warna kulit sawo matang, berpakaian rapi, bersih dan sopan serta tidak
menggunakan aksesoris yang aneh
a. Keadaan Umum : compos mentis
b. Kontak Psikis : dapat dilakukan dengan baik oleh pasien, dapat
berkomunikasi dengan baik
2. Perilaku dan Aktivitas Psikomotor
a. Cara berpakaian : baik
b. Aktivitas Psikomotor : pasien kooperatif, tenang, kontak mata baik,
serta dapat menjawab pertanyaan dengan baik dan tidak ada gerakan
involunter.
3. Pembicaraan
a. Kuantitas : pasien dapat menjawab semua pertanyaan yang diberikan
oleh dokter dan dapat mengungkapkan isi hati pasien
b. Kualitas : baik, bicara spontan, artikulasi jelas, volume pas, dan isi
pembicaraan dapat dimengerti.
4. Sikap terhadap pemeriksa : pasien kooperatif

B. Keadaan Afektif
1. Mood : biasa saja
2. Afek : luas
3. Keserasian : mood dan afek serasi
4. Empati : pemeriksa dapat meraba rasakan apa yang dirasakan pasien.
C. Intelektualitas
1. Taraf pendidikan, pengetahuan umum dan kecerdasan : pasien dapat
menyelesaikan pendidikan hingga SMA keperawatan. Pengetahuan dan
kecerdasan baik.

2. Daya konsentrasi
Daya konsentrasi pasien baik. Pasien dapat mengikuti proses tanya jawab
dari awal hingga selesai. Pasien dapat menjawab pertanyaan hitung-
hitungan serta dapat menyebutkan 3 benda yang disebutkan oleh dokter.
9
 3. Orientasi
Oreintasi waktu : baik, mengetahui waktu saat dilakukan tanya
jawab yaitu pada siang hari
Orientasi tempat : baik, mengetahui tempat saat dilakukan tanya
jawab yaitu di RSUP Persahabatan
Orientasi orang : baik, dapat mengetahui sedang berbicara dengan
siapa yaitu dengan dokter muda
Orientasi situasi : baik, pasien mengetahui sedang melakukan
tanya jawab

4. Daya ingat
Daya ingat jangka panjang : baik, pasien dapat mengingat jenjang
pendidikan dari SD-SMA
Daya ingat jangka pendek : baik, dapat mengingat pergi ke RSUP
Persahabatan dengan mobil pribadinya
Daya ingat segera : baik, pasien dapat mengulang 3 benda yang
disebutkan dokter

5. Pikiran abstrak
Baik, pasien dapat mengartikan peribahasa panjang tangan

6. Kemampuan menolong diri sendiri

Baik, pasien dapat mengurus diri sendiri dengan baik

D. Gangguan Persepsi
1. Halusinasi :
Halusinasi auditorik : tidak ada
Halusinasi visual : tidak ada
Halusinasi olfaktori : tidak ada
Halusinasi gustatori : tidak ada
Halusinasi taktil : tidak ada

2. Depersonalisasi dan Derealisasi

Depersonalisasi : tidak ada

10
 Derealisasi : tidak ada

E. Proses Pikir
1. Arus pikir
Produktivitas : baik, menjawab spontan tentang dirinya
Kontinuitas : baik, pembicaraan sampai pada tujuan

2. Isi pikiran :
Preokupasi : tidak ada
Gangguan pikir : tidak ada

F. Pengendalian Impuls
Baik, pasien tampak tenang, pasien dapat melawan perasaannya, tidak
tampak cemas pada saat proses tanya jawab yang dilakukan dan tidak terdapat
gerakan-gerakan involunter.

G. Daya Nilai
1. Nilai sosial : pasien dapat berinteraksi dengan baik dengan teman-teman
maupun dengan tetanggga di sekitar rumah dan lingkungan pekerjaannya
2. Uji daya nilai : baik, jika sedang berada di mall lalu ada anak yang
terpisah dari orangtuanya, apakah yang akan dilakukan pasien? Pasien
menjawab bahwa pasien akan menolong anak tersebut dengan melaporkan
ke security untuk membantunya bertemu dengan orangtuanya.
3. Penilaian realitas : tidak terganggu dalam menilai realitas.

H. Persepsi Pasien Tentang Diri dan Kehidupan Pasien

Pasien mengakui bahwa dirinya sakit dan tahu penyebab sakitnya
namun pasien tidak memakai pengetahuannya tersebut untuk pengalaman di
masa mendatang.

I. Tilikan
Tilikan 5 yaitu Pasien mengakui bahwa dirinya sakit dan tahu
penyebab sakitnya namun pasien tidak memakai pengetahuannya tersebut
untuk pengalaman di masa mendatang.

11
 J. Taraf Dapat Dipercaya
Pemeriksa mendapat kesan bahwa jawaban yang diberikan pasien
dapat dipercaya karena konsistensi jawaban pasien dari pertanyaan-pertanyaan
yang diberikan dari awal proses tanya jawab hingga akhir tanya jawab.

IV. PEMERIKSAAN FISIK

a. Status Generalis
Keadaan Umum : baik, compos mentis
Tanda vital : 120/80 mmHg, Nadi 86x/menit, RR 16x/menit
Sistem Kardiovaskular : penyakit jantung koroner
Sistem Pulmonal : dalam batas normal
Sistem Endokrin : dalam batas normal
Sistem Gastrointestinal : dalam batas normal
Sistem Urogenital : dalam batas normal
Gangguan Khusus : tidak ada

b. Status Neurologis
Saraf Kranial : dalam batas normal
Saraf Motorik : dalam batas normal
Sensibilitas : dalam batas normal
Susunan Saraf Vegetatif : dalam batas normal
Fungsi Luhur : dalam batas normal
Gangguan Khusus : tidak ada

V. IKHTISAR PENEMUAN BERHARGA

1. Pasein seorang wanita berusia 64 tahun datang untuk kontrol karena obat habis
2. Pasien tidak memiliki masalah pada kesadaran, daya ingat, fungsi kognitif dan
orientasi pada pasien ini
3. Pasien tidak menggunakan alkohol maupun zat psikotropika
4. Pasien tidak memiliki waham ataupun halusinasi
5. Pasien juga tidak pernah mengalami depresi maupun manik
6. Pasien tidak pernah merasakan kecemasan yang menyebabkan jantung pasien
berdebar-debar, keluar keringat atau sakit kepala. Pasien juga tidak pernah
mengalami rasa kelelahan, kehabisan tenaga, atau nyeri otot. Pasien juga
menyangkal adanya keluhan-keluhan nyeri padahal hasil pemeriksaan atau
laboratorium tidak menunjukkan penyakit.
7. Pasien mengalami gangguan tidur. Pasien tidak bisa tidur jika tidak meminum
obat, jika pasien tidur pasien mudah terbangun.
8. Mood pasien biasa dengan afek luas

12
 9. Tumbung kembang pasien baik, pasien dapat bersosialisasi dengan baik sehingga
tidak terdapat gangguan kepribadian
10. Pasien dapat menyelesaikan pendidikan hingga SMA dan bekerja sehingga tidak
terdapat retardasi mental.
11. Pasien memiliki riwayat penyakit vertigo
12. Ketika diberi pertanyaan bagaimana jika sedang berada di mall lalu ada anak
yang terpisah dari orangtuanya, apakah yang akan dilakukan pasien? Pasien
menjawab bahwa pasien akan menolong anak tersebut dengan melaporkan ke
security untuk membantunya bertemu dengan orangtuanya.
13. Di keluarga pasien tidak ada yang memiliki keluhan serupa, pasien lahir normal.
Masa kanak-kanak dan remaja memiliki kemampuan bersosialisasi dengan baik
14. Pasien tinggal di rumah anaknya bersama menantu dan cucunya
15. Pasien sudah bercerai dengan suaminya
16. Sumber perekonomian berasal dari uang gaji sebagai pensiunan perawat RSUP
Persahabatan . Gajinya cukup untuk membiayai kebutuhan sehari-hari.
17. Pada pasien ini ditemukan gejala minimal, bersifat sementara, dapat diatasi dan
tidak terdapat disabilitas.

VI. FORMULA DIAGNOSIS

Berdasarkan hasil anamnesis dan pemeriksaan yang telah dilakukan pada
pasien, terdapat gejala atau perilaku yang secara klinis ditemukan bermakna sehingga
menimbukan penderitaan (distress) dan yang berkaitan dengan terganggunya fungsi
(disfungsi). Berdasarkan hasil tersebut, maka pasien dikatakan memiliki gangguan
jiwa.

a. Diagnosis aksis I
1. Berdasarkan anamnesis dan pemeriksaan fisik tidak terdapat
gangguan fisik yang menyebabkan disfungsi otak. Hal ini
dapat dinilai dari tingkat kesadaran, daya ingat atau daya
konsentrasi, orientasi yang masih baik sehingga pasien ini
bukan penderita Gangguan Mental Organik (F.0)
2. Berdasarkan anamnesis tidak ada riwayat penggunaan zat
psikoaktif (NAPZA) sehingga pasien ini bukan penderita
Gangguan Mental dan Perilaku Akibat Zat Psikoaktif
atau Alkohol (F.1)
13
3. Pada pasien ini tidak ditemukan adanya gangguan dalam
menilai realita yang ditandai dengan waham dan halusinasi
maka pasien ini bukan penderita Gangguan Psikotik (F.2).
4. Pasien tidak ditemukan adanya afek depresi atau kesedihan,
kehilangan minat, mudah merasa kelelahan, ataupun
memiliki ide-ide suicide sehingga pasien ini bukan
penderita gangguan depresi. Pada pasien ini juga tidak
ditemukan adanya elevasi afek atau euphoria, aktivitas
mental dan psikomotorik yang berlebihan sehingga dapat
disimpulkan pasien ini bukan penderita gangguan manic.
Karena pada pasien ini tidak ditemukan adanya gangguan
manic dan depresi maka pasien ini bukan penderita
gangguan mood (F3).
5. Pasien tidak pernah mengeluhkan rasa kelelahan, kehilangan
tenaga ataupun nyeri otot sehingga pasien ini bukan
penderita gangguan neurotik. Pasien juga tidak pernah
mempunyai keluhan-keluhan fisik yang berulang-ulang
disertai dengan permintaan pemeriksaan medik, meskipun
sudah berkali-kali terbukti hasilnya negatif sehingga pasien
bukan penderita gangguan somatoform. Pasien juga tidak
pernah mengeluhkan adanya kecemasan yang memuncak
ataupun yang datang setiap hari disertai ketegangan otot dan
overaktivitas autonom sehingga pasien bukan penderita
gangguan terkait stress. Karena pasien ini tidak ditemukan
gangguan neurotik, gangguan somatoform dan gangguan
terkain stress maka pasien ini bukan penderita gangguan
neurotik, gangguan somatoform dan gangguan terkait
stress (F4).
6. Pasien memiliki gangguan sulit tidur sehingga pasien
merupakan penderita gangguan tidur non-organik.
Pasien mempunyai keluhan sulit masuk tidur,
14
 mempertahankan tidur dan mempunyai kualitas tidur yang
buruk sehingga pasien merupakan penderita Insomnia
Non-organik (F51.0).

b. Diagnosis Aksis II
Pasien tumbuh dan berkembang pada masa kanak-kanak sampai
dewasa secara normal. Pasien dapat berinteraksi dan bersosialisasi
dengan orang lain sebagaimana orang normal lainnya bukan
penderita Gangguan Kepribadian. Pasien dapat menyelesaikan
pendidikan sampai SMA keperawatan dan fungsi kognitif baik
sehingga dapat disimpulkan tidak terdapat retardasi mental.
Karena tidak terdapat gangguan kepribadian dan tidak terdapat
retardasi mental maka diagnosis pasien pada aksis II adalah tidak
ada diagnosis.

c. Diagnosis Aksis III

Pada anamnesis dan pemeriksaan fisik ditemukan adanya riwayat
penyakit vertigo maka pada pasien ini aksis III adalah riwayat
penyakit vertigo.
d. Diagnosis Aksis IV
Pasien wanita yang sudah bercerai dengan suaminya dan tinggal
bersama anak, menantu dan cucunya di rumah anaknya. Pasien
merupakan pensiunan perawat RSUP Persahabatan. Perekonomian
pasien cukup untuk memenuhi kebutuhan sehari-hari sehingga aksis
IV kurangnya daya dukung keluarga.

e. Diagnosis Aksis V
Pada aksis V, dinilai kemampuan penyesuaian diri pasien dengan
menggunakan Global Asessment of Functioning (GAF) yang dinilai
berdasarkan ada atau tidak disfungsi dalam pekerjaan, bersosialisasi
maupun psikologis pasien. Pada pasien saat ini didapatkan gejala
minimal, berfungsi baik, cukup puas, tidak lebih dari masalah harian
yang biasa. Maka pada aksis V didapatkan GAF Scale 90-81

15
VII.EVALUASI MULTIAKSIAL
Aksis I : Insomnia Non-organik
Aksis II: Tidak ada diagnosis
Aksis III : Riwayat vertigo
Aksis IV : kurangnya daya dukung keluarga
Aksis V : GAF Scale 90-81

VIII. DAFTAR PROBLEMA

Organobiologik : Penyakit vertigo
Psikologis : Pasien merasa tidak bisa tidur jika tidak meminum obat dan jika
sudah tidur mudah terbangun
Sosial Ekonomi : tidak ada
Keluarga : pasien sudah bercerai dari suaminya

IX. PROGNOSIS
a. Prognosis kearah baik
Pasien menyadari situasi tentang dirinya
Pasien rutin kontrol dan rutin minum obat
Pasien memiliki keinginan untuk sembuh
Respon terhadap pengobatan yang diberikan membaik
Tidak terdapat riwayat keluarga yang memiliki keluhan seperti
pasien (tidak genetik)

b. Prognosis kearah buruk

Gejala kambuh jika tidak minum obat

Berdasarkan data-data diatas dapat disimpulkan prognosis pasien ini adalah :

Ad vitam : ad bonam
Ad functionam : ad bonam
Ad sanationam : ad bonam

X. TERAPI
16
Psikofarmaka
Clozapin 1 x 12,5 mg
Haloperidol 1 x 0,5 mg

Psikoterapi
Beritahu pasien tentang sleep hygiene
Berusaha untuk melakukan kegiatan positif
Minum obat yang teratur dan rutin kontrol jika obat habis.
Perbanyak beribadah (solat dan berdoa)
Banyak bercerita kepada keluarga jika ada masalah.

DAFTAR PUSTAKA

1. Maslim, Rusdi. Dr. Sp.KJ. Buku Saku Diagnosis Gangguan Jiwa. Cetakan
Pertama. PT. Nuh Jaya, Jakarta. 2001
2. Maslim, Rusdi. Dr. Sp.KJ. Penggunaan klinis obat psikotropik. Edisi
Ketiga. PT.Nuh Jaya. Jakarta. 2007.
3. Elvira. Sylvia. Dr. Sp.KJ. Buku Ajar Psikiatri. Edisi Kedua. Fakultas
Kedokteran Universitas Indonesia. 2013.

17