I. KETERANGAN UMUM Nama Umur Alamat Pendidikan Pekerjaan Agama Status Tanggal Masuk RS : Ny.

AH : 67 tahun : Jawaras 3 RT 02/04 Ds.jatihandap-Mandala Jati : SD : IRT : Islam : Menikah : 11 Februari 2009

Tanggal pemeriksaan : 11 Februari 2009 II. ANAMNESIS Keluhan Utama : Perdarahan dari jalan lahir Anamnesis Khusus : Seorang ibu sedang tidak hamil mengeluh perdarahan dari jalan lahir. Perdarahan dirasakan sejak 2 bulan sebelum masuk rumah sakit, membasahi 2-3 pembalut/hari dan tidak menggumpal. Keluhan juga disertai keputihan dan penurunan berat badan. Penderita mengakui sudah tidak memperoleh menstruasi sejak 20 tahun yang lalu. Buang air besar dan buang air kecil tidak ada keluhan. Tidak ada panas badan. Riwayat perdarahan lama yang sukar berhenti disangkal. Penderita tidak pernah menggunakan kontrasepsi. Benjolan di daerah perut tidak dirasakan penderita. Karena keluhan keputihan, penderita beberapa kali berobat ke fasilitas kesehatan, namun keluhan tersebut tidak hilang. Anamnesis Tambahan :

Riwayat merokok sewaktu muda disangkal oleh penderita. Riwayat menikah lebih dari satu kali maupun suami yang menikah lebih dari satu kali disangkal

Karena keluhan utamanya, penderita berobat ke RS.Hermina (Jakarta) dan dilakukan pemeriksaan. Pada tanggal 21 Januari 2009 dilakukan pemeriksaan Patologi Anatomi dari jaringan di jalan lahir. Pada tanggal 22 januari 2009, berdasarkan hasil PA penderita didiagnosis oleh SpOG di rumah sakit tersebut sebagai penderita Karsinoma Serviks Stadium II B. Saat ini penderita berobat ke RSHS untuk dilakukan terapi radiasi, namun karena nilai HB yang rendah, penderita dikirim ke RSUD Ujung Berung untuk dilakukan perbaikan keadaan umum. III. RIWAYAT OBSTETRI 1. Paraji, ? gram, spontan, , 57 tahun, hidup IV. KETERANGAN TAMBAHAN Menikah KB Riwayat menstruasi : , 14 tahun, SD, IRT , 18 tahun, SD, Petani : Tidak pernah menggunakan KB : Menarche usia 14 tahun. Siklus teratur setiap bulan, lama 3-4 hari, nyeri haid (+), Menopouse 20 tahun yang lalu (usia 47 thn). V. PEMERIKSAAN FISIK (11-02-2009) Keadaan umum Tekanan darah Nadi Respirasi Suhu STATUS GENERALIS Kepala : Konjungtiva Sklera : anemis : tidak ikterik : Compos mentis : 160/100 mmHg : 72 x/menit : 20 x/menit : 36,9 C

Leher : Jugular Venous Pressure : tidak meningkat Kelenjar Getah Bening : tidak teraba (zigomatikus, sub mentalis, supraklavikula) Kelenjar Tiroid Jantung : : ikut gerakan menelan Thorax : Bentuk dan gerak simetris batas jantung tidak melebar Bunyi jantung S1 S2 murni reguler S3 (-), S4 (-) Paru-paru: Sonor, Vocal Fremitus kiri=kanan Vesicular Breath Sound kiri=kanan Ronkhi: -/- Wheezing: -/Abdomen : Datar lembut, pekak samping/pekak pindah -/Massa (-) Extrimitas : Edema: -/Varices: -/KGB aksila dan femoral tidak teraba STATUS GINEKOLOGI Pemeriksaan Inspekulo Fluksus (+), Fluor (-) P : Ukuran 3x3 cm, Carcinomatous eksofilik Pemeriksaan Dalam V/V P CU Ki-ka uterus CD : T.a.k : Massa 3x3 cm, eksofilik : B/K biasa : Lemas, Nyeri tekan (-) : Tidak menonjol.

VII. PEMERIKSAAN PENUNJANG Pemeriksaan Laboratorium (10-02-2009)

Hb Leukosit Trombosit Waktu perdarahan Waktu pembekuan Ureum Kreatinin GDS SGOT SGPT

: 9.5 gr/dl : 8500 /mm3 : 338.000 / mm3 : 2 (N: 1-3) : 7 (N: 5-11) : 20 (N: 10-50) : 0,68 (N: 0,5-0,9) : 246 (N: 75-115) : 32 (N: <31,8) : 10 (N: <32)

Hasil pemeriksaasn Histopatologis (22 Januari 2009) Kesan : Serviks Non-Keratinizing Squamous Cell Carcinoma (Large Cell) VIII. DIAGNOSIS KERJA Karsinoma Serviks Stadium IIB. IX. RENCANA PENGELOLAAN Resume : Seorang perempuan P1Ao (AH 1, AT 52 th) datang ke RSUD Ujung Berung dengan keluhan perdarahan dari jalan lahir. Keluhan perdarahan dirasakan sejak 2 bulan sebelum masuk rumah sakit, membasahi 2-3 pembalut/hari dan tidak menggumpal. Keluhan juga disertai keputihan dan penurunan berat badan. Penderita mengakui sudah tidak memperoleh menstruasi sejak 20 tahun yang lalu. Rawat Inap Infus RL , Cross match, Rencana transfusi PRC 3 labu Informed Consent Radioterapi

Buang air besar dan buang air kecil tidak ada keluhan. Tidak ada panas badan. Riwayat perdarahan lama yang sukar berhenti disangkal. Penderita tidak pernah menggunakan kontrasepsi. Benjolan di daerah perut tidak dirasakan penderita. Karena keluhan keputihan, penderita beberapa kali berobat ke fasilitas kesehatan, namun keluhan tersebut tidak hilang. Riwayat Obstetri : Memiliki 1 orang anak Anamnesa tambahan : Menikah 1 kali Riwayat Kontrasepsi : Tidak menggunakan kontrasepsi Menarche Haid terakhir Pemeriksaan Fisik Status Generalis Status Obstetri : 15 tahun : Menopause 15 tahun yang lalu (usia 47 tahun) : Dalam batas normal : Dalam batas normal : Tidak sedang hamil

Pemeriksaan Spekulum : Tidak dilakukan Pemeriksaan Dalam : Tidak dilakukan Diagnosa Banding : Carcinoma Cervix Polip Cervix Tumor Ovarium Diagnosa Kerja Rencana Pengelolaan : Carcinoma Cervix : Operasi Radioterapi Kemoterapi Prognosis Quo ad vitam Quo ad functionam : : Ad bonam : Dubia ad bonam

XI. PERMASALAHAN 1. Bagaimana menegakkan diagnosis pada mioma uteri? 2. Apa saja diagnosis banding mioma uteri dan bagaimana membedakan mioma uteri dengan tumor ovarium? 3. Bagaimana pengelolaan pasien mioma uteri? 4. Bagaimana pengaruh kehamilan dengan adanya myoma uteri? Dan bagaimana pengelolaannya? XII. PEMBAHASAN Myoma uteri adalah tumor jinak pada jaringan otot polos uterus. Myoma uteri merupakan jenis tumor yang paling sering pada wanita. Tumor jinak ini berasal dari myometrium uteri atau lebih jarang dari serviks. Tumor ini tak hanya terdiri dari jaringan otot polos namun juga terdiri dari elastin, kolagen, dan matriks protein ekstraselular. Kumpulan tersebut disebut sebagai leiomyomata dan sering juga disebut myoma. Pada beberapa penelitian, ada kaitan antara angka kejadian myoma uteri dengan ras tertentu. Myoma uteri lebih sering muncul pada ras afro-amerikan daripada ras kulit putih, hispanik atau asia. Pada ras afroamerikan angka kejadian myoma uteri tiga kali lebih besar daripada ras-ras lainnya. Gejala-gejala Adanya myoma tidak selalu memberikan gejala. Namun, umumnya penderita datang ke dokter dengan keluhan-keluhan sebagai berikut : 1. Benjolan pada perut bagian bawah Sering kali penderita datang ke dokter dengan keluhan ini. 2. Perdarahan dari jalan lahir Umumnya keluhan perdarahan ini dalam bentuk menorrhagia. Jenis tumor yang sering menyebabkan perdarahan adalah jenis sub mukosa sebagai akibat pecahnya pembuluh-pembuluh darah. Perdarahan oleh myoma dapat menimbulkan anemia yang berat. Myoma intramural juga dapat menyebabkan

1. Bagaimana menegakkan diagnosis pada mioma uteri?

perdarahan oleh karena gangguan kontrakasi otot uterus. Jenis sub serosa tidak menyebabkan perdarahan yang abnormal. Bila timbul perdarahan yang abnormal, perlu dipertimbangkan akan kemungkinan lain yang timbul bersamaan dengan myoma, yaitu : Adenocarcinoma Polyp Faktor fungsional

3. Nyeri perut Walaupun sering terjadi, gejala ini tidak khas untuk myoma. Keluhan yang sering diutarakan ialah rasa berat dan dysmenorrhoe. Timbulnya rasa sakit atau nyeri pada myomata mungkin disebabkan oleh gangguan peredaran darah yang disertai nekrose setempat, atau disebabkan proses radang dengan perlekatan ke omentum usus. Kadang-kadang rasa sakit disebabkan torsi pada myoma subserosa. Dalam hal ini sifatnya akut disertai nyeri ulu hati dan muntah-muntah. Pada myoma yang sangat besar, rasa nyeri dapat disebabkan karena tekanan terhadap urat syaraf dan menjalar ke pinggang serta tungkai bawah. 4. Rasa menekan pada perut bagian bawah Bila massa tumor menekan kandung kencing, akan timbul kerentanan kandung kencing (bladder irritability), polakisuria, dan dyusria. Retensi urin dapat terjadi apabila urethra tertekan atau karena adanya massa tumor di cavum Douglasi. Bila keadaan di atas dibiarkan berlarut-larut, dapat terjadi hydroureteronefrosis. Efek tekanan massa tumor pada rektum tidak begitu besar. Kadang-kadang dapat menyebabkan konstipasi dan rasa sakit pada saat defekasi. Selain itu, bila terjadi penekanan pada vena cava inferior, dapat terjadi edema pada tungkai bawah. Gejala-gejala sekunder : anemia lemah pusing-pusing

sesak nafas eritrositosis pada myoma yang besar.

Diagnosa a. Palpasi abdomen Adanya myoma dapat diduga dengan pemeriksaan luar, sebagai tumor yang keras, bentuk tidak teratur, gerakan bebas, tidak sakit. Biasanya letak tumor di tengah-tengah. b. Pemeriksaan bimanual Dilakukan bila pemeriksaan belum jelas, terutama pada wanita gemuk dan nerveus. Kadang-kadang perlu anestesi. Corpus uteri tidak dapat teraba tersendiri. c. Hysterografi atau hysteroskopi d. Sondase Cavum uteri besar dan tidak rata. Pada pasien ini didiagnosis sebagai mioma uteri karena dari pemeriksaan luar terdapat benjolan pada bagian perut bawah, benjolan berbentuk keras, bentuk tidak teratur, mobile, tidak sakit, biasanya letak tumor di tengah-tengah. Ditunjang dengan adanya hasil USG yaitu mioma uteri dengan degenerasi kistik. 2. Apa saja diagnosis banding mioma uteri dan bagaimana membedakan mioma uteri dengan tumor ovarium? Pada pasien ini didiagnosis banding dengan tumor ovarium karena terkadang sukar membedakan diantara keduanya. Perbedaannya ialah pada tumor ovarium dapat dipisahkan dari uterus. Caranya sebagai berikut : Dengan tangan kiri di atas perut, kita mendorong tumor tersebut ke atas. Tangan kanan meraba portio. Bila tumor berasal dari ovarium, pada waktu tumor didorong, portio akan tetap, tidak ikut bergerak. Pada mioma uteri, portio akan turut bergerak. Akan tetapi, kadangkadang timbul kesukaran bila tumor ovarium melekat dengan uterus. Dalam hal ini portio akan ikut bergerak. Mioma uteri dapat didiagnosis banding antara lain dengan :

tumor ovarium yang solid (myoma subserosa) uterus gravidus endometriosis interna Inversio uteri Diagnosa myoma submukosa kadang-kadang dapat dibuat dari kuret dengan adanya curet bump. Myoma yang lahir harus dibedakan dengan inversio uteri.

Hipertrofi myometrium Suatu keadaan di mana pembesaran uterus disebabkan oleh hipertrofi otot. Sebagai batas diambil berat 120 gram. Dapat menyebabkan menorrhagi oleh karena gangguan kontraksi.

Diagnosis pre-operatif pada pasien ini adalah mioma uteri dengan degenerasi kistik. Dan diagnosis post-operatif adalah suspek karsinoma ovarium stadium IA. Adanya perbedaan diagnosis pada pasien ini mungkin terjadi karena pada saat pemeriksaan luar ditemukan adanya benjolan pada perut bagian bawah, massa teraba padat dan sebagian kistik. Diagnosis pasti dilakukan melalui pembedahan dan perlu dilakukan pemeriksaan sitologi. 3. Bagaimana pengelolaan pasien dengan mioma uteri? Ada dua tujuan utama dalam pengobatan myoma uteri, yaitu mengurangi gejala dan ukuran tumor. 1. Konservatif dengan pemeriksaan periodik Bila seorang wanita dengan myoma mencapai menopause, biasanya tidak mengalami keluhan, bahkan dapat mengecil. Oleh karena itu, sebaiknya myoma pada wanita premenopause tanpa gejala diobservasi saja. Bila myoma besarnya sebesar kehamilan 12-14 minggu apalagi disertai pertumbuhan yang cepat sebaiknya dioperasi, walaupun tidak ada gejala/keluhan. Sebabnya myoma yang besar kadang-kadang memberikan kesukaran pada operasi. Pada masa post menopause, myoma biasanya tidak memberikan keluhan. Tetapi, bila ada pembesaran myoma pada masa post menopause harus dicurigai kemungkinan keganasan.

2. Radioterapi Hanya dilakukan pada wanita yang tidak dapat dioperasi Uterus harus lebih kecil dari kehamilan 3 bulan Bukan jenis sub mukosa Tidak disertai radang pelvis atau penekanan pada rektum Tidak dilakukan pada wanita muda, sebab dapat menyebabkan menopause Radium dalam cavum uteri X-ray pada ovaria (castrasi)

Jenis radioterapi :

Maksud dari radioterapi ialah untuk menghentikan perdarahan. 3. Operasi Myomektomi dilakukan bila masih diinginkan keturunan. Syaratnya dilakukan kuretase dulu, untuk menghilangkan kemungkinan keganasan. Kerugian : melemahkan dinding uterus ruptura uteri pada waktu hamil menyebabkan perlekatan residif Dilakukan pada myoma yang besar dan multipel. Pada wanita muda sebaiknya ditinggalkan satu atau kedua ovarium, maksudnya untuk : menjaga jangan terjadi menopause sebelum waktunya menjaga gangguan koroner atau arteriosklerosis umum

Hysterektomi

Sebaiknya dilakukan hysterektomi totalis, kecuali bila keadaan tidak mengizinkan dapat dilakukan hysterektomi supravaginalis. Untuk menjaga kemungkinan keganasan pada tumpul serviks, sebaiknya dilakukan pap smear pada waktu tertentu. Pengobatan tergantung pula pada besarnya tumor, adanya keluhan atau komplikasi, umur dan paritas pasien. Bila ukuran uterus sama atau kurang dari kehamilan 12 minggu, tanpa disertai penyulit, dilakukan observasi.

10

Dilakukan pengawasan berkala setiap 6 bulan sekali. Bila terjadi pembesaran pembedahan. Bila fungsi reproduksi masih diperlukan ( masih menginginkan anak ), dan teknis memungkinkan dilakukan myomektomi. Bila fungsi reproduksi sudah tidak diperlukan, pertumbuhan tumor cepat, dilakukan histerektomi Pada pasien yang menolak pembedahan dan tanpa keluhan dapat dicoba diberikan terapi hormon seperti progesteron dan GnRH analog. atau timbul komplikasi dilakukan tindakan

11

Suspek Mioma Uteri

Anamnesis : Gangguan Haid Merasa ada benjolan di perut bawah Keluhan penekanan Pemeriksaan Bimanual Pemeriksaan Tambahan (bila perlu): Tes Kehamilan, USG, Histeroskopi

Mioma Uteri

Tanpa Kehamilan

Dengan kehamilan

Keluhan (-)

Keluhan (+)

Uterus 12 mg

Uterus > 12 mg

Keluhan Penekanan

Perdarahan

Pengobatan tergantung komplikasi Bila menghalangi jalan lahir, pada persalinan dilakukan seksio sesarea

Ingin Punya Anak

Umur agak tua : Dilatasi dan Kuret

Ya

Tidak
Pemeriksaan PA

Miomektomi bila teknis memungkinkan

Tidak Ganas

Ganas

Observasi

Histerektomi

Lihat Pengelolaan Ca Endometrium

Pedoman Diagnosis dan Terapi Obstetri & Ginekologi RSHS, hlmn 92

4. Bagaimana pengaruh kehamilan dengan adanya myoma uteri? Dan bagaimana pengelolaannya?

12

Myoma uteri mungkin menurunkan fertilitas tapi tidak jarang kita melihat kasus myoma disertai dengan kehamilan dan disusul dengan persalinan yang normal. Maka, bila tidak ada sebab-sebab infertilitas lainnya, dapat dilakukan myomektomi untuk membesarkan kemungkinan kehamilan. Angka kehamilan setelah myomektomi 25-40%. Berhasil atau tidaknya myomektomi tergantung pada faktor-faktor : 1. Besarnya myoma 2. Apakah tumor soliter atau multipel 3. Lokalisasinya dalam hubungan dengan cornu dan endometrium Walaupun myomektomi tidak sering dilakukan sebagai pengobatan myoma, terapi ini masih tetap mempunyai tempat pada wanita-wanita yang masih ingin mempunyai anak. Pengaruh myoma uteri pada kehamilan : Kemungkinan abortus lebih besar Dapat menimbulkan kelainan letak Dapat menyebabkan plasenta praevia dan plasenta accreta Dapat menimbulkan inersia uteri Jika letaknya dekat dengan serviks atau menghalangi jalan lahir Dapat menyebabkan perdarahan post partum Myoma pada umumnya membesar dalam kehamilan Dapat terjadi komplikasi seperti degenerasi merah karena gangguan peredaran darah yang menimbulkan gejala nyeri di perut bagian bawah disertai demam dan leukositosis. Terapi myoma dengan kehamilan Sedapat-dapatnya diambil sikap konservatif karena myomektomi pada kehamilan sangat berbahaya disebabkan kemungkinan perdarahan hebat dan juga dapat menimbulkan abortus. Operasi terpaksa dilakukan bila ada penyulit yang menimbulkan gejala akut atau karena myoma sangat besar. Jika myoma

Pengaruh kehamilan pada myoma uteri :

13

menghalangi jalan lahir, dilakukan seksio sesaria disusul dengan hysterektomi. Tapi, bila akan dilakukan enukleasi lebih baik ditunda sampai sesudah nifas.

DAFTAR PUSTAKA

14

Cunningham, F.Gary et al. 2005. Williams Obstetrics 22nd ed. Abnormalities of Reproductive Tract, 40 : 961-964. Shaw, Robert .W et all. 2003. Gynaecology 3rd ed. Uterine Fibroids, 33 : 477-491. Wijayanegara, Hidayat et al. 1997. Pedoman Diagnosis dan Terapi Obstetri dan Ginekologi RS Hasan Sadikin, Myoma Uteri : 90-92.

15