1

BAB I LAPORAN KASUS I. 1. Identifikasi Nama Usia Jenis kelamin Pekerjaan Status
Agama Alamat MRS : Ny. A : 39 tahun : Perempuan : Ibu rumah tangga : Menikah : I
slam : Tebat Baru Ilir, Pagaralam : 29 Mei 2011
I. 2. Anamnesis Keluhan utama: Timbul benjolan sebesar kepalan tangan orang dewa
sa di payudara kanan sisi luar atas.
Riwayat pejalanan penyakit: Sekitar 7 bulan SMRS pasien mengeluh timbul benjolan
berukuran kira-kira sebesar kelereng pada payudara kanan sisi atas luar yang be
rtambah besar sampai saat ini hingga berukuran kepalan tangan orang dewasa. Warn
a kulit lebih merah dari sekitarnya, terasa nyeri, dan pasien tidak berobat. Tid
ak ada benjolan di tempat lain.
Sekitar 2 minggu SMRS, pasien mengeluh terdapat borok pada benjolan yang mengelu
arkan darah, dan kulit payudaranya seperti jeruk purut, lalu pasien berobat ke R
SUD Pagaralam, dan dirawat.
1 hari SMRS, benjolan tersebut mengeluarkan darah lebih banyak, dan nyeri bertam
bah hingga menganggu aktivitas penderita. Tidak ada pengeluaran cairan dari puti
ng susu. Tidak ada benjolan di tempat lain. Tidak ada demam.

2
Pasien juga mengeluh sesak napas, nafsu makan menurun, mual, dan berat badan tur
un. Nyeri perut (-), Sakit kuning (-). Karena keluhan tidak berkurang, pasien di
rujuk ke RSUP Muhammad Hoesin Palembang
Riwayat menstruasi : Haid pertama kali pada umur 15 tahun, siklus teratur setiap
28 hari, lama haid 6 hari, jumlah perdarahan saat haid dalam batas normal (gant
i pembalut sekitar 2-3 kali per hari).
Riwayat perkawinan, kehamilan, dan menyusui : Pasien menikah pada umur 25 tahun
dan belum pernah melahirkan.
Riwayat penggunaan KB : Pasien mengaku tidak pernah menggunakan KB
Riwayat penyakit dahulu: Riwayat penyakit yang sama sebelumnya disangkal. Riwaya
t penyakit lainnya disangkal.
Riwayat penyakit dalam keluarga: Riwayat penyakit yang sama dalam keluarga disan
gkal.
I. 3. Pemeriksaan Fisik STATUS GENERALISATA tgl 9 Juni 2011 Keadaan umum Kesadar
an TD Nadi RR T Mata : tampak sakit berat : compos mentis : 140/90 mmHg : 97x/me
nit : 28x/menit : 36,5C : konjungtiva pucat (+/+), sklera ikterik (-/-)

Pupil
: Isokor, Refleks cahaya (+/+) : : tidak ada kelainan : lihat status lokalis : :
Kelenjar getah bening Leher Aksila
Thoraks Pulmo
o Inspeksi : pergerakan dinding dada statis dan dinamis simetris o Palpasi o Per
kusi : stem fremitus hemithoraks dextra melemah : redup pada hemithorax dextra,
sonor pada
hemithorax sinistra o Auskultasi: vesikuler hemithoraks kanan melemah, vesikuler
hemithoraks kiri (+) normal
Cor : BJ normal, HR 97x/menit, reguler, murmur (-),
gallop (-) : tidak ada kelainan : tidak ada kelainan : tidak ada kelainan
Abdomen Ekstremitas atas Ekstremitas bawah
STATUS LOKALIS Regio mammae dextra : Inspeksi : tampak benjolan berukuran kepala
n tangan orang dewasa, warna merah bercampur kuning dan hijau, peau de orange (+
), nipple discharge (-) Palpasi : teraba massa tumor soliter dengan konsistensi
keras, permukaan berbenjol-benjol, batas tidak tegas, terfiksir, nyeri tekan (+)
, ukuran 15x12x12 cm.
Regio Aksila dextra : Inspeksi : tidak terlihat adanya benjolan Palpasi : teraba
nodul soliter, kenyal, permukaan rata, dapat digerakkan, ukuran 1x1x1cm

4
I. 4. Pemeriksaan Penunjang Laboratorium Dilakukan pada tanggal 29 Mei 2011 Ureu
m : 91 mg/dl (15-39)
Creatinin : 2,3 mg/dl (0,6-1,0) Natrium : 132 mmol/L (135-155) Kalium : 54 mmol/
L (3,5-5,5) ( : 12 16) (37 43) (5.000 10.000) (< 15) (200.000-500.000)
Hb Ht
: 4,5 g/dL : 17 vol%
Leukosit : 25.700/mm3 LED : 110 mm/jam
Trombosit : 615.000/mm3 Diff. Count : 0/3/0/85/8/4
Pemeriksaan kimia klinik (Tanggal 4 Juni 2011) Ureum Kreatinin Protein total Alb
umin Globulin SGOT SGPT Na trium Kalium : 30 mg/dL (15-39) : 1,0 mg/dL (0,6-1,0)
: 6,4 g/dl (6,0-7,8) : 3,4 g/dl (3,5-5,0) : 3,0 g/dl : 137 u/l (<40) : 45 u/l (
<41) : 136 mmol/L (135-155) : 4,4 mmol/L (3,5-5,5)

5
RADIOLOGIS Foto ro thoraks Tanggal 9 Juni 2011:
Kesan : Terdapat efusi pleura hemithoraks dextra Coin lession
e paru

tanda metastasis k

I. 6. Diagnosis Klinis Tumor mammae dextra suspek ganas yang menginfiltrasi kuli
t dan dinding dada, berekstensi ke KGB regional ipsilateral, dan terdapat metast
asis jauh (paru). (Stadium IV T4cN1M1)

6
I. 7. Tatalaksana

Transfusi PRC Chest Tube Biopsi insisi Kemoterapi

I. 8. Prognosis Quo ad vitam Quo ad fungsionam : malam : malam

7
BAB II TINJAUAN PUSTAKA
1.1. Anatomi Payudara Glandula mammae terletak pada fasia pektoris yang meliputi
dinding anterior dada. Pada anak-anak dan pria glandula mammae rudimenter. Pada
wanita setelah pubertas glandula mammae membesar dan dianggap berbentuk sferis.
Pada wanita dewasa muda galandula mammae terletak di atas costa II sampai VI da
n rawan costanya dan terbentang dari pinggir lateral sternum sampai linea axilla
ris media. Pinggir lateral atasnya meluas samapi sekitar bawah m.pectoralis majo
r dan masuk ke axilla. Pada bagian lateral atas yang keluar ke arah aksila membe
ntuk penonjolan yang disebut penonjolan Spencer atau ekor payudara1.
Setiap payudara terdiri atas 12-20 lobulus kelenjar yang masingmasing mempunyai
saluran ke papilla mammae, yang disebut duktus laktiferus. Di antara kelenjar su
su dan fasia pektoralis, juga diantara kulit dan kelenjar tersebut mungkin terda
pat jaringan lemak. Di antara lobulus tersebut

8
ada jaringan ikat yang disebut ligamentum Cooper yang memberi rangka untuk payud
ara2. Pendarahan payudara terutama berasal dari cabang a.perforantes
anterior dari a.mamaria interna, a.thoracalis lateralis yang bercabang dari a.ax
illaris, dan beberapa a.intercostalis1,2. Persarafan kulit payudara diurus oleh
cabang pleksus servikalis dan n.intercostalis. Jaringan kelenjar payudara sendir
i diurus oleh saraf simpatik. Ada beberapa saraf lagi yang perlu diingat sehubun
gan dengan paralisis dan mati rasa pasca bedah, yakni n.interkostobrakialis dan
n.cutaneus brachius medialis yang mengurus sensibilitas daerah axilla dan baian
median lengan atas. Pada diseksi axilla, saraf ini sedapat mungkin disingkirkan
sehingga tidak terjadi mati rasa di daerah tersebut2. Saraf n.pectoralis yang me
ngurus m.pectoralis mayor dan minor, n. Thoracodorsalis yang mengurus m.latissim
us dorsi, dan n.thoracalis longus yang mengurus m.serratus anterior sedapat mung
kin dipertahankan pada mastektomi dengan diseksi axilla1,2. Penyaliran limfe dar
i payudara kurang lebih 75% ke axilla, sebagian lagi ke kelenjar parasternal, te
rutama dari bagian yang sentral dan medial dan ada pula penyaliran yang ke kelen
jar interpectoralis. Pada axilla terdapat ratarata 50 ( berkisar antara 10-90) b
uah kelenjar getah bening yang berada di sepanjang arteri dan vena brachialis. S
aluran limfe dari seluruh payudara menyalir ke kelompok anterior axilla, kelompo
k sentral axilla, kelenjar axilla bagian dalam, yang lewat sepanjang v.axillaris
dan yang berlanjut langsung ke kelenjar servikal bagian kaudal dalam di fosa su
praklavikuler. Jalur limfe lainnya berasal dari daerah sentral dan medial yang s
elain menuju ke kelenjara sepanjang pembuluh mamaria interna, juga menuju ke axi
lla kontralateral, ke m.rectus abdominis lewat ligamentum falsiparum hepatis ke
hati, pleura dan payudara kontralateral2.

9
2.2 Fisiologi Payudara Payudara mengalami tiga macam perubahan yang dipengaruhi
oleh hormon. Perubahan pertama ialah mulai dari masa hidup anak melalui masa pub
ertas, masa fertilitas sampai ke klimakterium, dan menopause. Sejak pubertas pen
garuh estrogen dan progesteron yang diproduksi ovarium dan juga hormon hipofise,
telah menyebabkan duktus berkembang dan timbulnya asinus. Perubahan kedua adala
h perubahan sesuai dengan siklus
menstruasi. Sekitar hari ke-8 haid, payudara jadi lebih besar dan pada beberapa
hari sebelum haid berikutnya terjadi pembesaran maksimal.
Kadang-kadang timbul benjolan yang nyeri dan tidak rata. Selama beberapa hari me
njelang haid, payudara menjadi tegang dan nyeri sehingga pemeriksaan fisik, teru
tama palpasi, tidak mungkin dilakukan. Pada waktu itu, pemeriksaan foto mammpgra
phy tidak berguna karena kontras kelenjar terlalu besar. Begitu haid mulai, semu
anya berkurang. Perubahan ketiga terjadi pada masa hamil dan menyusui. Pada keha
milan, payudara menjadi besar karena epitel duktus lobul dan duktus alveolus ber
proliferasi, dan tumbuh duktus baru. Sekresi hormon prolaktin dari hipofisis ant
erior memicu laktasi. Air susu diproduksi oleh sel-sel alveolus, mengisi asinus,
kemudian dikeluarkan melalui duktus ke puting susu2,3.
2.3 Kanker Payudara 2.3.1 Epidemiologi Karsinoma payudara pada wanita menduduki
tempat nomor dua setelah karsinoma serviks uterus. Di Indonesia berdasarkan Patho
logical Based Registration kanker payudara mempunyai insidens relatif 11,5%. Dipe
rkirakan di Indonesia mempunyai insidens minimal 20.000 kasus baru pertahun; den
gan kenyataan bahwa lebih dari 50% kasus masih berada dalam stadium lanjut.

10
Kurva insidens-usia bergerak naik terus sejak usia 30 tahun. Kanker ini jarang s
ekali ditemukan pada wanita usia di bawah 20 tahun. Angka tertingi terdapat pada
usia 45-66 tahun. Insidens karsinoma mammae pada lelaki hanya 1% dari kejadian
pada perempuan4.
2.3.2 Etiologi dan Faktor Resiko Etiologi kanker payudara tidak diketahui dengan
pasti. Namun beberapa faktor resiko pada pasien diduga berhubungan dengan kejad
ian kanker payudara, yaitu2,3 : 1. Jenis Kelamin Hanya 1% dari seluruh kejadian
kanker payudara yang terdapat pada laki-laki. 2. Usia Insidens menurut usia naik
seiring bertambahnya usia. Kejadian kanker payudara meningkat pada usia di atas
35 tahun. 3. Genetik Dua tumor suppressor gene, BRCA1 dan BRCA2 berperan dalam
risiko munculnya kanker payudara pada wanita. Mutasi pada BRCA1 berhubungan deng
an risiko terjadinya kanker payudara mencapai 50%-85% pada wanita. Laki-laki den
gan mutasi BRCA1 tidak mengalami peningkatan risiko kanker payudara, tetapi terj
adi peningkatan risiko kanker prostat dan kanker kolon. Wanita yang mengalami mu
tasi pada BRCA2 memiliki risiko yang sama dengan mutasi BRCA1 untuk terjadinya k
anker payudara. 4. Reproduksi dan Hormonal Menarke yang cepat dan menopause yang
lambat ternyata disertai dengan peninggian risiko. Usia menarke yang lebih dini
yakni di bawah 12 tahun meningkatkan resiko kanker payudara sebanyak 3 kali, se
dangkan usia menopause yang lambat yaitu diatas usia 55 tahun meningkatkan resik
o sebanyak 2 kali lipat. Risiko terhadap karsinoma mammae lebih rendah pada wani
ta

11
yang melahirkan anak pertama pada usia lebih muda. Laktasi tidak mempengaruhi ri
siko. Kemungkinan risiko meninggi terhadap adanya kanker payudara pada wanita ya
ng menelan pil KB dapat disangkal berdasarkan penelitian yang dilakukan selama p
uluhan tahun. 5. Diet. Diet lemak hewani seperti makanan cepat saji dan makanan
yang digoreng meningkatkan resiko kanker payudara dua kali lipat5. 6. Virus. Pad
a air susu ibu ditemukan (partikel) virus yang sama dengan yang terdapat pada ai
r susu tikus yang menderita karsinoma mammae. Akan tetapi, peranannya sebagai fa
ktor penyabab pada manusia tidak dapat dipastikan. 7. Sinar ionisasi, Pada hewan
coba terbukti adanya peranan sinar ionisasi sebagai faktor penyebab kanker payu
dara. Dari hasil penelitian
epidemiologi setelah ledakan bom atom atau penelitian pada setelah pajanan sinar
rontgen, peranan sinar ionisasi sebagai faktor penyebab pada manusia lebih jela
s. 8. Riwayat pernah menderita kanker payudara atau ovarium Riwayat pernah mende
rita kanker payudara kontralateral meningkatkan resiko 3-9 kali lipat, sedangkan
riwayat pernah menderita kanker ovarium meningkatkan resiko 3-4 kali lipat.
2.3.3 Manifestasi Klinis Pasien biasanya datang dengan keluhan benjolan atau mas
sa di payudara, rasa sakit, keluar cairan dari puting susu, timbulnya kelainan k
ulit (dimpling, kemerahan, ulserasi, peau deorange), pembesaran kelenjar getah be
ning, atau tanda metastasis jauh. Setiap kelainan pada payudara harus dipikirkan
ganas sebelum dibuktikan tidak .

12
Perubahan pada kulit yang biasa terjadi adalah : 1. Tanda dimpling. Ketika tumor
mengenai ligamen glandula mammae, ligamen tersebut akan memendek hingga kulit s
etempat menjadi cekung, yang disebut dengan tanda lesung 2. Perubahan kulit jeruk
(peau deorange). Ketika vasa limfatik subkutis tersumbat sel kanker, hambatan dra
inase limfe menyebabkan udem kulit, folikel rambut tenggelam ke bawah tampak seb
agai tanda kulit jeruk 3. Nodul satelit kulit. Ketika sel kanker di dalam vasa lim
fatik subkutis masing-masing membentuk nodul metastasis, di sekitar lesi primer
dapat muncul banyak nodul tersebar, secara klinis disebut tanda satelit 4. Invasi,
ulserasi kulit. Ketika tumor menginvasi kulit, tampak perubahan berwarna merah
atau merah gelap. Bila tumor bertambah besar, lokasi itu dapat menjadi iskemik,
ulserasi membentuk bunga terbalik, ini disebut tanda kembang kol 5. Perubahan infl
amatorik. Secara klinis disebut karsinoma mammae inflamatorik, tampil sebagai kese
luruhan kulit mammae berwarna merah bengkak, mirip peradangan, dapat disebut tand
a peradangan. Tipe ini sering ditemukan pada kanker payudara waktu hamil atau lak
tasi2,3,5. Perubahan papilla mammae pada karsinoma mammae adalah2,3 : 1. Retraks
i, distorsi papilla mammae. Umumnya akibat tumor menginvasi jaringan subpapilar
2. Sekret papilar (umumnya sanguineus). Sering karena karsinoma papilar dalam du
ktus besar atau tumor mengenai duktus besar 3. Perubahan eksematoid. Merupakan m
anifestasi spesifik dari kanker eksematoid (Paget disease). Klinis tampak areola
, papilla mammae tererosi, berkrusta, sekret, deskuamasi, sangat mirip eksim.

13
Pembesaran kelenjar limfe regional. Pembesaran kelenjar limfe aksilar ipsilatera
l dapat soliter maupun multipel, pada awalnya mobile, kemudian dapat saling berk
oalesensi atau adhesi dengan jaringan sekitarnya. Dengan perkembangan penyakit,
kelenjar limfe supraklavikular juga dapat menyusul membesar. Yang perlu diperhat
ikan adalah ada sebagian sangat kecil pasien kanker payudara hanya tampil dengan
limfadenopati aksilar tapi tak teraba massa mammae, ini disebut sebagai karsino
ma mammae tipe tersembunyi.
Adanya gejala metastasis jauh : 1. Otak : nyeri kepala, mual, muntah, epilepsi,
ataksia, paresis, paralisis 2. Paru : efusi, sesak nafas 3. Hati : kadang tanpa
gejala, massa, ikterus obstruktif 4. Tulang : nyeri, patah tulang
2.3.4. Klasifikasi Kanker payudara sedikit lebih sering mengenai payudara kiri d
aripada kanan. Pada sekitar 4 % pasien ditemukan tumor bilateral atau tumor seku
ensial di payudara yang sama. Lokasi tumor di dalam payudara adalah sebagai beri
kut3 : Kuadran luar atas Bagian sentral Kuadran luar bawah Kuadran dalam atas Ku
adran dalam bawah 38,5% 29% 14,2% 14,2% 5%
Kanker payudara dibagi menjadi kanker yang belum menembus membran basal (noninva
sif) dan kanker yang sudah (invasif). Bentuk utama karsinoma payudara dapat dikl
asifikasikan sebagai berikut2,3 : A. Noninvasif 1. Karsinoma duktus in situ (DCI
S; karsinoma intraduktus) 2. Karsinoma lobulus in situ (LCIS) B. Invasif (infilt
ratif)

14
1. Karsinoma duktus invasif (not otherwise specified; NOS; tidak dirinci lebih lan
jut) 2. Karsinoma lobulus invasif 3. Karsinoma medularis 4. Karsinoma koloid (ka
rsinoma musinosa) 5. Karsinoma tubulus 6. Tipe lain Dari tumor-tumor ini, karsin
oma duktus invasif merupakan jenis tersering. 2.3.5. Prosedur Diagnostik6 I. Pem
eriksaan Klinis 1. Anamnesis a. Keluhan di payudara atau ketiak dan riwayat peny
akitnya : 1) Benjolan 2) Kecepatan tumbuh 3) Rasa sakit 4) Nipple discharge 5) N
ipple retraksi dan sejak kapan 6) Krusta pada aerola 7) Kelainan kulit: dimpling
, peau dorange, ulserasi, venectasi 8) Perubahan warna kulit 9) Benjolan ketiak 1
0) Edema lengan b. Keluhan di tempat lain berhubungan dengan metastase : 1) Nyer
i tulang (vertebra, femur) 2) Rasa penuh di ulu hati 3) Batuk 4) Sesak 5) Sakit
kepala hebat, dll

15
c. Faktor-faktor resiko 1) Usia penderita 2) Usia melahirkan anak pertama 3) Pun
ya anak atau tidak 4) Riwayat menyusui 5) Riwayat menstruasi 6) Riwayat pemakaia
n obat hormonal 7) Riwayat keluarga sehubungan dengan kanker payudara dan kanker
lain 8) Riwayat pernah operasi tumor payudara atau tumor ginekologik 9) Riwayat
radiasi dinding dada 2. Pemeriksaan fisik a. Status generalis b. Status lokalis
1) Payudara kanan dan kiri harus diperiksa 2) Massa tumor : lokasi, ukuran, kon
sistensi, permukaan, bentuk dan batas tumor, jumlah tumor, terfixasi atau tidak
ke jaringan mamma sekitar kulit, m.pectoralis dan dinding dada. 3) Perubahan kul
it : kemerahan, dimpling, edema, nodul satelit, peau dorange, ulserasi 4) Nipple
: tertarik, erosi, krusta, discharge 5) Status kelenjar getah bening : jumlah, u
kuran, konsistensi, terfixir satu sama lain atau jaringan sekitar pada kelenjar
getah bening axilla, infraklavikula, dan supraklavikula 6) Pemeriksaan pada daer
ah yang dicurigai metastasis : paru, tulang, hepar, otak II. Pemeriksaan Radiodi
agnostik/Imaging 1. Recommended a. USG Payudara dan Mammografi untuk tumor 3 cm
b. Foto thorax c. USG Abdomen

16
2. Optional/Atas Indikasi a. Bone scanning atau dan bone survey, bilamana sitolo
gi atau klinis sangat mencurigai pada lesi > 5 cm b. CT Scan III. Pemeriksaan Fi
ne Needle Aspiration Biopsy Sitologi dilakukan pada lesi yang secara klinis dan
radiologis curiga ganas. IV. Pemeriksaan Histopatologik (Gold Standard Diagnosti
k) Pemeriksaan histopatologik dilakukan dengan potong beku
dan/parafin. Bahan pemeriksaan histopatologi diambil melalui : 1. Core biopsy 2.
Biopsy eksisional untuk tumor ukuran < 3 cm 3. Biopsy incisional untuk tumor op
erable ukuran > 3cm sebelum operasi definitif, dan inoperable. 4. Specimen maste
ktomi disertai dengan pemeriksaan kelenjar getah bening Pemeriksaan imunostatika
: ER, PR, c-erb B-2 (HER-2 neu), cathepsin-D, p53 (situasional). V. Laboratoriu
m Rutin dan pemeriksaan kimia darah sesuai dengan perkiraan metastasis.
2.3.6.
Klasifikasi Stadium TNM (UICC/AJCC) 2002 Stadium kanker payudara ditentukan berd
asarkan TNM system dari UICC/AJCC tahun 2002 adalah sebagai berikut2:
T = ukuran tumor primer Ukuran T secara klinis, radiologis dan mikroskopis adala
h sama. Nilai T dalam cm, nilai paling kecil dibulatkan ke angka 0,1 cm. N = kel
enjar getah bening regional M = metastasis jauh

17
Tx T0 Tis Tis (DCIS) Tis (LCIS) Tis (Pagets) T1 T1mic T1a T1b T1c T2 T3 T4 T4a T4
b T4c T4d Nx N0 N1 N2
N2a
N2b
N3
Tumor primer tidak dapat dinilai Tidak terdapat tumor primer Karsinoma in situ D
uctal carcinoma in situ Lobular carcinoma in situ Penyakit paget pada puting tan
pa adanya tumor Tumor dengan ukuran diameter terbesarnya 2 cm Adanya mikroinvasi
ukuran 0,1 cm Tumor dengan ukuran lebih dari 0,1 cm - 0,5 cm Tumor dengan ukura
n lebih dari 0,5 cm - 1 cm Tumor dengan ukuran lebih dari 1 cm -i 2 cm Tumor den
gan ukuran diameter > 2 cm 5 cm Tumor dengan ukuran diameter > 5 cm Ukuran tumor
berapapun dengan ekstensi langsung ke dinding dada/kulit Ekstensi ke dinding da
da tidak termasuk otot pectoralis Edema (termasuk peau dorange), ulserasi, nodul
satelit, pada kulit yang terbatas pada 1 payudara Mencakup kedua hal diatas (T4a
+T4b) Mastitis karsinomatosa Kelenjar getah bening regional tidak dapat dinilai
(telah diangkat) Tidak terdapat metastasis kelenjar getah bening regional Metast
asis ke kelenjar getah bening regional axilla ipsilateral, mobil Metastasis ke k
elenjar getah bening regional axilla ipsilateral, terfiksir, berkonglomerasi, at
au adanya pembesaran kelenjar getah bening mammaria interna ipsilateral tanpa ad
anya metastasis ke kelenjar getah bening axilla Metastasis ke kelenjar getah ben
ing regional axilla ipsilateral, terfiksir, berkonglomerasi, atau melekat ke str
uktur lain Metastasis hanya ke kelenjar getah bening mammaria interna ipsilatera
l secara klinis dan tidak terdapat metastasis pada axilla Metastasis pada kelenj
ar getah bening infraklavikular ipsilateral dengan atau tanpa metastasis kelenja
r getah bening axila atau klinis terdapat metastasis pada kelenjar getah mammari
a interna ipsilateral klinis dan metastasis

18
N3a N3b N3c Mx M0 M1 Grup Stadium Stadium 0 Stadium I Stadium II A
pada kelenjar getah bening axilla, atau metastasis pada kelenjar getah bening su
praklavikular ipsilateral dengan atau tanpa metastasis pada kelenjar getah benin
g axilla/mammaria interna Metastasis ke kelenjar getah bening infraklavikular ip
silateral Metastasis ke kelenjar getah bening mammaria interna dan kelenjar geta
h bening axilla Metastasis ke kelenjar getah bening supraklavikular Metastasis j
auh belum dapat dinilai Tidak terdapat metastasis jauh Terdapat metastasis jauh
Tis T1 T0 T1 T2
N0 M0 N0 M0 N1 M0 N1 M0 N0 M0 N1 M0 N0 M0 N2 M0 N2 M0 N2 M0 N1 M0 N2 M0 N0 M0 N1
M0 N2 M0
Stadium II B
T2 T3
Stadium III A
T0 T1 T2 T3 T3
Stadium III B
T4 T4 T4
Stadium III C Stadium IV
Any T N3 M0 Any T Any N M1

19
2.3.7.
Tatalaksana
Modalitas Terapi 1. Terapi lokal-regional Terapi ini dimaksudkan untuk kanker pa
yudara yang masih operable. Pilihan jenis operasi untuk tumor primer meliputi br
eastconserving surgery dengan terapi radiasi, mastektomi dengan rekonstruksi, da
n mastektomi. Breast-conserving treatment (BCT) terdiri dari pengangkatan tumor
primer dengan lumpektomi dan penggunaan radiasi dosis sedang untuk menghilangkan
sel kanker yang masih tersisa. Terapi radiasi, sebagai bagian dari breast-conse
rving therapy, berupa external-beam radiation therapy (EBRT) ke seluruh lapang p
ayudara dengan dosis 45-50 Gy dengan dosis harian terbagi 1,8-2,0 Gy selama lima
minggu. Mastektomi terdiri dari Simple Mastektomy, Extended Simple Mastektomy,
Radical Mastektomy, dan Modified Radical Mastektomy. Simple Mastektomy adalah su
atu tindakan operasi dengan mengangkat seluruh jaringan payudara termasuk papill
a , areola mammae dan kulit. Extended Simple Mastektomy adalah tindakan operasi
simple mastektomy dengan pengangkatan KGB axilla Level I. Radical Mastektomy ada
lah suatu tindakan operasi dengan mengangkat seluruh jaringan payudara termasuk
papilla, areola mammae ,kulit serta otot pectoralis mayor dan minor,serta KGB ax
illa level I dan II. Modified Radical Mastektomy adalah suatu tindakan operasi d
engan mengangkat seluruh jaringan payudara termasuk papilla dan areola mammae be
serta KGB axilla I dan II,dengan mempertahankan otot pectoralis mayor dan minor.
Untuk pasien dengan mastektomi total, operasi rekonstruksi dapat dilakukan bers
amaan dengan mastektomi (immediate reconstruction) atau di lain waktu (delayed r
econstruction). Kontur payudara dapat diperbaiki dengan penanaman implan artifis
ial (berisi salin) atau otot rektus abdominis atau jenis flap lain. Jika implan
salin digunakan, tissue expander dimasukkan di antara otot pektoralis. Salin dii
njeksi pada

20
ekspander untuk meregangkan jaringan selama beberapa minggu atau bulan sampai vo
lume yang diinginkan tercapai. Ekspander tersebut kemudian digantikan oleh impla
n permanen. Pada rekonstruksi payudara, terapi radiasi dapat dilakukan pada dind
ing dada dan limfonodi regional untuk tujuan adjuvant atau untuk terapi pada rek
urensi lokal. Terapi radiasi pada rekonstruksi payudara dapat berpengaruh pada k
osmetik, dan dapat meningkatkan insidens fibrosis kapsular, nyeri, atau kebutuha
n untuk mengeluarkan implan. Terapi radiasi biasa dilakukan setelah breast-conse
rving surgery. Terapi radiasi juga diindikasikan untuk pasien postmastektomi. Tu
juan utama terapi radiasi adjuvant adalah untuk menghilangkan sisa sel kanker se
hingga mengurangi kejadian rekurensi2,7.
2. Terapi adjuvant sistemik 1). Terapi hormonal Pada kanker payudara dengan rese
ptor estrogen positif stadium awal, terapi hormonal berperan penting dalam terap
i adjuvant, sebagai terapi tunggal maupun kombinasi dengan kemoterapi. Terapi ho
rmonal berfungsi menrunkan kemampuan estrogen untuk merangsang mikrometastasis a
tau sel kanker dorman2,7. a) Tamoxifen Tamoxifen merupakan selective estrogen re
ceptor
modulator (SERM), yang mengikat dan menghambat reseptor estrogen di payudara. Se
bagai antagonis reseptor, tamoxifen efektif untuk wanita premenopause dan postme
nopause. Tamoxifen memiliki efek stimulasi reseptor estrogen di jaringan lain, s
eperti tulang dan endometrium. b) Aromatase inhibitor (AI) AI berfungsi menghamb
at aromatase, suatu enzim yang berperan dalam mengubah hormon-hormon steroid men
jadi estrogen. Aromatase ditemukan di lemak tubuh, kelenjar adrenal,

21
dan jaringan payudara, termasuk sel tumornya. Aromatase merupakan sumber estroge
n penting pada wanita postmenopause dan mungkin dapat menjadi alasan obesitas me
ningkatkan risiko kanker payudara pada wanita postmenopause. AI tidak
memengaruhi produksi estrogen ovarium, sehingga hanya efektif pada wanita postme
nopause7.
2) Kemoterapi adjuvant Kombinasi regimen kemoterapi yang biasa digunakan adalah
taxotere, adriamisin, siklofosfamid (TAC) tiap 21 hari sebanyak 6 siklus; Adriam
isin, siklofosfamid, paclitaxel (TAC) tiap 21 hari sebanyak 4 siklus; 5-FU, epir
ubisin, siklofosfamid (FEC) tiap 21 hari sebanyak 6 siklus; 5-FU, adriamisin, si
klofosfamid (FAC) tiap 21 hari sebanyak 4 siklus; siklofosfamid, metotreksat, 5FU (CMF) setiap 28 hari sebanyak 6 siklus; taxotere, siklofosfamid (TC) tiap 21
hari sebanyak 4 siklus; taxotere, carboplatin, trastuzumab (TCH) tiap 21 hari se
banyak 6 siklus2,7.
3) Kemoterapi preoperatif Secara umum, terapi preoperatif telah berhasil dalam d
ownstaging tumor, baik mengurangi ukuran tumor maupun mengurangi jumlah limfonod
i aksilaris yang terkena tumor. Sangat jarang terjadi tumor tetap progresif sela
ma terapi preoperatif, dan jumlah wanita yang bisa menjalani operasi semakin ber
tambah2,7. Pilihan Terapi 6 1. Kanker Payudara Stadium 0
Dilakukan : BCS (Breast Conserving Surgery) Mastektomi simpel

22
Terapi definitif pada T0 tergantung pada pemeriksaan blok parafin, lokasi didasa
rkan pada hasil pemeriksaan imaging Indikasi BCS T : 3cm Pasien menginginkan mem
pertahankan payudaranya
b. Kanker Payudara Stadium Dini/Operabel Dilakukan : BCS Mastektomi Radikal Mast
ektomi Radikal Modifikasi
Terapi adjuvant : Dibedakan pada keadaan : Node (-) atau Node (+) Pemberiannya t
ergantung dari : o Node (+)/(-) o ER/PR o Usia premenopause atau postmenopause D
apat berupa: o Radiasi o Kemoterapi o Terapi hormonal
Terapi adjuvant pada Nodes Negatif (KGB histopatologi negatif) Menopausal Status
Premenopause Postmenopause Old Age Hormonal Receptor ER (+)/PR (+) ER (-)/PR () ER (+)/PR (+) ER (-)/PR (-) ER (+)/PR (+) ER (-)/PR (-) High Risk Ke + Tam/Ov
Ke Tam + Kemo Ke Tam + Kemo Ke

23
Terapi adjuvant pada Nodes Positif (KGB histopatologi positif) Menopausal Status
Premenopause Postmenopause Old Age Hormonal Receptor ER (+)/PR (+) ER (-) dan P
R (-) ER (+)/PR (+) ER (-) dan PR (-) ER (+)/PR (+) ER (-) dan PR (-) High Risk
Ke + Tam/Ov Ke Tam + Kemo Ke Tam + Kemo Ke
High Risk Group Umur < 40 tahun High grade ER/PR negatif Tumor progresif High th
ymidin index
Terapi Adjuvant Radiasi Diberikan pada keadaan : Setelah tindakan operasi terbat
as (BCS) Tepi sayatan dekat (TT2)/ tidak bebas tumor Tumor sentral/medial KBG (+)
dengan ekstensi ekstrakapsular
Kemoterapi Kemoterapi Kemoterapi adjuvant Kemoterapi paliatif : kombinasi CAF (C
EF), CMF, AC : 6 siklus : 12 siklus
Kemoterapi neoadjuvant :3 siklus pra terapi primer ditambah 3 siklus pasca terap
i primer
Terapi hormonal

24
Additif : pemberian Tamoxiven Bila : ER (-), PR (+) ER (+), PR (-) (menopause ta
npa pemeriksaan ER dan PR)
Ablatif : ovarektomi bilateral Apabila : o Tanpa pemeriksaan reseptor o Premanop
ause o Menopause 1-5 tahun dengan efek estrogen (+) o Perjalanan penyakit slow g
rowing and intermediate growing
c. Kanker Payudara Locally Advanced (lokal lanjut) Operable Locally Advanced o s
imple mastektomi + radiasi kuratif + kemoterapi adjuvant + terapi hormonal Ino p
erable Locally Advanced o Radiasi kuratif + kemoterapi + terapi hormonal o Radia
si + operasi + kemoterapi + terapi hormonal o Kemoterapi neoadjuvant + operasi +
kemoterapi + radiasi + terapi hormonal
d. Kanker Payudara Lanjut Metastasis Jauh Terapi untuk penyakit sistemik bertuju
an paliatif. Tujuan terapi tersebut termasuk peningkatan kualitas hidup dan pema
njangan hidup. Terapi untuk kanker payudara metastasis biasanya melibatkan terap
i hormonal dan/atau kemoterapi dengan atau tanpa trastuzumab. Terapi radiasi dan
/atau operasi dapat diindikasikan untuk pasien dengan metastasis simtomatik yang
terbatas

25
Rehabilitasi dan Follow up6 Rehabilitasi
Pro operatif : latihan bernafas dan bat
uk efektif Pasca operatif : Hari 1-2: Latihan lingkup gerak sendi untuk siku per
gelangan tangan dan jari lengan daerah yang dioperasi Untuk sisi sehat latihan l
ingkup gerak sendi lengan secara penuh Untuk lengan atas bagian operasi latihan
esometrik Latihan relaksasi otot leher dan thoraks Aktif mobilisasi Latihan ling
kup gerak sendi untuk bahu sisi operatif (bertahap) Latihan relaksasi Aktif dala
m sehari-hari dimana sisi operasi tidak dibebani Bebas gerakan Edukasi untuk mem
pertahankan lingkup gerak sendi dan usaha untuk mencegah/menghilangkan timbulnya
lymphedema Follow up
Tahun 1 dan 2
kontrol tiap 2 bulan Tahun 3 5
3 bulan Setelah tahun ke 5 kontrol tiap 6 bulan
Pemeriksaan fisik Foto thorax Lab, marker Mammografi kontra lateral USG Abdomen/
Hepar Bone scanning
: tiap kali kontrol : tiap 6 bulan :tiap 2-3 bulan : tiap tahun atau ada indikas
i : tiap 6 bulan atau ada indikasi : tiap 2 tahun atau ada indikasi

ko

26
2.3.8. 1.
Prognosis Stadium kanker Semakin dini semakin baik prognosisnya. Stadium8 0 I II
A IIB IIIA IIIB IV 2. Tipe histopatologi CIS (Carsinoma In Situ) mempunyai progn
osis yang lebih baik dibandingkan invasif. 3. Reseptor hormon Kanker yang mempun
yai reseptor (+) dengan hormon memiliki prognosis lebih baik. 8 Angka kelangsung
an hidup 5 tahun 93% 88% 81% 74% 67% 41% 15%
2.3.9.
Pencegahan Berbagai upaya harus dilakukan untuk menimbulkan kesadaran bagi
para wanita akan kesehatannya seperti melakukan deteksi dini kanker payudara den
gan melakukan SADARI (Periksa Payudara Sendiri). SADARI sangat penting karena 85
% benjolan di payudara ditemukan oleh pasien sendiri. SADARI merupakan pemeriksa
an yang murah, aman dan sederhana, sebaiknya dilakukan sejak usia 20 tahun. SADA
RI dapat dilakukan setelah selesai masa haid karena pengaruh hormon estrogen dan
progesteron rendah dan kelenjar payudara saat itu dalam keadaan tidak membengka
k sehingga lebih mudah meraba adanya benjolan atau kelainan. Teknik SADARI : 1.
Pada waktu mandi Periksalah payudara pada waktu mandi karena perabaan tangan leb
ih sensitif pada kulit yang basah. Telapak tangan digerakkan dengan lembut ke se
tiap bagian

27
dari masing-masing payudara. Gunakan tangan kanan untuk memeriksa payudara kiri
dan sebaliknya. 2. Pada waktu bercermin Perhatikan payudara dengan lengan di sam
ping badan. Selanjutnya angkat tangan di atas kepala. Cari setiap perubahan bent
uk dari masing-masing payudara dan papala mammae. Kemudian letakkan telapak tang
an pada pinggang dan tekan ke bawah dengan kuat untuk memfleksikan otot dinding
dada. 3. Pada waktu berbaring Untuk memeriksa payudara kanan, letakkan bantal ke
cil atau handuk yang dilipat di bawah bahu kanan. Letakkan tangan kanan anda di
belakang kepala, gerakan ini akan menyokong jaringan payudara agar lebih tinggi
dari dada. Dengan tangan kiri dan posisi jari tangan yang dirapatkan. Buatlah ge
rakan melingkar dengan tekanan lembut sesuai arah jarum jam. Mulai pada bagian a
tas paling luar dari payudara kanan di jam 12, kemudian digerakkan ke arah jam 1
, gerakan diteruskan sampai kembali ke jam 12. Tonjolan dari jaringan yang keras
pada lengkung bawah dari masing-masing payudara adalah normal. Lalu gerakan dit
eruskan ke arah sentral payudara kanan sampai papila mamma kanan (setrifugal). P
emeriksaan gerakan melingkar ini dilakukan sampai 3 kali. Lalu periksa payudara
kiri seperti pada payudara kanan. Terakhir periksa papilla mammae, dengan memera
s secara lembut. Setiap sekret, jernih atau berdarah segera diberitahukan ke dok
ter2,3. American Cancer Society dalam Breast Cancer Screening menganjurkan untuk
melakukan upaya sebagai berikut : Wanita > 20 tahun; melakukan SADARI setiap bu
lan Wanita 20-40 tahun ; setiap 3 tahun memeriksakan diri ke dokter Wanita > 40
tahun ; setiap 1 tahun memeriksakan diri ke dokter Wanita 35-40 tahun ; dilakuka
n base line mammografi Wanita < 50 tahun ; konsul ke dokter untuk kepentingan ma
mmografi Wanita > 50 tahun ; setiap tahun mammografi kalau bisa3

28
BAB III ANALISIS KASUS
Ny. A, 39 tahun, datang dengan keluhan benjolan di payudara kanan, mengindikasik
an benjolan tersebut berasal dari payudara. Benjolan muncul sejak 7 bulan SMRS,
awalnya seukuran kelereng kemudian makin lama makin membesar hingga sekarang uku
rannya sebesar kepalan tangan orang dewasa, mengindikasikan bahwa benjolan terse
but membesar menjadi lebih dari dua kali lipat dalam waktu 200 hari sehingga dap
at dicurigai bahwa benjolan tersebut adalah suatu keganasan. Benjolan tersebut t
erasa nyeri, yang mengindikasikan bahwa benjolan tersebut dapat bersifat jinak m
aupun ganas, sehingga kecurigaan adanya suatu keganasan tidak dapat disingkirkan
. Terdapat borok, perdarahan pada benjolan, dan gambaran kulit payudara seperi j
eruk purut pada 2 minggu SMRS mengindikasikan bahwa tumor sudah menginfiltrasi k
ulit. Keluhan sesak napas yang timbul pada 1 hari SMRS mengindikasikan bahwa kem
ungkinan sudah terdapat metastasis pada paru dan pleura. Usia pasien dan riwayat
belum pernah melahirkan pada pasien merupakan salah satu faktor resiko kanker p
ayudara, sehingga kecurigaan suatu keganasan pada payudara tidak dapat disingkir
kan. Riwayat penyakit yang sama dalam keluarga disangkal, mengindikasikan kemung
kinan tidak ada faktor genetik terhadap kejadian tumor payudara pada pasien. Pad
a pemeriksaan fisik pada regio mammae dextra ditemukan massa tumor soliter denga
n konsistensi keras, permukaan berbenjol-benjol, batas tidak tegas, terfiksir, n
yeri tekan (+), ukuran 15x12x12 cm. Disimpulkan bahwa penyakit yang diderita pas
ien ini adalah suatu pembesaran kelenjar. Pada regio aksila dextra ditemukan nod
ul soliter, kenyal, permukaan rata, dapat digerakkan, ukuran 1x1x1cm , padahal p
ada anamnesis penderita
menyangkal terdapat benjolan di tempat lain. Hal ini dapat disebabkan karena uku
ran nodul yang masih kecil sehingga tidak disadari penderita. Terdapatnya nodul
ini mengindikasikan telah terjadi infiltrasi sel-sel tumor ke kelenjar getah

29
bening regional, sehingga dapat disimpulkan bahwa tumor ini merupakan suatu kega
nasan. Pada foto rontgen Thorax, didapatkan tanda coin lession dan efusi pleura,
yang mengindikasikan bahwa terdapat metastasis jauh ke paru. Dari pemeriksaan l
aboratorium didapatkan nilai Hb dan Ht turun, hal ini dapat disebabkan karena pe
nyakit yang diderita telah berlangsung lama (kronis). Tingginya nilai leukosit d
apat disebabkan adanya proses inflamasi pada tumor payudara pasien. Pada pasien
ini belum dilakukan USG abdomen, sehingga belum diketahui ada atau tidaknya meta
stasis jauh ke hati. Bone Scanning juga dapat dilakukan untuk mengetahui ada ata
u tidaknya metastasis jauh ke tulang. Gold Standard untuk diagnosis tumor payuda
ra adalah Pemeriksaan Histopatologik. Pada kasus ini, ukuran tumor sudah melebih
i 3 cm, sehingga dapat dilakukan biopsi insisi untuk mengetahui grading tumor. B
erdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan penunjang yang telah di
lakukan os disimpulkan menderita tumor mammae dextra suspek ganas yang menginfil
trasi kulit dan dinding dada, berekstensi ke KGB regional ipsilateral, dan terda
pat metastasis jauh (paru) (Stadium IV T4cN1M1) namun untuk lebih pastinya harus
dilakukan biopsi insisi untuk menentukan jenis penatalaksanaan yang tepat untuk
kasus ini. Namun biopsi insisi belum dilakukan karena keadaan umum pasien masih
buruk yang ditandai Hb dan Ht yang rendah dan adanya efusi pleura. Karena itu p
ada pasien ini dilakukan perbaikan keadaan umum dengan pemberian transfusi PRC d
an pemasangan Chest Tube. Apabila pasien sudah lebih stabil dan memenuhi persyar
atan operasi, maka dapat dilakukan biopsi insisi, dan selanjutnya rencana kemote
rapi. Prognosis quo ad vitam penderita ini adalah malam dan quo ad functionam pe
nderita ini juga malam, karena berdasarkan epidemiologi pasien dengan tumor mamm
ae suspek ganas stadium IV, 5 years survival rate nya hanya 15%.

30
DAFTAR PUSTAKA
1. Snells R.S., 2006. Anatomi Klinik, Edisi 6, EGC, Jakarta. 2. Sjamsuhidayat, R
. 2010. Buku Ajar Ilmu Bedah Sjamsuhidajat-de Jong, Edisi 3, EGC, Jakarta. 3. St
af Pengajar Bagian Ilmu Bedah FKUI. 2010. Kumpulan Kuliah Ilmu Bedah. Binarupa A
ksara, Jakarta. 4. Tim Penanggulangan & Pelayanan Kanker Payudara Terpadu Paripu
rna R.S Kanker Dharmais. 2003. Penatalaksanaan Kanker Payudara Terkini, edisi 1,
Pustaka Obor, Jakarta. 5. Schwartz, S I. 2005. Principle of Surgery. The Mac Gr
ow Hill Company, United States of America. 6. Albar, Z.A., dkk. 2004. Protokol P
ERABOI 2003. SMF Ilmu Bedah UNPAD, Bandung 7. Swart R. 2010. Breast cancer. (htt
p://emedicine.medscape.com/article/283561 Diakses tanggal 9 Juni 2011) 8. Americ
an Cancer Society. 2011. Breast Cancer. (http://www.cancer.org/Cancer/BreastCanc
er/OverviewGuide/breastcancer-overview-survival-rates Diakses tanggal 13 Juni 20
11)