PEMERINTAH PROVINSI DAERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA

DINAS KESEHATAN
PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT KECAMATAN PASAR REBO
Jl. Raya Kalisari No. 1 Jakarta Timur Telepon : 021-8720053 Fak:021-87711248
web:www.puskesmaspasarrebo.com E-mail:puskesmaspasarrebo@yahoo.com
Kode Pos : 13710

SURAT KETERANGAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr. Delfiana Sari

Jabatan : Dokter Umum

Tempat Kerja : Puskesmas Kelurahan Kalisari

menyatakan bahwa

Nama : Maya Christina Natalia

TTL : Jakarta, 12-06-1983

NIK : 3175055206830003

Alamat : Jl. Jaha No. 4 RT 4 RW 10 Kelurahan Kalisari

Kecamatan Pasar Rebo, Jakarta Timur

bahwa nama tersebut di atas benar memiliki Disabilitas Intelektual (TUNA GRAHITA)

Demikian surat keterangan ini kami buat dengan sebenar-benarnya.

Jakarta, 24 November 2022

Dokter Pemeriksa Puskesmas Kelurahan Kalisari

drg. Nurul Narita Effendie

NIP. 198211022011012009