PEMERINTAH PROVINSI DAERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA

DINAS KESEHATAN
PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT
CEMPAKA PUTIH
Jl. Pramuka Sari I RT 014/ RW 08, Kel. Rawasari, Kec. Cempaka Putih, Jakarta Pusat
Telp. (021) 4219548. Fax (021) 42801341. Email : puskesmaskeccemput@jakarta.go.id
JAKARTA
Kode Pos : 10570

SURAT KUASA
Nomor : 1945/KG.11.00

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr. Murni L. Naibaho, MKM
NIP : 197310202002122004
Jabatan : Kepala Puskesmas Cempaka Putih

Dengan ini memberi Kuasa Kepada ;

Nama : Ayu Damayanti, Amd. KL
NIP : 102016199101212016022065
Jabatan : Tenaga Sanitasi Lingkungan

Bertanggung jawab atas account pelayanan pengujian laboratorium di

Laboratorium Lingkungan Hidup Daerah Provinsi DKI Jakarta, atas :

Nama Kegiatan Usaha : Puskesmas Cempaka Putih

Alamat Kegiatan Usaha : Jl Pramukasari I RT 14/08, Keluarahan Rawasari,
Kecamatan Cempaka Putih, Kota Administrasi
Jakarta Pusat
Telepon : (021)4219548
Jenis Kegiatan Usaha : Pelayanan Kesehatan
Demikian surat kuasa ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Jakarta, 13 September
2023
Yang memberi Kuasa Yang diberi kuasa

dr. Murni L. Naibaho, MKM Ayu Damayanti, Amd. KL

NIP. 197310202002122004 NIP. 102016199101212016022065