Tanda Terima Pengiriman Limbah Medis Pusat Kesehatan Masyarakat Cempaka Putih KELURAHAN

TANDA TERIMA
PENGIRIMAN LIMBAH MEDIS

PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT CEMPAKA PUTIH
KELURAHAN ……………………………………………….
HARI & TANGGAL JUMLAH LIMBAH

NO PENGIRIM PENERIMA KET
PENGIRIMAN MEDIS
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
FORMULIR SARANA AIR BERSIH
PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT CEMPAKA PUTIH
KELURAHAN …………………………………………
NO NAMA NKK ALAMAT (RT/RW)
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
A PUTIH
……
JENIS SARANA JML PEMAKAI
PETUGAS
FRM/PKM-CP/KSL/04/00
PEMERINTAH PROVINSI DAERAH KHUSUS IBU KOTA JAKARTA

DINAS KESEHATAN
PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT KECAMATAN CEMPAKA PUTIH
LANTAI
CHECK LIST KEBERSIHAN TOILET
1/2/3/4/
5/6
LOKASI : ………………………….
PEMBERSIHAN PERGANTIAN BUANG
C D F G H C L P P T T T W H S
E I L A A L A I L E E E A A A
R N O N N O N N A M M M S N M
M D O T D S T T F P P P H D P
I I R U E A U O A A A T A
N N N S T I N T T T A S H
G D G H & F O
R A O H S T E A
A N W K A A I L P
I E U N M S
PARAF
TANGGAL SHIFT N H R S D P S NAMA PETUGAS
PENGAWAS
A E A U
N N S H E
D O
U A
K P
I
II
I
II
I
II
I
II
I
II
I
II
I
II
I
II
I
II
I
II
I
II
I
II
I
II
I
II
I
II
I
II
Petugas Cleaning Service Penanggung Jawab Kesehatan Lingkungan

Puskesmas Kel. Cempaka Putih Puskesmas Kec. Cempaka Putih
( ) ( )
CHECKLIST
PUSKESMAS KECAMATAN CEMPAKA PUTIH

JAKARTA PUSAT
UNIT KERJA : LANTAI…………..

LOKASI : BULAN :
TANGGAL
NO OBYEK
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 Meja/Kursi
2 Lemari
3 Tempat Tidur
4 Lantai
5 Dinding
6 Atap/Plafon
7 Jendela/Pintu
8 Lampu
9 Kipas/AC
10 Gambar Dinding
11 Wastafel
12 Bak Mandi/Ember
13 Closet
14 Tempat Sampah
15 Ruangan dengan 5R
16 Tanaman
17 Lahan Parkir
Keterangan : B = Bersih k = Kurang R = Rusak P = Perbaikan Y = Ya 5R T = Tidak 5R
Catatan Penanggung Jawab Catatan Pelaksana (Cleaning Service)

(………………………………………...) (………………………………………...)
PEMERINTAH PROVINSI DAERAH KHUSUS IBU KOTA JAKAR
DINAS KESEHATAN
PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT KECAMATAN CEMPAKA P
CHECKLIST KELENGKAPAN APD CS
NAMA : ……………………………………………………………………………………
Bulan :
TANGGAL
KELENGKAPAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20
Apron
Sepatu BOT
Sarung Tangan Karet
Penutup Kepala
Masker
NAMA : ……………………………………………………………………………………
Bulan :
TANGGAL
KELENGKAPAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20
Apron
Sepatu BOT
Sarung Tangan Karet
Penutup Kepala
Masker
NAMA : ……………………………………………………………………………………
Bulan :
TANGGAL
KELENGKAPAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20
Apron
Sepatu BOT
Sarung Tangan Karet
Penutup Kepala
Masker
JAKARTA
PAKA PUTIH
21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
DINAS KESEHATAN
UNIT KERJA : LANTAI…………..

LOKASI : BULAN :
LANTAI
NO OBYEK
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 Meja/Kursi
2 Lemari
3 Tempat Tidur
4 Lantai
5 Dinding
6 Atap/Plafon
7 Jendela/Pintu
8 Lampu
9 Kipas/AC
10 Gambar Dinding
11 Wastafel
12 Bak Mandi/Ember
13 Closet
14 Tempat Sampah
15 Ruangan dengan 5R
16 Tanaman
17 Lahan Parkir
Keterangan : B = Bersih k = Kurang R = Rusak P = Perbaikan Y = Ya 5R T = Tidak 5R
Catatan Penanggung Jawab Catatan Pelaksana (Cleaning Service)
(………………………………………...) (………………………………………...)
DINAS KESEHATAN
PEM
PUSAT
DINAS KESEHATAN
DINAS KESEHATAN
KARTA
A PUTIH
DINAS KESEHATAN
SL/07/00
PEMERINTAH PROVINSI DAERAH K
DINAS KESE
PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT
AERAH KHUSUS IBU KOTA JAKARTA
S KESEHATAN
RAKAT KECAMATAN CEMPAKA PUTIH
DINAS KESEHATAN
PEM
PUSAT
DINAS KESEHATAN
DINAS KESEHATAN
KARTA
A PUTIH
DINAS KESEHATAN
SL/07/00
DINAS KESE
S KESEHATAN
DINAS KESEHATAN
PEM
PUSAT
DINAS KESEHATAN
DINAS KESEHATAN
KARTA
A PUTIH
DINAS KESEHATAN
SL/07/00
DINAS KESE
S KESEHATAN
DINAS KESEHATAN
PEM
PUSAT
DINAS KESEHATAN
DINAS KESEHATAN
KARTA
A PUTIH
DINAS KESEHATAN
SL/07/00
DINAS KESE
S KESEHATAN
DINAS KESEHATAN
PEM
PUSAT
DINAS KESEHATAN
DINAS KESEHATAN
KARTA
A PUTIH
DINAS KESEHATAN
SL/07/00
DINAS KESE
S KESEHATAN
DINAS KESEHATAN
PEM
PUSAT
DINAS KESEHATAN
DINAS KESEHATAN
KARTA
A PUTIH
DINAS KESEHATAN
SL/07/00
DINAS KESE
S KESEHATAN
DINAS KESEHATAN

DINAS KESEHATAN
LANTAI
CHECK LIST KEBERSIHAN TOILET
1/2/3/4/
5/6
LOKASI : ………………………….
PEMBERSIHAN PERGANTIAN BUANG
C D F G S C L P P T T W H S
E I L A A L A I L E E A A A
R N O N B O N N A M M S N M
M D O T U S T T F P P H D P
I I R U N E A U O A A T A
N N N T I N T T A S H
G D G C & F O
R A U S T E A
A N C K A I L P
I I U M S
PARAF
TANGGAL SHIFT N H S P S NAMA PETUGAS
PENGAWAS
A T E A U
N A N H E
D N
U G
K A
N
I
II
I
II
I
II
I
II
I
II
I
II
I
II
I
II
I
II
I
II
I
II
I
II
I
II
I
II
I
II
I
II
Petugas Pemantau Penanggung Jawab
( ) ( )
SURAT BUKTI PENGELUARAN BARANG
NO NAMA BARANG JUMLAH KETERANGAN
1 Abate Bubuk 25 kg (1 Drum)
2 Bactivec 24 botol (@30ml) x 2 Box
Yang Menerima Yang Menyerahkan
(………………………) (……………………..)
Mengetahui :
Kepala Puskesmas Kecamatan
Cempaka Putih
drg. Ati Sukmaningsih,MKM

196003261984092000
EVALUASI HASIL MONITORING KEBERSIHAN RUANGAN PUSKESMAS KECAMATAN CEMPAKA PUTIH
BULAN : DESEMBER 2018
NO LANTAI/Unit PENANGGUNG JAWAB HASIL MONITORING RTL EVALUASI HASIL KETERANGAN
LANTAI 1
Monitoring kebersihan
1 IGD 24 Jam dr Rudi Dipertahankan Dipertahankan
berjalan sesuai
2 TB Paru Feni Musyarofah Dipertahankan Dipertahankan
berjalan sesuai
3 Loket Dian P Dipertahankan Dipertahankan
berjalan sesuai
LANTAI 2
1 Ruang Farmasi Deni H berjalan sesuai Dipertahankan Dipertahankan
2 Ruang Bersalin Naya Dipertahankan Dipertahankan
berjalan sesuai
LANTAI 3
1 Ruang BP Umum dr Elia Dipertahankan Dipertahankan
berjalan sesuai
2 Ruang Laboratorium Latifah berjalan sesuai Dipertahankan Dipertahankan
3 Ruang Edelweis Candra Dipertahankan Dipertahankan
berjalan sesuai
4 Ruang Lansia dr Dwi Dipertahankan Dipertahankan
berjalan sesuai
5 Ruang Gizi Elisabeth berjalan sesuai Dipertahankan Dipertahankan
6 Ruang Sanitasi Ayu Damayanti Dipertahankan Dipertahankan
berjalan sesuai
7 Ruang Tindakan Dzul Dipertahankan Dipertahankan
berjalan sesuai
LANTAI 4
1 Poli Gigi dr Yusmaini berjalan sesuai Dipertahankan Dipertahankan
2 Ruang MTBS dr Elis berjalan sesuai Dipertahankan Dipertahankan
3 Ruang KB Susandra berjalan sesuai Dipertahankan Dipertahankan
4 Ruang KIA Elida berjalan sesuai Dipertahankan Dipertahankan
5 Ruang Imunisasi Haryati berjalan sesuai Dipertahankan Dipertahankan
LANTAI 5
1 Ruang UKM Munjiyati Dipertahankan Dipertahankan
berjalan sesuai
2 Ruang Tata Usaha Sutoyo Dipertahankan Dipertahankan
berjalan sesuai
Ruang Kepala Monitoring kebersihan

3 April Yani Dipertahankan Dipertahankan
Puskesmas berjalan sesuai
4 Ruang Pengadaan Ati Turman Dipertahankan Dipertahankan
berjalan sesuai
5 Ruang Kepala TU April Yani Dipertahankan Dipertahankan
berjalan sesuai
6 Ruang Mutu Eli Nofiyanti Dipertahankan Dipertahankan
berjalan sesuai
LANTAI 6
1 Aula Yanto Dipertahankan Dipertahankan
berjalan sesuai
2 Gudang Obat Deni H Dipertahankan Dipertahankan
berjalan sesuai
3 Gudang Promkes Fitri Awaliyah berjalan sesuai Dipertahankan Dipertahankan

Tanda Terima Pengiriman Limbah Medis Pusat Kesehatan Masyarakat Cempaka Putih KELURAHAN

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Deskripsi Asli:

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Tanda Terima Pengiriman Limbah Medis Pusat Kesehatan Masyarakat Cempaka Putih KELURAHAN

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

TANDA TERIMA

PENGIRIMAN LIMBAH MEDIS

HARI & TANGGAL JUMLAH LIMBAH

NO NAMA NKK ALAMAT (RT/RW)

JENIS SARANA JML PEMAKAI

PEMERINTAH PROVINSI DAERAH KHUSUS IBU KOTA JAKARTA

Petugas Cleaning Service Penanggung Jawab Kesehatan Lingkungan

PUSKESMAS KECAMATAN CEMPAKA PUTIH

UNIT KERJA : LANTAI…………..

Keterangan : B = Bersih k = Kurang R = Rusak P = Perbaikan Y = Ya 5R T = Tidak 5R

Catatan Penanggung Jawab Catatan Pelaksana (Cleaning Service)

CHECKLIST KELENGKAPAN APD CS

Sarung Tangan Karet

CHECKLIST KELENGKAPAN APD CS

Sarung Tangan Karet

CHECKLIST KELENGKAPAN APD CS

Sarung Tangan Karet

UNIT KERJA : LANTAI…………..

Keterangan : B = Bersih k = Kurang R = Rusak P = Perbaikan Y = Ya 5R T = Tidak 5R

Catatan Penanggung Jawab Catatan Pelaksana (Cleaning Service)

PEMERINTAH PROVINSI DAERAH KHUSUS IBU KOTA JAKARTA

Petugas Pemantau Penanggung Jawab

NO NAMA BARANG JUMLAH KETERANGAN

1 Abate Bubuk 25 kg (1 Drum)

2 Bactivec 24 botol (@30ml) x 2 Box

Yang Menerima Yang Menyerahkan

drg. Ati Sukmaningsih,MKM

BULAN : DESEMBER 2018

NO LANTAI/Unit PENANGGUNG JAWAB HASIL MONITORING RTL EVALUASI HASIL KETERANGAN

Ruang Kepala Monitoring kebersihan

Anda mungkin juga menyukai