LEMBAR OBSERVASI PASIEN ICU

NAMA PASIEN : …………… UMUR : ............ JENIS KELAMIN : L / P TB : ......... BB : ......... NO. RM : …………… DX MEDIS : ………………………… TANGGAL : ……………

JENIS WAKTU HAL-HAL ISTIMEWA

PEMASUKAN PENGELUARAN NO
TINDAKAN Pagi Sore Malam
T
E 1 NAPAS DALAM
P
K K
E P 2 FISIOTERAPI DADA
A N S E
R A
J N C S
N PE R M 3 BERI MAKAN
A A U A N N B B W D
A RI O E U
A N V D R
P FE R N N 4 MEMANDIKAN
D H A G G A A S A
A R A T T
M D P R I 5 KOMPRES
S L E A
A I U A T T K B D N
A R H
R N 6 PERAWATAN MULUT
N A
A
H L 7 RUBAH POSISI

8 LATIH MOBILISASI

06 9 BANTU ELIMINASI

07 10 KEBERSIHAN TT

08 11 RAWAT LUKA

09 12 KOMUNIKASI TERAPEUTIK

10
11 NO. TINDAKAN WAKTU
12 1 P/R/C O2

13 PUPIL : O O O O 2 P/R/C NGT

> 4 mm < 2 mm
14 3 P/R/C INFUS

15 4 P/R/C KATETER

16 5 ENEMA

17 KEADAAN LUKA : 6 BERI OBAT SUNTIK

18 7 BERI OBAT ORAL

19 8 R/C DRAIN

20 9 R/C WSD

21 10 RAWAT COLOSTOMY

22 11 TIMBANG BB, TB/PB

23 12 PEND.KES/ RENCANA PLG

24

01

02

03

04

05

06

JUMLAH (CC) BJ URINE : IWL :

TOTAL JUMLAH (CC) BALANCE CAIRAN :

 LEMBAR OBSERVASI HIGH CARE UNIT

NAMA : SHIFT 1 :
REGISTER : SHIFT 2 :
ALAMAT : SHIFT 3 :
DIAGNOSA :

TANDA-TANDA VITAL
JAM GCS TINDAKAN INTAKE OUTPUT KET PLANNING
TD HR SPO2 RR SUHU
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
1
2
3
4
5
6
TANGGAL :