FORM CHECKLIST ORIENTASI RUANGAN PASIEN BARU

RST DR. SOEPRAOEN KOTA MALANG

Tanggal orientasi
Nama Pasien :
 Jenis kelamin :
 Diagnosa medis :
Nama Perawat yang Mengorientasikan :
 FORM CHECKLIST ORIENTASI PASIEN BARU

RST DR. SOEPRAOEN KOTA MALANG

Tanggal orientasi
Nama Pasien :
 Jenis kelamin :
 Diagnosa medis :
Nama Perawat yang Mengorientasikan :

PETUNJUK PENGISISAN
Berilah tanda (√) pada daftar yang sudah diorientasikan ke pasien
NO. HAL – HAL YANG DIORIENTASIKAN YA TIDAK

1 Perawat memperkenalkan diri dan sekaligus memperkenalkan perawat ruangan

2 Perawat melakukan oientasi ruangan kepada pasien baru dan anggota

keluarganya, seperti;
 Nurse station

 Kamar mandi pasien

 Dapur

 Tempat sampah (Medis dan Non Medis)

 Jadwal pembagian makan dari Rumah Sakit

3 Perawat menjelaskan tentang hak dan kewajiban pasien.

4 Perawat menjelaskan kepada keluarga untuk membawa barang sesuai

keperluan saja.
5 Perawat menghimbau kepada anggota keluarga untuk memtuhi peraturan yang
sudah tertempel diruangan.
6 Perawat menghimbau kepada anggota keluarga untuk selalu menghargai privasi
pasien.
7 Perawat tentang prosedur pemasangan gelang

Tanda Tangan Perawat

(……………………………)
 FORM CHECKLIST KONDISI FISIK PASIEN

RST DR. SOEPRAOEN KOTA MALANG

Tanggal orientasi
Nama Pasien :
 Jenis kelamin :
 Diagnosa medis :
Nama Perawat yang Mengorientasikan :

NO. HAL – HAL YANG DIORIENTASIKAN YA TIDAK

1 ALERGI

 Bahwa pasien dan keluarga sudah dilakukan KIE tentang alergi

 Setelah mendapat penjelasan dari perawat pasien dan keluarga

mengetahui tentang proses alergi
2 DEKUBITUS

 Bahwa pasien dan keluarga sudah dilakukan KIE tentang DEKUBITUS

 Setelah mendapat penjelasan dari perawat pasien dan keluarga

mengetahui tentang proses dekubitus
3 RESIKO JATUH

 Bahwa pasien dan keluarga sudah dilakukan KIE tentang DEKUBITUS

 Setelah mendapat penjelasan dari perawat pasien dan keluarga

mengetahui tentang proses Resiko Jatuh

Tanda Tangan Pasien

(……………………………)