PROFIL MUTU RSD

GUNUNGJATI 2018
 INDIKATOR MUTU AREA KLINIS
(VERSI 2012)
1. Kelengkapan pengkajian awal perawat di rawat inap 1x24 jam

2. Pelaporan nilai kritis < 15 menit setelah hasil keluar

3. Waktu tunggu hasil pemeriksaan thoraks foto untuk pasien rawat jalan
<180 menit
4. Angka batal operasi

5. Penulisan resep obat sesuai formularium oleh dokter

6. Kesalahan dispensing obat oleh farmasi

7. Angka ketidakefektifan penggunaan darah

8. Angka ketidaklengkapan rekam medis

9. Angka phlebitis pada pemasangan infus

 INDIKATOR AREA MANAJEMEN
(VERSI 2012)
1. Ketidaktersediaan obat yang dibutuhkan pasien rawat inap

2. Ketepatan waktu pelaporan RL 5 ke Kemenkes

3. Kegiatan FMEA dilakasanakan dan ditindaklanjuti

4. Pemanfaatan alat CT-scan untuk kepala dalam proses penegakkan
diagnosa di instalasi radiologi
5. Kepuasan Pelanggan (pasien)

6. Kepuasan Karyawan

7. Identifikasi pasien potensial wabah berdasarkan alamat, tempat tinggal

8. Kecepatan waktu pemberian informasi tagiahan pasien rawat inap < 2 jam

9. Peralatan ukur medis terkalibrasi tepat waktu

 INDIKATOR SASARAN
KESELAMATAN PASIEN (VERSI 2012)
1. SASARAN KESELAMATAN PASIEN 1

2. SASARAN KESELAMATAN PASIEN 2

3. SASARAN KESELAMATAN PASIEN 3

4. SASARAN KESELAMATAN PASIEN 4

5. SASARAN KESELAMATAN PASIEN 5

6. SASARAN KESELAMATAN PASIEN 6

 APA YANG BERUBAH?

SNARS EDISI I
SISMADAK
 INDIKATOR MUTU

SISMADAK
(Sistem Manajemen Dokumen Akreditasi)

11 Indikator Area Manajemen

78 Indikator Area Klinis
 INDIKATOR AREA MANAJEMEN
(SISMADAK)
1. Kecepatan respon terhadap komplain (KRK) = Humas (Seluruh unit)
2. Ketidaktepatan billing resep obat pasien IGD = Keuangan
3. Keterlambatan respon time genset = IPSRS
4. Keterlambatan waktu menangani kerusakan alat = IPSRS
5. Linen hilang = Laundry
6. Ketidaktepatan administrasi keuangan laboratorium = Keuangan
7. Ketidaklengkapan dokumen pendukung penagihan = IPAJK dan Kasir
8. Tidak terisinya angket kepuasan pasien rawat inap = Mutu (seluruh unit)
9. Keterlambatan waktu penanganan kerusakan hardware/jaringan = SIM

10. Ketidaksesuaian surat pemesanan dengan fisik barang/bahan = ULP

11. Keterlambatan Pelayanan ambulans di Rumah Sakit = Rumah Tangga

 INDIKATOR KLINIS (SISMADAK)

78 Indikator Area Klinis SISMADAK

20 Indikator untuk semua unit
5 indikator untuk PPI
3 indikator untuk SKP
1 indikator untuk Rekam Medis
1 indikator untuk Farmasi
10 indikator untuk semua unit pelayanan
dipilih 5 indikator tertinggi dengan
pendekatan high volume, high risk dan
problem prone
 INDIKATOR AREA KLINIS
(AREA SEMUA UNIT)
1. Kelengkapan asesmen medis dalam waktu 24 jam setelah pasien masuk rawat inap
2. Ketidakpatuhan pendokumentasian asesmen nyeri secara kontinyu di status pasien
3. Kerusakan sampel darah
4. Tidak terlaporkannya hasil kritis
5. Kejadian reaksi transfusi
6. Ketidaklengkapan informed consent
7. Ketidaklengkapan catatan medis pasien (KLPCM)
8. Sepsis
9. Infeksi Luka Infus (ILI/Phlebitis)
10. Infeksi Aliran Darah Primer
11. Infeksi Saluran Kemih
12. Kejadian dekubitus selama masa perawatan R Stroke, Intensif
13. Ketidaktepatan Identifikasi Pasien
14. Insiden Keamanan Obat yang perlu diwaspadai
15. Kejadian Pasien Jatuh
16. Keterlambatan penyediaan darah
17. Angka perawatan ulang
18. Kejadian pulang atas permintaan sendiri
19. Ketidakpatuhan pendokumentasian asesmen nyeri
20. Kepatuhan Penggunaan Formularium Nasional _ farmasi
 PPI (SEMUA UNIT)

1. Sepsis

2. Infeksi Luka Infus (ILI/Phlebitis)

3. Infeksi Aliran Darah Primer

4. Infeksi Saluran Kemih

5. Kejadian dekubitus selama masa perawatan di R Stroke, Intensif

 SASARAN KESELAMATAN PASIEN
(SEMUA UNIT) SISMADAK

1. Mengidentifikasi pasien dengan benar

2. Meningkatkan komunikasi yang efektif
3. Meningkatkan keamanan obat yang perlu
diwaspadai
4. Memastikan lokasi pemberdahan yang benar,
prosedur yang benar, pembedahan pada pasien
yang benar
5. Mengurangi risiko infeksi terkait pelayanan
kesehatan
6. Mengurangi risiko cedera pasien akibat terjatuh
Rekam Medis
1. Ketidaklengkapan catatan medis pasien (KLPCM)

Farmasi
1. Insiden Keamanan Obat yang perlu diwaspadai
 INDIKATOR AREA KLINIS
(AREA SEMUA UNIT)
1. Kelengkapan asesmen medis dalam waktu 24 jam setelah pasien masuk
rawat inap

2. Ketidakpatuhan pendokumentasian asesmen nyeri secara kontinyu di status

pasien
3. Kerusakan sampel darah
4. Tidak terlaporkannya hasil kritis Dari 20 dipisahkan
indicator yang pasti di
5. Kejadian reaksi transfusi ukur oleh PPI, SKP,
6. Ketidaklengkapan informed consent SPM

7. Keterlambatan penyediaan darah

8. Angka perawatan ulang
9. Kejadian pulang atas permintaan sendiri
10. Ketidakpatuhan pendokumentasian asesmen nyeri
 PEMILIHAN INDIKATOR

 Metode Pendekatan High Volume, High Risk, dan

Problem Prone (Skor 1-5)
 High Volume : 30%
 High Risk : 50%
 Problem Prone : 20%
 INDIKATOR AREA KLINIS
(AREA SEMUA UNIT)
1. Kelengkapan asesmen medis dalam waktu 24 jam setelah pasien masuk rawat
inap

2. Ketidakpatuhan pendokumentasian asesmen nyeri secara kontinyu di

status pasien
3. Kerusakan sampel darah
4. Tidak terlaporkannya hasil kritis
5. Kejadian reaksi transfusi
6. Ketidaklengkapan informed consent
7. Keterlambatan penyediaan darah
8. Angka perawatan ulang
9. Kejadian pulang atas permintaan sendiri
10. Ketidakpatuhan pendokumentasian asesmen nyeri
 INDIKATOR IRNA NON BEDAH

1. Pasien stroke ischemic yang tidak mendapatkan terapi anti trombotik pada saat
perawatan
2. Pasien stroke yang tidak mendapat edukasi selama masa perawatan di rumah
sakit
3. Pasien IMA yang tidak mendapatkan terapi aspirin (anti trombotik) dalam waktu 24 jam
sejak datang ke RS
4. Pasien asthma anak tidak menerima bronkodilator selama masa rawat inap

5. Penanganan pasien TB paru terkonfirmasi bakteriologis di antara terduga TB = DOTS

6. Proporsi pasien TB paru terkonfirmasi bakteriologis di antara terduga TB = DOTS

7. Angka Konversi = DOTS

8. Angka Kesembuhan = DOTS

9. Keterlambatan waktu tindakan endoskopi

10. Insiden gagal refleks pada tindakan gastroskopi

11. Insiden ruptur colon pada tindakan kolonoskopi

 INDIKATOR IRNA BEDAH

1. Tidak dilakukannya penandaan lokasi operasi

2. Operasi ulang dengan diagnosa sama dan atau komplikasinya

3. Infeksi Daerah Operasi (IDO)

 INDIKATOR MATERNAL PERINATAL

1. Bayi baru lahir yang tidak mendapatkan ASI eksklusif selama rawat inap

2. Kematian ibu melahirkan karena eklampsi

3. Kematian ibu melahirkan karena perdarahan

4. Ketidakmampuan menangani BBLR 1500 – 25500 gr

5. Keterlambatan operasi sectio caesarea

6. Kejadian yang tidak dilakukan Inisiasi Menyusui Dini (IMD) pada bayi
baru lahir.
 INDIKATOR RAWAT INTENSIF

1. Pneumonia akibat pemakaian ventilator (Ventilator Assiciated

Pneumonia/VAP)
2. Pasien yang kembali ke Instalasi Pelayanan Intensif (ICU) dengan kasus
yang sama < 72 jam

3. Insiden Kesalahan setting ventilator

4. Insiden Vagal refleks pada pemasangan ET

 INDIKATOR PELAYANAN DARAH

1. Kerusakan sampel darah

2. Kesalahan penulisan jenis komponen darah pada kitir/label darah

3. Kesalahan pemeriksaan golongan darah

4. Kesalahan jenis komponen darah

 INDIKATOR HEMODIALISA

1. Keterlambatan waktu tindakan hemodialisa

2. Insiden kesalahan setting program hemodialisa

3. Insiden ketidaktepatan insersi vena dan arteri pada pasien hemodialisa

 INDIKATOR REHABILITASI MEDIK

1. Kesalahan tindakan rehabilitasi medis

2. Pasien rehabilitasi medis yang drop out

 INDIKATOR RAWAT JALAN

1. Keterlambatan hasil foto rawat jalan

2. Ketidaklengkapan pengisian resume medis rawat jalan

 INDIKATOR IGD

1. Insiden Gagal Refleks pada pemasangan ET

2. Kematian pasien di IGD

 INDIKATOR RUANG OPERASI

1. Kesalahan Prosedur Operasi = SKP

2. Kesalahan lokasi operasi = SKP

3. Kesalahan Diagnosa pre dan post operasi

4. Ketidaklengkapan asesmen pre anestesi

5. Ketidaklengkapan laporan operasi

6. Ketidaklengkapan laporan anestesi

7. Insiden tertinggalnya instrumen/kassa/benda lain saat operasi

8. Keterlambatan waktu mulai operasi > 30 menit

9. Angka kelengkapan pengisian surgical check list di kamar operasi = SPM

 INDIKATOR FARMASI

1. Kesalahan penyerahan perbekalan farmasi

2. Ketidaktepatan pemberian obat (7 benar)

3. Keterlambatan waktu penerimaan obat racikan

4. Keterlambatan waktu penerimaan obat non racikan

5. Kepatuhan penggunaan formularium Nasional

 INDIKATOR RADIOLOGI

1. Keterlambatan hasil foto rawat jalan

2. Pemeriksaan ulang radiologi

3. Tidak dilakukannya asesmen awal radiologi

4. Kesalahan posisi pasien dalam pemeriksaan radiologi

5. Kesalahan cetak film pada pemeriksaan radiologi

 INDIKATOR GIZI

1. Sisa makan siang pasien non diit

2. Kesalahan diit pasien

 INDIKATOR REKAM MEDIS

1. Penomeran rekam medis ganda/dobel

2. Kehilangan dokumen rekam medis pasien rawat jalan

 INDIKATOR CSSD

1. Kegagalan Uji Bowie Dick

 INDIKATOR LABORATORIUM

1. Tidak terlaporkannya hasil kritis

 KEMENKES INDIKATOR MUTU WAJIB

1. Kepatuhan Identifikasi Pasien = SKP (Seluruh unit)

2. Emergency respon time < 5 menit = IGD
3. Waktu tunggu rawat jalan = IRJ
4. Penundaan operasi elektif = IBS
5. Ketepatan Jam Visite Dokter Spesialis = SPM (Ranap)
6. Waktu Lapor Hasil Tes Kritis Laboratorium = SPM (Ranap)
7. Kepatuhan Penggunaan Formularium Nasional (fornas) = SPM (Farmasi)
8. Kepatuhan Cuci tangan = SKP (Seluruh unit)
9. Kepatuhan Upaya pencegahan Resiko Cedera Akibat Pasien Jatuh = SKP
10. Kepatuhan Terhadap Clinical Pathway = Seluruh Unit
11. Kepuasan Pasien dan Keluarga = Mutu (Seluruh unit)
12. Kecepatan Respon Terhadap Komplain = Humas (Seluruh unit)
 INDIKATOR
SASARAN KESELAMATAN PASIEN
UNIT TERKAIT
 Sasaran Keselamatan Pasien 1: kepatuhan Identifikasi pasien
 Tertera identitas lengkap pada seluruh situasi
 Petugas selalu menanyakan identitas pasien sebelum tindakan
(pemberian obat, produk darah)
 Pasien dan keluarga mengetahui manfaat gelang
 Sasaran keselamatan Pasien 2
 Melakukan konfirmasi dan verifikasi 1x24 jam
 Melakukan pelaporan nilai kritis
 Dokumen handover
 Sasaran Keselamatan Pasien 3
 Tidak dilakukan penyimpanan obat high alert
 Tertera label high alert pada obat high alert
 Dilakukan double check pada pemberian obat high alert
 INDIKATOR
SASARAN KESELAMATAN PASIEN
UNIT TERKAIT