INDIKATOR MUTU WAJIB (IMUT

NO KATEGORI JUDUL INDIKATOR DEFINISI OPERASIONAL KRITERIA INKLUSI

1 Wajib Kepatuhan Identifikasi pasien adalah proses pengecekan Semua pasien
Identifikasi Pasien identitas pasien menggunakan minimal 2
identitas dari 3 identitas yang tercantum pada
gelang, label atau bentuk identitas lainnya
sebelum memberikan pelayanan sesuai dengan
regulasi yang berlaku di rumah sakit.

Disebut patuh bila proses identifikasi pasien

dilakukan secara benar oleh petugas pada saat,
antara lain :

1. pemberian obat
2. pemberian pengobatan termasuk nutrisi
3. pemberian darah dan produk darah
4. pengambilan specimen
5. sebelum melakukan tindakan diagnostik /
therapeutic.

Pengukuran dilakukan terpisah untuk masing-

masing proses tersebut diatas dan menghasilkan
lima sub indikator yaitu:

1. Kepatuhan pengecekan identitas pasien

sebelum pemberian obat
2. Kepatuhan pengecekan identitas pasien
sebelum pengobatan termasuk pemberian
nutrisi pada diet khusus

3. Kepatuhan pengecekan identitas pasien

sebelum pemberian transfusi darah dan produk
darah.

4. Kepatuhan pengecekan identitas pasien

sebelum pengambilan spesimen pemeriksaan

Kepatuhan pengecekan identitas pasien sebelum

melakukan tindakan diagnostik ( contoh: pungsi
lumbal, endoskopi dsb) dan terapi (operasi,
debridement dll)
2 Emergency Respon Emergency Response Time (Waktu tanggap) Semua pasien
Time (Waktu Tanggap adalah waktu yang dibutuhkan mulai pasien gawat; pasien
Pelayanan dilakukan Triage di IGD sampai mendapat darurat dan pasien
Gawatdarurat ≤ 5 pelayanan dokter. gawat darurat;
menit).

Triage adalah usaha pemilahan pasien sebelum

ditangani berdasarkan tingkat
kegawatdaruratan/trauma/penyakit dengan
mempertimbangkan prioritas penanganan dan
sumber daya yang ada.

3 Waktu Tunggu Rawat Waktu tunggu adalah waktu yang diperlukan Semua pasien yang
Jalan mulai pasien kontak dengan petugas pendaftaran berobat di
sampai dilayani oleh dokter/ dokter spesialis. poliklinik

Catatan:
Yang dimaksud kontak dengan petugas
pendaftaran adalah waktu petugas mencatat
identitas pasien.

Yang dimaksud dilayani oleh dokter/ dokter

spesialis adalah waktu pasien kontak awal
dengan dokter/ dokter spesialis

4 Penundaan Operasi Penundaan operasi elektif adalah perubahan RS Umum dan RS

Elektif jadwal operasi yang direncanakan. Mata: semua
pasien operasi
elektif yang
dijadwalkkan

Operasi Elektif adalah operasi atau tindakan yang RS Ketergantungan

dijadwalkan. Obat dan RS Jiwa:
semua pasien yang
dilakukan tindakan
(ECT + Psikoterapi
dan Tindakan
Detoksifikasi +
Psikoterapi)
 Tindakan operasi elektif termasuk mata, paru RS Paru: semua
pasien yang
dilakukan tindakan
bronkoskopi elektif

5 Kepatuhan Jam Visite Kepatuhan Jam Visite Dokter Spesialis sebagai Semua pasien
Dokter Spesialis DPJP adalah kunjungan dokter spesialis untuk rawat Inap
melihat perkembangan pasien yang menjadi
tanggung jawabnya setiap hari sebelum jam
14.00 termasuk hari libur.

Catatan :
1.pasien baru masuk
2.batasan pukul 14.00
3.hari libur
4. RS. Swasta

6 Waktu Lapor Hasil Tes Waktu lapor hasil tes kritis laboratorium adalah
Kritis laboratorium waktu yang diperlukan untuk memberikan
jawaban kepada dokter yang mengirim setelah
keluar hasil pemeriksaan dan mulai dibaca oleh
Dokter/ Analis Laboratorium sampai hasilnya
diterima oleh dokter yang mengirim

(lisan atau tulisan).

Standar : harus diterima oleh dokter yang

mengirim dalam waktu kurang dari 30 (tiga
puluh) menit baik secara lisan maupun tulisan
 Yang dimaksud dengan kritis adalah adalah hasil
pemeriksaan yang termasuk dalam kategori kritis
yang ditetapkan dengan kebijakan RS.

RED Category Condition adalah keadaan yang

masuk dalam kondisi
kategori kritis atau yang memerlukan
penatalaksanaan segera
Waktu tunggu yang memanjang dapat berakibat:

Menurunkan kepercayaan terhadap layanan

laboratorium

Memperpanjang diagnosa dan terapi penderita

7 Kepatuhan Kepatuhan Penggunaan Formularium Nasional Semua resep yang

Penggunaan adalah kepatuhan para dokter meresepkan obat dilayani di RS
Formularium kepada pasien sesuai dengan daftar obat-obatan
Nasional Bagi RS Formularium Nasional.
Provider BPJS

Disebut patuh bila seluruh obat dalam resep

mengikuti formularium nasional

8 Kepatuhan Kepatuhan Penggunaan Formularium RS adalah Semua resep yang

Penggunaan kepatuhan para dokter meresepkan obat kepada dilayani di RS
Formularium RS Non pasien sesuai dengan daftar obat-obatan
Provider BPJS Formularium RS.

Disebut patuh bila seluruh obat dalam resep

mengikuti formularium RS.
9 Kepatuhan Cuci Kebersihan tangan (hand hygiene) adalah segala Semua peluang
Tangan usaha yang dilakukan untuk membersihkan kotoran kebersihan tangan
yang secara kasat mata terlihat dan pengangkatan
mikroorganisme yang tinggal sementara di tangan
dengan menggunakan sabun dan air mengalir (hand
wash) atau dengan cairan berbasis alkohol (handrub)
dalam 6 langkah (WHO,2009)

Audit kebersihan tangan adalah prosedur

penilaian kepatuhan petugas melakukan
kebersihan tangan sesuai 5 indikasi dari WHO
yaitu sebelum kontak dengan pasien, setelah
kontak dengan pasien, sebelum melakukan
tindakan invasif dan aseptik, setelah kontak
dengan cairan tubuh, dan setelah kontak dengan
lingkungan dengan menjalankan 6 tahap teknik
melakukan kebersihan tangan.

Lima indikasi kebersihan tangan:

1. Sebelum kontak dengan pasien, yaitu sebelum
masuk ruangan perawatan
pasien

2. Kontak dengan pasien meliputi menyentuh

tubuh pasien, baju atau
pakaian

3. Prosedur aseptik contoh: tindakan transfusi,

perawatan luka, pemasangan kateter
urin, suctioning, perawatan daerah tindakan invasif

4. Tindakan invasif contohnya pemasangan

kateter intravena (vena pusat/ vena perifer),
kateter arteri

5. Cairan tubuh pasien seperti muntah, darah,

nanah, urin, feces, produksi drain,
dll
 6. Menyentuh lingkungan meliputi: menyentuh
tempat tidur pasien, linen yang terpasang di
tempat tidur, alat-alat di sekitar pasien atau
peralatan lain yang digunakan pasien,
kertas/lembar untuk menulis yang ada di sekitar
pasien

Enam langkah teknik melakukan kebersihan

tangan sesuai WHO
1. Ratakan dan gosokkan sabun dengan kedua
telapak tangan
2. Gosok punggung dan sela-sela jari tangan kiri
dengan tangan kanan dan sebaliknya
3. Gosok kedua telapak dan sela-sela jari
4. Jari-jari sisi dalam dari kedua tangan saling
mengunci
5. Gosok ibu jari kiri berputar dalam genggaman
tangan kanan dan lakukan sebaliknya

6. Gosokkan dengan memutar ujung jari–jari

tangan kanan di telapak tangan kiri dan
sebaliknya, telapak tangan kiri dan sebaliknya

Petugas yang dinilai mencakup SEMUA PETUGAS

yang bertugas di ruangan (dokter, perawat,
peserta didik, pekarya, cleaning service)

10 Kepatuhan Upaya Upaya pencegahan jatuh meliputi : Semua kasus

Pencegahan Risiko 1. Screening di rawat jalan/ IGD berisiko jatuh
Cedera Akibat Pasien
Jatuh pada pasien 2. Asesmen awal risiko jatuh
Rawat Inap
Asesmen Awal risiko jatuh adalah………….

1. Assesment Ulang risiko jatuh

Asesmen Ulang risiko jatuh adalah…….

1. Edukasi pencegahan pasien jatuh.

Edukasi pencegahan pasien jatuh

adalah………..
 Disebut patuh apabila melaksanakan seluruh
upaya pencegahan jatuh pada pasien yang
berisiko sesuai dengan standar yang ditetapkan
oleh rs.

Catatan :
1. Assessment awal hanya dilakukan pada pasien
rawat inap
2. Untuk pasien rawat jalan dan IGD hanya
dilakukan screening

11 Kepatuhan Terhadap Kepatuhan terhadap clinical pathway adalah Semua pasien yg

Clinical Pathway kepatuhan para staf medis/ DPJP dalam menderita
menggunakan clinical pathway untuk penyakit yg
memberikan asuhan klinis pasien secara ditetapkan dalam
terstandarisasi dan terintegrasi sehingga dapat CP
meminimalkan adanya variasi proses asuhan
klinis.

Setiap RS menetapkan 5 clinical pathway untuk

penyakit atau kondisi yang memenuhi satu atau
lebih kriteria yang berlaku di RS tersebut
berdasarkan:

a.Penyakit atau kondisi yang paling sering atau

banyak terjadi (High Volume)
b.Penyakit atau kondisi yang memiliki risiko tinggi
(High Risk)
c.Penyakit atau kondisi yang memerlukan biaya
tinggi (High Cost)
d.Penyakit atau kondisi yang terdapat
variasi/keragaman dalam pengelolaannya.
Setiap CP mampu menunjukan komponen
standar LOS, obat dan penunjang.
Disebut patuh apabila mengikuti ketiga proses
asuhan yang telah distandarisasi dalam CP
12 Kepuasan Pasien dan Kepuasan adalah pernyataan tentang persepsi Semua pasien,
Keluarga pelanggan terhadap jasa pelayanan kesehatan keluarga,
yang diberikan oleh RS. Kepuasan pelanggan pengunjung
dapat dicapai apabila pelayanan yang diberikan
sesuai atau melampaui harapan pelanggan. Hal
ini dapat diketahui dengan melakukan survei
kepuasan pelanggan untuk mengetahui tingkat
kepuasan pelanggan dengan mengacu pada
kepuasan pelanggan berdasarkan Indeks
Kepuasan Masyarakat (IKM).

Pemantauan dan pengukuran Kepuasan Pasien

dan Keluarga adalah kegiatan untuk mengukur
tingkatan kesenjangan pelayanan RS yang
diberikan dengan harapan pasien dan keluarga
di Rawat Jalan, Rawat Inap dan Gawat Darurat

Kepuasan Pasien keluarga diukur dengan

mendapatkan gambaran persepsi pasien dan
keluarga pada saat mendapatkan pengalaman
selama dilayani di RS melalui :

metode kuesioner atau interview dengan

konversi Rentang angka *Tidak Puas* sampai
*Puas* à 1 – 5

Jumlah Responden berdasarkan sampling pasien

Rawat Jalan/ Rawat Inap dan Gawat Darurat

Pelayanan yang diukur berdasarkan persepsi dan

pengalaman pasien terhadap:
Fasilitas : Sarana, Prasarana, Alat
SDM : Perawat, Dokter, Petugas Lain
Farmasi : Kecepatan, Sikap Petugas, Penjelasan
Penggunaan Obat
Service à Pendaftaran, Ruang Tunggu dan
Pelayanan: , kecepatan, Kemudahan,
Kenyamanan

Pengambilan kuesioner à sesuai Kebijakan RS

minimal 1x per semester dan dilaksanakan oleh
internal/ eksternal RS
 Pengukuran IKM dilaksanakan di lokasi layanan
sesuai dengan metode dan ketentuan
sebagaimana diatur dalam pedoman umum
penyusunan Indeks Kepuasan Masyarakat unit
layanan instansi pemerintah.

13 Kecepatan respon Kecepatan respon terhadap komplain adalah Komplain baik

Terhadap Komplain kecepatan Rumah sakit dalam menanggapi tertulis, lisan atau
komplain baik tertulis, lisan atau melalui mass melalui media
media yang sudah diidentifikasi tingkat risiko dan massa
dampak risiko dengan penetapan grading/
dampak risiko berupa ekstrim (merah), Tinggi
(kuning), Rendah (hijau), dan dibuktikan dengan
data, dan tindak lanjut atas respon time
komplain tersebut sesuai dengan
kategorisasi/grading/dampak risiko.

Warna Merah:
cenderung berhubungan dengan polisi,
pengadilan, kematian, mengancam
sistem/kelangsungan organisasi, poptensi
kerugian material dll.

Warna Kuning:
cenderung berhubungan dengan pemberitaan
media, potensi kerugian in material, dll.

Warna Hijau:
tidak menimbulkan kerugian berarti baik
material maupun immaterial.
Kriteria Penilaian :
1. Melihat data rekapitulasi komplain yang
dikategorikan merah, kuning, hijau
2. Melihat data tindak lanjut komplain setiap
kategori yan dilakukan dalam kurun waktu sesuai
standar

3. Membuat persentase jumlah komplain yang

ditindaklanjuti terhadap seluruh komplain
disetiap kategori

1. Komplain kategori merah (KKM) ditanggapi

dan ditindaklanjuti maksimal 1x24 jam

2. Komplain kategori kuning (KKK) ditanggapi dan

ditindaklanjuti maksimal 3 hari
Komplain kategori hijau (KKH) ditanggapi dan
ditindaklanjuti maksimal 7 hari
MUTU WAJIB (IMUT WAJIB)

KRITERIA EKSKLUSI SUMBER DATA TIPE INDIKATOR AREA MONITORING FREKWENSI STANDAR
Semua pasien sensus pada saat Proses M 100
pengambilan
data/ observasi
 Sensus
situasi bencana (disaster harian
)/musibah massalProses M 100

Pasien medical check Formulir Proses M 60

pengambilan
data rawat jalan

Penundaan atas Data pasien yang Process and M 5

indikasi medis dijadwalkan Outcome
operasi dan data
pelaksanaan
operasi. Data
kamar operasi,
kamar tindaka
 Laporan Visite Process and M 80
Rawat Inap Outcome
dalam rekam
medik

Semua pemeriksaan Catatan data Outcome M 100

dan hasil Instalasi
pemeriksaan Laboratorium ;
laboratorium yang Rekam Medik
bukan Kritis dan
tidak termasuk RED
Category Condition ;
hasil pemeriksaan
laboratorium
patologi klinik kritis
yang sudah dapat
dilihat oleh
DPJP/perujuk
melalui sistem
informasi dan sudah
ditindaklanjuti.
1. Bila dalam resep Lembar resep di Process and M 80
terdapat obat diluar Instalasi Farmasi Outcome
FORNAS tetapi
dibutuhkan oleh
pasien dan telah
mendapatkan
rekomendasi dari
Komite Medik dan
mendapatkan
persetujuan dari
Direktur.

2. Bila dalam resep

terdapat obat diluar
FORNAS karena stok
obat nasional
berdasarkan e-
katalog
habis/kosong.

Lembar resep di Process and M 80

Instalasi Farmasi Outcome
Catatan data dan Process and M 85
pengamatan Outcome
kebersihan
tangan di semua
unit pelayanan
pasien
Pasien yang tidak Rekam Medis Process and M 100
dapat dilakukan pasien rawat Outcome
asesmen ulang inap
maupun edukasi
seperti pasien
meninggal, pasien
gangguan jiwa yang
sudah melewati fase
akut, dan pasien
menolak edukasi.
Pasien yang pulang Format clinical Process and M 80
atas permintaan pathways yang Outcome
sendiri selama telah terisi
perawatan.

Pasien yang
meninggal
Hasil Kuesioner Outcome M 80
dan Rekapitulasi
Hasil Kuesioner
Hasil Survei
Jumlah seluruh Outcome M 75
KKM, KKK dan
KKH