Profil Indikator Mutu Nasional

1. Kepatuhan Identifikasi Pasien

Judul Indikator Kepatuhan Identifikasi Pasien
Definisi Identifikasi pasien adalah proses pengecekan identitas pasien
Operasional menggunakan minimal 2 identitas dari 3 identitas yang tercantum pada
gelang, label atau bentuk identitas lainnya sebelum memberikan
pelayanan sesuai dengan regulasi yang berlaku di rumah sakit.
Disebut patuh bila proses identifikasi pasien dilakukan secara benar
oleh petugas pada saat, antara lain :
1. Pemberian obat
2. Pemberian pengobatan termasuk nutrisi
3. Pemberian darah dan produk darah
4. Pengambilan specimen
5. Sebelum melakukan tindakan diagnostik / therapeutic.
Inklusi Semua pasien
Eksklusi
Sumber Data sensus pada saat pengambilan data/ observasi
Type Indikator Proses
Area Monitoring
Frekwensi Bulanan
Target 100%

2. Emergency Respon Time (Waktu Tanggap Pelayanan Gawatdarurat ≤ 5 menit).

Judul Indikator Emergency Respon Time (Waktu Tanggap Pelayanan Gawatdarurat ≤ 5
menit).
Definisi Emergency Response Time (Waktu tanggap) adalah waktu yang
Operasional dibutuhkan mulai pasien dilakukan Triage di IGD sampai mendapat
pelayanan dokter.
Triage adalah usaha pemilahan pasien sebelum ditangani berdasarkan
tingkat kegawatdaruratan/trauma/penyakit dengan mempertimbangkan
prioritas penanganan dan sumber daya yang ada.
Inklusi Semua pasien gawat; pasien darurat dan pasien gawat darurat;
Eksklusi situasi bencana (disaster)/musibah massal
Sumber Data Sensus harian
Type Indikator Proses
Area Monitoring
Frekwensi Bulanan
Target 100%

3. Waktu Tunggu Rawat Jalan

Judul Indikator Waktu Tunggu Rawat Jalan
Definisi Waktu tunggu adalah waktu yang diperlukan mulai pasien kontak
Operasional dengan petugas pendaftaran sampai dilayani oleh dokter/ dokter
spesialis.
Catatan:
Yang dimaksud kontak dengan petugas pendaftaran adalah waktu
petugas mencatat identitas pasien.
Yang dimaksud dilayani oleh dokter/ dokter spesialis adalah waktu
pasien kontak awal dengan dokter/ dokter spesialis
Inklusi Semua pasien yang berobat di poliklinik
Eksklusi Pasien medical check up/ pasien tidak datang saat dipanggil
Sumber Data Formulir pengambilan data rawat jalan
Type Indikator Proses
Area Monitoring
Frekwensi Bulanan
Target 60 menit

4. Penundaan Operasi Elektif

Judul Indikator Penundaan Operasi Elektif
Definisi Penundaan operasi elektif adalah perubahan jadwal operasi yang
Operasional direncanakan.
Operasi Elektif adalah operasi atau tindakan yang dijadwalkan.
Tindakan operasi elektif termasuk mata, paru
Inklusi RS Umum dan RS Mata: semua pasien operasi elektif yang
dijadwalkkan
RS Umum dan RS Mata: semua pasien operasi elektif yang
dijadwalkkan
RS Paru: semua pasien yang dilakukan tindakan bronkoskopi elektif
Eksklusi Penundaan atas indikasi medis
Sumber Data Data pasien yang dijadwalkan operasi dan data pelaksanaan operasi.
Data kamar operasi, kamar tindakan
Type Indikator Process and Outcome
Area Monitoring
Frekwensi Bulanan
Target 5%

5. Kepatuhan Jam Visite Dokter Spesialis

Judul Indikator Kepatuhan Jam Visite Dokter Spesialis
Definisi Kepatuhan Jam Visite Dokter Spesialis sebagai DPJP adalah kunjungan
Operasional dokter spesialis untuk melihat perkembangan pasien yang menjadi
tanggung jawabnya setiap hari sebelum jam 14.00 termasuk hari libur.
Catatan :
1. Pasien baru masuk
2. Batasan pukul 14.00
3. Hari libur
4. RS. Swasta
Inklusi Semua pasien rawat Inap
Eksklusi
Sumber Data Laporan Visite Rawat Inap dalam rekam medik
Type Indikator Process and Outcome
Area Monitoring
Frekwensi Bulanan
Target 80%

6. Waktu Lapor Hasil Tes Kritis laboratorium

Judul Indikator Waktu Lapor Hasil Tes Kritis laboratorium
Definisi Waktu lapor hasil tes kritis laboratorium adalah waktu yang diperlukan
Operasional untuk memberikan jawaban kepada dokter yang mengirim setelah
keluar hasil pemeriksaan dan mulai dibaca oleh Dokter/ Analis
Laboratorium sampai hasilnya diterima oleh dokter yang mengirim
(lisan atau tulisan).
Standar : harus diterima oleh dokter yang mengirim dalam waktu
kurang dari 30 (tiga puluh) menit baik secara lisan maupun tulisan
Yang dimaksud dengan kritis adalah adalah hasil pemeriksaan yang
termasuk dalam kategori kritis yang ditetapkan dengan kebijakan RS.
RED Category Condition adalah keadaan yang masuk dalam kondisi
kategori kritis atau yang memerlukan penatalaksanaan segera
Waktu tunggu yang memanjang dapat berakibat:
1. Menurunkan kepercayaan terhadap layanan laboratorium
2. Memperpanjang diagnosa dan terapi penderita
Inklusi
Eksklusi Semua pemeriksaan dan hasil pemeriksaan laboratorium yang bukan
Kritis dan tidak termasuk RED Category Condition ; hasil pemeriksaan
laboratorium patologi klinik kritis yang sudah dapat dilihat oleh
DPJP/perujuk melalui sistem informasi dan sudah ditindaklanjuti.
Sumber Data Catatan data Instalasi Laboratorium ; Rekam Medik
Type Indikator Outcome
Area Monitoring
Frekwensi Bulanan
Target 100%

7. Kepatuhan Penggunaan Formularium Nasional Bagi RS Provider BPJS

Judul Indikator Kepatuhan Penggunaan Formularium Nasional Bagi RS Provider BPJS
Definisi Kepatuhan Penggunaan Formularium Nasional adalah kepatuhan para
Operasional dokter meresepkan obat kepada pasien sesuai dengan daftar obat-obatan
Formularium Nasional.
Disebut patuh bila seluruh obat dalam resep mengikuti formularium
nasional
Inklusi Semua resep yang dilayani di RS
Eksklusi 8. Bila dalam resep terdapat obat diluar FORNAS tetapi
dibutuhkan oleh pasien dan telah mendapatkan rekomendasi
dari Komite Medik dan mendapatkan persetujuan dari Direktur.
9. Bila dalam resep terdapat obat diluar FORNAS karena stok obat
nasional berdasarkan e-katalog habis/kosong.
Sumber Data Lembar resep di Instalasi Farmasi
Type Indikator Process and Outcome
Area Monitoring
Frekwensi Bulanan
Target 80%

8. Kepatuhan Cuci Tangan

Judul Indikator Kepatuhan Cuci Tangan
Definisi Audit kebersihan tangan adalah prosedur penilaian kepatuhan petugas
Operasional melakukan kebersihan tangan sesuai 5 indikasi dari WHO yaitu sebelum
kontak dengan pasien, setelah kontak dengan pasien, sebelum
melakukan tindakan invasif dan aseptik, setelah kontak dengan cairan
tubuh, dan setelah kontak dengan lingkungan dengan menjalankan 6
tahap teknik melakukan kebersihan tangan.
Lima indikasi kebersihan tangan:
1. Sebelum kontak dengan pasien, yaitu sebelum masuk ruangan
perawatan pasien
2. Kontak dengan pasien meliputi menyentuh tubuh pasien, baju
atau pakaian
3. Prosedur aseptik contoh: tindakan transfusi, perawatan luka,
pemasangan kateter urin, suctioning, perawatan daerah tindakan
invasive
4. Tindakan invasif contohnya pemasangan kateter intravena (vena
pusat/ vena perifer), kateter arteri
5. Cairan tubuh pasien seperti muntah, darah, nanah, urin, feces,
produksi drain, dll
6. Menyentuh lingkungan meliputi: menyentuh tempat tidur
pasien, linen yang terpasang di tempat tidur, alat-alat di sekitar
 pasien atau peralatan lain yang digunakan pasien, kertas/lembar
untuk menulis yang ada di sekitar pasien
Enam langkah teknik melakukan kebersihan tangan sesuai
WHO
1. Ratakan dan gosokkan sabun dengan kedua telapak
tangan
2. Gosok punggung dan sela-sela jari tangan kiri dengan
tangan kanan dan sebaliknya

3. Gosok kedua telapak dan sela-sela jari

4. Jari-jari sisi dalam dari kedua tangan saling mengunci

5. Gosok ibu jari kiri berputar dalam genggaman tangan

kanan dan lakukan sebaliknya

6. Gosokkan dengan memutar ujung jari–jari tangan

kanan di telapak tangan kiri dan sebaliknya, telapak
tangan kiri dan sebaliknya
Petugas yang dinilai mencakup SEMUA PETUGAS yang
bertugas di ruangan (dokter, perawat, peserta didik, pekarya,
cleaning service)
Inklusi Semua peluang kebersihan tangan
Eksklusi
Sumber Data Catatan data dan pengamatan kebersihan tangan di semua unit
pelayanan pasien
Type Indikator Process and Outcome
Area Monitoring
Frekwensi Bulanan
Target 85%

9. Kepatuhan Terhadap Clinical Pathway

Judul Indikator Kepatuhan Terhadap Clinical Pathway
Definisi Kepatuhan terhadap clinical pathway adalah kepatuhan para staf medis/
Operasional DPJP dalam menggunakan clinical pathway untuk memberikan asuhan
 klinis pasien secara terstandarisasi dan terintegrasi sehingga dapat
meminimalkan adanya variasi proses asuhan klinis.
Setiap RS menetapkan 5 clinical pathway untuk penyakit atau kondisi
yang memenuhi satu atau lebih kriteria yang berlaku di RS tersebut
berdasarkan:
1. Penyakit atau kondisi yang paling sering atau banyak terjadi
(High Volume)
2. Penyakit atau kondisi yang memiliki risiko tinggi (High Risk)
3. Penyakit atau kondisi yang memerlukan biaya tinggi (High
Cost)
4. Penyakit atau kondisi yang terdapat variasi/keragaman dalam
pengelolaannya.
Setiap CP mampu menunjukan komponen standar LOS, obat dan
penunjang.
Disebut patuh apabila mengikuti ketiga proses asuhan yang telah
distandarisasi dalam CP
Inklusi Semua pasien yg menderita penyakit yg ditetapkan dalam CP
Eksklusi Pasien yang pulang atas permintaan sendiri selama perawatan.
Pasien yang meninggal
Sumber Data Format clinical pathways yang telah terisi
Type Indikator Process and Outcome
Area Monitoring
Frekwensi Bulanan
Target 80%

10. Kepatuhan Penggunaan Formularium RS Non Provider BPJS

Judul Indikator Kepatuhan Penggunaan Formularium RS Non Provider BPJS
Definisi Kepatuhan Penggunaan Formularium RS adalah kepatuhan para dokter
Operasional meresepkan obat kepada pasien sesuai dengan daftar obat-obatan
Formularium RS.
Disebut patuh bila seluruh obat dalam resep mengikuti formularium RS.
Inklusi Semua resep yang dilayani di RS
Eksklusi
Sumber Data Lembar resep di Instalasi Farmasi
Type Indikator Process and Outcome
Area Monitoring
Frekwensi Bulanan
Target 80%

11. Kepuasan Pasien dan Keluarga

Judul Indikator Kepuasan Pasien dan Keluarga
Definisi Kepuasan adalah pernyataan tentang persepsi pelanggan terhadap jasa
Operasional pelayanan kesehatan yang diberikan oleh RS. Kepuasan pelanggan
dapat dicapai apabila pelayanan yang diberikan sesuai atau melampaui
harapan pelanggan. Hal ini dapat diketahui dengan melakukan survei
kepuasan pelanggan untuk mengetahui tingkat kepuasan pelanggan
dengan mengacu pada kepuasan pelanggan berdasarkan Indeks
Kepuasan Masyarakat (IKM).
Pemantauan dan pengukuran Kepuasan Pasien dan Keluarga
adalah kegiatan untuk mengukur tingkatan kesenjangan pelayanan RS
yang diberikan dengan harapan pasien dan keluarga di Rawat Jalan,
Rawat Inap dan Gawat Darurat
Kepuasan Pasien keluarga diukur dengan mendapatkan gambaran
persepsi pasien dan keluarga pada saat mendapatkan pengalaman
selama dilayani di RS melalui :
1. Metode kuesioner atau interview dengan konversi Rentang
angka *Tidak Puas* sampai *Puas* à 1 – 5
2. Jumlah Responden berdasarkan sampling pasien Rawat Jalan/
Rawat Inap dan Gawat Darurat
3. Pelayanan yang diukur berdasarkan persepsi dan pengalaman
pasien terhadap:
- Fasilitas : Sarana, Prasarana, Alat
- SDM : Perawat, Dokter, Petugas Lain
- Farmasi : Kecepatan, Sikap Petugas, Penjelasan
Penggunaan Obat
 - Service à Pendaftaran, Ruang Tunggu dan Pelayanan: ,
kecepatan, Kemudahan, Kenyamanan
Pengambilan kuesioner à sesuai Kebijakan RS minimal 1x per
semester dan dilaksanakan oleh internal/ eksternal RS
Pengukuran IKM dilaksanakan di lokasi layanan sesuai dengan
metode dan ketentuan sebagaimana diatur dalam pedoman
umum penyusunan Indeks Kepuasan Masyarakat unit layanan
instansi pemerintah.
Inklusi Semua pasien, keluarga, pengunjung
Eksklusi
Sumber Data Hasil Kuesioner dan Rekapitulasi Hasil Kuesioner Hasil Survei
Type Indikator Outcome
Area Monitoring
Frekwensi Bulanan
Target 80%

12. Kecepatan respon Terhadap Komplain

Judul Indikator Kecepatan respon Terhadap Komplain
Definisi Kecepatan respon terhadap komplain adalah kecepatan Rumah sakit
Operasional dalam menanggapi komplain baik tertulis, lisan atau melalui mass
media yang sudah diidentifikasi tingkat risiko dan dampak risiko
dengan penetapan grading/ dampak risiko berupa ekstrim (merah),
Tinggi (kuning), Rendah (hijau), dan dibuktikan dengan data, dan
tindak lanjut atas respon time komplain tersebut sesuai dengan
kategorisasi/grading/dampak risiko.
Warna Merah:
cenderung berhubungan dengan polisi, pengadilan, kematian,
mengancam sistem/kelangsungan organisasi, poptensi kerugian
material dll.
Warna Kuning:
cenderung berhubungan dengan pemberitaan media, potensi kerugian
in material, dll.
Warna Hijau:
 tidak menimbulkan kerugian berarti baik material maupun
immaterial.
Kriteria Penilaian :
1. Melihat data rekapitulasi komplain yang dikategorikan merah,
kuning, hijau
2. Melihat data tindak lanjut komplain setiap kategori yan dilakukan
dalam kurun waktu sesuai standar
3. Membuat persentase jumlah komplain yang ditindaklanjuti
terhadap seluruh komplain disetiap kategori
a. Komplain kategori merah (KKM) ditanggapi dan
ditindaklanjuti maksimal 1x24 jam
b. Komplain kategori kuning (KKK) ditanggapi dan
ditindaklanjuti maksimal 3 hari

c. Komplain kategori hijau (KKH) ditanggapi dan

ditindaklanjuti maksimal 7 hari

Inklusi Komplain baik tertulis, lisan atau melalui media massa

Eksklusi
Sumber Data Jumlah seluruh KKM, KKK dan KKH
Type Indikator Outcome
Area Monitoring
Frekwensi Bulanan
Target 75%