INDIKATOR MUTU RUANG KEBIDANAN 2022

Indikator Mutu Nasional

1. Kepatuhan Kebersihan Tangan

Indikator Mutu Prioritas RS

1. Kelengkapan Assesmen Medis dalam waktu 24 jam setelah pasien
masuk rawat inap

Indikator Mutu Unit

1. Kepatuhan Identifikasi Pasien
2. Kepatuhan Penandaan Lokasi Operasi
3. Kelengkapan Pengisian Form Konsultasi Melalui Telepon Dengan TBAK
 KAMUS INDIKATOR

Judul Indikator Kepatuhan Kebersihan Tangan

Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 11 Tahun 2017
Dasar Pemikiran
tentang Keselamatan Pasien
1. Keselamatan
Dimensi mutu
2. Fokus kepada pasien
Terwujudnya layanan kesehatan yang berorientasi pada
Tujuan standar keselamatan pasien untuk mengurangi risiko
infeksi yang terkait pelayanan kesehatan.
Terwujudnya layanan kesehatan yang berorientasi pada
Tujuan standar keselamatan pasien untuk mengurangi risiko
infeksi yang terkait pelayanan kesehatan.
Defenisi Kebersihan tangan (hand hygiene) adalah segala usaha
operasional yang dilakukan untuk membersihkan kotoran yang
secara kasat mata terlihat dan pengangkatan
mikroorganisme yang tinggal sementara di tangan
dengan menggunakan sabun dan air mengalir (hand
wash) atau dengan cairan berbasis alkohol (handrub)
dalam 6 langkah (WHO,2009).
Audit kebersihan tangana adalah prosedur penilaian
kepatuhan petugas melakukan kebersihan tangan
sesuai 5 indikasi dari WHO yaitu sebelum kontak
dengan pasien, setelah kontak dengan pasien, sebelum
melakukan tindakan invasif dan aseptik, setelah kontak
dengan cairan tubuh, dan setelah kontak dengan
lingkungan dengan menjalankan 6 tahapteknik
melakukan ke bersihan tangan.

Indikasi kebersihan tangan:

1. Sebelum kontak dengan pasien, yaitu sebelum
masuk ruangan perawatan pasien.
2. Sesudah Kontak dengan pasien meliputi
menyentuh tubuh pasien, baju atau pakaian.
3. Sebelum melakukan Prosedur aseptik contoh:
tindakan transfusi, perawatan luka, pemasangan
kateter urin, suctioning, perawatan daerah
tindakan invasif.
4. Setelah bersentuhan dengan cairan tubuh pasien
seperti muntah, darah, nanah, urin, feces,
produksi drain, dan lain-lain.
5. Setelah menyentuh lingkungan meliputi:
menyentuh tempat tidur pasien, linen yang
terpasang di tempat tidur, alat-alat di sekitar
pasien atau peralatan lain yang digunakan pasien,
kertas/lembar untuk menulis yang ada di sekitar
pasien.
Petugas yang di nilai adalah semua petugas yang
bertugas di ruangan (dokter, perawat, pesertadidik,
pekarya, cleaning service).
Total kebersihan tangan adalah jumlah kebersihan
 tangan yang dilakukan (Hand rub (HR) dan Handwash
(HW)
Peluang kebersihan tangan adalah Indikasi cuci tangan
sesuai lima kondisi (five moments) yang diwajibkan cuci
tangan Sesuai adalah Lama waktu untuk observasi yang
dihitung sejak mulai sampai selesai
Tipe Indikator Proses
Ukuran Indikator Presentasi
Numerator Total kebersihan tangan yang dilakukan
Denominator Peluang kebersihan tangan
Standar 90 %

Kriteria :
Inklusi : Semua peluang kebersihan tangan
Eksklusi -

Total kebersihan tangan yang dilakukan

Peluang kebersihan tangan X 100 %
Sumber data Catatan data dan observasi kebersihan tangan
Frekuensi
pengumpulan Bulanan
data
 KAMUS INDIKATOR
Judul Indikator Kelengkapan Assesmen Medis dalam waktu 24 jam
setelah pasien masuk rawat inap

Dimensi Mutu 1. Keselamatan

2. Kesinambungan
3. Fokus kepada pasien
4. Efesiensi
5. Efektivitas
Tujuan 1. Untuk mencegah terjadinya kesalahan asuhan pasien
2. Efesiensi biaya perawatan
3. Peningkatan mutu dengan memprioritaskan
pelanggan
4. Kesinambungan asuhan pasien
Definisi Proses kegiatan mengevaluasi pasien oleh tenaga medis
Operasional paling lambat 24 jam setelah pasien masuk rawat inap
meliputi mengumpulkan informasi, menganalisa informasi
dan membuat rencana pelayanan untuk memenuhi semua
kebutuhan pasien yang telah diidentifikasi. Assessment awal
lengkap apabila terdapat penuisan jam pada pengantar
rawat inap dan jam yang tertulis pada rencana awal yang
telah ditandatangani DPJP juga meliputi 10 konten : alergi
yang dapat dilihat di form rekonsiliasi obat, alas an masuk
rumah sakit, riwayat kesehatan, hasil pemeriksaan fisik,
status psikososial, resiko jatuh, status fungsional, nyeri,
screening gizi dan kebutuhan edukasi
Tipe Indikator Proses

Ukuran Indikator Presentase

Numerator Jumlah pasien baru rawat inap yang sudah dilakukan
(pembilang) assesmen awal lengkap dalam waktu 1x24 jam
Denuminator Jumlah semua pasien baru rawat inap dalam waktu 1 bulan
(penyebut)
Target 100%
Pencapaian
Kriteria:
a. Inklusi - semua pasien baru yang dirawat
b. Eksklusi -
Formula Jumlah pasien baru rawat inap yang sudah
dilakukan assesmen awal lengkap dalam waktu
1x24 jam
x 100%
Jumlah semua pasien baru rawat inap dalam
waktu 1 bulan
Sumber data Observasi
Frekuensi Harian
pengumpulan
data
Periode Bulanan
pelaporan data
Periode analisa Triwulan
Metode Concurent
Pengumpulan
Data
Sampel
Sampel : Metode : Ketersediaan / Convinience
Besar sampel >= 640 = 128 sampel
320 – 639 = 20% dari total populasi
 64 – 319 = 64 Sampel
< 64 = 100 % populasi
Rencana Analisis Run chart
Data
Instrumen Observasi
Pengambilan
Data
Penanggung Kepala Ruangan
Jawab
 KAMUS INDIKATOR
Judul Indikator Ketepatan Identifikasi Pasien

Dasar pemikiran 1. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 11 Tahun 2017

tentang Keselamatan Pasien.
Dimensi Mutu 1. Keselamatan
2. Kesinambungan
3. Fokus kepada pasien
Tujuan Terlaksananya proses identifikasi pasien agar menjamin
keselamatan pasien
Definisi Identifikasi pasien secara benar adalah proses pengecekan
Operasional identitas pasien menggunakan minimal 2 identitas dari 3
identitas yang tercantum pada gelang, label atau bentuk
identitas lainnya sebelum memberikan pelayanan sesuai
dengan regulasi yang berlaku dirumah sakit.
1. Identifikasi pasien secara benar sebelum pemberian
pengobatan adalah proses identifikasi pasien oleh
petugas yang dilakukan secara aktif dengan
menanyakan minimal 2 Identitas pasien
2. Peluang adalah indikasi dilakukan Identifikasi pasien
secara benar pada saat:
a. Pemberian pengobatan : pemberian obat,
pemberian cairan intravena,darah,tranfusi
darah,nutrisi
b. Prosedur tindakan: tindakan Operasi /tindakan
invasif sesuai kebijakan yang ditetapkan rumah
sakit
c. Pemeriksaan diagnostik: pengambilan
sampel,pemeriksaan radiologi
d. Kondisi khusus: pasien koma,pasien tidak sadar
tanpa Identifikasi sesuai kebijakan RS
Tipe Indikator Proses

Ukuran Indikator Presentase

Numerator Jumlah proses identifikasi pasien secara benar
(pembilang)
Denuminator Jumlah total peluang yang di observasi
(penyebut)
Target 100%
Pencapaian
Kriteria: Semua pasien rawat inap
c. Inklusi -
d. Eksklusi -
Formula Jumlah proses identifikasi pasien secara benar
Jumlah total peluang yang di observasi x 100%
Sumber data Observasi
Frekuensi Harian
pengumpulan
data
Periode Bulanan
pelaporan data
Periode analisa Triwulan
Metode Concurent
Pengumpulan
Data
Sampel Sampel : Metode : Ketersediaan / Convinience
 Besar sampel >= 640 = 128 sampel
320 – 639 = 20% dari total populasi
64 – 319 = 64 Sampel
< 64 = 100 % populasi
Rencana Analisis Run chart
Data
Instrumen Observasi
Pengambilan
Data
Penanggung Kepala Ruangan
Jawab
 KAMUS INDIKATOR
Nama Indikator Kepatuhan Penandaan Lokasi Operasi
Dasar pemikiran Standar Nasional Akreditasi Rumah Sakit 2018
Dimensi Mutu Keselamatan Pasien
Tujuan 1. Tercapainya sasaran keselamatan pasien tepat
lokasi, tepat prosedur, tepat pasien oprasi
2. kepatuhan operator dalam melaksanakan
penandaan sebelum dilakukan operasi
Definisi Operaasional Penandaan Lokasi operasia dalah proses pemberian tanda
pada daerah operasi
Tipe Indikator Proses
Ukuran Indikator Persentase
Numerator Jumlah pasien operasi yang tidak dilakukan penandaan.
(Pembilang)
Denominator Jumlah pasien yang dioperasi dalam satu bulan
(Penyebut)
Target Pencapaian 0%
Kriteria :
Inklusi Semua pasien yang akan dilakukan tindakan operasi dan
harus ditandai sesuai operasi
Eksklusi Semua pasien yang tidak perlu ditandai lokasi operasi
Formula Jumlah pasien operasi yang tidak
dilakukan penandaan X 100%
Jumlahpasien yang dioperasi dalam
satu bulan
Sumber data Medical record
Frekuensi Pengumpula 1 bulan
n Data
Periode pelaporan data 1 bulan
Metode Pengumpulan d Concurrent
ata
Sampel Populasi
Sampel : Metode : Ketersediaan / Convinence
Besar sampel
<64 = 100 % populasi
Rencana analisis Run chart
Instrumen Pengambila Observasi
n Data
Penanggung jawab Ka. Unit Ruang Kebidanan
 KAMUS INDIKATOR

Judul Indikator Kelengkapan Pengisian Form Konsultasi Melalui Telepon Dengan

TBAK
Dasar Pemikiran Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 11 Tahun 2017 Tentang
Keselamatan Pasien
Dimensi Mutu 1. Komunikasi Efektif antara PPA dan Dokter/Dokter Spesialis
2. Kesinambungan dan efisiensi Mutu Pelayanan
Tujuan Terwujudnya Komunikasi Efektif antara PPA dan Dokter Umum/DPJP
mengenai Pelaporan Kondisi Medis Pasien maupun Hasil Kritis
Laboratorium.

Definisi 1. Pasien rawat Inap yang mendapat pelaporan kondisi medis

Operasional saat itu dan Hasil Kritis Laboratorium sesuai SBAR
Kepatuhan PPA/DokterUmum/DPJP untuk mengisi form TBAK
setelah melakukan pelaporan kondisi medis pasien dan hasil kritis
laboratorium pasien rawat inap untuk peningkatan komunikasi
efektif.
Tipe Indikator Proses

Ukuran Indikator Presentasi

Numerator Jumlah Pelaporan TBAK oleh PPA dan dikonfirmasi tertulis oleh DPJP
(Pembilang) 1 X 24 Jam secara lengkap
Denumerator Total Jumlah pelaporan TBAK pada hari tersebut
(Penyebut)
Target Pencapaian 100 %
Kriteria :
- Inklusi Seluruh Pasien yang Menjalani rawat Inap yang mendapatkan
- Eksklusi pelaporan dengan SBAR TBAK
- Pasien Batal Rawat Inap
- Pasien yang pulang atas permintaan sendiri (APS)

Formula Jumlah Pelaporan TBAK oleh PPA dan dikonfirmasi

tertulis oleh DPJP SecaraL engkap
X 100%
Total Jumlah pelaporan TBAK pada hari tersebut

Sumber data Rekam Medis

Frekuensi Harian
Pengumpulan
Data
Periode Pelaporan Bulanan
Data
Periode Analisis Triwulan
Metode Retrospektif
Pengumpulan
Data