Kamus Indikator Mutu Rsud Malinau

KAMUS INDIKATOR MUTU
RSUD MALINAU
PEMERINTAH KABUPATEN MALINAU

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH MALINAU
( PPK – BLUD )
Jl. Respen Tubu Kec. Malinau Utara.
TAHUN 2023
1
BAB I
PROFIL INDIKATOR NASIONAL MUTU (INM)
PELAYANAN KESEHATAN
DI RUMAH SAKIT
NO JUDUL INDIKATOR TARGET
1 Kepatuhan kebersihan tangan ≥ 85 %
2 Kebersihan penggunaan alat pelindung diri (APD) 100 %
3 Kepatuhan identifikasi pasien 100 %
4 Waktu tanggap operasi seksio sesarea emergensi ≥ 80 %
5 Waktu tunggu rawat jalan ≥ 80 %
6 Penundaan operasi elektif ≤5%
7 Kepatuhan waktu visit dokter ≥ 80 %
8 Pelaporan hasil kritis laboratorium 100 %
9 Kepatuhaan penggunaan formularium nasional ≥ 80 %
10 Kepatuhan terhadap alur klinis (Clinical Pathway) ≥ 80 %
11 Kepatuhan upaya pencegahan resiko pasien jatuh 100 %
12 Kecepatan waktu tanggap complain ≥ 80 %
2
13 Kepuasan pasien ≥ 76,61 %
3
1. Kepatuhan Kebersihan Tangan
Judul Indikator Kepatuhan Kebersihan Tangan

Dasar Pemikiran 1. Pelaturan mentri kesehatan mengenai keselamatan pasien
2. Peraturan Menteri Kesehatan mengenai Pencegahan dan
Pengendalian Infeksi di Fasilitas Pelayanan Kesehatan.
3. Rumah sakit harus memperhatikan kepatuhan seluruh
pemberi pelayanan dalam melakukan cuci tangan sesuai
dengan
ketentuan WHO.
Dimensi Mutu Keselamatan
Tujuan Mengukur kepatuhan pemberi layanan kesehatan sebagai dasar
untuk memperbaiki dan meningkatkan kepatuhan agar dapat
menjamin keselamatan petugas dan pasien dengan cara
mengurangi risiko infeksi yang terkait pelayanan kesehatan.
Definisi Operasional 1. Kebersihan tangan dilakukan dengan mencuci tangan
menggunakan sabun dan air mengalir bila tangan tampak
kotor atau terkena cairan tubuh, atau menggunakan alkohol
(alcohol-based handrubs) dengan kandungan alkohol 60-80%
bila tangan tidak tampak kotor.
2. Kebersihan tangan yang dilakukan dengan benar adalah
kebersihan tangan sesuai indikasi dan langkah kebersihan
tangan sesuai rekomendasi WHO.
3. Indikasi adalah alasan mengapa kebersihan tangan dilakukan
pada saat tertentu sebagai upaya untuk menghentikan
penularan mikroba selama perawatan.
4. Lima indikasi (five moment) kebersihan tangan terdiri dari:
a. Sebelum kontak dengan pasien yaitu sebelum menyentuh
tubuh/permukaan tubuh pasien atau pakaian
pasien, sebelum menangani obat-obatan dan sebelum
menyiapkan makanan pasien.
b. Sesudah kontak dengan pasien yaitu setelah menyentuh
tubuh/permukaan tubuh pasien.
c. Sebelum melakukan prosedur aseptik adalah kebersihan
4
tangan yang dilakukan sebelum melakukan
tindakan steril atau aseptik, contoh: pemasangan intra
vena kateter (infus), perawatan luka, pemasangan
kateter urin, suctioning, pemberian suntikan dan lain-lain.
d. Setelah bersentuhan dengan cairan tubuh pasien seperti
muntah, darah, nanah, urin, feces, produksi
drain, setelah melepas sarung tangan steril dan setelah
melepas APD.
e. Setelah bersentuhan dengan lingkungan pasien adalah
melakukan kebersihan tangan setelah tangan petugas
menyentuh permukaan, sarana prasarana, dan alat
kesehatan yang ada di lingkungan pasien, meliputi:
menyentuh
tempat tidur pasien, linen yang terpasang di tempat tidur,
alat-alat di sekitar pasien atau peralatan lain yang
digunakan pasien.
5. Peluang adalah periode di antara indikasi di mana tangan
terpapar kuman setelah menyentuh permukaan (lingkungan
atau pasien) atau tangan menyentuh zat yang terdapat pada
permukaan.
6. Tindakan kebersihan tangan yang dilakukan adalah
kebersihan tangan yang dilakukan sesuai peluang yang
diindikasikan.
7. Pemberi pelayanan terdiri dari tenaga medis dan tenaga
kesehatan.
8. Penilaian kepatuhan kebersihan tangan adalah penilaian
kepatuhan pemberi pelayanan yang melakukan kebersihan
tangan dengan benar.
9. Observer adalah orang yang melakukan observasi atau
penilaian kepatuhan dengan metode dan tool yang telah
ditentukan.
10. Periode observasi adalah kurun waktu yang digunakan
untuk mendapatkan minimal 200 peluang kebersihan tangan
5
di unit sesuai dengan waktu yang ditentukan untuk
melakukan observasi dalam satu bulan.
11. Sesi adalah waktu yang dibutuhkan untuk melakukan
observasi maksimal 20 menit (rerata 10 menit).
12. Jumlah pemberi pelayanan yang diobservasi adalah jumlah
pemberi pelayanan yang diobservasi dalam satu periode
observasi.
13. Jumlah pemberi pelayanan yang diobservasi pada waktu
observasi tidak boleh lebih dari 3 orang agar dapat mencatat
semua indikasi kegiatan yang dilakukan.
Tipe indikator Proses
Satuan pengukuran Persentase
Numerator (Pembilang) Jumlah tindakan kebersihan tangan yang dilakukan
Denumerator (Penyebut) Jumlah total peluang kebersihan tangan yang seharusnya
dilakukan dalam periode observasi
Target pencapaian ≥ 85%
Kriteria Kriteria Inklusi:
Seluruh peluang yang dimiliki oleh pemberi pelayanan
terindikasi harus melakukan kebersihan tangan
Kriteria Eksklusi:
Tidak ada
Formula pengukuran Jumlah tindakan kebersihan tangan yang
Dilakuk
x 100 %
Jumlah total peluang kebersihan tangan
yang seharusnya dilakukan dalam periode
observasi
Metode pengumpulan Observasi
data
Sumber data Hasil observasi
Instrumen pengambilan Formulir Kepatuhan Kebersihan Tangan
data
Besar sampel Minimal 200 Peluang
6
Cara pengambilan Non probability Sampling – Consecutive sampling
sampel
Periode pengumpulan Bulanan
data
Penyajian data  Tabel  Run chart
Periode analisis dan Bulanan, Triwulanan, Tahunan
pelaporan data
Penanggung jawab Komite PPI RS
2. Kepatuhan Penggunaan Alat Pelindung Diri (APD)
Judul Indikator Kepatuhan Penggunaan Alat Pelindung Diri (APD)
7
Dasar Pemikiran 1. Peraturan Menteri Kesehatan mengenai Keselamatan
Pasien.
Pengendalian Infeksi di Fasilitas Pelayanan
Kesehatan.
3. Keputusan Menteri Kesehatan mengenai penanggulangan
penyakit yang dapat menimbulkan wabah atau
kedaruratan
kesehatan masyarakat.
4. Peraturan Menteri Kesehatan mengenai Keselamatan dan
Kesehatan Kerja di Fasilitas Pelayanan Kesehatan.
5. Petunjuk Teknis Alat Pelindung Diri (APD).
6. Rumah Sakit harus memperhatikan kepatuhan pemberi
pelayanan dalam menggunakan APD sesuai
dengan prosedur.
Tujuan 1. Mengukur kepatuhan petugas Rumah Sakit dalam
menggunakan APD
2. Menjamin keselamatan petugas dan pengguna layanan
dengan cara mengurangi risiko infeksi.
Definisi Operasional 1. Alat pelindung diri (APD) adalah perangkat alat yang
dirancang sebagai penghalang terhadap
penetrasi zat, partikel padat, cair, atau udara untuk
melindungi pemakainya dari cedera atau
transmisi infeksi atau penyakit.
2. Kepatuhan penggunaan APD adalah kepatuhan petugas
dalam menggunakan APD dengan tepat sesuai
dengan indikasi ketika melakukan tindakan yang
memungkinkan tubuh atau membran mukosa
terkena atau terpercik darah atau cairan tubuh atau cairan
infeksius lainnya berdasarkan jenis
risiko transmisi (kontak, droplet dan airborne).
3. Penilaian kepatuhan penggunaan APD adalah penilaian
8
terhadap petugas dalam menggunakan APD sesuai
indikasi
dengan tepat saat memberikan pelayanan kesehatan pada
periode observasi.
4. Petugas adalah seluruh tenaga yang terindikasi
menggunakan APD, contoh dokter, dokter gigi, bidan,
perawat, petugas
laboratorium.
5. Observer adalah orang yang melakukan observasi atau
penilaian kepatuhan dengan metode dan tool
yang telah ditentukan.
6. Periode observasi adalah waktu yang ditentukan sebagai
periode yang ditetapkan dalam proses
observasi penilaian kepatuhan.
Numerator Jumlah petugas yang patuh menggunakan APD sesuai
(Pembilang) indikasi dalam periode observasi
Denumerator Jumlah seluruh petugas yang terindikasi menggunakan APD
(Penyebut) dalam periode observasi
Target pencapaian 100%
Semua petugas yang terindikasi harus menggunakan APD
Kriteria Eksklusi:
Tidak ada
Formula pengukuran Jumlah petugas yang patuh menggunakan
APD sesuai indikasi dalam periode observasi x 100 %
Jumlah seluruh petugas yang terindikasi
menggunakan APD dalam periode observasi
data
Instrumen Formulir Observasi Kepatuhan Penggunaan APD
9
pengambilan data
Besar sampel 1. Total sampel (apabila jumlah populasi ≤ 30)
2. Rumus Slovin (apabila jumlah populasi > 30)
Cara pengambilan Non Probability Sampling – Consecutive Sampling
sampel
data
pelaporan data
Penanggung jawab Komite PPI RS
3. Kepatuhan Identifikasi Pasien
Judul Indikator Kepatuhan Identifikasi Pasien

Dasar Pemikiran 1. Peraturan Menteri Kesehatan mengenai Keselamatan
Pasien.
2. Ketepatan identifikasi menjadi sangat penting untuk
menjamin keselamatan pasien selama proses pelayanan
10
dan mencegah insiden keselamatan pasien.
3. Untuk menjamin ketepatan identifikasi pasien maka
diperlukan indikator yang mengukur dan memonitor
tingkat kepatuhan pemberi pelayanan dalam melakukan
proses identifikasi. Dengan adanya indikator tersebut
diharapkan pemberi pelayanan akan menjadikan
identifikasi sebagai proses rutin dalam proses pelayanan.
Tujuan Mengukur kepatuhan pemberi pelayanan untuk melakukan
identifikasi pasien dalam melakukan tindakan pelayanan.
Definisi Operasional 1. Pemberi pelayanan terdiri dari tenaga medis dan tenaga
kesehatan.
2. Identifikasi pasien secara benar adalah proses identifikasi
yang dilakukan pemberi pelayanan dengan menggunakan
minimal dua penanda identitas seperti: nama lengkap,
tanggal lahir, nomor rekam medik, NIK sesuai dengan yang
ditetapkan di Rumah Sakit.
3. Identifikasi dilakukan dengan cara visual (melihat) dan
atau verbal (lisan).
4. Pemberi pelayanan melakukan identifikasi pasien secara
benar pada setiap keadaan terkait tindakan intervensi
pasien seperti :
 Pemberian pengobatan: pemberian obat, pemberian
cairan intravena, pemberian darah dan produk darah,
radioterapi, dan nutrisi.
 Prosedur tindakan: tindakan operasi atau tindakan
invasif lainnya sesuai kebijakan yang ditetapkan
rumah sakit.
 Prosedur diagnostik: pengambilan sampel, pungsi
lumbal, endoskopi, kateterisasi jantung, pemeriksaan
radiologi, dan lain-lain.
 Kondisi tertentu: pasien tidak dapat berkomunikasi
(dengan ventilator), pasien bayi, pasien tidak sadar,
11
bayi kembar.
5. Identifikasi pasien dianggap benar jika pemberi pelayanan
melakukan identifikasi seluruh tindakan intervensi
yang dilakukan dengan benar.
Numerator Jumlah pemberi pelayanan yang melakukan identifikasi
(Pembilang) pasien secara benar dalam periode observasi
Denumerator Jumlah pemberi pelayanan yang diobservasi dalam periode
(Penyebut) observasi
Semua pemberi pelayanan yang memberikan pelayanan
kesehatan.
Kriteria Eksklusi:
Tidak ada
Formula pengukuran Jumlah pemberi pelayanan yang melakukan identifikasi
pasien secara benar dalam periode
Observasi x 100%
Jumlah pemberi pelayanan yang diobservasi dalam
periode observasi
data
Instrumen Formulir Observasi Kepatuhan Identifikasi Pasien
pengambilan data
Cara pengambilan Non Probability Sampling – Consecutive Sampling
sampel
data
12
pelaporan data
Penanggung jawab Kepala Bidang Pelayanan Medik dan Keperawatan
4. Waktu Tanggap Operasi Seksio Sesarea Emergensi
Judul Indikator Waktu Tanggap Operasi Seksio Sesarea Emergensi

Dasar Pemikiran 1. Undang Undang mengenai Rumah Sakit
2. Berdasarkan Survei Penduduk Antar Sensus (SUPAS) tahun
2015, Angka Kematian Ibu (AKI) di Indonesia pada tahun
2015 adalah 305 per 100.000 kelahiran hidup, ini masih
merupakan yang tertinggi di Asia Tenggara. Kejadian
kematian ibu ini terbanyak ditemukan di rumah sakit
sebesar 78%. Tingginya Angka Kematian Ibu ini
13
mengindikasikan masih perlunya dilakukan peningkatan
tata kelola dan peningkatan mutu pelayanan antenatal care
dan persalinan. Untuk itu diperlukan indikator untuk
memantau kecepatan proses pelayanan operasi seksio
sesarea.
Dimensi Mutu Tepat Waktu, Efektif, Keselamatan
Tujuan Tergambarnya pelayanan kegawatdaruratan operasi seksio
sesarea yang cepat dan tepat sehingga mampu
mengoptimalkan
upaya menyelamatkan ibu dan bayi.
Definisi Operasional 1. Waktu tanggap operasi seksio sesarea emergensi adalah
waktu yang dibutuhkan pasien untuk mendapatkan
tindakan seksio sesarea emergensi sejak diputuskan
operasi sampai dimulainya insisi operasi di kamar operasi
yaitu ≤ 30 menit.
2. Seksio sesarea emergensi adalah tindakan seksio sesarea
yang bertujuan untuk menyelamatkan ibu dan/atau bayi
dan tidak dapat ditunda pelaksanaannya.
3. Seksio sesarea emergensi kategori I adalah tindakan seksio
sesarea pada keadaan di mana terdapat ancaman langsung
bagi kelangsungan hidup ibu atau janin.
4. Pengukuran indikator waku tanggap operasi seksio sesarea
emergensi dilakukan oleh rumah sakit yang memberikan
pelayanan seksio sesaria.
Numerator Jumlah pasien yang diputuskan tindakan seksio sesarea
(Pembilang) emergensi kategori I (satu) yang mendapatkan tindakan
seksio
sesarea emergensi ≤ 30 menit
Denumerator Jumlah pasien yang diputuskan tindakan seksio sesarea
(Penyebut) emergensi kategori I
14
Seksio sesarea emergensi kategori I
Misalnya: fetal distress menetap, prolaps tali pusat atau tali
pusat menumbung, gagal vakum/forsep, ruptur uteri
imminent,
ruptur uteri, perdarahan ante partum dengan perdarahan
aktif.
Kriteria Eksklusi
Tidak ada
Formula pengukuran Jumlah pasien yang diputuskan tindakan seksio

sesarea emergensi kategori I yang mendapatkan
tindakan seksio sesarea ≤ 30 menit x 100 %
Jumlah pasien yang diputuskan tindakan
seksio sesarea emergensi kategori I
Metode Retrospektif
pengumpulan data
Sumber data Data sekunder dari rekam medik, laporan operasi
Instrumen Formulir Waktu Tanggap Seksio Sesarea Emergensi
pengambilan data
Besar sampel Total sampel
Cara pengambilan Total sampel
sampel
Periode Bulanan
pengumpulan data
pelaporan data
Penanggung jawab Direktur Pelayanan Medik dan Keperawatan
15
5. Waktu Tunggu Rawat Jalan
Judul Indikator Waktu Tunggu Rawat Jalan

Dasar Pemikiran 1. Undang-Undang tentang Rumah Sakit.
2. Rumah sakit harus menjamin ketepatan pelayanan
kesehatan termasuk di unit rawat jalan. Walaupun tidak
dalam kondisi gawat maupun darurat namun tetap harus
dilayani dalam waktu yang ditetapkan. Hal ini untuk
menjamin terpenuhinya kebutuhan pasien akan rencana
diagnosis dan pengobatan. Waktu tunggu yang lama dapat
menyebabkan ketidakpuasan pasien dan keterlambatan
diagnosis maupun pengobatan pasien.
Dimensi Mutu Berorientasi kepada pasien, tepat waktu
Tujuan Tergambarnya waktu pasien menunggu di pelayanan sebagai
16
dasar untuk perbaikan proses pelayanan di unit rawat jalan
agar lebih tepat waktu dan efisien sehingga meningkatkan
kepuasan pasien.
Definisi Operasional 1. Waktu tunggu rawat jalan adalah waktu yang dibutuhkan
mulai saat pasien kontak dengan petugas pendaftaran
sampai mendapat pelayanan dokter/dokter spesialis.
2. Kontak dengan petugas pendaftaran adalah proses saat
petugas pendaftaran menanyakan dan
mencatat/menginput data sebagai pasien atau pada saat
pasien melakukan konfirmasi kehadiran untuk
pendaftaran online.
a. pasien datang langsung, maka dihitung sejak pasien
kontak dengan petugas pendaftaran sampai
mendapat pelayanan dokter/ dokter spesialis.
b. pasien mendaftar online, maka dihitung sejak pasien
melakukan konfirmasi kehadiran kepada petugas
pendaftaran sesuai jam pelayanan pada pendaftaran
online sampai mendapat pelayanan dokter/ dokter
spesialis.
c. Pasien anjungan mandiri, maka dihitung sejak bukti
pendaftaran tercetak pada anjungan mandiri sampai
mendapat pelayanan dokter/ dokter spesialis.
Numerator Jumlah pasien rawat jalan dengan waktu tunggu ≤ 60 menit
(Pembilang)
Denumerator Jumlah pasien rawat jalan yang diobservasi
(Penyebut)
Kriteria Kriteria inklusi :
Pasien yang berobat di rawat jalan
Kriteria eksklusi:
 Pasien medical check up, pasien poli gigi
17
 Pasien yang mendaftar online atau anjungan mandiri
datang lebih dari 60 menit dari waktu yang sudah
Ditentukan
 Pasien yang ada tindakan pasien sebelumnya
Formula pengukuran Jumlah pasien rawat jalan dengan waktu
tunggu ≤ 60 menit x 100%
Jumlah pasien rawat jalan yang diobservasi
Metode pengumpulan Retrospektif
data
Sumber data 1. Catatan Pendaftaran Pasien Rawat Jalan
2. Rekam Medik Pasien Rawat Jalan
3. Formulir Waktu Tunggu Rawat Jalan
Instrumen Formulir Waktu Tunggu Rawat jalan
pengambilan data
Cara pengambilan Probability Sampling – Simple Random Sampling/Stratified
sampel Random sampling (berdasar poliklinik rawat jalan)
data
pelaporan data
Penanggung jawab Kepala Instalasi Rawat Jalan
18
6. Penundaan Operasi Elektif
Judul Indikator Penundaan Operasi Elektif

Dasar Pemikiran 1. Undang-Undang mengenai Rumah Sakit .
2. Rumah sakit harus menjamin ketepatan waktu dalam
memberikan pelayanan termasuk tindakan operasi, sesuai
dengan kebutuhan pasien untuk mendapatkan hasil
pelayanan seperti yang diinginkan dan menghindari
komplikasi akibat keterlambatan operasi.
Dimensi Mutu Tepat waktu, efisiensi, berorientasi pada pasien
Tujuan Tergambarnya ketepatan pelayanan bedah dan penjadwalan
operasi.
Definisi Operasional 1. Operasi elektif adalah operasi yang waktu pelaksanaannya
terencana atau dapat dijadwalkan.
2. Penundaan operasi elektif adalah tindakan operasi yang
tertunda lebih dari 1 jam dari jadwal operasi yang
19
ditentukan.
Numerator Jumlah pasien yang jadwal operasinya tertunda lebih dari 1
(Pembilang) jam
Denumerator Jumlah pasien operasi elektif
(Penyebut)
Target pencapaian ≤ 5%
Pasien operasi elektif
Kriteria Eksklusi:
Penundaan operasi atas indikasi medis
Formula pengukuran Jumlah pasien yang jadwal operasinya
tertunda lebih dari 1 jam
Jumlah pasien operasi elektif
x 100 %
data
Sumber data Data sekunder dari catatan pasien yang dijadwalkan operasi
dan data pelaksanaan operasi.
Instrumen Formulir Penundaan Operasi Elektif
pengambilan data
Cara pengambilan Probability Sampling – Simple Random Sampling
sampel
data
Penyajian data Tabel Run chart
pelaporan data
Penanggung jawab Kepala Instalasi Bedah/Bedah Sentral
20
7. Kepatuhan Waktu Visite Dokter
Judul Indikator Kepatuhan Waktu Visite Dokter

Dasar Pemikiran 1. Undang-Undang mengenai Praktik Kedokteran
2. Undang-Undang mengenai pelayanan publik
3. Pelayanan kesehatan harus berorientasi kepada
kebutuhan pasien, bukan kepada keinginan rumah sakit.
Dimensi Mutu Berorientasi kepada pasien
Tujuan 1. Tergambarnya kepatuhan dokter melakukan visitasi
kepada pasien rawat inap sesuai waktu yang ditetapkan.
2. Waktu yang ditetapkan untuk visite adalah pukul 06.00 –
14.00.
Definisi Operasional Waktu visite dokter adalah waktu kunjungan dokter untuk
melihat perkembangan pasien yang menjadi tanggung
jawabnya.
Numerator Jumlah pasien yang di-visite dokter pada pukul 06.00 – 14.00
21
(Pembilang)
Denumerator Jumlah pasien yang diobservasi
(Penyebut)
Visite dokter pada pasien rawat inap
Kriteria Eksklusi:
 Pasien yang baru masuk rawat inap hari itu
 Pasien konsul
Formula pengukuran Jumlah pasien yang di-visite dokter pada
pukul 06.00-14.00 x 100 %
Jumlah pasien yang dobservasi
data
Sumber data Data sekunder berupa laporan visite rawat inap dalam rekam
medik
Instrumen Formulir Kepatuhan Waktu Visite Dokter
pengambilan data
Cara pengambilan Probability Sampling – Stratified Random Sampling
sampel (berdasarkan unit pelayanan)
data
pelaporan data
Penanggung jawab Kepala Instalasi Rawat inap
22
8. Pelaporan Hasil Kritis Laboratorium
Judul Indikator Pelaporan Hasil Kritis Laboratorium

Dasar Pemikiran 1. Kecepatan dan ketepatan pelaporan hasil laboratorium kritis
sangat penting dalam kelanjutan tata laksana pasien.
2. Hasil kritis menunjukkan kondisi pasien yang membutuhkan
keputusan klinis yang segera untuk upaya pertolongan pasien
dan mencegah komplikasi akibat keterlambatan.
Dimensi Mutu Tepat waktu, keselamatan
Tujuan 1. Tergambarnya kecepatan pelayanan laboratorium.
2. Tergambarnya sistem yang menunjukkan bagaimana nilai
kritis dilaporkan dan didokumentasikan untuk menurunkan
risiko keselamatan pasien.
Definisi Operasional 1. Hasil kritis adalah hasil pemeriksaan yang termasuk kategori
kritis sesuai kebijakan rumah sakit dan memerlukan
penatalaksanaan segera.
2. Waktu lapor hasil kritis laboratorium adalah waktu yang
dibutuhkan sejak hasil pemeriksaan keluar dan telah dibaca
oleh dokter/analis yang diberi kewenangan hingga dilaporkan
hasilnya kepada dokter yang meminta pemeriksaan.
23
3. Standar waktu lapor hasil kritis laboratorium adalah waktu
pelaporan ≤ 30 menit.
Numerator (Pembilang) Jumlah hasil kritis laboratorium yang dilaporkan ≤ 30 menit
Denumerator (Penyebut) Jumlah hasil kritis laboratorium yang diobservasi

Semua hasil pemeriksaan laboratorium yang memenuhi kategori
hasil kritis.
Kriteria Eksklusi:
Tidak ada
Formula pengukuran jumlah hasil kritis laboratorium yang
dilaporkan ≤ 30 menit x 100 %
jumlah hasil kritis laboratorium yang
diobservasi
data
Sumber data Data sekunder dari:
Catatan Data Laporan Hasil Tes Kritis Laboratorium
Instrumen pengambilan Formulir Pelaporan Hasil Kritis Laboratorium
data
Cara pengambilan Probability Sampling – Simple Random Sampling / Systematic
sampel Random Sampling
data
pelaporan data
Penanggung jawab Kepala Instalasi Laboratorium
24
9. Kepatuhan Penggunaan Formularium Nasional
Judul Indikator Kepatuhan Penggunaan Formularium Nasional

Dasar Pemikiran 1. Keputusan Menteri Kesehatan mengenai Formularium
Nasional.
2. Kepatuhan terhadap formularium dapat meningkatkan
efisiensi dalam penggunaan obat-obatan.
3. Formularium rumah sakit disusun berdasarkan masukan-
masukan pemberi layanan, dan pemilihannya berdasarkan
kepada mutu obat, rasio risiko dan manfaat, berbasis bukti,
efektivitas dan efisiensi. Pengadaan obat-obatan di rumah sakit
mengacu pada formularium rumah sakit.
Dimensi Mutu Efisien dan efektif
Tujuan Terwujudnya pelayanan obat kepada pasien yang efektif dan
efisien berdasarkan daftar obat yang mengacu pada
formularium nasional.
Definisi Operasional 1. Formularium Nasional merupakan daftar obat terpilih yang
dibutuhkan dan digunakan sebagai acuan penulisan resep pada
pelaksanaan pelayanan kesehatan dalam penyelenggaraan
program jaminan kesehatan.
2. Kepatuhan Penggunaan Formularium Nasional adalah
peresepan obat (R/: recipe dalam lembar resep) oleh DPJP
kepada pasien sesuai daftar obat di Formularium Nasional
25
dalam penyelenggaraan program jaminan kesehatan.
Numerator (Pembilang) Jumlah R/ recipe dalam lembar resep yang sesuai dengan
formularium nasional
Denumerator (Penyebut) Jumlah R/ recipe dalam lembar resep yang diobservasi
Resep yang dilayani di RS
Kriteria Eksklusi:
1. Obat yang diresepkan di luar FORNAS tetapi dibutuhkan pasien
dan telah mendapatkan persetujuan komite medik dan
direktur.
2. Bila dalam resep terdapat obat di luar FORNAS karena stok
obat nasional berdasarkan e-katalog habis/kosong.
Formula pengukuran Jumlah R/ recipe dalam lembar resep yang
sesuai dengan formularium nasional x 100 %
Jumlah R/ recipe dalam lembar resep yang
Diobservasi
data
Sumber data Lembar resep di Instalasi Farmasi
Instrumen pengambilan Formulir Kepatuhan Penggunaan Formularium Nasional
data
Cara pengambilan Probability Sampling – Simple Random Sampling/ Systematic
sampel random Sampling
data
Penyajian data  Tabe  Run chart
pelaporan data
26
Penanggung jawab Kepala Instalasi Farmasi
10. Kepatuhan Terhadap Alur Klinis (Clinical Pathway)
Judul Indikator Kepatuhan Terhadap Alur Klinis (Clinical Pathway)

Dasar Pemikiran 1. Undang-Undang mengenai Praktik Kedokteran.
2. Permenkes mengenai Standar Pelayanan Kedokteran.
Untuk menjamin kepatuhan dokter atau dokter gigi di
rumah sakit terhadap standar pelayanan maka perlu
dilakukan monitor kepatuhan penggunaan clinical
pathway.
3. Kepatuhan terhadap alur klinis/clinical pathway adalah
kepatuhan seluruh Profesional Pemberi Asuhan
terhadap alur klinis/clinical pathway yang telah
ditetapkan.
4. Pemilihan penyakit yang akan dilakukan pengukuran
kepatuhan terhadap alur klinis/clinical pathway sesuai
dengan prioritas nasional adalah:
a. Hipertensi
b. Diabetes melitus
c. TB
d. HIV
e. Keganasan
5. Pemilihan penyakit yang akan dilakukan pengukuran
kepatuhan terhadap alur klinis/clinical pathway untuk
RS khusus disesuaikan dengan program prioritas
27
nasional yang ada dan pelayanan prioritas di rumah sakit
tersebut.
Dimensi Mutu Efektif, integrasi
Tujuan Untuk menjamin kepatuhan Profesional Pemberi Asuhan
(PPA) di rumah sakit terhadap standar pelayanan dan
untuk
meningkatkan mutu pelayanan klinis di rumah sakit.
Definisi Operasional 1. Clinical Pathway adalah suatu perencanaan pelayanan
terpadu/terintegrasi yang merangkum setiap langkah
yang diberikan pada pasien, berdasarkan standar
pelayanan medis, standar pelayanan keperawatan dan
standar pelayanan Profesional Pemberi Asuhan (PPA)
lainnya yang berbasis bukti dengan hasil terukur, pada
jangka waktu tertentu selama pasien dirawat di Rumah
Sakit.
2. Kepatuhan terhadap clinical pathway adalah proses
pelayanan secara terintegrasi yang diberikan Profesional
Pemberi Asuhan (PPA) kepada pasien yang sesuai
dengan clinical pathway yang ditetapkan Rumah Sakit
Numerator (Pembilang) Jumlah pelayanan oleh PPA yang sesuai dengan clinical
pathway
Denumerator Jumlah seluruh pelayanan oleh PPA pada clinical pathway
(Penyebut) yang diobservasi
Kriteria Kriteria Inklusi :
Pasien yang menderita penyakit sesuai batasan ruang
lingkup clinical pathway yang diukur
Kriteria Eksklusi :
1. Pasien yang pulang atas permintaan sendiri selama
perawatan.
2. Pasien yang meninggal
28
3. Variasi yang terjadi sesuai dengan indikasi klinis
pasien dalam perkembangan pelayanan.
Formula pengukuran Jumlah pelayanan oleh PPA yang sesuai
dengan clinical pathway x 100 %
Jumlah seluruh pelayanan oleh PPA pada
clinical pathway yang diobservasi
data
Sumber data Data sekunder dari rekam medis pasien
Instrumen pengambilan Formulir Kepatuhan Clinical Pathway
data
Cara pengambilan Probability Sampling – Stratified Random Sampling
sampel (berdasarkan masing-masing Clinical Pathway)
data
pelaporan data
Penanggung jawab Bidang Pelayanan Medik, Komite Medik, Komite
Keperawatan dan Komite Tenaga Kesehatan lain
29
11. Kepatuhan Upaya Pencegahan Risiko Pasien Jatuh
Judul Indikator Kepatuhan Upaya Pencegahan Risiko Pasien Jatuh

Dasar Pemikiran Permenkes mengenai Keselamatan Pasien
Tujuan Mengukur kepatuhan pemberi pelayanan dalam menjalankan
upaya pencegahan jatuh agar terselenggara asuhan pelayanan
yang aman dan mencapai pemenuhan sasaran keselamatan
pasien.
Definisi Operasional 1. Upaya pencegahan risiko jatuh meliputi:
a. Asesment awal risiko jatuh
b. Assesment ulang risiko jatuh
c. Intervensi pencegahan risiko jatuh
2. Kepatuhan upaya pencegahan risiko pasien jatuh adalah
pelaksanaan ketiga upaya pencegahan jatuh pada pasien rawat
inap yang berisiko tinggi jatuh sesuai dengan standar yang
ditetapkan rumah sakit.
Numerator (Pembilang) Jumlah pasien rawat inap berisiko tinggi jatuh yang
mendapatkan ketiga upaya pencegahan risiko jatuh
Denumerator (Penyebut) Jumlah pasien rawat inap berisiko tinggi jatuh yang diobservasi
Pasien rawat inap berisiko tinggi jatuh
30
Kriteria Eksklusi:
Pasien yang tidak dapat dilakukan asesmen ulang maupun
edukasi seperti pasien meninggal, pasien gangguan jiwa yang
sudah melewati fase akut, dan pasien menolak intervensi
Formula pengukuran Jumlah pasien rawat inap berisiko tinggi
jatuh yang mendapatkan ketiga upaya
pencegahan risiko jatuh
x 100 %
Jumlah pasien rawat inap yang berisiko
tinggi jatuh yang diobservasi
data
Sumber data Data sekunder menggunakan data dari rekam medis
Instrumen pengambilan Formulir Upaya Pencegahan Risiko Pasien Jatuh
data
Cara pengambilan Probability Sampling – Stratified Random Sampling (berdasarkan
sampel Unit Pelayanan)
data
pelaporan data
Penanggung jawab Bidang Keperawatan dan Komite Keselamatan pasien
31
12. Kecepatan Waktu Tanggap Komplain
Judul Indikator Kecepatan Waktu Tanggap Komplain

Dasar Pemikiran 1. Undang-Undang No. 44 Tahun 2009 tentang Rumah Sakit
pasal 32 bahwa setiap pasien mempunyai mengajukan
pengaduan atas kualitas pelayanan yang didapatkan.
2. Rumah sakit berkewajiban memberikan pelayanan
kesehatan yang aman, bermutu, anti diskriminasi, dan
efektif dengan mengutamakan kepentingan pasien sesuai
dengan standar pelayanan Rumah Sakit. Apabila selama
perawatan pasien merasa bahwa rumah sakit belum
menunaikan kewajiban tersebut maka pasien memiliki
hak untuk mengajukan komplain.
3. Untuk itu rumah sakit perlu memiliki unit yang
merespon dan menindaklanjuti keluhan tersebut dalam
waktu yang telah ditetapkan agar keluhan pasien dapat
segera teratasi.
Dimensi Mutu Berorientasi pada Pasien
Tujuan Tergambarnya kecepatan rumah sakit dalam merespon
keluhan pasien agar dapat diperbaiki dan ditingkatkan
untuk
sebagai bentuk pemenuhan hak pasien.
Definisi Operasional 1. Kecepatan waktu tanggap komplain adalah rentang
waktu Rumah sakit dalam menanggapi keluhan tertulis,
lisan atau melalui media massa melalui tahapan
identifikasi, penetapan grading risiko, analisis hingga
tindak lanjutnya.
32
2. Grading risiko dan standar waktu tanggap komplain:
a. Grading Merah (ekstrim) ditanggapi dan
ditindaklanjuti maksimal 1 x 24 jam sejak keluhan
disampaikan oleh pasien/ keluarga/pengunjung.
Kriteria: cenderung berhubungan dengan polisi,
pengadilan, kematian, mengancam sistem/
kelangsungan organisasi, potensi kerugian material,
dan lain-lain.
b. Grading Kuning (tinggi) ditanggapi dan
ditindaklanjuti maksimal 3 hari sejak keluhan
Kriteria: cenderung berhubungan dengan
pemberitaan media, potensi kerugian immaterial,
dan lain-lain.
c. Grading Hijau (rendah) ditanggapi dan
ditindaklanjuti maksimal 7 hari sejak keluhan
Kriteria: tidak menimbulkan kerugian berarti baik
material maupun immaterial.
Numerator Jumlah komplain yang ditanggapi dan ditindaklanjuti sesuai
(Pembilang) waktu yang ditetapkan berdasarkan grading
Denumerator Jumlah komplain yang disurvei
(Penyebut)
Semua komplain (lisan, tertulis, dan media massa)
Kriteria Eksklusi:
Tidak ada
Formula pengukuran Jumlah komplain yang ditanggapi dan
ditindaklanjuti sesuai waktu yang
ditetapkan sesuai dengan grading x 100 %
33
Jumlah komplain yang disurvei
data
Sumber data Data sekunder dari catatan Komplain
Instrumen 1. Formulir Komplain
pengambilan data 2. Laporan Tindak Lanjut Komplain
Cara pengambilan Probability Sampling – Simple Random Sampling
sampel
data
pelaporan data
Penanggung jawab Kepala Bagian Humas/Unit Pengaduan/Bagian yang
menangani complain
34
13. Kepuasan Pasien
Judul Indikator Kepuasan Pasien

Dasar Pemikiran 1. Undang-Undang mengenai pelayanan publik
2. Peraturan Menteri Pendayagunaan Aparatur Negara dan
Reformasi Birokrasi mengenai Pedoman Penyusunan
Survei Kepuasan Masyarakat Unit Penyelenggara
Pelayanan Publik.
Dimensi Mutu Berorientasi kepada pasien
Tujuan Mengukur tingkat kepuasan masyarakat sebagai dasar
upaya-upaya peningkatan mutu dan terselenggaranya
pelayanan di semua unit yang mampu memberikan
kepuasan pasien.
Definisi Operasional 1. Kepuasan pasien adalah hasil pendapat dan penilaian
pasien terhadap kinerja pelayanan yang diberikan oleh
fasilitas pelayanan kesehatan.
2. Responden adalah pasien yang pada saat survei sedang
berada di lokasi unit pelayanan, atau yang pernah
menerima pelayanan.
3. Besaran sampel ditentukan dengan menggunakan
sampel dari Krejcie dan Morgan.
4. Survei Kepuasan Pasien adalah kegiatan pengukuran
secara komprehensif tentang tingkat kepuasan pasien
terhadap kualitas layanan yang diberikan oleh fasilitas
pelayanan kesehatan kepada pasien.
5. Unsur pelayanan adalah faktor atau aspek yang terdapat
dalam penyelenggaraan pelayanan sebagai variabel
penyusunan survei kepuasan untuk mengetahui kinerja
unit pelayanan.
6. Unsur survei kepuasan pasien dalam peraturan ini
meliputi:
35
a. Persyaratan.
b. Sistem, Mekanisme, dan Prosedur.
c. Waktu Penyelesaian.
d. Biaya/Tarif.
e. Produk Spesifikasi Jenis Pelayanan.
f. Kompetensi Pelaksana.
g. Perilaku Pelaksana.
h. Penanganan Pengaduan, Saran dan Masukan.
i. Sarana dan prasarana.
7. Indeks Kepuasan adalah hasil pengukuran dari kegiatan
Survei Kepuasan berupa angka.
Tipe indikator Outcome
Satuan pengukuran Indeks
Numerator (Pembilang) Tidak ada
Denumerator Tidak ada
(Penyebut)
Target pencapaian ≥ 76,61
Seluruh pasien
Kriteria Eksklusi:
Pasien yang tidak kompeten dalam mengisi kuesioner
dan/atau tidak ada keluarga yang mendampingi.
Formula pengukuran Total nilai persepsi seluruh responden x 25
Total unsur yang terisi dari seluruh
Responden
Metode pengumpulan Survei
data
Sumber data Hasil survei
Instrumen pengambilan Kuisioner (terlampir)
data
Besar sampel Sesuai tabel Sampel Krejcie dan Morgan
Cara pengambilan Stratified Random Sampling
sampel
36
Periode pengumpulan Semesteran
data
Penyajian data  Tabel
 Run chart
Periode analisis dan Semesteran, Tahunan
pelaporan data
Penanggung jawab Kepala Bagian Humas
BAB II
37
PROFIL INDIKATOR MUTU PRIORITAS
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH MALINAU
(IMPRS)
INDIKATOR SKP
No JUDUL INDIKATOR TARGET

1 Kepatuhan Identifikasi Pasien 100%
2 Kepatuhan Konfirmasi Terhadap Tulbakon 100%
3 Kepatuhan Pelabelan Obat High Alert 100%
4 Kepatuhan Pelaksanaan Sign-in dan Sign-out pasien seksio Sesarea 100%
5 Kepatuhan Petugas Terhadap Cuci Tangan ˃85%
6 Kelengkapan Assesmen Ulang Resiko Jatuh Pasien Rawat Inap 100%
INDIKATOR PELAYANAN KLINIS PRIORITAS

1 Angka Kejadian Infeksi Daerah Operasi Post SC ˂5%
2 Waktu Tanggap SC Emergensi ˃80%
3 Respon Time IGD Dan Ponek 100%
INDIKATOR BERDASARKAN TUJUAN STRATEGIS RUMAH SAKIT
No JUDUL INDIKATOR Target

1 Angka kematian ibu karena komplikasi persalinan 0%
2 Kepatuhan pelaksanaan inisiasi menyusu dini  80%
INDIKATOR BERDASARKAN PERBAIKAN SISTEM

1 Ketepatan Waktu Pengelolaan Dokumen BPJS Pada Kase Mix Untuk 100%
Unit Obsgin Dan Internis
INDIKATOR BERDASARKAN MANAJEMEN RESIKO
38
1 Respon Time Perbaikan Alat Yang Rusak ˃80%
INDIKATOR SKP
1. Kepatuhan identifikasi pasien
Dasar pemikiran 4. Peraturan Menteri Kesehatan mengenai Keselamatan Pasien.

5. Ketepatan identifikasi menjadi sangat penting untuk menjamin
keselamatan pasien selama proses pelayanan dan mencegah insiden
keselamatan pasien.
6. Untuk menjamin ketepatan identifikasi pasien maka diperlukan
indikator yang mengukur dan memonitor tingkat kepatuhan pemberi
pelayanan dalam melakukan proses identifikasi. Dengan adanya
indikator tersebut diharapkan pemberi pelayanan akan menjadikan
identifikasi sebagai proses rutin dalam proses pelayanan.
Tujuan Mengukur kepatuhan pemberi pelayanan untuk melakukan identifikasi

pasien dalam melakukan tindakan pelayanan.
Tipe indikaor 5. Pemberi pelayanan terdiri dari tenaga medis dan tenaga kesehatan.
6. Identifikasi pasien secara benar adalah proses identifikasi yang
dilakukan pemberi pelayanan dengan menggunakan minimal dua
penanda identitas seperti: nama lengkap, tanggal lahir, nomor rekam
medik, NIK sesuai dengan yang ditetapkan di Rumah Sakit.
7. Identifikasi dilakukan dengan cara visual (melihat) dan atau verbal
(lisan).
8. Pemberi pelayanan melakukan identifikasi pasien secara benar pada
setiap keadaan terkait tindakan intervensi pasien seperti :
 Pemberian pengobatan: pemberian obat, pemberian cairan
intravena, pemberian darah dan produk darah, radioterapi, dan
nutrisi.
39
 Prosedur tindakan: tindakan operasi atau tindakan invasif
lainnya sesuai kebijakan yang ditetapkan rumah sakit.
 Prosedur diagnostik: pengambilan sampel, pungsi lumbal,
endoskopi, kateterisasi jantung, pemeriksaan radiologi, dan lain-
lain.
 Kondisi tertentu: pasien tidak dapat berkomunikasi (dengan
ventilator), pasien bayi, pasien tidak sadar, bayi kembar.
5. Identifikasi pasien dianggap benar jika pemberi pelayanan
melakukan identifikasi seluruh tindakan intervensi
yang dilakukan dengan benar.
Definisi operasional Proses
Satuan Pengukuran Persentase
Numerator Jumlah pemberi pelayanan yang melakukan identifikasi pasien secara

( Pembilang ) benar dalam periode observasi
Denominator Jumlah pemberi pelayanan yang diobservasi dalam periode observasi

( Penyebut )
Kriteria : - Inklusi - Kriteria Inklusi:

Semua pemberi pelayanan yang memberikan pelayanan kesehatan.
- Ekslusi
- Kriteria Eksklusi:
Tidak ada
Formula Jumlah pemberi pelayanan yang melakukan identifikasi pasien secara

benar dalam periode
Observasi
x100%
Jumlah pemberi pelayanan yang diobservasi dalam
periode observasi
Metode Observasi
40
pengumpulan data
Besar Sampel 1. Total sampel (apabila jumlah populasi ≤ 30)

Instrumen Formulir Observasi Kepatuhan Identifikasi Pasien
pengambilan data
Cara Pengambilan Non Probability Sampling – Consecutive Sampling

data
Priode Bulanan
Pengumpulan data

pelaporan data
Penangung jawab Kepala Bidang Pelayanan Medik dan Keperawatan
2. Kepatuhan Konfirmasi Terhadap Tulbakon
Dasar pemikiran Komunikasi verbal khususnya pelaporan pemberian obat merupakan
41
tindakan yang sering dilakukan dalam pelayanan di rumah sakit.
Kegiatan ini memiliki resiko tinggi untuk terjadinya kesalhan instruksi
yang diterima, sehingga tindakan dapat membahayakan pasien.
Prosedur konfirmasi oleh DPJP adalah kegiatan untuk memastikan
setiap instruksi variable agar dilakukan dengan benar dan sesuai
instruksi
Dimensi Mutu Keselamatan, orientasi kepada pasien, tepat waktu
Tujuan Tergambarnya upaya rumah sakit dalam menjaga keselamatan pasien

dengan prosedur pemberian obat dengan konfirmasi oleh DPJP
Tipe indikaor Proses
Definisi operasional Kepatuhan prosedur pemberian terapi pada instruksi verbal yang
dimaksud adalah kesesuaian antara advis dokter dan tindakan ketika
dilakukan instruksi verbal dengan dilakukan dengan konfirmasi oleh
DPJP.
Prosedur konfirmasi oleh DPJP adalah kegiatan untuk memastikan
setiap instruksi verbal agar dilakukan dengan benar dan sesuai
instruksi, dan mengkonfirmasi bahwa apa yang sudah dituliskan sudah
di kerjakan oleh perawat.
Kegiatan dilanjutkan dengan memberikan stempel konfirmasi via
telpon pada catatan instruksi dan pemberi instruksi harus segera
menandatangi instruksi tersebut paling lambat dalam l x 24 jam
Numerator Jumlah prosedur Tulbakon yang terkonfirmasi ≤ 24 jam

( Pembilang )
Denominator Jumlah seluruh instruksi verbal yang terdokumentasi dalam 1 bulan

( Penyebut )
Target pencapaian 100 %
42
Kriteria : - Inklusi Inklusi : Seluruh hasil pemberian obat pada instuksi verbal dilakukan
oleh petugas rawat inap kepada DPJP
- Ekslusi
Eklusi : DPJP sedang cuti / Dinas luar
Formula Jumlah prosedur Tulbakon yang terkonfirmasi ≤ 24 jam
x100%
Jumlah seluruh instruksi verbal yang terdokumentasi dalam 1 bulan
Metode Retorspektif
pengumpulan data
Sumber data Data Primer Rekam Medis
Besar Sampel Random Sampling
Instrumen Rekam medis

pengambilan data
Cara Pengambilan Random Sampling

data
Priode Bulanan
Pengumpulan data
Penyajian data Diagram garis
Periode analisis dan Bulanan, Triwulan, Tahunan

pelaporan data
Penangung jawab Kepala Instalasi Rawat Inap
3. Kepatuhan Pelabelan Obat High Alert
43
Dasar pemikiran Permenkes no 72 th 2016 tentang standar pelayanan kefarmasian di

rumah sakit.
Dimensi Mutu Keselamatan pasien
Tujuan Untuk mengukur kepatuhan pemberian label pada obat high alert
Definisi operasional Obat adalah obat yang seing menyebabkan kesalahan(sentinel event ),
Obata yang berisiko tinggi menyebabkan dampak yang tidak di inginkan
seperti obat yang kedengaranta mirip (look alike sound alike / LASA )
dan obat konsentrasi tinggi pelabelan adalah pemberian identitas High
alert pada suatu sedian
Satuan Pengukuran %
Numerator Jumlah obat high alert yang di beri label

( Pembilang )
Denominator Jumlah obat high alert yang ada di rumah sakit dalam 1 bulan
( Penyebut )
Kriteria : - Inklusi -Semua obat high alert yang berlaku di RSUD Malinau
-
- Ekslusi
Formula Jumlah obat high alert yang di beri label x100%

Jumlah obat high alert yang ada di rumah sakit dalam 1 bulan
Metode Retospektif
pengumpulan data
Sumber data From Kepatuhan pelabelan High alert
44
Besar Sampel
Instrumen From Kepatuhan pelabelan High alert

pengambilan data
Cara Pengambilan Total

data
Priode Bulanan
Pengumpulan data
Penyajian data Diagram Garis
Periode analisis dan Bulanan, triwulan, tahunan

pelaporan data
Penangung jawab Kepala instalasi farmasi
45
4. Kepatuhan Pelaksanaan Sign-in dan Sign-out pasien
Judul Indikator Kepatuhan Pelaksanaan Sign-in dan Sign-out pasien Operas
Dasar pemikiran Prosedur yang tepat dan benar berdampak pada penurunan pada resiko
kesalahan prosedur bedah
Dimensi Mutu Keselamatan pasien
Tujuan Tergambarnya upaya rumah sakit dalam mencapai keselamatan pasien

pada tindakan pembedahan
Definisi operasional 1. Pelaksanaan sign- in dilakukan sebelum tindakan induksi dan

tim dinyatakan sip di pimpin oleh, dokter anestesi atau perawat
anestesi, dilakukan di ruang perisapan.
2. Pelakanaan sign out dilakukan tindakan penutupan luka operasi,
di pimpin oleh dokter operator di hadiri oleh tim beda dan
anestesi
Satuan Pengukuran %
Numerator Pasien operasi yang dilakukan Sign-in dan Sign-out dengan tepat dan
( Pembilang ) benar
Denominator Seluruh pasien operasi dalam 1 bulan

( Penyebut )
Kriteria : - Inklusi Seluruh pasien operasi yang dilakukan dengan anestesi umum dan
spinal
- Ekslusi
-
Formula Pasien operasi yang dilakukan Sign-in dan Sign-out dengan tepat
dan benar x100%
Seluruh pasien operasi dalam 1 bulan
46
Metode Restospektif
pengumpulan data
Sumber data Form pelaporan operasi
Besar Sampel Total sample
Instrumen Form pelaporan operasi

pengambilan data
Cara Pengambilan Total

data
Priode Bulanan
Pengumpulan data
Periode analisis dan Bulanan, triwulan, Tahunan

pelaporan data
Penangung jawab Kepala Instalasi kamar bedah
47
5. Kepatuhan Petugas Terhadap Cuci Tangan
Judul Indikator Kepatuhan Kebersihan Tangan
Dasar pemikiran 1. Pelaturan mentri kesehatan mengenai keselamatan pasien

Pengendalian Infeksi di Fasilitas Pelayanan Kesehatan.
3. Rumah sakit harus memperhatikan kepatuhan seluruh pemberi
pelayanan dalam melakukan cuci tangan sesuai dengan
ketentuan WHO.
Tujuan Mengukur kepatuhan pemberi layanan kesehatan sebagai dasar untuk

memperbaiki dan meningkatkan kepatuhan agar dapat menjamin
keselamatan petugas dan pasien dengan cara mengurangi risiko infeksi
yang terkait pelayanan kesehatan.
Definisi Operasional 1. Kebersihan tangan dilakukan dengan mencuci tangan menggunakan

sabun dan air mengalir bila tangan tampak kotor atau terkena cairan
tubuh, atau menggunakan alkohol (alcohol-based handrubs) dengan
kandungan alkohol 60-80% bila tangan tidak tampak kotor.
2. Kebersihan tangan yang dilakukan dengan benar adalah kebersihan
tangan sesuai indikasi dan langkah kebersihan
tangan sesuai rekomendasi WHO.
3. Indikasi adalah alasan mengapa kebersihan tangan dilakukan pada
saat tertentu sebagai upaya untuk menghentikan
penularan mikroba selama perawatan.
4. Lima indikasi (five moment) kebersihan tangan terdiri dari:
a. Sebelum kontak dengan pasien yaitu sebelum menyentuh
tubuh/permukaan tubuh pasien atau pakaian
pasien, sebelum menangani obat-obatan dan sebelum menyiapkan
makanan pasien.
b. Sesudah kontak dengan pasien yaitu setelah menyentuh
tubuh/permukaan tubuh pasien.
48
c. Sebelum melakukan prosedur aseptik adalah kebersihan tangan
yang dilakukan sebelum melakukan
tindakan steril atau aseptik, contoh: pemasangan intra vena
kateter (infus), perawatan luka, pemasangan
kateter urin, suctioning, pemberian suntikan dan lain-lain.
d. Setelah bersentuhan dengan cairan tubuh pasien seperti muntah,
darah, nanah, urin, feces, produksi
drain, setelah melepas sarung tangan steril dan setelah melepas
APD.
e. Setelah bersentuhan dengan lingkungan pasien adalah melakukan
kebersihan tangan setelah tangan petugas
menyentuh permukaan, sarana prasarana, dan alat kesehatan yang
ada di lingkungan pasien, meliputi: menyentuh
tempat tidur pasien, linen yang terpasang di tempat tidur, alat-alat
di sekitar pasien atau peralatan lain yang
digunakan pasien.
5. Peluang adalah periode di antara indikasi di mana tangan terpapar
kuman setelah menyentuh permukaan (lingkungan
atau pasien) atau tangan menyentuh zat yang terdapat pada
permukaan.
6. Tindakan kebersihan tangan yang dilakukan adalah kebersihan
tangan yang dilakukan sesuai peluang yang
diindikasikan.
7. Pemberi pelayanan terdiri dari tenaga medis dan tenaga kesehatan.
8. Penilaian kepatuhan kebersihan tangan adalah penilaian kepatuhan
pemberi pelayanan yang melakukan kebersihan
tangan dengan benar.
9. Observer adalah orang yang melakukan observasi atau penilaian
kepatuhan dengan metode dan tool yang telah
ditentukan.
10. Periode observasi adalah kurun waktu yang digunakan untuk
mendapatkan minimal 200 peluang kebersihan tangan di unit sesuai
dengan waktu yang ditentukan untuk melakukan observasi dalam
49
satu bulan.
11. Sesi adalah waktu yang dibutuhkan untuk melakukan observasi
maksimal 20 menit (rerata 10 menit).
12. Jumlah pemberi pelayanan yang diobservasi adalah jumlah pemberi
pelayanan yang diobservasi dalam satu periode observasi.
13. Jumlah pemberi pelayanan yang diobservasi pada waktu observasi
tidak boleh lebih dari 3 orang agar dapat mencatat semua indikasi
kegiatan yang dilakukan.
Satuan Pengukuran %
Numerator Jumlah tindakan kebersihan tangan yang dilakukan oleh petugas

( Pembilang )
Denominator Jumlah total peluang kebersihan tangan yang seharusnya dilakukan

( Penyebut ) dalam periode observasi
Kriteria : - Inklusi - Kriteria Inklusi:

Seluruh peluang yang dimiliki oleh pemberi pelayanan terindikasi
- Ekslusi
harus melakukan kebersihan tangan
-
Formula Jumlah tindakan kebersihan tangan yang Dilakukan

x100%
Jumlah total peluang kebersihan tangan yang seharusnya dilakukan
dalam periode observasi
Metode Observasi
pengumpulan data
Sumber data Hasil Observasi
50
Besar Sampel Minimal 200 Peluang
Instrumen Form Kepatuhan Kebersihan Tangan

pengambilan data
Cara Pengambilan Non probability Sampling – Consecutive sampling

data
Priode Bulanan
Pengumpulan data

pelaporan data
Penangung jawab Komite PPI
51
6. Kelengkapan Assesmen Ulang Resiko Jatuh Pasien Rawat Inap
Judul Indikator Kelengkapan Assesmen Ulang Resiko Jatuh Pasien Rawat Inap
Dasar pemikiran Keselamatan pasien merupakan tanggung jawab seluruh petugas di RS

dalam rangka menurunkan risiko cidera akibat jatuh pada pasien.
Petugas akan menilai dan melakukan penilaian ulang terhadap kategori
risiko jatuh pasien, serta bekerjasama dalam memberikan intervensi
pencegahan jatuh sesuai prosedur.
Tujuan Menurunkan risiko cidera akibat jatuh pada pasien
Definisi operasional Kelengkapan penilaian ulang risiko jatuh pasien rawat inap adalah
terisinya dengan lengkap formulir assesmen ulang risiko jatuh yang
tersedia dirumah sakit
Satuan Pengukuran %
Numerator Jumlah pasien rawat inap yang dikaji ulang risiko jatuh lengkap selama
( Pembilang ) pasien dirawat
Denominator Jumlah pasien rawat inap yang disurvei yang beresiko tinggi jatuh dan
( Penyebut ) atau mengalami perubahan kondisi
Kriteria : - Inklusi Insklusi : Seluruh pasien rawat inap yang berisiko tinggi dan atau
mengalami perubahan kondisi
- Ekslusi
Eksklusi : Pasien yang mempunyai risiko tinggi jatuh dan tidak perlu
dikaji (pasien perawatan intensif, prosedur invasive, pasca op
Formula Jumlah pasien rawat inap yang dikaji ulang risiko jatuh lengkap selama
pasien dirawat x100%
Jumlah pasien rawat inap yang disurvei yang beresiko tinggi jatuh dan
atau mengalami perubahan kondisi
52
Metode Retrospektif
pengumpulan data
Sumber data Rekam Medis
Besar Sampel Total
Instrumen Formulir rekapitulasi dokumen penilaian ulang risiko jatuh pasien

pengambilan data rawat inap
Cara Pengambilan Total sampel

data
Priode Bulanan
Pengumpulan data

pelaporan data
Penangung jawab Kepala Ruang Mawar dan bougenville
53
INDIKATOR PELAYANAN KLINIS PRIORITAS
1. Angka Kejadian Infeksi Daerah Operasi Post SC
Judul Indikator Angka kejadian infeksi Daerah Operasi pasien post seksio sesarea
Dasar pemikiran Terwujudnya penyelengaraan system pelayanan keperawatan berbasis

mutu dan keselamatan pasien dalam pencegahan dan pengendalian
infeksi rumah sakit
Dimensi Mutu Evektifitas, dan keselamatan pasien
Tujuan Menurunkan kejadian infeksi daerah operasi ( IDO)
Tipe indikaor Input, proses, Outcome
Definisi operasional Infeksi daerah operasi post sc adalah infeksi yang terjadi pada daerah
insisi operasi SC
Numerator Jumlah kasus infeksi daerah operasi ( IDO) Post SC

( Pembilang )
Denominator Jumlah kasus operasi SC dalam satu bulan

( Penyebut )
Kriteria : - Inklusi - Seksio sesarea
- Ekslusi -
Formula Jumlah kasus infeksi daerah operasi ( IDO) x100%
Jumlah kasus operasi dalam satu bulan
Metode Retospektif
pengumpulan data
Sumber data Rekam medik
Besar Sampel Total
54
Instrumen Formulir kejadian IDO
pengambilan data

data
Priode Bulanan
Pengumpulan data

pelaporan data
Penangung jawab Ka. Instalasi bedah sentral dan ketua komite/ panetia/ tim PPI
55
2. Waktu Tanggap Operasi Seksio sesarea Emergensi
Judul Indikator Waktu Tanggap Operasi Seksio Sesarea Emergensi
Dasar pemikiran 3. Undang Undang mengenai Rumah Sakit

4. Berdasarkan Survei Penduduk Antar Sensus (SUPAS) tahun 2015,
Angka Kematian Ibu (AKI) di Indonesia pada tahun 2015 adalah 305
per 100.000 kelahiran hidup, ini masih merupakan yang tertinggi di
Asia Tenggara. Kejadian kematian ibu ini terbanyak ditemukan di
rumah sakit sebesar 78%. Tingginya Angka Kematian Ibu ini
mengindikasikan masih perlunya dilakukan peningkatan tata kelola
dan peningkatan mutu pelayanan antenatal care dan persalinan.
Untuk itu diperlukan indikator untuk memantau kecepatan proses
pelayanan operasi seksio sesarea.
Dimensi Mutu Tepat Waktu, Efektif, Keselamatan
Tujuan Tergambarnya pelayanan kegawatdaruratan operasi seksio sesarea

yang cepat dan tepat sehingga mampu mengoptimalkan
upaya menyelamatkan ibu dan bayi.
Definisi operasional 5. Waktu tanggap operasi seksio sesarea emergensi adalah waktu yang
dibutuhkan pasien untuk mendapatkan tindakan seksio sesarea
emergensi sejak diputuskan operasi sampai dimulainya insisi operasi
di kamar operasi yaitu ≤ 30 menit.
6. Seksio sesarea emergensi adalah tindakan seksio sesarea yang
bertujuan untuk menyelamatkan ibu dan/atau bayi dan tidak dapat
ditunda pelaksanaannya.
7. Seksio sesarea emergensi kategori I adalah tindakan seksio sesarea
pada keadaan di mana terdapat ancaman langsung bagi
kelangsungan hidup ibu atau janin.
56
Pengukuran indikator waku tanggap operasi seksio sesarea emergensi
dilakukan oleh rumah sakit yang memberikan pelayanan seksio sesaria.
Numerator Jumlah pasien yang diputuskan tindakan seksio sesarea emergensi

( Pembilang ) kategori I (satu) yang mendapatkan tindakan seksio
sesarea emergensi ≤ 30 menit
Denominator Jumlah pasien yang diputuskan tindakan seksio sesarea emergensi

( Penyebut ) kategori I
Kriteria : - Inklusi Kriteria Inklusi:

Seksio sesarea emergensi kategori I
- Ekslusi
Misalnya: fetal distress menetap, prolaps tali pusat atau tali pusat
menumbung, gagal vakum/forsep, ruptur uteri imminent,
ruptur uteri, perdarahan ante partum dengan perdarahan aktif.
-
Formula Jumlah pasien yang diputuskan tindakan seksio
sesarea emergensi kategori I yang mendapatkan
tindakan seksio sesarea ≤ 30 menit
x100%
Jumlah pasien yang diputuskan tindakan seksio sesarea emergensi
kategori I
Metode Retrospektif
pengumpulan data
Sumber data Data sekunder dari rekam medik, laporan operasi
Besar Sampel Total sampel
57
Instrumen Formulir Waktu Tanggap Seksio Sesarea Emergensi
pengambilan data

data
Priode Bulanan
Pengumpulan data
Periode analisis dan Bulanan, truwulan, Tahunan

pelaporan data
Penangung jawab
58
3. Respon Time IGD Dan Ponek
Judul Indikator Respon Time IGD dan Ponek
Dasar pemikiran UU 44 tahun 2009 pasal 29 bahwa rumah sakit menyelengarakan

pelayanan kesehatan perorangan secara padipurna meliputi pelayanan
gawat darurat dalam waktu segera untuk menyelamatkan nyawa pasien
dan mencegah kecacatan
Dimensi Mutu Keselamatan, efesian, tepat waktu
Tujuan Terselengaranya pelayanan IGD dan ponek yang cepat dan tepat
sehinga mampu mengoptimalkan upaya penyelamatan pasien gawat
darurat
Definisi operasional Respon time IGD dan ponek adalah waktu yang dibutukan ,ulay pasien
dilakukan triase di IGD dan ponek sampai dapat pelayanan dari dokter.
Respon time dikatakan tepat jika waktu yang di butuhkan adalah ≤ 5
menit
Numerator Jumlah pasien yang mendapat pelayanan ≤ 5 menit

( Pembilang )
Denominator Jumlah seluruh pasien IGD dan ponek dalm 1 bulan

( Penyebut )
Target pencapaian ≥80%
Kriteria : - Inklusi -
-Situasi bencana atau musibah masal
- Ekslusi
59
Formula Jumlah pasien yang mendapat pelayanan ≤ 5 menit
x100%
Jumlah seluruh pasien IGD dan ponek dalm 1 bulan
Metode Retospektif
pengumpulan data
Sumber data Sensus harian unit IGD dan Ponek
Besar Sampel 80%
Instrumen Formulir rekapapitulasi bulanan IGD dan Ponek

pengambilan data
Cara Pengambilan Bulanan

data
Priode Bulanan
Pengumpulan data
Periode analisis dan Bulanan, Triwulan, tahunan

pelaporan data
Penangung jawab Kepala ruangan IGD dan Ponek
60
INDIKATOR BERDASARKAN TUJUAN STRATEGIS RUMAH SAKIT
1. Angka kematian ibu karena komplikasi persalinan
Judul Indikator Angks kematian ibu karna komplikasi persalinan
Dasar pemikiran Upaya penurunan AKI harus difokuskan padapenyebab langsung kematian ibu,
yang terjadi 90%pada saat persalinan dan segera setelah persalinan,salah satunya
perdarahan 28 % (PMK2562/MENKES/PER/XII/2011)
Dimensi Mutu aksessibilitas, efisiensi, keselamatan dan keamanan,kesinambungan pelayanan

berorientasi kepada pasien
Tujuan Untuk mengurangi angka kematian ibu karenaperdarahan
Definisi operasional Kematian ibu melahirkan yang disebabkan karena komplikasi pada saat
persalinan
Numerator Jumlah kejadian kematian ibu yang disebabkan karena komplikasi pada
( Pembilang ) saat persalinan
Denominator Jumlah ibu melahirkan dalam persalinan normal

( Penyebut )
Kriteria : - Inklusi - ibu melahirkan dengan komplikasi persalinan

-
- Ekslusi
Formula Jumlah kejadian kematian ibu yang disebabkan karena komplikasi pada
saat persalinan x100%
61
Jumlah ibu melahirkan dalam persalinan normal
Metode Retuspektif
pengumpulan data
Sumber data - Rekam medis

- Form Kematian
Besar Sampel Total populasi
Instrumen - Form Kematian

pengambilan data
Cara Pengambilan Total sampling

data
Priode Bulanan
Pengumpulan data
Periode analisis dan Bulanan, triulan, tahunan

pelaporan data
Penangung jawab Kepala ruangan Melati
62
2. Kepatuhan pelaksanaan inisiasi menyusu dini
Judul Indikator Kepatuhan pelaksanaan inisiasi menyusu dini
Dasar pemikiran IMD mendukung keberhasilan bayi untuk mendapatkan asi ekslusif
sehinga meningkatkan kesehatan bayi, seperti dalam UUD NO. 36 tahun
2009 pasal 128 tentang hak bayi mendapatkan asi ekselusif selama 6
bulan
Dimensi Mutu Keselamatan dan berorientasi pasien
Tujuan Keselamatan dan berorientasi pasien
Tipe indikaor
Definisi operasional Proses menyusudini segera setelah bayi lahir dalam posisi tengkurap di
dada ibu selama minimal 1 jam
Satuan Pengukuran
Numerator Jumlah ibu yang baru melahirkan dan bayinya yang dilakukan IMD
( Pembilang )
Denominator Jumlah proses kelahiran dalam 1 bulan

( Penyebut )
Kriteria : - Inklusi - Semua ibu yang baru melahirkan yang memungkinkan menyusui
bayinya
- Ekslusi
- Ibu baru melahirkan yang tidak dapat menyusui bayinya karna kondisi
klinis
Formula Jumlah ibu yang baru melahirkan dan bayinya yang dilakukan IMD
63
x100%
Jumlah proses kelahiran dalam 1 bulan
Metode Retospektif
pengumpulan data
Sumber data Sensus harian
Besar Sampel Total populasi
Instrumen Register ibu melahirkan

pengambilan data

data
Priode Bulanan
Pengumpulan data
Periode analisis dan Bulanan, triwulan, Tahunan

pelaporan data
Penangung jawab Kepala ruangan melati
64
INDIKATOR BERDASARKAN PERBAIKAN SISTEM
1. Ketepatan Waktu Pengelolaan Dokumen BPJS Pada Case Mix Untuk Unit
Obsgin Dan Internis
Judul Indikator Ketepatan waktu pengelolaan dokumen BPJS pada Case Mik untuk unit
Obsgin dan Internis
Dasar pemikiran
Dimensi Mutu Efesien, Tepat waktu
Tujuan Tergambarnya kedisiplinan rumah sakit dalam mengirim berkask laim

BPJS kesehatan sesuai waktu yang ditentukan
Definisi operasional Pengiriman berkas klaim BPJS kesehatan tepat waktu adalah
terkirimnya berkas klaim BPJS kesehatan sebelum tanggal 5 bulan
berikutnya
Numerator Jumlah berkas klaim BPJS kesehatan yang terkirim tepat waktu dalam
( Pembilang ) satu bulan
Denominator Jumlah seluruh berkas BPJS kesehatan yang dikirim dalam satu bulan
( Penyebut )
Kriteria : - Inklusi - Berkas klaim BPJS yang terkirim sebelum tanggal 5 bulan beikutnya
- Ekslusi -
65
Formula Jumlah berkas klaim BPJS kesehatan yang terkirim tepat waktu dalam
satu bulan x100%
Jumlah seluruh berkas BPJS kesehatan yang dikirim dalam satu bulan
Metode pengumpulan Retospektif
data
Sumber data Bekas BPJS
Besar Sampel Total Sampel
Instrumen Formulir serahterima berkas BPJS di Case Mik

pengambilan data
Cara Pengambilan Total Sampel

data
Priode Pengumpulan Bulanan

data

pelaporan data
Penangung jawab Kepala Bidang
66
INDIKATOR BERDASARKAN MANAJEMEN RESIKO
1. Respon Time Perbaikan Alat Yang Rusak
Judul Indikator Respon Time Perbaikan Alat Yang Rusak
Dasar pemikiran Diperlukan sarana dan pasarana yang optimal dalam pelayanan agar
kesalamatan pasien terjamin
Dimensi Mutu Efektif, efesien, keselamatan , berorientasi pasien, terintegrasi, tepat waktu
Tujuan Agar segala kerusakan sarana perasarana pelayanan kepada pasien dapat
segera diperbaiki
Definisi Waktu yang di butuhkan petugas rumah sakit melaporkan sarana

operasional prasarana yang rusak ( lisan maupun tertulis) sampai dengan petugas
melakukan pemeriksaan terhadap sarana perasarana tersebut dalam
waktu ≤30 menit
Satuan %
Pengukuran
Numerator Keluhan yang respon oleh petugas ≤30 menit

( Pembilang )
Denominator Semua keluhan kerusakan sarana prasarana di rumah sakit dalm 1 bulan
( Penyebut )
Target ≥80%
67
pencapaian
Kriteria : - -
Inklusi -
- Ekslusi
Formula Keluhan yang respon oleh petugas ≤30 menit x100%
Semua keluhan kerusakan sarana prasarana di rumah sakit dalm 1 bulan
Metode Retospektif
pengumpulan
data
Sumber data Register kerusakan sarana prasarana
Besar Sampel Total
Instrumen Register kerusakan sarana prasarana

pengambilan
data
Cara Total Sampel

Pengambilan
data
Priode Bulanan
Pengumpulan
data
Periode analisis Bulanan, Triwulan, Tahunan

dan pelaporan
data
Penangung Kepala IPSRS
68
jawab
BAB III
PROFIL INDIKATOR MUTU UNIT RSUD MALINAU
NO JUDUL INDIKATOR TARGET

1 Angka kejadian IDO post seksio sesarea 100%
2 Respon Time IGD dan Ponek < 5 Menit 100%
3 Angka kejadian clothing durante HD 100%
4 Angka kejadian drop out fisiotrap 100%
5 Waktu tunggu pendaftaran pasien lama poliklinik rawat jalan 100%
6 Pelaporan hasil kritis laboratorium 100%
7 Kelengkapan assesmen ulang resiko jatuh pasien yang di rawat 100%
inap
8 Ketepatan pemberi pelayanan persalinan normal 100%
9 Kepatuhan pemasangan gelang resiko jatuh 100%
10 Kelengkapan assesmen awal medis 100%
11 Kemampuan penanganan pada BBLR 100%
12 Angka kejadian pasien pulang paksa (APS) 100%
13 Perawat pemberi pelayanan di ICU 100%
14 a. Ketepatan waktu tunggu pemeriksaan rotgen toraks 100%
b. Kejadian pengulangan pemeriksaan rotgen toraks
c. Angka Ketepatan pelaporan hasil rotgen kritis
d. Ketepatan waktu tunggu pemeriksaan CT scan brain cito
e. Ketepatan identifikasi pasien sebelum melakukan tindakan
rotgen
15 Kepatuhan Pemberian Label Obat High Alert 100%
16 Angka Kepatuhan sign in dan sigh out pasien SC 100%
69
17 Persentase jumlah pasien post partum yang mendapatkan 100%
konseling gizi
18 1. Kecepatan waktu menanggapi kerusakan alat 100%
2. Ketepatan waktu pemeliharaan alat kalibrasi
19 Tidak ada kejadian linen yang rusak 100%
20 Kepatuhan waktu patroli satpam 100%
21 Angka Kepatuhan kebersihan tanggan seluruh staf clening servis 100%
22 Ketepatan waktu pengelolaan dokumen BPJS pada case mix untuk 100%
unit obsgin dan internis
70
1. Angka kejadian IDO post seksio sesarea
Judul Indikator Angka kejadian infeksi Daerah Operasi pasien post seksio sesarea
Dasar pemikiran Terwujudnya penyelengaraan system pelayanan keperawatan berbasis

mutu dan keselamatan pasien dalam pencegahan dan pengendalian
infeksi rumah sakit
Dimensi Mutu Evektifitas, dan keselamatan pasien
Tujuan Menurunkan kejadian infeksi daerah operasi ( IDO)
Tipe indikaor Input, proses, Outcome
Definisi operasional Infeksi daerah operasi post sc adalah infeksi yang terjadi pada daerah
insisi operasi SC
Numerator Jumlah kasus infeksi daerah operasi ( IDO) Post SC

( Pembilang )
Denominator Jumlah kasus operasi SC dalam satu bulan

( Penyebut )
Kriteria : - Inklusi - Seksio sesarea
- Ekslusi -
Formula Jumlah kasus infeksi daerah operasi ( IDO) x100%
Jumlah kasus operasi dalam satu bulan
Metode Retospektif
71
pengumpulan data
Sumber data Rekam medik
Besar Sampel Total
Instrumen Formulir kejadian IDO

pengambilan data

data
Priode Bulanan
Pengumpulan data

pelaporan data
Penangung jawab Ka. Instalasi bedah sentral dan ketua komite/ panetia/ tim PPI
72
2. Respon Time IGD < 5 Menit
Judul indikator Respon Time IGD < 5 Menit

Defenisi Waktu yang dibutuhkan mulai pasien dilakukan triage di IGD sampai
operasional mendapatkan pelayanan dokter
Tujuan Untuk mengatahui kendala waktu tanggap
Dimensi mutu Ketepatan waktu
Dasar pemikiran/ 1. Pelaturan mentri kesehatan nomor 11 tahun 2017 tentang
alasan pemilihan keselamatan pasien
indikator 2. Pedoman pelayanan
Numerator Jumlah pasien yang membutuhkan penanganan live saving yang

( Pembilang ) ditanggani ≤ 5 menit
Denumerator Jumlah seluruh pasien yang membutuhkan penanganan live saving
( Penyebut)
Formula Numerator : Denumerator x 100%
pengukuran
Metodologi Retrospektif
pengukuran
Cakupan data Semua pasien yang masuk lewat IGD
Frekuensi Bulanan, Triulan , Tahunan
pengumpulan
data
Frekuensi analisis Bulanan
data
Metodologi Run Chart
analisis data
73
Sumber data Rekam medis
Penangung jawab Koordinator/ PIC
3. Angka kejadian clothing durante HD
Judul indikator Angka kejadian clothing durante HD

Dimensi operasional Chloting adalah terjadinya pembekuan darah sebagian atau
seluruh pada proses sirkulasi durante HD
Tujuan Tergambarnya pelayanan dialysis yang aman bagi pasien
Dimensi mutu Keselamatan pasien
Latar belakang / alasan/ Chloting adalah terjadinya pembekuan darah sebagian atau
implikasi/ rasionalisasi seluruh pada proses sirkulasi durante HD. Chloting dialisir
dapat terjadi pada poses Durante HD terutama pada
pengunaan free heparin.
Numerator Jumlah kejadian clothing durante
Denuminator Jumlah seluruh pasien yang clothing durante dalam 1 bulan
Kriteria inklusi Seluruh kejadian clothing dialisir dengan free haparin
Kriteria eksklusi Seluruh jumlah pasien HD dengan free haparin
Formula pengukuran Numeratao : Denuminator x100%
Metodelogi pengukuran Retrospektif
Metodelogi Bulanan
pengumpulan data
Cakupan data Semua pasien yang dilakukan HD
Frekuensi analisa data Bulanan, triulan, tahunan
Standar 0%
Metodologi analisis data Run Chart
Sumber data Unit Hemodialisis
74
Dimensi data Internal : Laporan hasil data ke direktur RS
Eksternal : Bekerjasama dengan HUMAS menyairkan data ke
media dengan persetujuan Direksi
Penangung jawab Koordinator / PIC
4. Angka Kejadian drop out
Judul Indikator Kejadian drop out pasien fisioterapi

Permenkes 65 Tahun2015 tentang Standar PelayananFisioterap
Dasar Pemikiran i
-Kesinambungan pelayanan fisioterapi
Dimensi Mutu -Efektifitas pelayanan fisioterapi
Tergambarnya kesinambungan pelayanan fisioterapi sesuaiyang
Tujuan direncanakan oleh fisioterapis
Kejadian drop out pasien fisioterapi adalah pasien tidakbersedia
Definisi meneruskan program fisioterapi yang telahdirencanakan oleh
Operasional fisioterapis.
Tipe Indikator Proses
Satuan
Pengukuran Persentase
Numerator
(pembilang)
Denumerator
(penyebut)
Target Pencapaian 100%
Kriteria Inklusi :
Eksklusi :
Formula X 100%
Pengukuran
75
Metode
Pengumpulan Data
Sumber Data
Instrumen
Pengambilan Data
Besar Sampel
5. Waktu tunggu pendaftaran pasien lama poliklinik rawat jalan
Waktu Tunggu Pendaftaran Pasien Lama Poliklinik

Judul Indikator Rawat Jalan
1. Undang -undang tentang Rumah Sakit
2. Rumah sakit harus menjamin ketepatan
pelayanan kesehatan diunit rawat jalan. Walaupun
tidak dalam kondisi gawat maupun darurat namun
tetap harus dilayani dalam waktu yang ditetapkan.
Hal ini untuk menjamin terpenuhinya kebutuhan
pasien akan rencana diagnosis dan pengobatan.
Waktu tunggu yang lama dapat menyebabkan
ketidakpuasan pasien dan keterlambatan diagnosis
Dasar Pemikiran maupun pengobatan pasien.
Berorentasi kepada pasien, efektifitas waktu dan
Dimensi Mutu kenyamanan
Tergambarnya kecepatan waktu pendaftaran
pasien rawat jalan sebagai dasar untuk perbaikan
proses pelayanan di unit pendaftaran dan rekam
medis agar lebih tepat waktu dan efisien sehingga
Tujuan meningkatkan kepuasan pasien.
Definisi Operasional
Waktu tunggu pendaftaran pasien lama adalah saat
76
dimana pasien lama ( sudah terdaftar di Rumah
Sakit) mulai kontak dengan petugas pendaftran
yaitu sejak mengambil nomor antrian, petugas
menanyakan dan mencatat/ menginput data
sebagai pasien, kemudian pasien menerima surat
jaminan SEP - SJP atau menuju kasir hingga
dokumen rekam medisnya di antar ke klinik tujuan
kurang dari 25 menit.
Jumlah pasien lama dengan waktu tunggu
pendaftaran dan penyediaan dokumen rekam
Numerator (pembilang) medis rawat jalan yang disedikan tepat waktu
Denumerator (penyebut) Total sampel pasien lama rawat jalan yang diamati
Kriteria Inklusi : Pasien yang berobat dirawat jalan
Eksklusi : 1. Pasien poli executif,medikal check up
2. Pasien yang mendaftra online
Jumlah pasien rawat jalan dengan waktu
tunggu 25 menit X 100%
Jumlah pasien rawat jalan yang diobservasi
Formula Pengukuran
Metode Pengumpulan Data Buku register
Sumber Data Buku register
Form rekapitulasi Waktu Tunggu Pendaftaran
Instrumen Pengambilan Data Pasien Lama Poliklinik Rawat Jalan
Besar Sampel Mengacu pada tabel Morgan Krejcie
77
6. Pelaporan hasil kritis laboratorium
Judul indikator Pelaporan hasil kritis laboratorium

Dasar pemikiran UUD nomor 44 tahun 2009 tentang rumah sakit
pelaturan mentri kesehatan nomor 11 tahun 2017
tentang keselamatan pasien
Dimensi mutu 1. Keselamatan pasien
2. Fokus kepada pasien
3. kesinambungan
Tujuan Tergambarnya kecepatan pelayanan laboratorium
Difenisi operasional  Hasil keritis adalah hasil pemeriksaan yang
termasuk kategori kritis sesuai kebijakan rumah
sakit dan melakukan pemeriksaan segerah
 Waktu lapor hasil keritis laboratorium adalah
waktu yang dibutuhkan sejak hasil pemeriksaan
keluart dan telah dibaca oleh dokter/ analisis yang
diberikan kewenangan hinga petugas melaporkan
hasilnya kepad dokter yang menerima
pemeriksaan

78
Ukuran indikator Persentase
Numerator ( Pembilang ) Jumlah hasil kritis laboratorium yang di laporkan ≤
30 menit
Denumerator ( Penyebut ) Jumlah hasil kritis laboratorium yang diobservas
Kriteria
-inklusi
-Ekslusi Semua hasil pemeriksaan laboratorium yang tidak
keritis
Formula Numerator : Denumerator x100%
Sumber data  Catatan data laporan hasil tes kritis
laboratorium
 Rekam medik
Frekuensi pengumpulan Bulanan
data
Priode pelaporan data data Bulanan
Priode analisa Bulanan, Triulan, Tahunan
Metode pengumpulan data Concurant
Sampel  Populasi
 Sample : Metode : Ketersediaan /
Rencana analisis data  Run chart
 Control chart
Instrumrn pengambilan data From
Penangung jawab Kepala instalasi laboratorium
79
7. Kelengkapan assesmen ulang resiko jatuh pasien yang di rawat inap
Kelengkapan assesmen ulang risiko jatuh pasien

Judul Indikator
yang dirawat inap
Keselamatan pasien merupakan tanggung jawab
seluruh petugas di RS dalam rangka menurunkan
risiko cidera akibat jatuh pada pasien. Petugas akan
Dasar Pemikiran menilai dan melakukan penilaian ulang terhadap
kategori risiko jatuh pasien, serta bekerjasama
dalam memberikan intervensi pencegahan jatuh
sesuai prosedur.
Dimensi Mutu Safety
Tujuan Menurunkan risiko cidera akibat jatuh pada pasien
Kelengkapan penilaian ulang risiko jatuh pasien
rawat inap adalah terisinya dengan lengkap
Definisi Operasional
formulir assesmen ulang risiko yang tersedia
dirumah sakit
Satuan Pengukuran Presentasi
Jumlah pasien rawat inap yang dikaji ulang risiko
Numerator ( pembilang )
jatuh lengkap selama pasien dirawat
Denumerator ( Penyebut ) Jumlah pasien rawat inap yang disurvei yang
beresiko tinggi jatuh dan atau mengalami
80
perubahan kondisi
* Insklusi : Seluruh pasien rawat inap yang berisiko
tinggi dan atau mengalami perubahan kondisi
Kriteria *Eksklusi : Pasien yang mempunyai risiko tinggi
jatuh dan tidak perlu dikaji (pasien perawatan
intensif, prosedur invasive, pasca op
Jumlah pasien rawat inap yang dikaji ulang risiko

jatuh lengkap selama pasien dirawat
Formula Pengukuran
X 100 Jumlah pasien rawat
inap yang disurvei yang berisiko tinggi jatuh dan
atau mengalami perubahan kondisi
Metode Pengumpulan Data Retrospektif

Sumber Data Rekam Medis pasien
Formulir rekapitulasi dokumen penilaian ulang
Instrumen Pengambilan Data
risiko jatuh pasien rawat inap
Besar Sampel Menggunakan tabel Morgan Kriejie
Cara Pengambilan Sampel Non Probability Sampling
Periode Pengumpulan Data Bulanan
Penyajian Data Grafik
Periode Analisa dan Pelaporan
Data Triwulan
Penanggung jawab Kepala Ruang Mawar
81
8. Ketepatan pemberi pelayanan persalinan normal
Judul Indikator Pemberi pelayanan Persalinan Normal

1. Permenkes No. 97 tahun 2014 pasal 14 ayat 1 yang
berbunyi persalinan harus dilakukan di fasilitas pelayanan
kesehatan 2. Pemberian pelayanan di rawat inap adalah
Dasar Pemikiran tenaga yang sesuai dengan kompeten 3. Pertolongan
persalinan oleh tenaga kesehatan adalah salah satu
indikator dalam SPM ( Standar Pelayanan Minimal )
keputusan Mentri kesehatan No. 43 Tahun 2016
Dimensi Mutu Safety ( Keselamat pasien )
1. Tersedianya pelayanan persalinan normal oleh tenaga
yang kompeten 2. Peningkatan cakupan pertolongna
Tujuan persalinan oleh tenaga kesehatan untuk meningkatkan
sumber daya manusia yang berkualitas ( Permenkes RI No.
97 Tahun 2014)
Pemberi pelayanan persalinan normal yaitu tenaga
kesehatan yang memeriksa kehamilan / memberikan
Definisi Operasional pertolongan selama persalinan dan masa nipfas yang
meliputi dari dokter Spesialis kebidanan, dokter
umum,bidan,dan perawat yang dilatih kebidanan
Input : pertolongan persalinan normal yang dilakukan oleh
Tipe Indikator
tenaga yang kompeten
Numerator ( pembilang ) Jumlah tenaga dokter Sp.OG,dokter Umum terlatih (Asuhan
82
Persalinan Normal)dan Bidan
Denumerator (penyebut) Jumlah seluruh tenaga yang melakukan persalinan normal
Kriteria Inkulsi: Semua persalinan normal
Jumlah tenaga dokter Sp.OG,dokter Umum
terlatih (Asuhan Persalinan Normal)dan
Bidan X 100%
Jumlah seluruh tenaga yang melakukan
Formula Pengukuran
persalinan normal
Metode Pengumpulan Data Retrospektif

Sumber Data Registrasi Persalinan dan Rekam Medis
Instrumen Pengambilan Formulir Persalina Normal yang ditolong oleh tenaga yang
Data kompeten
Besar Sampel Total
Cara Pengambilan Sampel Probability
Periode Pengumpulan Data Bulanan
Periode Analisasi dan
Pelaporan Data Triwulan
Penanggung Jawab Kepala Ruang Melati dan Katim VK
83
9. Kepatuhan pemasangan gelang resiko jatuh
Judul Indikator Kepatuhan Pemasangan gelang risiko jatuh pada pasien

Dasar Pemikiran Perawat bertanggung jawab mengidentifikasi pasien yang
berisiko jatuh dan membuat suatu rencana perawatan
untuk meminimalkan risiko kekuranga staf, perawat yang
tidak berpengalaman serta tidak memiliki pengetahuan
yang cukup dapat membuat pasien berisiko jatuh dan
mengalami perlukaan . Salah satu upaya
untuk mengurangi risiko pasien jatuh adalah
menempatkan perawat profesional pada ruangan tempat
perawatan pasien . dengan pemasangan penanda risiko
jatuh pada gelang pasien diharapkan setiap petugas dapat
segera mengidentifikasi dan melaksanakan tindakan
intervensi dalam pengurangan risiko jatuh di Rumah Sakit.
Dimensi Mutu Safety
Tujuan Tergambarnya upaya rumah sakit dalam menjaga
keselamatan pasien
Definisi Operasional Pasien jatuh adalah pasien yang mengalami insiden secara
cepat dan tiba -tiba berpindah posisi dari posis awal ke
lantai sampai setengah atau lebih bagian tubuh berada di
atas lantai,sehingga memungkinkan pasien mengalami
cidera ringan sampai berat atau tidak menimbulkan cidera
Tipe iIndikator Proses
84
Satuan Pengukuran persen (%)
Numerator ( pembilang ) Jumlah pasien risiko jatuh dengan skor tinggi yang
dipasang stiker tambahan dan segitiga risiko jatuh
(orang )
Denumerator ( penyebut Jumlah seluruh pasien yang dilakukan assesmen risiko
) jatuh (orang ) skor tinggi
Kriteria Inklusi : semua pasien yang berisiko jatuh
Ekslusi : semua pasien dengan kategori risiko jatuh rendah
Formula Pengukuran
Jumlah pasien risiko jatuh dengan skor tinggi yang
dipasang stiker tambahan dan segitiga risiko jatuh
(orang ) X 100%
Jumlah seluruh pasien yang dilakukan assesmen risiko
jatuh (orang) skor tinggi
Metode Pengumpulan
Data Retrospektif
Sumber Data Rekam Medis dan atau jika ada lembar observasi
Instrumen Pengambilan
Data Formulir Observasi risiko jatuh
Besar Sampel Total
Cara pengambilan
Sampel Total Sampling
Periode Pengumpulan
Data Bulanan
Periode Analisis dan
Penanggung jawab kepala Ruang Tulip
85
10. Kelengkapan assesmen Awal Medis
Judul Indikator Kelengkapan assesmen awal medis

Pengkajian/assesmen awal medis pasien rawat inap setiap
harinyaharus dilaksanakan secara tepat dan sesuai waktu
yang ditentukan,untuk mempercepat proses dan
pengambilan keputusan dalammemberikan asuhan medis
Dasar Pemikiran
kepada pasien. Dari 50 rekam medik pasien yang diambil
sebagai sampel, asesmen awal medis yanglengkap 1x24
jam setelah pasien MRS baru 60% yang lengkapsehingga
perlu dilakukan evaluasi dan monitoring setiap hari.
Dimensi Mutu Keselamatan Pasien
Tergambarnya pemahaman dan kedisiplinan tenaga medis
Tujuan dalammelakukan pengkajian /assesmen awal pada saat
pasien masukrumah sakit.
Assesmen adalah proses yang terus menerus dan dinamis
yangdigunakan untuk mengumpulkan informasi dari
keadaan fisik pasien, psikologis, sosial dan riwayat
Definisi Operasional kesehatan pasien sebagai bahan analisis informasi dan
data untuk mengidentifikasi danmerencanakan kebutuhan
pelayanan medis yang dilakukan saat pasien baru pertama
dirawat inap di rumah sakit.
Numerator Jumlah assesment medis yang dilengkapi dalam 1 bulan
86
( pembilang )
Denumerator Jumlah assesmen awal medis yang disurvey dalam 1 bulan
(penyebut)
Inklusi : Pasien baru di ruang rawat inap
Kriteria
Eksklusi : Pasien baru yang meninggal kurang dari 24 jam
Jumlah assesment medis yang dilengkapi
Formula Pengukuran dalam 1 bulan X 100%.

Jumlah assesmen awal medis yang disurvey
dalam 1 bulan
Metode Pengumpulan Retrospektif

Data
Sumber Data Buku Register
Instrumen Pengumpulan Formulir
Data
Besar Sampel Jumlah assesment medis yang Lengkap
Cara Pengambilan Data Non Probability
Periode Pengumpulan Bulanan, Triwulan, Tahunan
Data
Penyajian Data Diagram Garis
Periode Analisa dan Triwulan
Pelaporan Data
Penanggung jawab Kepala Ruangan
87
11. Keeberhasilan Penanganan pada BBLR
Keberhasilan penanganan Berat Bayi Lahir Rendah ( 1500

Judul Indikator
- <2500 gr)
Berat Badan lahir Rendah (BBLR ) merupakan salah satu
penyebab angka kesakitan dan kematian pada awal
kehidupan bayi. Kenaikan berat badan pada bayi BBLR
Dasar Pemikiran merupakan indikator penting dalam status kesehatan bayi
dan membutuhkan perawatan yang kompleks. Kangaroo
Mother Care (KMC ) sebagai salah satu alternatif
intervensi yang efektif dan tepat guna.
Dimensi Mutu Efektifitas dan keselamatan Pasien
Tergambarnya Keberhasilan Rumah Sakit dalam melayani
Tujuan
BBLR
BBLR adalah bayi yang lahir dengan berat badan 1500 -
<2500 gr. Salah satu penanganan BBLR dilakukan dengan
cara KMC dengan syarat tidak ada kelainian atau penyakit
Definisi Operasional menyertai,reflek hisap dan telan baik,perkembangan
selama diincubator baik, dengan target capaina bayi
pulang dengan berat badan meningkat 20% dari berat
badan lahir.
Tipe Indikator Proses dan Output
Satuan Pengukuran persen ( % )
Jumlah pasien BBLR yang dilakukan KMC dan pulang
Numerator
dengan Berat Badan meningkat minimal 20% dari Berat
( pembilang )
Badan lahir
Denumerator Seluruh bayi dengan BBLR
88
(penyebut)
Inklusi : semua pasien yg dirawat dengan berat badan
lahir rendah dan atau sudah dalam kondisi stabil.
Kriteria
Eksklusi : pasien yang dirawat dengan berat badan lahir
rendah tapi masih dalam perawatan
Jumlah pasien BBLR yang dilakukan KMC

dan pulang dengan Berat Badan meninggkat
Formula Pengukuran
20% dari Berat Badan lahir
X 100%.
Seluruh Bayi dengan BBLR
Metode Pengumpulan Retrospektif

Data
Sumber Data Catatan Rekam Medis
Instrumen Pengumpulan Formulir Pemantauan BBLR
Data
Besar Sampel Jumlah rata - rata pasien BBLR dalam satu bulan
Cara Pengambilan Data Total Sampling
Periode Pengumpulan Bulanan
Data
Penyajian Data Tabel
Periode Analisa dan Bulanan
Pelaporan Data
Penanggung jawab Kepala Ruang Bougenville
89
12. Angka kejadian pasien pulang paksa (APS)
13. Perawat pemberi pelayanan di ICU
Judul Indikator Perawat Pemberi Pelayanan di ICU

Perawat pemberi pelayanan di ICU adalah perawat DIII
Dasar Pemikiran dengan sertifikat Perawat Mahir dengan Indikator Mutu
Sumber Daya Manusia
Dimensi Mutu Keselamatan dan Keamanan
Tujuan Tersediannya pelayanan intensif oleh tenaga yang kompeten

* Perawat pemberi pelayanan Intensif adalah perawat D III
Definisi Operasional dengan Sertifikat Perawat Mahir ICU / Setara D4 * Perawat
mahir meliputi pelayanan di ICU,ICCU, PICU,NICU
Tipe Indikator Input
Satuan Pengukuran Persen (%)
Jumlah perawat D3 dengan Sertifikat Perawat Mahir ICU yang
Numerator ( pembilang )
melakukan pelayanan intensif
Denumerator (penyebut )
seluruhnya melakukan pelayanan intensif
Kriteria Inklusi : Semua perawat yang memberikan pelayanan intensif

Formula Pengukuran melakukan pelayanan intensif X 100%.
𝑁/𝐷×100%
Jumlah perawat D3 dengan Sertifikat perawat mahir ICU yang
seluruhnya melakukan pelayanan intensif
Metode Pengumpulan Data Crossectional
90
Sumber Data Data Kepegawaian
Instrumen Data Data Kepegawaian
Besar Sampel Total Populasi
Cara Pengambilan Sampel
Periode Pengumpulan
Data Bulanan
Penyajian Data Tabel
Periode Analisa dan
Penanggung jawab Kepala Ruang ICU
91
14. a. Ketepatan waktu tunggu pemeriksaan rotgen toraks Fisiotrapi
PROFIL INDIKATOR
MUTU RADIOLOGI
J Ketepatan waktu
u tunggu (thorax ≤
d 3 jam)
ul
D Mengurangi
a resiko radiasi
s yang diterima
a pasien jika
r pemeriksaan
p tidak perlu
e diulang
m
ik
ir
a
n
D Efisiensi,
i Keselamatan
m
e
n
si
m
u
t
92
u
T Untuk mengetahui
uj jumlah
u pemeriksaan
a thorax dengan
n hasil dibawah
3(tiga) jam
D Waktu tunggu
ef Rontgen thorax
e diukur sejak
ni pasien
si menyerahkan
o pengantar
p rontgen ke
e petugas radiologi
r sampai di
a dapatkan hasil
si rontgen kurang
o dari 3 jam.
n
al
T Proses
ip
e
in
di
k
at
o
r
S %
at
u
93
a
n
p
e
n
g
u
k
u
r
a
n
N Jumlah
u pemeriksaan
m rontgen thorax
e dengan waktu
r tunggu dibawah
at 3(tiga) jam
o
r
(
p
e
m
bi
la
n
g
)
D Jumlah
e pemeriksaan
n thorax dalam 1
o bulan
94
m
in
at
o
r
(
p
e
n
y
e
b
u
t)
T 100 %
a
r
g
et
p
e
n
c
a
p
ai
a
n
K Inklusi : semua
ri foto rontgen
te thorax
ri Eksklusi : -
a
95
F
o
r
m
ul
a
p
e jumlah pemeriksaan rontgen thorax dengan waktu tunggu ≤3 jam
x 100 %
n jumlah seluruh pemeriksaanrontgen thorax selama 1 bulan
g
u
k
u
r
a
n
M Retrospektif
et
o
d
e
p
e
n
g
u
m
p
ul
a
n
d
at
96
a
S Loogbook
u (register)
m pemeriksaan
b radiologi
e
r
d
at
a
I Laporan rekap
n pemeriksaan
st radiologi
r
u
m
e
n
p
e
n
g
u
m
p
ul
a
n
d
at
a
B Total
e pemeriksaan
97
s setiap bulan
a
r
s
a
m
p
el
C
a
r
a
p
e
n
g
a
m
bi
la
n
s
a
m
p
el
P Bulanan
e
ri
o
d
e
p
98
e
n
g
u
m
p
ul
a
n
d
at
a
P Grafik garis
e
n
y
aj
ia
n
d
at
a
P Triwulan
e
ri
o
d
e
a
n
al
is
a
99
d
a
n
p
el
a
p
o
r
a
n
P Kepala instalasi
e Radiologi
n
a
n
g
g
u
n
g
ja
w
a
b
100
B. Angka Kegagalan/Pengulangan rontgen thorax
PROFIL INDIKATOR MUTU RADIOLOGI

Judul : Angka Kegagalan/Pengulangan rontgen thorax
Dasar : Mengurangi resiko radiasi yang diterima pasien, jika pemeriksaan tidak perlu
pemikiran diulang
Dimensi : Efisiensi, Keselamatan, kesinambungan pelayanan
mutu
Tujuan : Untuk mengetahui jumlah pengulangan foto rontgen thorax
Defenisi : Angka kegagalan Rontgen Thorax yauitu presentase pemeriksaan rontgen
operasional thorax yang harus dilakukan pengulangan.
Tipe : Proses
indikator
Satuan : %
pengukuran
Numerator : Jumlah rontgen thorax yang di ulang
(pembilang)
Denominator : Jumlah rontgen thorax dalam 1 bulan
(penyebut)
Target : ≤2%
pencapaian
Kriteria : Inklusi : semua foto rontgen thorax
Eksklusi :
Formula : jumlah pengulangan rontgen thorax
x 100 %
pengukuran jumlah seluruh pemeriksaan rontgen thorax selama 1 bulan
Metode : Retrospektif
pengumpula
n data
Sumber data : Loogbook (register) pemeriksaan radiologi
Instrumen : Laporan rekap pemeriksaan radiologi
pengumpula
n data
101
Besar sampel : Total pemeriksaan setiap bulan
Cara :
pengambilan
sampel
Periode : Bulanan
pengumpula
n data
Penyajian : Grafik garis
data
Periode : Triwulan
analisa dan
pelaporan
Penanggung : Kepala instalasi Radiologi
jawab
102
C. Angka ketepatan pelaporan hasil rontgen kritis ≤ 1 jam

Judul : Angka ketepatan pelaporan hasil rontgen kritis ≤ 1 jam
Dasar : Hasil kondisi kritis sangat mempengaruhi tindakan medis tepat dan cepat,
pemikiran yang akan diberikan kepada pasien sesuai kondisinya
Dimensi : Efisiensi, Keselamatan dan kesinambungan pelayanan
mutu
Tujuan : Tergambarnya kecepatan pelaporan untuk tiap pemeriksaan radiologi
dengan hasil kritis
Defenisi : Setiap hasil pemeriksaan radiologi dengan hasil kritis dilaporkan sesuai
operasional waktu yang sudah ditetapkan yaitu < 1 jam setelah dilakukan pembacaan
oleh dokter radiologi atau radiografer yang telah diberikan wewenang.
Tipe : Proses
indikator
Satuan : %
pengukuran
Numerator : Jumlah pemeriksaan kategori kritis yang dilaporkan kurang dari 1 jam
(pembilang)
Denominator : Jumlah seluruh pemeriksaan radiologi kritis
(penyebut)
Target : 100 %
pencapaian
Kriteria : Inklusi : semua hasil radiologi kritis
Eksklusi : semua hasil pemeriksaan radiologi yang bukan bersifat kritis
Formula : jumlah pelaporan hasil rontgen kritis ≤ 1 jam
x 100 %
pengukuran jumlah seluruh pemeriksaan rontgen hasil kritis selama 1 bulan
pengumpula
n data
pengumpula
n data
103
Cara :
pengambilan
sampel
Periode : Bulanan
pengumpula
n data
data
Periode : Triwulan
analisa dan
pelaporan
jawab
D. Ketepatan waktu tunggu pemeriksaan CT Scan Brain Cito ≤ 2 jam
104
Judul : Ketepatan waktu tunggu pemeriksaan CT Scan Brain Cito ≤ 2 jam
Dasar : Hasil pemeriksaan CT Scan brain sangat mempengaruhi tindakan medis tepat
pemikiran dan cepat, yang akan diberikan kepada pasien sesuai kondisinya
Dimensi : Efisiensi, Keselamatan dan kesinambungan pelayanan
mutu
Tujuan : Tergambarnya kecepatan pelaporan untuk tiap pemeriksaan CT Scan brain
cito
Defenisi : Setiap hasil pemeriksaan CT scan brain cito dilaporkan sesuai waktu yang
operasional sudah ditetapkan yaitu kurang dari 2 jam.
Tipe : Proses
indikator
Satuan : %
pengukuran
Numerator : Jumlah pemeriksaan CT Scan brain cito yang dilaporkan kurang dari 2 jam
(pembilang)
Denominator : Jumlah seluruh pemeriksaan CT Scan brain cito
(penyebut)
Target : 100 %
pencapaian
Kriteria : Inklusi : semua hasil pemeriksaan Ct scan brain cito
Eksklusi : semua hasil pemeriksaan ct scan brain yang bukan cito
Formula : jumlah waktu tunggu pemeriksaanCt Scan brain cito ≤2 jam
x 100 %
pengukuran jumlah seluruh pemeriksaan CT scan braincito selama 1 bulan
pengumpula
n data
pengumpula
n data
Cara :
105
pengambilan
sampel
Periode : Bulanan
pengumpula
n data
data
Periode : Triwulan
analisa dan
pelaporan
jawab
E. Kepatuhan identifikasi pasien sebelum tindakan rontgen

Judul : Kepatuhan identifikasi pasien sebelum tindakan rontgen
Dasar : Mengurangi resiko kesalahan pasien dan efek radiasi yang diterima pasien
106
pemikiran jika pemeriksaan dilakukan dengan tidak tepat.
Dimensi : Efisiensi, Keselamatan
mutu
Tujuan : Untuk memantau kepatuhan petugas untuk menyesuaikan identitas pasien
sebelum melakukan tindakan
Defenisi : Setiap pasien harus diidentifikasi ulang untuk menghindari kesalahan dalam
operasional memberikan tindakan diagnostik dan terapi
Tipe : Proses
indikator
Satuan %
pengukuran
Numerator : Jumlah pasien yang teridentifikasi selama 1 bulan
(pembilang)
Denominator : Jumlah pasien setiap bulan
(penyebut)
Target : 100 %
pencapaian
Kriteria : Inklusi : Seluruh pasien yang mendapatkan pemeriksaan radiologi
Eksklusi :
Formula : jumlah pasien yang dilakukan identifikasi dengan tepat
x 100 %
pengukuran jumlah seluruh pasien yang dilakukan pemantauan selama 1bulan
pengumpula
n data
pengumpula
n data
Besar sampel : Total pasien radiologi setiap bulan
Cara :
pengambilan
sampel
Periode : Bulanan
107
pengumpula
n data
data
Periode : Triwulan
analisa dan
pelaporan
jawab
21. Kepatuhan waktu patroli satpam
Judul Indikator Kepatuhan waktu patroli satpam keseluruh

area rumah sakit
Dasar Pemikiran Bahwa seluruh wilayah rumah sakit
108
menuntut derajat keamanan yang optimal
baik kepada lingkungan Rumah Sakit, Staf
dan Pengunjung.
Dimensi Mutu Keselamatan Pasien
Tujuan Tercapainya Keamanan Dan Kenyamanan
Lingkungan Rumah Sakit dengan optimal
Definisi Operasional Ketepatan waktu petugas Satpam untuk

melaksanakan Patroli di Area tugasnya.
Numerator (Pembilang) Jumlah Patroli Yang Tepat Waktu Sesuai
Jadwal
Denumerator (Penyebut) Jumlah Patroli Yang Harus Di Lakukan Dalam
24 Jam
Target pencapaian 100 %
Kriteria Seluruh Area Rumah Sakit
-
Formula pengukuran Jumlah Patroli Yang Tepat Waktu
100 %
Jumlah Patroli Yang Harus Dilakukan dalam
24 Jam
Metode pengumpulan data Retrospektif
Sumber data Buku Mutasi
Instrumen pengambilan data Buku Mutasi Satpam
Besar sampel Total Sampling
Cara pengambilan sampel Total Sampling
Periode pengumpulan data Bulanan
Periode analisis dan pelaporan data Triwulan, Tahunan
Penanggung jawab Koordinator Satpam
109
22. Ketepatan waktu pengelolaan dokumen BPJS pada Case Mik untuk unit Obsgin
dan Internis
Judul Indikator Ketepatan waktu pengelolaan dokumen BPJS pada Case Mik untuk unit
Obsgin dan Internis
110
Dasar pemikiran
Dimensi Mutu Efesien, Tepat waktu
Tujuan Tergambarnya kedisiplinan rumah sakit dalam mengirim berkask laim

BPJS kesehatan sesuai waktu yang ditentukan
Definisi operasional Pengiriman berkas klaim BPJS kesehatan tepat waktu adalah
terkirimnya berkas klaim BPJS kesehatan sebelum tanggal 5 bulan
berikutnya
Numerator Jumlah berkas klaim BPJS kesehatan yang terkirim tepat waktu dalam
( Pembilang ) satu bulan
Denominator Jumlah seluruh berkas BPJS kesehatan yang dikirim dalam satu bulan
( Penyebut )
Kriteria : - Inklusi - Berkas klaim BPJS yang terkirim sebelum tanggal 5 bulan beikutnya
- Ekslusi -
Formula Jumlah berkas klaim BPJS kesehatan yang terkirim tepat waktu dalam
satu bulan x100%
Jumlah seluruh berkas BPJS kesehatan yang dikirim dalam satu bulan
Metode pengumpulan Retospektif
data
Sumber data Bekas BPJS
Besar Sampel Total Sampel
111
Instrumen Formulir serahterima berkas BPJS di Case Mik
pengambilan data
Cara Pengambilan Total Sampel

data
Priode Pengumpulan Bulanan

data

pelaporan data
Penangung jawab Kepala Bidang
112

Kamus Indikator Mutu Rsud Malinau

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Kamus Indikator Mutu Rsud Malinau

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

KAMUS INDIKATOR MUTU

PEMERINTAH KABUPATEN MALINAU

NO JUDUL INDIKATOR TARGET

1 Kepatuhan kebersihan tangan ≥ 85 %

2 Kebersihan penggunaan alat pelindung diri (APD) 100 %

3 Kepatuhan identifikasi pasien 100 %

4 Waktu tanggap operasi seksio sesarea emergensi ≥ 80 %

5 Waktu tunggu rawat jalan ≥ 80 %

6 Penundaan operasi elektif ≤5%

7 Kepatuhan waktu visit dokter ≥ 80 %

8 Pelaporan hasil kritis laboratorium 100 %

9 Kepatuhaan penggunaan formularium nasional ≥ 80 %

10 Kepatuhan terhadap alur klinis (Clinical Pathway) ≥ 80 %

11 Kepatuhan upaya pencegahan resiko pasien jatuh 100 %

12 Kecepatan waktu tanggap complain ≥ 80 %

Judul Indikator Kepatuhan Kebersihan Tangan

2. Kepatuhan Penggunaan Alat Pelindung Diri (APD)

Judul Indikator Kepatuhan Penggunaan Alat Pelindung Diri (APD)

3. Kepatuhan Identifikasi Pasien

Judul Indikator Kepatuhan Identifikasi Pasien

4. Waktu Tanggap Operasi Seksio Sesarea Emergensi

Judul Indikator Waktu Tanggap Operasi Seksio Sesarea Emergensi

Formula pengukuran Jumlah pasien yang diputuskan tindakan seksio

Judul Indikator Waktu Tunggu Rawat Jalan

Judul Indikator Penundaan Operasi Elektif

Judul Indikator Kepatuhan Waktu Visite Dokter

Judul Indikator Pelaporan Hasil Kritis Laboratorium

Target pencapaian 100%

Judul Indikator Kepatuhan Penggunaan Formularium Nasional

10. Kepatuhan Terhadap Alur Klinis (Clinical Pathway)

Judul Indikator Kepatuhan Terhadap Alur Klinis (Clinical Pathway)

Judul Indikator Kepatuhan Upaya Pencegahan Risiko Pasien Jatuh

Judul Indikator Kecepatan Waktu Tanggap Komplain

Judul Indikator Kepuasan Pasien

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH MALINAU

No JUDUL INDIKATOR TARGET

INDIKATOR PELAYANAN KLINIS PRIORITAS

No JUDUL INDIKATOR TARGET

INDIKATOR BERDASARKAN TUJUAN STRATEGIS RUMAH SAKIT

No JUDUL INDIKATOR Target

INDIKATOR BERDASARKAN PERBAIKAN SISTEM

No JUDUL INDIKATOR TARGET

INDIKATOR BERDASARKAN MANAJEMEN RESIKO

1. Kepatuhan identifikasi pasien

Judul Indikator Kepatuhan Identifikasi Pasien

Dasar pemikiran 4. Peraturan Menteri Kesehatan mengenai Keselamatan Pasien.

Tujuan Mengukur kepatuhan pemberi pelayanan untuk melakukan identifikasi

Definisi operasional Proses

Satuan Pengukuran Persentase

Numerator Jumlah pemberi pelayanan yang melakukan identifikasi pasien secara

Denominator Jumlah pemberi pelayanan yang diobservasi dalam periode observasi

Target pencapaian 100%

Kriteria : - Inklusi - Kriteria Inklusi:

Formula Jumlah pemberi pelayanan yang melakukan identifikasi pasien secara

Sumber data Hasil observasi

Besar Sampel 1. Total sampel (apabila jumlah populasi ≤ 30)

Cara Pengambilan Non Probability Sampling – Consecutive Sampling

Penyajian data  Tabel  Run chart

Periode analisis dan Bulanan, Triwulanan, Tahunan

Penangung jawab Kepala Bidang Pelayanan Medik dan Keperawatan

2. Kepatuhan Konfirmasi Terhadap Tulbakon

Judul Indikator Kepatuhan Identifikasi Pasien

Dasar pemikiran Komunikasi verbal khususnya pelaporan pemberian obat merupakan

Dimensi Mutu Keselamatan, orientasi kepada pasien, tepat waktu