Profil INDIKATOR RS Edit 25 Juli

BAB II
INDIKATOR MUTU
A. INDIKATOR MUTU NASIONAL (IMN)
1. Kepatuhan Kebersihan Tangan
Judul Indikator Kepatuhan Kebersihan Tangan

Dasar pemikiran 1. Peraturan Menteri Kesehatan tentang Keselamatan
pasien
2. Peraturan Menteri Kesehatan tentang Pencegahan dan
Pengendalian Infeksi di Fasilitas Pelayanan Kesehatan
3. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia tentang
Pedoman
4. Pencegahan dan Pengendalian Coronavirus Disease
2019 (COVID-19).
5. Rumah sakit harus memperhatikan kepatuhan seluruh
pemberi pelayanan dalam melakukan cuci tangan sesuai
dengan ketentuan WHO.
Dimensi Mutu Keselamatan
Tujuan Mengukur kepatuhan pemberi layanan kesehatan sebagain
dasar untuk memperbaiki dan meningkatkan kepatuhan agar
dapat menjamin keselamatan petugas dan pasien dengan
cara mengurangi risiko infeksi yang terkait pelayanan
kesehatan.
Definisi Operasional 1. Kebersihan tangan dilakukan dengan mencuci tangan
menggunakan sabun dan air mengalir bila tangan tampak
kotor atau terkena cairan tubuh, atau menggunakan
alkohol (alcohol-based handrubs) dengan kandungan
alkohol 60-80% bila tangan tidak tampak kotor.
2. Kebersihan tangan yang dilakukan dengan benar adalah
kebersihan tangan sesuai indikasi dan langkah kebersihan
tangan sesuai rekomendasi WHO.
3. Indikasi adalah alasan mengapa kebersihan tangan
dilakukan pada saat tertentu sebagai upaya untuk
menghentikan penularan mikroba selama perawatan.
4. Lima indikasi (five moment) kebersihan tangan terdiri dari:
a. Sebelum kontak dengan pasien yaitu sebelum
menyentuh tubuh/permukaan tubuh pasien atau
pakaian pasien, sebelum menangani obat-obatan dan
sebelum menyiapkan makanan pasien.
b. Sesudah kontak dengan pasien yaitu setelah
KAMUS INDIKATOR MUTU RSUD Ngimbang Kabupaten Lamongan 3

menyentuh tubuh/permukaan tubuh pasien.
c. Sebelum melakukan prosedur aseptik adalah
kebersihan tangan yang dilakukan sebelum
melakukan tindakan steril atau aseptik, contoh :
pemasangan intra vena kateter (infus), perawatan
luka, pemasangan kateter urin, suctioning, pemberian
suntikan dan lain-lain.
d. Setelah bersentuhan dengan cairan tubuh pasien
seperti muntah, darah, nanah, urin, feces, produksi
drain, setelah melepas sarung tangan steril dan
setelah melepas APD.
e. Setelah bersentuhan dengan lingkungan pasien
adalah melakukan kebersihan tangan setelah tangan
petugas menyentuh permukaan, sarana prasarana,
dan alat kesehatan yang ada di lingkungan pasien,
meliputi: menyentuh tempat tidur pasien, linen yang
terpasang di tempat tidur, alat-alat di sekitar pasien
atau peralatan lain yang digunakan pasien.
5. Peluang adalah periode di antara indikasi di mana tangan
terpapar kuman setelah menyentuh
permukaan(lingkungan atau pasien) atau tangan
menyentuh zat yang terdapat pada permukaan.
6. Tindakan kebersihan tangan yang dilakukan adalah
kebersihan tangan yang dilakukan sesuai peluang yang
diindikasikan.
7. Pemberi pelayanan terdiri dari tenaga medis dan tenaga
kesehatan.
8. Penilaian kepatuhan kebersihan tangan adalah penilaian
kepatuhan pemberi pelayanan yang melakukan
kebersihan tangan dengan benar
9. Observer adalah orang yang melakukan observasi atau
penilaian kepatuhan dengan metode dan tool yang telah
ditentukan.
10.Periode observasi adalah kurun waktu yang digunakan
untuk mendapatkan minimal 200 peluang kebersihan
tangan di unit sesuai dengan waktu yang ditentukan untuk
melakukan observasi dalam satu bulan.
11.Sesi adalah waktu yang dibutuhkan untuk melakukan
observasi maksimal 20 menit (rerata 10 menit).
12.Jumlah pemberi pelayanan yang diobservasi adalah

jumlah pemberi pelayanan yang diobservasi dalam satu
periode observasi
13.Jumlah pemberi pelayanan yang diobservasi pada waktu
observasi tidak boleh lebih dari 3 orang agar dapat
mencatat semua indikasi kegiatan yang dilakukan.
Jenis Indikator Proses
Satuan Pengukuran Persentase
Numerator Jumlah tindakan kebersihan tangan yang dilakukan
(pembilang)
Denominator Jumlah total peluang kebersihan tangan yang seharusnya
(penyebut) dilakukan dalam periode observasi
Target Pencapaian ≥ 85 %
Kriteria Inklusi :
Seluruh peluang yang dimiliki oleh pemberi pelayanan
Kriteria: terindikasi harus melakukan kebersihan tangan
Kriteria Eksklusi :
Tidak ada
Formula Jumlah tindakan kebersihan tangan yang dilakukan
X100%
Jumlah total peluang kebersihan tangan yang
seharusnya dilakukan dalam periode observasi
Metode Pengumpulan Observasi
Data
Sumber Data Hasil Observasi
Instrumen Formulir Kepatuhan Kebersihan Tangan
Pengambilan Data
Besar Sampel Minimal 200 Peluang
Cara Pengambilan Non Probability Sampling- Consecutive Sampling
Sampel
Periode Pengumpulan Bulanan
Data
 Tabel
Penyajian Data
 Run Chart
Periode Analisis dan Bulanan. Triwulanan, Tahunan
Pelaporan Data
Penanggung Jawab Komite PPI RS

2. Kepatuhan Penggunaan Alat Pelindung Diri (APD)
Judul Indikator Kepatuhan Penggunaan Alat Pelindung Diri (APD)

Pasien.
2. Peraturan Menteri Kesehatan tentang Pencegahan dan
Pengendalian Infeksi di Fasyankes.
3. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia tentang
Pedoman Pencegahan Dan Pengendalian Coronavirus
Disease 2019 (COVID-19).
4. Peraturan Menteri Kesehatan tentang Keselamatan dan
Kesehatan Kerja di Fasilitas Pelayanan Kesehatan.
5. Petunjuk Teknis Alat Pelindung Diri (APD).
6. Rumah Sakit harus memperhatikan kepatuhan pemberi
pelayanan dalam menggunakan APD sesuai dengan
prosedur.
Tujuan 1. Mengukur kepatuhan petugas Rumah Sakit dalam
menggunakan APD
2. Menjamin keselamatan petugas dan pengguna layanan
dengan cara mengurangi risiko infeksi.
Definisi Operasional 1. Alat pelindung diri (APD) adalah perangkat alat yang
dirancang sebagai penghalang terhadap penetrasi zat,
partikel padat, cair, atau udara untuk melindungi
pemakainya dari cedera atau transmisi infeksi atau
penyakit.
2. Kepatuhan penggunaan APD adalah kepatuhan petugas
dalam menggunakan APD dengan tepat sesuai dengan
indikasi ketika melakukan tindakan yang memungkinkan
tubuh atau membran mukosa terkena atau terpercik
darah atau cairan tubuh atau cairan infeksius lainnya
berdasarkan jenis risiko transmisi (kontak, droplet dan
airborne).
3. Penilaian kepatuhan penggunaan APD adalah penilaian
terhadap petugas dalam menggunakan APD sesuai
4. indikasi dengan tepat saat memberikan pelayanan
kesehatan pada periode observasi.
5. Petugas adalah seluruh tenaga yang terindikasi
menggunakan APD, contoh dokter, dokter gigi, bidan,
perawat, petugas laboratorium.
6. Observer adalah orang yang melakukan observasi atau

penilaian kepatuhan dengan metode dan tool yang telah
ditentukan.
7. Periode observasi adalah waktu yang ditentukan
sebagai periode yang ditetapkan dalam proses
observasi penilaian kepatuhan.
Numerator Jumlah petugas yang patuh menggunakan APD sesuai
(pembilang) indikasi dalam periode observasi
Denominator Jumlah seluruh petugas yang terindikasi menggunakan APD
(penyebut) dalam periode observasi
Target Pencapaian 100 %
Kriteria Inklusi :
Semua petugas yang terindikasi harus menggunakan APD
Kriteria:
Kriteria Eksklusi :
Tidak ada
Formula Jumlah petugas yang patuh menggunakan APD
sesuai indikasi dalam periode observasi
X100%
Jumlah seluruh petugas yang terindikasi menggunakan
APD dalam periode observasi
Data
Instrumen Formulir Kepatuhan Penggunaan APD
Pengambilan Data
 Total sampel (apabila jumlah populasi ≤ 30)
Besar Sampel
 Rumus Slovin (apabila jumlah populasi > 30)
Sampel
Data
 Tabel
Penyajian Data
 Run Chart
Pelaporan Data
Penanggung Jawab Komite PPI RS
3. Kepatuhan Identifikasi Pasien

Judul Indikator Kepatuhan Identifikasi Pasien
Dasar pemikiran 1. Peraturan Menteri Kesehatan RI tentang Keselamatan
Pasien.
2. Ketepatan identifikasi menjadi sangat penting untuk
menjamin keselamatan pasien selama proses pelayanan
dan mencegah insiden keselamatan pasien.
3. Untuk menjamin ketepatan identifikasi pasien maka
diperlukan indikator yang mengukur dan memonitor
tingkat kepatuhan pemberi pelayanan dalam melakukan
proses identifikasi. Dengan adanya indicator tersebut
diharapkan pemberi pelayanan akan menjadikan
identifikasi sebagai proses rutin dalam proses pelayanan.
Tujuan Mengukur kepatuhan pemberi pelayanan untuk melakukan
identifikasi pasien dalam melakukan tindakan pelayanan.
Definisi Operasional 1. Pemberi pelayanan terdiri dari tenaga medis dan tenaga
kesehatan.
2. Identifikasi pasien secara benar adalah proses identifikasi
yang dilakukan pemberi pelayanan dengan menggunakan
minimal dua penanda identitas seperti: nama lengkap,
tanggal lahir, nomor rekam medik, NIK sesuai dengan
yang ditetapkan di Rumah Sakit.
3. Identifikasi dilakukan dengan cara visual (melihat) dan
atau verbal (lisan).APD, contoh dokter, dokter gigi, bidan,
perawat, petugas laboratorium.
4. Pemberi pelayanan melakukan identifikasi pasien secara
benar pada setiap keadaan terkait tindakan intervensi
pasien seperti :
 Pemberian pengobatan : pemberian obat, pemberian
cairan intravena, pemberian darah dan produk darah,
radioterapi, dan nutrisi.
 Prosedur tindakan : tindakan operasi atau tindakan
invasif lainnya sesuai kebijakan yang ditetapkan rumah
sakit.
 Prosedur diagnostik : pengambilan sampel, pungsi
lumbal, endoskopi, kateterisasi jantung, pemeriksaan
radiologi, dan lain-lain.
 Kondisi tertentu : pasien tidak dapat berkomunikasi
(dengan ventilator), pasien bayi, pasien tidak sadar,
bayi kembar.

5. Identifikasi pasien dianggap benar jika pemberi pelayanan
melakukan identifikasi seluruh tindakan intervensi yang
dilakukan dengan benar.
Numerator Jumlah pemberi pelayanan yang melakukan identifikasi
(pembilang) pasien secara benar dalam periode observasi
Denominator Jumlah pemberi pelayanan yang diobservasi dalam periode
(penyebut) observasi
Kriteria Inklusi :
Semua pemberi pelayanan yang memberikan pelayanan
kesehatan.
Kriteria:
Kriteria Eksklusi :
Tidak ada
Formula Jumlah pemberi pelayanan yang melakukan identifikasi
pasien secara benar dalam periode observasi
X100%
Jumlah pemberi pelayanan yang diobservasi dalam
periode observasi
Data
Instrumen Formulir Observasi Kepatuhan Identifikasi Pasien
Pengambilan Data
Besar Sampel
Sampel
Data
 Tabel
Penyajian Data
 Run Chart
Pelaporan Data
Penanggung Jawab Kepala Bidang Pelayanan
4. Waktu Tanggap Operasi Seksio Sesarea Emergensi
Judul Indikator Waktu Tanggap Operasi Seksio Sesarea Emergensi

Dasar pemikiran 1. Undang Undang tentang Rumah Sakit
2. Berdasarkan SUPAS tahun 2015, Angka Kematian Ibu
(AKI) di Indonesia pada tahun 2015 adalah 305 per
100.000 kelahiran hidup, ini masih merupakan yang
tertinggi di Asia Tenggara. Kejadian kematian ibu ini
terbanyak ditemukan di rumah sakit sebesar 78%.
Tingginya Angka Kematian Ibu ini mengindikasikan masih
perlunya dilakukan peningkatan tata kelola dan
peningkatan mutu pelayanan antenatal care dan
persalinan. Untuk itu diperlukan indikator untuk memantau
kecepatan proses pelayanan operasi seksio sesarea..
Dimensi Mutu Tepat Waktu, Efektif, Keselamatan
Tujuan Tergambarnya pelayanan kegawatdaruratan operasi seksio
sesarea yang cepat dan tepat sehingga mampu
mengoptimalkan upaya menyelamatkan Ibu dan Bayi
Definisi Operasional 1. Waktu tanggap operasi seksio sesarea emergensi adalah
waktu yang dibutuhkan pasien untuk mendapatkan
tindakan seksio sesarea emergensi sejak diputuskan
operasi sampai dimulainya insisi operasi di kamar operasi
yaitu ≤ 30 menit.
2. Seksio sesarea emergensi adalah tindakan seksio
sesarea yang bertujuan untuk menyelamatkan ibu
dan/atau bayi dan tidak dapat ditunda pelaksanaannya.
3. Seksio sesarea emergensi kategori I adalah tindakan
seksio sesarea pada keadaan di mana terdapat ancaman
langsung bagi kelangsungan hidup ibu atau janin.,
4. Pengukuran indikator waku tanggap operasi seksio
sesarea emergensi dilakukan oleh rumah sakit yang
memberikan pelayanan seksio sesaria.
Jumlah pasien yang diputuskan tindakan seksio sesarea
Numerator
emergensi kategori I (satu) yang mendapatkan tindakan
(pembilang)
seksio sesarea emergensi ≤ 30 menit
Denominator Jumlah pasien yang diputuskan tindakan seksio sesarea
(penyebut) emergensi kategori I
Target Pencapaian ≥ 80%
Kriteria: Kriteria Inklusi :
Seksio sesarea emergensi kategori I
Misalnya : fetal distress menetap, prolaps tali pusat atau tali

pusat menumbung, gagal vakum/forsep, ruptur uteri
imminent, ruptur uteri, perdarahan ante partum dengan
perdarahan aktif, Persalinan pada Bekas Seksio Sesarea
(PBS).
Kriteria Eksklusi :
Tidak ada
Formula Jumlah pasien yang diputuskan tindakan seksio
sesarea emergensi kategori I (satu) yang mendapatkan
tindakan seksio sesarea emergensi ≤ 30 menit
Jumlah pasien yang diputuskan tindakan seksio X100%
sesarea emergensi kategori I
Metode Pengumpulan Retrospektif
Data
Sumber Data Data sekunder dari rekam medik, laporan operasi
Instrumen Formulir Waktu Tanggap Seksio Sesarea Emergensi
Pengambilan Data
Besar Sampel Total sampel
Cara Pengambilan Total sampel
Sampel
Data
 Tabel
Penyajian Data
 Run Chart
Pelaporan Data
5. Waktu Tunggu Rawat Jalan
Judul Indikator Waktu Tunggu Rawat Jalan

Dasar pemikiran 1. Undang-Undang tentang Rumah Sakit.
2. Rumah sakit harus menjamin ketepatan pelayanan
kesehatan termasuk di unit rawat jalan. Walaupun tidak
dalam kondisi gawat maupun darurat namun tetap harus
dilayani dalam waktu yang ditetapkan. Hal ini untuk
menjamin terpenuhinya kebutuhan pasien akan rencana
diagnosis dan pengobatan. Waktu tunggu yang lama
dapat menyebabkan ketidakpuasan pasien dan
keterlambatan diagnosis maupun pengobatan pasien.
Dimensi Mutu Berorientasi kepada pasien, tepat waktu
Tujuan Tergambarnya waktu pasien menunggu di pelayanan sebagai
dasar untuk perbaikan proses pelayanan di unit rawat jalan
agar lebih tepat waktu dan efisien sehingga meningkatkan
kepuasan pasien.
Definisi Operasional 1. Waktu tunggu rawat jalan adalah waktu yang dibutuhkan
mulai saat pasien kontak dengan petugas pendaftaran
sampai mendapat pelayanan dokter/dokter spesialis.
2. Kontak dengan petugas pendaftaran adalah proses saat
petugas pendaftaran menanyakan dan
mencatat/menginput data sebagai pasien atau pada saat
pasien melakukan konfirmasi kehadiran untuk pendaftaran
online.
a. Pasien datang langsung, maka dihitung sejak pasien
kontak dengan petugas pendaftaran sampai
mendapat pelayanan dokter/ dokter spesialis.
b. Pasien mendaftar online, maka dihitung sejak pasien
melakukan konfirmasi kehadiran kepada petugas
pendaftaran sesuai jam pelayanan pada pendaftaran
online sampai mendapat pelayanan dokter/ dokter
spesialis.
c. Pasien anjungan mandiri, maka dihitung sejak bukti
pendaftaran tercetak pada anjungan mandiri sampai
mendapat pelayanan dokter/ dokter spesialis.
Numerator Jumlah pasien rawat jalan dengan waktu tunggu ≤ 60 menit
(pembilang)
Denominator Jumlah pasien rawat jalan yang diobservasi
(penyebut)

Kriteria Inklusi :
Pasien yang berobat di rawat jalan.
Kriteria Eksklusi :
Kriteria:  Pasien medical check up, pasien poli gigi
 Pasien yang mendaftar online atau anjungan mandiri
datang lebih dari 60 menit dari waktu yang sudah
ditentukan
 Pasien yang ada tindakan pasien sebelumnya
Formula Jumlah pasien rawat jalan dengan waktu
tunggu ≤ 60 menit
X100%
Jumlah pasien rawat jalan yang diobservasi
Data
Sumber data sekunder antara lain dari:
1. Catatan Pendaftaran Pasien Rawat Jalan
Sumber Data
2. Rekam Medik Pasien Rawat Jalan
3. Formulir Waktu Tunggu Rawat Jalan
Instrumen Formulir Waktu Tunggu Rawat jalan
Pengambilan Data
Besar Sampel
Cara Pengambilan Probability Sampling – Simple Random Sampling/Stratified
Sampel Random sampling (berdasar poliklinik rawat jalan)
Data
 Tabel
Penyajian Data
 Run Chart
Pelaporan Data
Penanggung Jawab Kepala Instalasi Rawat Jalan
6. Penundaan Operasi Elektif
Judul Indikator Penundaan Operasi Elektif

Dasar pemikiran 1. Undang-Undang tentang Rumah Sakit
2. Rumah sakit harus menjamin ketepatan waktu dalam
memberikan pelayanan termasuk tindakan operasi, sesuai
dengan kebutuhan pasien untuk mendapatkan hasil
pelayanan seperti yang diinginkan dan menghindari
komplikasi akibat keterlambatan operasi.
Dimensi Mutu Tepat waktu, efisiensi, berorientasi pada pasien
Tujuan Tergambarnya ketepatan pelayanan bedah dan penjadwalan
operasi.
Definisi Operasional 1. Operasi elektif adalah operasi yang waktu
pelaksanaannya terencana atau dapat dijadwalkan.
2. Penundaan operasi elektif adalah tindakan operasi yang
tertunda lebih dari 1 jam dari jadwal operasi yang
ditentukan.
Numerator Jumlah pasien yang jadwal operasinya tertunda lebih dari 1
(pembilang) jam
Denominator Jumlah pasien operasi elektif
(penyebut)
Target Pencapaian ≤ 5%
Kriteria Inklusi :
Pasien operasi elektif.
Kriteria:
Kriteria Eksklusi :
Penundaan operasi atas indikasi medis
Formula Jumlah pasien yang jadwal operasinya tertunda
lebih dari 1 jam
X100%
Jumlah pasien operasi elektif
Data
Data sekunder dari catatan pasien yang dijadwalkan operasi
Sumber Data
dan data pelaksanaan operasi.
Instrumen Formulir Penundaan Operasi Elektif
Pengambilan Data
Besar Sampel
Cara Pengambilan Probability Sampling – Simple Random Sampling
Sampel

Data
 Tabel
Penyajian Data
 Run Chart
Pelaporan Data
Penanggung Jawab Kepala Instalasi Bedah/Bedah Sentral
7. Kepatuhan Waktu Visite Dokter
Judul Indikator Kepatuhan Waktu Visite Dokter

Dasar pemikiran 1. Undang-Undang tentang Praktik Kedokteran

2. Undang-Undang tentang pelayanan public
3. Pelayanan kesehatan harus berorientasi kepada
kebutuhan pasien, bukan kepada keinginan rumah sakit.
Dimensi Mutu Berorientasi pada pasien
Tujuan 1. Tergambarnya kepatuhan dokter melakukan visitasi
kepada pasien rawat inap sesuai waktu yang ditetapkan.
2. Waktu yang ditetapkan untuk visite adalah pukul 06.00 –
14.00.
Definisi Operasional Waktu visite dokter adalah waktu kunjungan dokter untuk
melihat perkembangan pasien yang menjadi tanggung
jawabnya.
Numerator Jumlah pasien yang di-visite dokter pada pukul 06.00 – 14.00
(pembilang)
Denominator Jumlah pasien yang diobservasi
(penyebut)
Kriteria Inklusi :
Visite dokter pada pasien rawat inap
Kriteria:
Kriteria Eksklusi :
 Pasien yang baru masuk rawat inap hari itu
 Pasien konsul
Formula Jumlah pasien yang di-visite dokter pada
pukul 06.00 – 14.00
X100%
Jumlah pasien yang diobservasi
Data
Data sekunder berupa laporan visite rawat inap dalam rekam
Sumber Data
medik
Instrumen Formulir Kepatuhan Waktu Visite Dokter
Pengambilan Data
Besar Sampel
Sampel (berdasarkan unit pelayanan)
Data

 Tabel
Penyajian Data
 Run Chart
Pelaporan Data
Penanggung Jawab Kepala Instalasi Rawat inap
8. Pelaporan Hasil Kritis Laboratorium
Judul Indikator Pelaporan Hasil Kritis Laboratorium


Pasien.
2. Kecepatan dan ketepatan pelaporan hasil laboratorium
kritis sangat penting dalam kelanjutan tata laksana pasien.
Hasil kritis menunjukkan kondisi pasien yang
membutuhkan keputusan klinis yang segera untuk upaya
pertolongan pasien dan mencegah komplikasi akibat
keterlambatan.
Dimensi Mutu Tepat waktu, keselamatan
Tujuan 1. Tergambarnya kecepatan pelayanan laboratorium.
2. Tergambarnya sistem yang menunjukkan bagaimana nilai
kritis dilaporkan dan didokumentasikan untuk menurunkan
risiko keselamatan pasien.
Definisi Operasional 1. Hasil kritis adalah hasil pemeriksaan yang termasuk
kategori kritis sesuai kebijakan rumah sakit dan
memerlukan penatalaksanaan segera.
2. Waktu lapor hasil kritis laboratorium adalah waktu yang
dibutuhkan sejak hasil pemeriksaan keluar dan telah
dibaca oleh dokter/analis yang diberi kewenangan hingga
dilaporkan hasilnya kepada dokter yang meminta
pemeriksaan.
3. Standar waktu lapor hasil kritis laboratorium adalah waktu
pelaporan ≤ 30 menit.
Numerator Jumlah hasil kritis laboratorium yang dilaporkan ≤ 30 menit
(pembilang)
Denominator Jumlah hasil kritis laboratorium yang diobservasi
(penyebut)
Target Pencapaian 100%
Kriteria Inklusi :
Semua hasil pemeriksaan laboratorium yang memenuhi
Kriteria: kategori hasil kritis.
Kriteria Eksklusi :
Tidak ada
Formula Semua hasil pemeriksaan laboratorium yang
memenuhi kategori hasil kritis
X100%
Jumlah hasil kritis laboratorium yang diobservasi
Data
Sumber Data Data sekunder dari:

Catatan Data Laporan Hasil Tes Kritis Laboratorium
Instrumen Formulir Pelaporan Hasil Kritis Laboratorium
Pengambilan Data
Besar Sampel
Cara Pengambilan Probability Sampling – Simple Random Sampling /
Sampel Systematic Random Sampling
Data
 Tabel
Penyajian Data
 Run Chart
Pelaporan Data
Penanggung Jawab Kepala Instalasi Labaratorium
9. Kepatuhan Penggunaan Formularium Nasional
Judul Indikator Kepatuhan Penggunaan Formularium Nasional

Dasar pemikiran 1. Keputusan Menteri Kesehatan tentang Formularium
Nasional.
2. Kepatuhan terhadap formularium dapat meningkatkan
efisiensi dalam penggunaan obat-obatan.
3. Formularium rumah sakit disusun berdasarkan masukan-
masukan pemberi layanan, dan pemilihannya
berdasarkan kepada mutu obat, rasio risiko dan manfaat,
berbasis bukti, efektivitas dan efisiensi. Pengadaan obat-
obatan di rumah sakit mengacu pada formularium rumah
sakit.
Dimensi Mutu Efisien dan efektif
Tujuan Terwujudnya pelayanan obat kepada pasien yang efektif dan
efisien berdasarkan daftar obat yang mengacu pada
formularium nasional.
Definisi Operasional 1. Formularium Nasional merupakan daftar obat terpilih yang
dibutuhkan dan digunakan sebagai acuan penulisan resep
pada pelaksanaan pelayanan kesehatan dalam
penyelenggaraan program
2. Kepatuhan Penggunaan Formularium Nasional adalah
peresepan obat (R/ : recipe dalam lembar resep) oleh
DPJP kepada pasien sesuai daftar obat di Formularium
Nasional dalam penyelenggaraan program jaminan
kesehatan.
Numerator Jumlah R/ recipe dalam lembar resep yang sesuai dengan
(pembilang) formularium nasional
Denominator Jumlah R/ recipe dalam lembar resep yang diobservasi
(penyebut)
Kriteria Inklusi :
Resep yang dilayani di RS.
Kriteria Eksklusi :
Kriteria: 1. Obat yang diresepkan di luar FORNAS tetapi dibutuhkan
pasien dan telah mendapatkan persetujuan komite medik
dan direktur.
2. Bila dalam resep terdapat obat di luar FORNAS karena
stok obat nasional berdasarkan e-katalog habis/kosong.
Formula Jumlah R/ recipe dalam lembar resep yang sesuai

dengan formularium nasional
X100%
Jumlah R/ recipe dalam lembar resep yang diobservasi
Data
Sumber Data Lembar resep di Instalasi Farmasi
Instrumen Formulir Kepatuhan Penggunaan Formularium Nasional
Pengambilan Data
Besar Sampel
Data
 Tabel
Penyajian Data
 Run Chart
Pelaporan Data
Penanggung Jawab Kepala Instalasi Farmasi
10. Kepatuhan Terhadap Alur Klinis (Clinical Pathway)
Judul Indikator Kepatuhan Terhadap Alur Klinis (Clinical Pathway)

Dasar pemikiran 1. Undang-undang Praktik Kedokteran

2. Permenkes tentang Standar Pelayanan Kedokteran.
Untuk menjamin kepatuhan dokter atau dokter gigi di
rumah sakit terhadap standar pelayanan maka perlu
dilakukan monitor kepatuhan penggunaan clinical
pathway.
3. Kepatuhan terhadap alur klinis/clinical pathway adalah
kepatuhan seluruh Profesional Pemberi Asuhan terhadap
alur klinis/clinical pathway yang telah ditetapkan.
4. Pemilihan penyakit yang akan dilakukan pengukuran
kepatuhan terhadap alur klinis/clinical pathway sesuai
dengan prioritas nasional adalah :
a. Hipertensi
b. Diabetes melitus
c. TB
d. HIV
e. Keganasan
5. Pemilihan penyakit yang akan dilakukan pengukuran
kepatuhan terhadap alur klinis/clinical pathway untuk RS
khusus disesuaikan dengan program prioritas nasional
yang ada dan pelayanan prioritas di rumah sakit tersebut.
Dimensi Mutu Efektif, integrasi
Tujuan Untuk menjamin kepatuhan Profesional Pemberi Asuhan
(PPA) di rumah sakit terhadap standar pelayanan dan untuk
meningkatkan mutu pelayanan klinis di rumah sakit..
Definisi Operasional 1. Clinical Pathway adalah suatu perencanaan pelayanan
terpadu/terintegrasi yang merangkum setiap langkah yang
diberikan pada pasien, berdasarkan standar pelayanan
medis, standar pelayanan keperawatan dan standar
pelayanan Profesional Pemberi Asuhan (PPA) lainnya
yang berbasis bukti dengan hasil terukur, pada jangka
waktu tertentu selama pasien dirawat di Rumah Sakit.
2. Kepatuhan terhadap clinical pathway adalah proses
pelayanan secara terintegrasi yang diberikan Profesional
Pemberi Asuhan (PPA) kepada pasien yang sesuai
dengan clinical pathway yang ditetapkan Rumah Sakit..
Numerator Jumlah pelayanan oleh PPA yang sesuai dengan clinical
(pembilang) pathway
Denominator Jumlah seluruh pelayanan oleh PPA pada clinical pathway

(penyebut) yang diobservasi
Kriteria Inklusi :
Pasien yang menderita penyakit sesuai batasan ruang
lingkup clinical pathway yang diukur
Kriteria Eksklusi :
Kriteria:
1. Pasien yang pulang atas permintaan sendiri selama
perawatan.
2. Pasien yang meninggal
3. Variasi yang terjadi sesuai dengan indikasi klinis pasien
dalam perkembangan pelayanan.
Formula Jumlah pelayanan oleh PPA yang sesuai
dengan clinical pathway
X100%
Jumlah seluruh pelayanan oleh PPA pada
clinical pathway yang diobservasi
Data
Sumber Data Data sekunder dari rekam medis pasien
Instrumen Formulir Kepatuhan Clinical Pathway
Pengambilan Data
Besar Sampel
Sampel (berdasarkan masing-masing Clinical Pathway)
Data
 Tabel
Penyajian Data
 Run Chart
Pelaporan Data
Kepala Bidang Pelayanan, Komite Medik, Komite
Penanggung Jawab
Keperawatan dan Komite Tenaga Kesehatan lain
11. Kepatuhan Upaya Pencegahan Risiko Pasien Jatuh
Judul Indikator Kepatuhan Upaya Pencegahan Risiko Pasien Jatuh

Dasar pemikiran Permenkes tentang Keselamatan Pasien

Tujuan Mengukur kepatuhan pemberi pelayanan dalam menjalankan
upaya
Pencegahan jatuh agar terselenggara asuhan pelayanan
yang aman dan mencapai pemenuhan sasaran keselamatan
pasien.
Definisi Operasional 1. Upaya pencegahan risiko jatuh meliputi:
a. Asesment awal risiko jatuh
b. Assesment ulang risiko jatuh
c. Intervensi pencegahan risiko jatuh
2. Kepatuhan upaya pencegahan risiko pasien jatuh adalah
pelaksanaan ketiga upaya pencegahan jatuh pada pasien
rawat inap yang berisiko tinggi jatuh sesuai dengan
standar yang ditetapkan rumah sakit.
Numerator Jumlah pasien rawat inap berisiko tinggi jatuh yang
(pembilang) mendapatkan ketiga upaya pencegahan risiko jatuh
Denominator Jumlah pasien rawat inap berisiko tinggi jatuh yang
(penyebut) diobservasi
Kriteria Inklusi :
Pasien rawat inap berisiko tinggi jatuh
Kriteria Eksklusi :
Kriteria:
Pasien yang tidak dapat dilakukan asesmen ulang maupun
edukasi seperti pasien meninggal, pasien gangguan jiwa
yang sudah melewati fase akut, dan pasien menolak
intervensi
Formula Jumlah pasien rawat inap berisiko tinggi jatuh
yang mendapatkan ketiga upaya pencegahan risiko jatuh
X100%
Jumlah pasien rawat inap berisiko tinggi jatuh
yang diobservasi
Data
Sumber Data Data sekunder menggunakan data dari rekam medis
Instrumen Formulir Upaya Pencegahan Risiko Pasien Jatuh
Pengambilan Data
Besar Sampel

Sampel (berdasarkan Unit Pelayanan)
Data
 Tabel
Penyajian Data
 Run Chart
Pelaporan Data
Penanggung Jawab Kasi Keperawatan dan Komite Kesempatan Pasien
12. Kecepatan Waktu Tanggap Komplain
Judul Indikator Kecepatan Waktu Tanggap Komplain

Dasar pemikiran 1. Undang-Undang No. 44 Tahun 2009 tentang Rumah Sakit
pasal 32 bahwa setiap pasien mempunyai mengajukan
pengaduan atas kualitas pelayanan yang didapatkan.

2. Rumah sakit berkewajiban memberikan pelayanan
kesehatan yang aman, bermutu, anti diskriminasi, dan
efektif dengan mengutamakan kepentingan pasien sesuai
dengan standar pelayanan Rumah Sakit. Apabila selama
perawatan pasien merasa bahwa rumah sakit belum
menunaikan kewajiban tersebut maka pasien memiliki hak
untuk mengajukan komplain.
3. Untuk itu rumah sakit perlu memiliki unit yang merespon
dan menindaklanjuti keluhan tersebut dalam waktu yang
telah ditetapkan agar keluhan pasien dapat segera
teratasi.
Dimensi Mutu Berorientasi pada Pasien
Tujuan Tergambarnya kecepatan rumah sakit dalam merespon
keluhan pasien agar dapat diperbaiki dan ditingkatkan untuk
sebagai bentuk pemenuhan hak pasien.
Definisi Operasional 1. Kecepatan waktu tanggap komplain adalah rentang
waktu Rumah sakit dalam menanggapi keluhan tertulis,
lisan atau melalui media massa melalui tahapan
identifikasi, penetapan grading risiko, analisis hingga
tindak lanjutnya.
2. Grading risiko dan standar waktu tanggap komplain:
a. Grading Merah (ekstrim) ditanggapi dan
ditindaklanjuti maksimal 1 x 24 jam sejak keluhan
disampaikan
b. oleh pasien/ keluarga/pengunjung. Kriteria:
cenderung berhubungan dengan polisi, pengadilan,
kematian, mengancam sistem/ kelangsungan
organisasi, potensi kerugian material, dan lain-lain.
c. Grading Kuning (tinggi) ditanggapi dan
ditindaklanjuti maksimal 3 hari sejak keluhan
disampaikan oleh
d. pasien/ keluarga/pengunjung. Kriteria: cenderung
berhubungan dengan pemberitaan media, potensi
kerugian immaterial, dan lain-lain.
e. Grading Hijau (rendah) ditanggapi dan ditindaklanjuti
maksimal 7 hari sejak keluhan disampaikan oleh
pasien/ keluarga/pengunjung. Kriteria: tidak
menimbulkan kerugian berarti baik material maupun
immaterial.

Numerator Jumlah komplain yang ditanggapi dan ditindaklanjuti sesuai
(pembilang) waktu yang ditetapkan berdasarkan grading
Denominator Jumlah komplain yang disurvei
(penyebut)
Kriteria Inklusi :
Semua komplain (lisan, tertulis, dan media massa)
Kriteria:
Kriteria Eksklusi :
Tidak ada
Formula Jumlah komplain yang ditanggapi dan ditindaklanjuti
sesuai waktu yang ditetapkan berdasarkan grading
X100%
Jumlah komplain yang disurvei
Data
Sumber Data Data sekunder dari catatan Komplain
Instrumen 1. Formulir Komplain
Pengambilan Data 2. Laporan Tindak Lanjut Komplain
Besar Sampel
Sampel
Data
 Tabel
Penyajian Data
 Run Chart
Pelaporan Data
Penanggung Jawab Humas/ Kasi Umum
13. Kepuasaan Pasien.
Judul Indikator Kepuasan Pasien

Dasar pemikiran Peraturan Menteri Pendayagunaan Aparatur Negara dan
Reformasi Birokrasi mengenai Pedoman Penyusunan Survei
Kepuasan Masyarakat Unit Penyelenggara Pelayanan Publik.

Dimensi Mutu Berorientasi pada Pasien
Tujuan Mengukur tingkat kepuasan masyarakat sebagai dasar
upaya-upaya peningkatan mutu dan terselenggaranya
pelayanan di semua unit yang mampu memberikan kepuasan
pasien..
Definisi Operasional 1. Kepuasan pasien adalah hasil pendapat dan penilaian
pasien terhadap kinerja pelayanan yang diberikan oleh
fasilitas pelayanan kesehatan.
2. Responden adalah pasien yang pada saat survei sedang
berada di lokasi unit pelayanan, atau yang pernah
menerima pelayanan.
3. Besaran sampel ditentukan dengan menggunakan sampel
dari Krejcie dan Morgan.
4. Survei Kepuasan Pasien adalah kegiatan pengukuran
secara komprehensif tentang tingkat kepuasan pasien
terhadap kualitas layanan yang diberikan oleh fasilitas
pelayanan kesehatan kepada pasien.
5. Unsur pelayanan adalah faktor atau aspek yang terdapat
dalam penyelenggaraan pelayanan sebagai variable
penyusunan survei kepuasan untuk mengetahui kinerja
unit pelayanan.
6. Unsur survei kepuasan pasien dalam peraturan ini
meliputi:
a. Persyaratan.
b. Sistem, Mekanisme, dan Prosedur.
c. Waktu Penyelesaian.
d. Biaya/Tarif.
e. Produk Spesifikasi Jenis Pelayanan.
f. Kompetensi Pelaksana.
g. Perilaku Pelaksana.
h. Penanganan Pengaduan, Saran dan Masukan.
i. Sarana dan prasarana.
7. Indeks Kepuasan adalah hasil pengukuran dari kegiatan
Survei Kepuasan berupa angka.
Jenis Indikator Outcome
Satuan Pengukuran Indeks
Numerator Tidak ada
(pembilang)
Denominator Tidak ada
(penyebut)

Target Pencapaian ≥ 76,61
Kriteria Inklusi :
Seluruh pasien
Kriteria:
Kriteria Eksklusi :
Pasien yang tidak kompeten dalam mengisi kuesioner
dan/atau tidak ada keluarga yang mendampingi.
Formula Total nilai persepsi seluruh responden
X 25
Total unsur yang terisi dari seluruh responden
Metode Pengumpulan Survei
Data
Sumber Data Hasil survey
Instrumen Kuisioner (terlampir)
Pengambilan Data
Besar Sampel Sesuai tabel Sampel Krejcie dan Morgan
Cara Pengambilan Stratified Random Sampling
Sampel
Periode Pengumpulan Semesteran
Data
 Tabel
Penyajian Data
 Run Chart
Periode Analisis dan Semesteran, Tahunan
Pelaporan Data
Penanggung Jawab Kepala Bagian Humas
B. INDIKATOR MUTU PRIORITAS RUMAH SAKIT (IMP RS)

1. Indikator Sasaran Keselamatan Pasien
a. Angka Terpasangnya Gelang Identitas di IGD
Judul Indikator Angka Terpasangnya Gelang Identitas di IGD

Dasar pemikiran 1. Undang-undang Nomor 44 Tahun 2009 Tentang Rumah
Sakit

2. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 11 Tahun 2017
tentang Keselamatan Pasien
Dimensi Mutu Keselamatan dan Keamanan Pasien
Tujuan Mencegah terjadinya kesalahan dalam melakukan identifikasi
serta meningkatkan ketelitian dan kecocokan layanan dengan
individu yang mendapat layanan
Definisi Operasional Gelang identitas merupakan suatu penanda yang diberikan
kepada pasien
Gelang identitas pasien memuat : nama,tanggal lahir,No.RM
yang membedakan antara pasien satu dengan lainnya.
Pemasangan gelang identitas pasien di lakukan setelah
proses pendaftaran di TPPRI
Numerator Jumlah pasien yang dipasangkan gelang identitas
(pembilang)
Denominator Jumlah keseluruhan pasien yang disampling
(penyebut)
Kriteria Inklusi :
Seluruh Pasien IGD
Kriteria:
Kriteria Eksklusi :
Tidak ada
Formula Jumlah pasien yang dipasangkan gelang identitas
X100%
Jumlah keseluruhan pasien yang disampling
Data
Instrumen Formulir Angka Terpasangnya Gelang Identitas di IGD
Pengambilan Data
Besar Sampel
Sampel
Data
 Tabel
Penyajian Data
 Run Chart
Periode Analisis dan Triwulanan, Tahunan

Pelaporan Data
Penanggung Jawab Kepala Instalasi Gawat Darurat
b. Pelaporan Hasil Kritis Laboratorium

Pelaporan Hasil Kritis Laboratorium (Lihat Profil Indikator Mutu Nasional)
c. Kepatuhan Pemberian Label Obat High Alert
Judul Indikator Kepatuhan Pemberian Label Obat High Alert

Sakit

Tujuan Tergambarnya upaya rumah sakit dalam menjaga
keselamatan pasien dalam pelabelan obat yang memiliki
resiko tinggi
Definisi Operasional Obat high alert adalah obat-obatan yang memiliki resiko lebih
tinggi untuk menyebabkan/menimbulkan adanya komplikasi
membahayakan pasien secara signifikan jika terdapat
kesalahan pengunaan( dosis,interval dan pemilihannya ).
Kepatuhan pelabelan adalah kepatuhan petugas farmasi
dalam pemberian penandaan/sticker pada obat-obatan jenis
high alert sebelum obat tersebut digunakan / di masukan ke
dalam kotak emergency.
Numerator Jumlah obat high alert yang sudah di lakukan pelabelan
(pembilang)
Denominator Jumlah obat high alert yang ada di unit
(penyebut)
Kriteria Inklusi :
Seluruh obat high alert
Kriteria:
Kriteria Eksklusi :
Tidak ada
Formula Jumlah obat high alert yang sudah dilakukan pelabelan
X100%
Jumlah obat high alert yang ada di unit
Data
Instrumen Formulir Kepatuhan Pemberian Label Obat High Alert
Pengambilan Data
Besar Sampel
Data
Penyajian Data  Tabel
 Run Chart

Pelaporan Data
Penanggung Jawab Kepala Instalasi Rawat Inap
d. Kepatuhan Pelaksanaan Surgical Cecklist
Judul Indikator Kepatuhan Pelaksanaan Surgical Cecklist

Sakit

Dimensi Mutu Keselamatan, Fokus Pasien, dan Kesinambungan
Tujuan Terwujudnya pelayanan pembedahan di rumah sakit berbasis
mutu dan keselamatan pasien
Definisi Operasional Penerapan keselamatan operasi ( PKO ) adalah pengisian
checklist keselamatan operasi pada form yang dilakukan oleh
petugas meliputi :
1. Tahapan sign in
Dilakukan sebelum induksi anestesi minimal di
lakukan oleh perawat dan dokter anestesi
2. Tahapan time out
Dilakukan sebelum insisi kulit,diisi oleh perawat,dokter
anestesi dan operator
3. Sign out
Dilakukan sebelum pasien meninggalkan kamar
operasi /OK ,diisi oleh perawat ,dokter nestesi dan
operator.
Numerator Jumlah pasien operasi yang dengan surgical ceklist terisi
(pembilang) lengkap
Denominator Jumlah seluruh pasien operasi
(penyebut)
Kriteria Inklusi :
Seluruh Pasien Operasi di ruang OK
Kriteria:
Kriteria Eksklusi :
Tidak ada
Formula Jumlah pasien operasi yang dengan surgical ceklist

terisi lengkap
X100%
Jumlah seluruh pasien operasi
Data
Sumber Data Rekam Medis
Instrumen Formulir Kepatuhan Pelaksanaan Surgical Cecklist
Pengambilan Data
Besar Sampel

Data
 Tabel
Penyajian Data
 Run Chart
Pelaporan Data
Penanggung Jawab Kepala Instalasi Bedah Sentral
e. Kepatuhan Kebersihan Tangan

(Lihat Profil Indikator Mutu Nasional)
f. Angka Terpasangnya Kancing Risiko Jatuh
Judul Indikator Angka Terpasangnya Kancing Risiko Jatuh

Sakit

Dimensi Mutu Keselamatan , fokus pada pasien
Tujuan 1. Memastikan seluruh pasien yang teridentifikasi resiko
jatuh terpasang kancing resiko jatuh
2. Mencegah terjadinya resiko jatuh pada pasien selama
perawatan
Definisi Operasional Proses kegiatan identifikasi pasien resiko jatuh dengan
memasang kancing berwarna kuning pada gelang identitas
pasien.
Jenis Indikator Proses dan Outcome
Numerator Jumlah pasien dengan resiko jatuh yang telah mendapatkan
(pembilang) kancing berwarna kuning pada gelang identitas pasien
Denominator Jumlah seluruh pasien IGD yang teridentifikasi resiko jatuh
(penyebut)
Kriteria Inklusi :
Seluruh pasien yang teridentifikasi resiko jatuh.
Kriteria:
Kriteria Eksklusi :
Tidak ada
Formula Jumlah pasien dengan resiko jatuh yang telah
mendapatkan kancing berwarna kuning pada
gelang identitas pasien
X100%
Jumlah seluruh pasien IGD yang teridentifikasi
resiko jatuh
Data
Instrumen Formulir Pelaporan Terpasangnya Kancing Risiko Jatuh
Pengambilan Data
Besar Sampel
Data
 Tabel
Penyajian Data
 Run Chart
Pelaporan Data

2. Waktu Tanggap Pelayanan Dokter di IGD <5 menit
Judul Indikator Waktu Tanggap Pelayanan Dokter di IGD <5 menit

Sakit

Tujuan Terselenggaranya pelayanan kegawatdaruratan yang cepat
dan tepat sehingga mampu mengoptimalkan upaya
menyelamatkan pasien gawat darurat
Definisi Operasional Emergency respone time ( waktu tanggap ) adalah waktu
yang di butuhkan mulai pasien di lakukan triage di IGD
sampai mendapatkan pelayanan dokter
Jumlah pasien gawat,darurat dan gawat darurat yang
Numerator
mendapatkan pelayanan kegawatdaruratan dalam waktu < 5
(pembilang)
menit
Denominator Jumlah seluruh pasien gawat,darurat dan gawat darurat yang
(penyebut) mendapatkan pelayanan kegawatdaruratan
Kriteria Inklusi :
Semua pasien gawat,darurat dan gawat darurat
Kriteria:
Kriteria Eksklusi :
Situasi bencana ( disaster ) / musibah massal
Formula Jumlah pasien gawat,darurat dan gawat darurat
yang mendapatkan pelayanan kegawatdaruratan
dalam waktu < 5 menit
X100%
Jumlah seluruh pasien gawat,darurat dan gawat
darurat yang mendapatkan pelayanan kegawatdaruratan
Data
Instrumen Formulir Waktu Tanggap Pelayanan Dokter di IGD <5 menit
Pengambilan Data
Besar Sampel
Data
 Tabel
Penyajian Data
 Run Chart
Pelaporan Data

3. Kelengkapan Laporan Akuntabilitas Kinerja
Judul Indikator Kelengkapan Laporan Akuntabilitas Kinerja

Dasar pemikiran 1. Peraturan Pemerintah Nomor 8 Tahun 2006 Tentang
Pelaporan Keuangan dan Kinerja Instansi Pemerintah
2. Peraturan Presiden Nomor 29 Tahun 2014 Tentang
Sistem Akuntabilitas Kinerja Instansi Pemerintah

3. Peraturan Menteri Pendayagunaan Aparatur Negara dan
Reformasi Birokrasi Nomor 12 Tahun 2015 Tentang
Pedoman Evaluasi Atas Implementasi Sistem
Akuntabilitas Kinerja Penerintah
Dimensi Mutu Efektif dan Efisien
Tujuan Tergambarnya tanggung jawab rumah sakit terhadap
pelaporan akuntabilitas kinerja
Definisi Operasional 1. Laporan akuntabilitas kinerja adalah perwujudan
pertanggungjawaban rumah sakit dalam mencapai tujuan
dan sasaran yang telah ditetapkan yang dilaksanakan
secara periodik
2. Laporan akuntabilitas kinerja yang lengkap adalah laporan
kinerja yang memuat seluruh pencapaian indikator-
indikator penilaian yang telah ditetapkan dalam rencana
strategis
3. Pelaporan akuntabilitas kinerja dilaksanakan setiap 3
(tiga) bulan.
Jumlah laporan yang diupload (tersaji) dalam aplikasi MBAK-
Numerator
ELSA (Memantapkan Birokrasi dan Akuntabilitas Kinerja
(pembilang)
Melalui Elektronik Lamongan SAKIP)
Jumlah laporan yang diminta / ditetapkan dalam aplikasi
Denominator
MBAK-ELSA (Memantapkan Birokrasi dan Akuntabilitas
(penyebut)
Kinerja Melalui Elektronik Lamongan SAKIP)
Kriteria Inklusi :
Laporan kinerja yang memuat seluruh capaian indikator
penilaian
Kriteria:
Kriteria Eksklusi :
Laporan kinerja yang tidak memenuhi capaian indikator
penilaian.
Formula Jumlah laporan yang diupload (tersaji) dalam
aplikasi MBAK-ELSA (Memantapkan Birokrasi
dan Akuntabilitas Kinerja Melalui Elektronik
Lamongan SAKIP)
X100%
Jumlah laporan yang diminta / ditetapkan dalam
aplikasi MBAK-ELSA (Memantapkan Birokrasi
dan Akuntabilitas Kinerja Melalui Elektronik Lamongan
SAKIP)

Data
Instrumen Formulir Kelengkapan Laporan Akuntabilitas Kinerja
Pengambilan Data
Cara Pengambilan Tribulanan
Sampel
Periode Pengumpulan Setiap 3 bulan
Data
 Tabel
Penyajian Data
 Run Chart
Pelaporan Data
Penanggung Jawab Kepala Sub Bagian Program
4. Kepatuhan Penulisan CPPT oleh Petugas Farmasi
Judul Indikator Kepatuhan Penulisan CPPT oleh Petugas Farmasi

Sakit

Tujuan Agar perkembangan kesehatan pasien dapat terpantau dan
berkesinambungan antar berbagai disiplin ilmu (Dokter,
Perawat, disiplin ilmu lain yang terlibat dalam asuhan
pelayanan pasien) dan didokumentasikan dalam rekam
medik pasien.
Definisi Operasional Catatan perkembangan pasien terintegrasi (CPPT)
merupakan kegiatan petugas kesehatan (dokter, perawat,
apoteker, ahli gizi, dan petugas lainnya) dalam mencatat hasil
kegiatan yang dilakukan.
Numerator Jumlah rekam medis yang CPPT nya telah diisi oleh petugas
(pembilang) farmasi
Denominator Jumlah seluruh rekam medis pasien rawat inap
(penyebut)
Kriteria Inklusi :
Seluruh pasien rawat inap.
Kriteria:
Kriteria Eksklusi :
Tidak ada
Formula Jumlah rekam medis yang CPPT nya telah diisi oleh
petugas farmasi
X100%
Jumlah seluruh rekam medis pasien rawat inap
Data
Data sekunder dari:
Sumber Data
Catatan Kepatuhan Penulisan CPPT oleh Petugas Farmasi
Instrumen Formulir Kepatuhan Penulisan CPPT oleh Petugas Farmasi
Pengambilan Data
Besar Sampel
Data
 Tabel
Penyajian Data
 Run Chart
Pelaporan Data

5. Kesesuaian tanggal SEP dengan tanggal MRS pasien ranap BPJS Kesehatan
Judul Indikator Kesesuaian tanggal SEP dengan tanggal MRS pasien ranap
BPJS Kesehatan
Sakit.

Dimensi Mutu Efektivitas, Manajemen, dan Kesinambungan
Tujuan Tergambarnya keseuaian tanggal SEP dengan tanggal
pelayanan
Definisi Operasional SEP adalah surat yang menyatakan bahwa peserta BPJS
memiliki kartu aktif yang berhak mendapatkan pelayanan
BPJS Kesehatan
Numerator Berkas SEP rawat inap yang sesuai dengan tanggal masuk
(pembilang) rumah sakit (MRS)
Denominator Jumlah semua SEP rawat inap
(penyebut)
Kriteria Inklusi :
Seluruh berkas SEP rawat inap BPJS Kesehatan
Kriteria:
Kriteria Eksklusi :
Seluruh berkas SEP rawat jalan BPJS Kesehatan
Formula Berkas SEP rawat inap yang sesuai dengan
tanggal masuk rumah sakit (MRS)
X100%
Jumlah semua SEP rawat inap
Data
Data sekunder dari:
Sumber Data Catatan SEP casemix
Data aplikasi v-claim
Instrumen Formulir SEP casemix
Pengambilan Data
Cara Pengambilan Survei
Sampel
Data
 Tabel
Penyajian Data
 Run Chart
Pelaporan Data

C. INDIKATOR MUTU PRIORITAS UNIT (IMP UNIT)
1. Farmasi
Kepatuhan Penggunaan Formularium Nasional (Lihat Profil Indikator Mutu
Nasional)
2. IGD (Lihat Profil Indikator Mutu Nasional)

Kepatuhan Identifikasi Pasien (Lihat Profil Indikator Mutu Nasional)

3. Instalasi Penyehatan Lingkungan (IPL)
Kepatuhan Kebersihan Tangan (Lihat Profil Indikator Mutu Nasional)
4. Intsalasi Bedah Sentral

Kepatuhan Pelaksanaan Surgical Cecklist (Lihat Profil Indikator Mutu Prioritas
Rumah Sakit)
5. Instalasi Rawat Inap (IRNA)

Kepatuhan Pemberian Label Obat High Alert (Lihat Profil Indikator Mutu
Prioritas Rumah Sakit)
6. CSSD dan Laundry

Kepatuhan Penggunaan Alat Pelindung Diri (APD) (Lihat Profil Indikator Mutu
Nasional)
7. Instalasi Rawat Jalan (IRJ)

Waktu Tunggu Rawat Jalan (Lihat Profil Indikator Mutu Nasional)
8. Bagian Program
Kelengkapan Laporan Akuntabilitas Kinerja (Lihat Profil Indikator Mutu Prioritas
Rumah Sakit)
9. Bagian Umum
Kecepatan Waktu Tanggap Komplain (Lihat Profil Indikator Mutu Nasional)
10. Laboratorium
Pelaporan Hasil Kritis Laboratorium (Lihat Profil Indikatr Mutu Nasional)
11. Bidang Pelayanan

Kesesuaian tanggal SEP dengan tanggal MRS pasien ranap BPJS Kesehatanb
(Lihat Profil Indikator Mutu Prioritas Rumah Sakit)
12. Rekam Medis
Judul Indikator Penomeran rekam medik dobel/ganda

Dasar pemikiran Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 269 Tahun
2008 tentang Rekam Medis
Semua pasien rumah sakit wajib memiliki satu nomor rekam
medis

Dimensi Mutu Efektifitas
Tujuan Memudahkan penyimpanan dan pencarian kembali dokumen
rekam medis
Definisi Operasional Rekam medis adalah berisi catatan identitas pasien,
anamneses, pengobatan, tindakan medis serta pelayanan
lainnya yang di berikan selama di rumah sakit.
Nomor rekam medis ganda adalah pemberian nomor rekam
medis lebih dari satu yang di berikan kepada satu
pasien,sehingga satu pasien mempunyai berkas rekam
medis lebih dari satu
Numerator Jumlah pasien yang mendapat lebih dari satu nomor rekam
(pembilang) medis
Denominator Jumlah seluruh transaksi rekam medis
(penyebut)
Kriteria Inklusi :
satu pasien mempunyai berkas rekam medis lebih dari satu
baik pasien rawat jalan maupun rawat inap.
Kriteria:
Kriteria Eksklusi :
dokumen rekam medis yang di musnahkan sesuai dengan
ketentuan
Formula Jumlah pasien yang mendapat lebih dari satu
nomor rekam medis
X100%
Jumlah seluruh transaksi rekam medis
Data
Sumber Data Billing Sistem
Instrumen Formulir Penomeran rekam medik dobel/ganda
Pengambilan Data
Besar Sampel
Data
 Tabel
Penyajian Data
 Run Chart

Pelaporan Data
Penanggung Jawab Kepala Ruangan Rekam Medis
13. Instalasi Pemeliharaan Sarana (IPS)
Judul Indikator Kecepatan waktu dalam menanggapi kerusakan sarana

prasaranan
<60 menit
Dasar pemikiran 1. Undang – Undang Nnomor 44 Tahun 2009
tentang Rumah sakit
2. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 11 Tahun

2017 tentang Keselematan Pasien
Dimensi Mutu Kecepatan Waktu dan Keselamatan
Tujuan Tergambarnya waktu tunggu kerusakan alat <60
menit
Definisi Operasional 1. Kerusakan sarana prasarana adalah semua kerusakan
sarana prasarana rumah sakit yang memerlukan
perbaikan segera.
2. Waktu dalam menanggapi kerusakan sarana prasarana
adalah waktu yang dibutuhkan sejak adanya pelaporan
melewati SIM-RS sampai dengan kedatangan petugas
dalam menanggapi kerusakan
3. Standar Waktu dalam menanggapi kerusakan sarana
prasarana adalah waktu pelaporan < 60 menit
Numerator Jumlah hasil menanggapi kerusakan sarana prasarana yang
(pembilang) ditanggapi < 60 menit
Denominator Jumlah hasil menanggapi kerusakan sarana prasarana yang
(penyebut) survei
Kriteria Inklusi :
Semua laporan kerusakan alat
Kriteria:
Kriteria Eksklusi :
Tidak ada
Formula Jumlah hasil menanggapi kerusakan sarana
prasarana yang ditanggapi < 60 menit
X100%
Jumlah hasil menanggapi kerusakan
sarana prasarana yang survei
Data
Instrumen Formulir Kelengkapan Pengisian Rekam Medis Rawat Inap
Pengambilan Data 2x24 jam
Besar Sampel
Data
Penyajian Data  Tabel

 Run Chart
Pelaporan Data
Penanggung Jawab Kepala Ruangan Rekam Medis
14. VK
Judul Indikator Kejadian kematian ibu karena persalinan dengan perdarahan

Dasar pemikiran 1. Undang-undang no 44 tahun 2009 tentang rumah sakit
2. Angka kematian ibu di Indonesia tertinggi no 3 se-Asia
Tenggara dengan penyebab kematian 35% dikarenakan
perdarahan.
3. Tingginya AKI ini mengindikasikan masih perlunya

dilakukan peningkatan tata kelola dan peningkatan mutu
pelayanan ANC dan Persalinan, untuk itu diperlukan
indicator kejadian kematian ibu karena persalinan
perdarahan.
Tujuan Tergambarnya mutu pelayanan rumah sakit terhadap
persalinan
Definisi Operasional Kematian ibu bersalin yang disebabkan karena perdarahan,
eklampsia, sepsis dan partus lama
Numerator Jumlah kematian ibu bersalin disebabkan karena perdarahan
(pembilang)
Denominator Jumlah seluruh persalinan dengan perdarahan
(penyebut)
Target Pencapaian <1 %
Kriteria Inklusi :
 Ibu bersalin setelah persalinan dengan perdarahan lebih
dari 500 cc (perdarahan)
Kriteria:
Kriteria Eksklusi :
Tidak ada
Formula Jumlah kematian ibu bersalin disebabkan karena
perdarahan
X100%
Jumlah seluruh persalinan dengan perdarahan
Data
Instrumen Formulir kematian ibu karena persalinan dengan perdarahan
Pengambilan Data
Besar Sampel
Data
 Tabel
Penyajian Data
 Run Chart
Pelaporan Data

Penanggung Jawab Kepala Instalasi Rawat Inap
15. Nifas
Judul Indikator Angka Kepatuhan Pemberian ASI Eksklusif Bayi Baru Lahir
Selama Rawat Gabung
Dasar pemikiran 1. Kepmenkes RI No. 604/MENKES/SK/VII/2008 Tentang
Pedoman Pelayanan Maternal Perinatal Pada Rumah
Sakit.

2. Peraturan Pemerintah No. 3 Tahun 2012 tentang ASI
Eksklusif
Dimensi Mutu 1. Efektifitas
2. Keselamatan
3. Berorientasi kepada pasien/pengguna layanan
Tujuan 1. Bantuan Emosional bagi ibu setelah dalam proses
persalinan
2. Membantu mensukseskan Program ASI Eksklusif
3. Mempermudah melakukan pendidikan Kesehatan untuk
Ibu
Definisi Operasional Rawat gabung adalah suatu system perawatan dimana bayi
seta ibu dirawat dalam satu unit, dalam pelaksanaannya bayi
harus selalu ada di samping ibu sejak dilahirkan sampai
pulang
ASI Eksklusif adalah ASI yang diberikan kepada bayi sejak
dilahirkan selama 6 bulan, tanpa menambahkan atau
mengganti dengan makanan ataupun minuman lain.
Numerator Jumlah bayi baru lahir yang rawat gabung dan hanya
(pembilang) mendapatkann ASI selama perawatan di RS
Denominator Jumlah Seluruh bayi rawat gabung
(penyebut)
Kriteria Inklusi :
Semua bayi rawat gabung
Kriteria:
Kriteria Eksklusi :
Bayi sakit
Formula Jumlah bayi baru lahir yang rawat gabung dan
hanya mendapatkann ASI selama perawatan di RS
X100%
Jumlah Seluruh bayi rawat gabung
Data
Instrumen Formulir Angka Kepatuhan Pemberian ASI Eksklusif Bayi
Pengambilan Data Baru Lahir Selama Rawat Gabung
Besar Sampel

Sampel
Data
 Tabel
Penyajian Data
 Run Chart
Pelaporan Data
Penanggung Jawab Kepala Ruang Nifas
16. NICU
Judul Indikator Bayi Rawat Gabung

Dasar pemikiran 1. UU No. 36 tahun 2009 tentang Kesehatan
2. UU No. 44 tahun 2009 tentang Rumah sakit

3. Kepmenkes RI No. 604/MENKES/SK/VII/2008 Tentang
Pedoman Pelayanan Maternal Perinatal Pada Rumah
Sakit.
Dimensi Mutu 4. Efektifitas
5. Keselamatan
6. Berorientasi kepada pasien/pengguna layanan
Tujuan 4. Bantuan Emosional bagi ibu setelah lelah dalam proses
persalinan
5. Membantu mensukseskan Program ASI Eksklusif
6. Mempermudah melakukan pendidikan Kesehatan untuk
Ibu
7. Menciptakan bonding ibu dan bayi
Definisi Operasional Rawat gabung adalah suatu system perawatan dimana bayi
seta ibu dirawat dalam satu unit, dalam pelaksanaannya bayi
harus selalu ada di samping ibu sejak dilahirkan sampai
pulang
Numerator Jumlah bayi lahir sehat dengan Rawat Gabung
(pembilang)
Denominator Jumlah Seluruh bayi yang lahir di Rumah Sakit
(penyebut)
Kriteria Inklusi :
Bayi lahir sehat
Kriteria: Kriteria Eksklusi :
Bayi lahir dengan sakit penyerta yang membutuhkan
perawatan lanjutan diruang nicu
Formula Jumlah bayi lahir sehat dengan Rawat Gabung
X100%
Jumlah Seluruh bayi yang lahir di Rumah Sakit
Data
Sumber Data Catatan Bayi Rawat Gabung
Instrumen Formulir Bayi Rawat Gabung
Pengambilan Data
Besar Sampel
Sampel

Data
 Tabel
Penyajian Data
 Run Chart
Pelaporan Data
Penanggung Jawab Kepala Ruang NICU
17. Instalasi Gizi
Judul Indikator Tidak Ada Kesalahan Dalam Pemberian Diet

Dasar pemikiran Standar Pelayanan Minimal Rumah Sakit
Dimensi Mutu Keselamatan, efisiensi
Tujuan Tergambarnya kesalahan dan efisiensi pelayanan instalasi

gizi
Definisi Operasional Kesalahan dalam memberikan diet adalah kesalahan dalam
memberikan jenis diet
Jumlah pemberian makanan yang disurvey dalam 1 hari
Numerator
dikurangi jumlah pemberian makanan yang salah diet pada
(pembilang)
hari tersebut
Denominator Jumlah pasien yang disurvei pada hari tersebut
(penyebut)
Kriteria Inklusi :
Semua pasien yang mendapatkan diet dari Rumah Sakit
Kriteria:
Kriteria Eksklusi :
Pasien yang tidak mendapatkan diet dari Rumah Sakit
Formula Jumlah pemberian makanan yang disurvey dalam
1 hari dikurangi jumlah pemberian makanan yang
salah diet pada hari tersebut
X100%
Jumlah pasien yang disurvei pada hari tersebut
Data
Primer : lembar monev pemorsian makan
Sumber Data
Sekunder : Rekam Medis
Instrumen Formulir Tidak Ada Kesalahan Dalam Pemberian Diet
Pengambilan Data
Besar Sampel
Sampel
Data
 Tabel
Penyajian Data
 Run Chart
Pelaporan Data
Penanggung Jawab Kepala Instalasi Gizi

18. ICU/HCU
Judul Indikator Rata-rata Pasien yang kembali ke perawatan intensif dengan

kasus yang sama < 72 jam
Sakit.

3. Tingkat kompetensi staf pelayanan di ruang ICU
Dimensi Mutu Efektivitas, Keselamatan, dan Kesinambungan
Tujuan Tergambarnya keberhasilan perawatan intensif
Definisi Operasional Pasien yang kembali ke perawatan intensif dari ruang rawat
inap dengan kasus yang sama dalam waktu < 72 jam
Numerator Jumlah pasien yang kembali ke perawatan intensif dari ruang
(pembilang) rawat inap dengan kasus yang sama < 72 jam
Denominator Jumlah seluruh pasien rawat di instalasi rawat intensif
(penyebut)
Target Pencapaian <5%
Kriteria Inklusi :
Semuia pasien ICU/HCU
Kriteria Eksklusi :
-pasien yang dirawat di instalasi rawat intensif kemudian
boleh pindah ke ruang rawat inap lalu masuk kembali ke
instalasi rawat intensif < 72 jam dengan diagnose atau kasus
Kriteria:
yang sama
- pasien yang dirawat di instalasi rawat intensif kemudian
boleh pindah rawat inap ,lalu < 72 jam di lakukan operasi dan
setelah operasi masuk kembali ke perawatan intensif
Pasien keluar dari instalasi pelayanan intensif atas
permintaan sendiri
Formula Jumlah pasien yang kembali ke perawatan intensif dari
ruang rawat inap dengan kasus yang sama < 72 jam
X100%
Jumlah seluruh pasien rawat di instalasi rawat intensif
Data
Catatan Rata-rata Pasien yang kembali ke perawatan
Sumber Data
intensif dengan kasus yang sama < 72 jam
Instrumen Formulir Rata-rata Pasien yang kembali ke perawatan
Pengambilan Data intensif dengan kasus yang sama < 72 jam
Besar Sampel
Sampel

Data
 Tabel
Penyajian Data
 Run Chart
Pelaporan Data
Penanggung Jawab Kepala Instalasi Intensif
19. Radiologi
Judul Pengulangan foto rontgen yang disebabkan reject foto sebagai akibat :
Indikator faktor eksposi, faktor posisi, faktor pasien, faktor processing, dan faktor
lainnya.
Dasar 1. Undang-undang Nomor 44 Tahun 2009 Tentang Rumah Sakit.
pemikiran 2. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 11 Tahun 2017 tentang

Keselamatan Pasien
3. Permenkes No. 24 Tahun 2020 tentang Pelayanan Radiologi
Dimensi Mutu Efektivitas dan Keselamatan
Tujuan Untuk mengetahui jumlah pengulangan foto rontgen.
Definisi Pengulangan foto rontgen adalah diulangnya foto rontgen akibat
Operasional kesalahan faktor eksposi, faktor posisi, faktor pasien, faktor processing,
dan faktor-faktor lainnya
Kriteria pengukuran
Jenis Proses
Indikator
Satuan Persentase
Pengukuran
Numerator Jumlah foto diulang selama 1 bulan
(pembilang)
Denominator Jumlah foto setiap bulan
(penyebut)
Target 100%
Pencapaian
Kriteria Inklusi :
Seluruh foto
Kriteria:
Kriteria Eksklusi :
Tidak ada
Formula Jumlah foto diulang selama 1 bulan
X100%
Jumlah foto setiap bulan
Metode Retrospektif
Pengumpulan
Data
Sumber Data Data sekunder dari:Catatan Harian Radiologi
Instrumen Formulir Pengulangan foto rontgen yang disebabkan reject foto sebagai
Pengambilan akibat : faktor eksposi, faktor posisi, faktor pasien, faktor processing, dan
Data faktor lainnya.
Besar  Total sampel (apabila jumlah populasi ≤ 30)

Sampel  Rumus Slovin (apabila jumlah populasi > 30)
Cara Non Probability Sampling- Consecutive Sampling
Pengambilan
Sampel
Periode Bulanan
Pengumpulan
Data
Penyajian  Tabel
Data  Run Chart
Periode Triwulanan, Tahunan
Analisis dan
Pelaporan
Data
Penanggung Kepala Instalasi Radiologi
Jawab
20. Rehab Medis
Judul Indikator Kejadian Drop Out Pasien Terhadap Pelayanan Rehabilitasi

Yang Direncanakan
Dasar pemikiran Standar Pelayanan Minimal
Dimensi Mutu Efektivitas
Tujuan Tergambarnya kesinambungan pelayanan rehabilitasi sesuai

yang direncanakan
Definisi Operasional Drop out pasien terhadap pelayanan rehabilitasi yang
direncanakan adalah pasien tidak bersedia meneruskan
program rehabilitasi yang direncanakan
Numerator Jumlah pasien yang drop out dari program rehabilitasi yang
(pembilang) direncanakan pada hari berjalan
Denominator Jumlah seluruh pasien yang diprogram rehabilitasi medik
(penyebut) pada hari berjalan
Target Pencapaian < 50%
Kriteria Inklusi :
Semua kasus rehabilitasi medik yang direncanakan
Kriteria:
Kriteria Eksklusi :
Tidak ada
Formula Jumlah pasien yang drop out dari program rehabilitasi
yang direncanakan pada hari berjalan
X100%
Jumlah seluruh pasien yang diprogram rehabilitasi
medik pada hari berjalan
Data
Instrumen Formulir Kejadian Drop Out Pasien Terhadap Pelayanan
Pengambilan Data Rehabilitasi Yang Direncanakan
Besar Sampel
Sampel
Data
 Tabel
Penyajian Data
 Run Chart
Pelaporan Data
Penanggung Jawab Kepala Instalasi Rehab Medis

21. Instalasi Pemulasaran Jenazah (IPJ)
Judul Indikator Pelayanan Pemulasaran Jenazah Kurang Dari 1 jam

Dasar pemikiran Standar Pelayanan Minimal
Dimensi Mutu Keselamatan dan Kesinambungan
Tujuan Tergambarnya kecepatan pelayanan pemulasaran jenazah
Definisi Operasional Pelayanan Pemulasaran Jenazah Meliputi Menyediakan Alat,

Memandikan Jenazah, dan Mengkafani
Numerator Jumlah jenazah dengan waktu pemulasaran < 1 jam
(pembilang)
Denominator Jumlah seluruh jenazah
(penyebut)
Kriteria Inklusi :
Semua jenazah yang dilakukan pemulasaran di RSUD
Kriteria: Ngimbang
Kriteria Eksklusi :
Tidak ada
Formula Jumlah jenazah dengan waktu pemulasaran < 1 jam
X100%
Jumlah seluruh jenazah
Data
Sumber Data Buku Catatan Pelayanan Pemulasaran Jenazah
Instrumen Formulir Pelayanan Pemulasaran Jenazah
Pengambilan Data
Besar Sampel
Sampel
Data
 Tabel
Penyajian Data
 Run Chart
Pelaporan Data
Penanggung Jawab Kepala Instalasi Pemulasaran Jenazah
22. Bidang Penunjang
Judul Indikator Waktu Tunggu Penyelesaikan Proses Faktur Implant

Orthopedy Pihak Ketiga
Dasar pemikiran Undang-undang Nomor 44 Tahun 2009 Tentang Rumah
Sakit
Dimensi Mutu Kecepatan,Efektif, dan Kesinambungan

Tujuan Tergambarnya tertib administrasi
Definisi Operasional Faktur adalah daftar barang kiriman yang dilengkapi dengan
keterangan nama, jumlah, dan harga yang harus dibayar.
Implant orthopedy adalah merupakan alat mekanis
buatan yang dipasang pada sistem muskuloskeletal
manusia yang terkespos dengan sel yang hidup, jaringan,
dan cairan biologis.
Waktu tunggu faktur tidak melebihi 2x24 jam
Jenis Indikator Output
Numerator Jumlah faktur implant orthopedy yang keluar sesuai waktu
(pembilang) yang ditentukan
Denominator Jumlah seluruh pasien yang menggunakan implant orthopedy
(penyebut)
Kriteria Inklusi :
Seluruh pasien yang menggunakan implant orthopedy
Kriteria:
Kriteria Eksklusi :
Tidak ada
Formula Jumlah faktur implant orthopedy yang keluar sesuai
waktu yang ditentukan
X100%
Jumlah seluruh pasien yang menggunakan
implant orthopedy
Data
Data sekunder dari:
Sumber Data
Catatan faktur implant orthopedy
Instrumen FWaktu tunggu penyelesaikan proses faktur implant
Pengambilan Data orthopedy pihak ketiga
Besar Sampel
Sampel
Data
 Tabel
Penyajian Data
 Run Chart
Pelaporan Data
Penanggung Jawab Kepala Bidang Penunjang

23. Bagian Keuangan
Judul Indikator Ketepatan Waktu Penyusunan Laporan Keuangan

Dasar pemikiran 1. Peraturan Menteri Dalam Negeri Republik Indonesia
Nomor 77 Tahun 2020 tentang Pedoman Teknis
Pengelolaan Keuangan Daerah (Berita Negara Republik
Indonesia Tahuun 2020 Nomor 1781)

2. Peraturan Bupati Lamongan Nomor 90 Tahun 2020 tetang
Kebijakan Akuntansi Pemerintah Kabupaten Lamongan
(Berita Daerah Kabupaten Lamongan Tahun 2020 Nomor
90)
3. Peraturan Bupati Lamongan Nomor 51 Tahun 2021
tentang Sistem dan Prosedur Pengelolaan Keuangan
Badan Layanan Umum Daerah Bidang Kesehatan
Kabupaten Lamongan
Dimensi Mutu Efektivitas, Manajemen, dan Kesinambungan
Tujuan Tergambarnya Disiplin dalam pengelolaan keuangan rumah
sakit
Definisi Operasional Laporan keuangan meliputi laporan realisasi anggaran,
laporan operasional, neraca, laporan perubahan ekuitas dan
laporan arus kas.
Laporan keuangan harus diselesaikan sebelum tanggal 5

setiap bulan berikutnya.
Numerator Jumlah laporan keuangan yang diselesaikan sebelum tanggal
(pembilang) 5 setiap bulan berikutnya
Denominator Jumlah seluruh laporan keuangan yang harus diselesaikan
(penyebut) tiap bulan
Kriteria Inklusi :
Semua laporan keuangan
Kriteria:
Kriteria Eksklusi :
Tidak ada
Formula Jumlah laporan keuangan yang diselesaikan
sebelum tanggal 5 setiap bulan berikutnya
X100%
Jumlah seluruh laporan keuangan yang harus
Diselesaikan tiap bulan
Data
Sumber Data Data sekunder dari aplikasi SAKTI
Instrumen Formulir Ketepatan Waktu Penyusunan Laporan Keuangan
Pengambilan Data

Cara Pengambilan Survei
Sampel
Data
 Tabel
Penyajian Data
 Run Chart
Pelaporan Data
Penanggung Jawab Kepala Sub Bidang Keuangan

Profil INDIKATOR RS Edit 25 Juli

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Profil INDIKATOR RS Edit 25 Juli

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

BAB II

A. INDIKATOR MUTU NASIONAL (IMN)

1. Kepatuhan Kebersihan Tangan

Judul Indikator Kepatuhan Kebersihan Tangan

KAMUS INDIKATOR MUTU RSUD Ngimbang Kabupaten Lamongan 3

KAMUS INDIKATOR MUTU RSUD Ngimbang Kabupaten Lamongan 4

KAMUS INDIKATOR MUTU RSUD Ngimbang Kabupaten Lamongan 5

Judul Indikator Kepatuhan Penggunaan Alat Pelindung Diri (APD)

KAMUS INDIKATOR MUTU RSUD Ngimbang Kabupaten Lamongan 6

3. Kepatuhan Identifikasi Pasien

KAMUS INDIKATOR MUTU RSUD Ngimbang Kabupaten Lamongan 7

KAMUS INDIKATOR MUTU RSUD Ngimbang Kabupaten Lamongan 8

4. Waktu Tanggap Operasi Seksio Sesarea Emergensi

Judul Indikator Waktu Tanggap Operasi Seksio Sesarea Emergensi

KAMUS INDIKATOR MUTU RSUD Ngimbang Kabupaten Lamongan 9

KAMUS INDIKATOR MUTU RSUD Ngimbang Kabupaten Lamongan 10

5. Waktu Tunggu Rawat Jalan

Judul Indikator Waktu Tunggu Rawat Jalan

KAMUS INDIKATOR MUTU RSUD Ngimbang Kabupaten Lamongan 11

KAMUS INDIKATOR MUTU RSUD Ngimbang Kabupaten Lamongan 12

6. Penundaan Operasi Elektif

Judul Indikator Penundaan Operasi Elektif

KAMUS INDIKATOR MUTU RSUD Ngimbang Kabupaten Lamongan 13

KAMUS INDIKATOR MUTU RSUD Ngimbang Kabupaten Lamongan 14

7. Kepatuhan Waktu Visite Dokter

Judul Indikator Kepatuhan Waktu Visite Dokter

KAMUS INDIKATOR MUTU RSUD Ngimbang Kabupaten Lamongan 15

KAMUS INDIKATOR MUTU RSUD Ngimbang Kabupaten Lamongan 16

8. Pelaporan Hasil Kritis Laboratorium

Judul Indikator Pelaporan Hasil Kritis Laboratorium

KAMUS INDIKATOR MUTU RSUD Ngimbang Kabupaten Lamongan 17

KAMUS INDIKATOR MUTU RSUD Ngimbang Kabupaten Lamongan 18

9. Kepatuhan Penggunaan Formularium Nasional

Judul Indikator Kepatuhan Penggunaan Formularium Nasional

KAMUS INDIKATOR MUTU RSUD Ngimbang Kabupaten Lamongan 19

KAMUS INDIKATOR MUTU RSUD Ngimbang Kabupaten Lamongan 20

10. Kepatuhan Terhadap Alur Klinis (Clinical Pathway)

Judul Indikator Kepatuhan Terhadap Alur Klinis (Clinical Pathway)

KAMUS INDIKATOR MUTU RSUD Ngimbang Kabupaten Lamongan 21

KAMUS INDIKATOR MUTU RSUD Ngimbang Kabupaten Lamongan 22

11. Kepatuhan Upaya Pencegahan Risiko Pasien Jatuh

Judul Indikator Kepatuhan Upaya Pencegahan Risiko Pasien Jatuh

KAMUS INDIKATOR MUTU RSUD Ngimbang Kabupaten Lamongan 23

KAMUS INDIKATOR MUTU RSUD Ngimbang Kabupaten Lamongan 24

12. Kecepatan Waktu Tanggap Komplain

Judul Indikator Kecepatan Waktu Tanggap Komplain

KAMUS INDIKATOR MUTU RSUD Ngimbang Kabupaten Lamongan 25

KAMUS INDIKATOR MUTU RSUD Ngimbang Kabupaten Lamongan 26

13. Kepuasaan Pasien.

Judul Indikator Kepuasan Pasien

KAMUS INDIKATOR MUTU RSUD Ngimbang Kabupaten Lamongan 27

KAMUS INDIKATOR MUTU RSUD Ngimbang Kabupaten Lamongan 28

B. INDIKATOR MUTU PRIORITAS RUMAH SAKIT (IMP RS)

Judul Indikator Angka Terpasangnya Gelang Identitas di IGD

KAMUS INDIKATOR MUTU RSUD Ngimbang Kabupaten Lamongan 29

KAMUS INDIKATOR MUTU RSUD Ngimbang Kabupaten Lamongan 30

b. Pelaporan Hasil Kritis Laboratorium

c. Kepatuhan Pemberian Label Obat High Alert

Judul Indikator Kepatuhan Pemberian Label Obat High Alert

KAMUS INDIKATOR MUTU RSUD Ngimbang Kabupaten Lamongan 31

KAMUS INDIKATOR MUTU RSUD Ngimbang Kabupaten Lamongan 32

d. Kepatuhan Pelaksanaan Surgical Cecklist

Judul Indikator Kepatuhan Pelaksanaan Surgical Cecklist