PROFIL INDIKATOR MUTU NASIONAL DAN MUTU PELAYANAN

UNIT LABORATORIUM

1. Kepatuhan Kebersihan Tangan

Judul Indikator Kepatuhan Kebersihan Tangan
Dasar Pemikiran 1. Peraturan Menteri Kesehatan No. 11 tahun 2017 tentang
Keselamatan Pasien
2. Peraturan Menteri Kesehatan No. 27 tahun 2017 tentang
Pencegahan dan Pengendalian Infeksi di Fasyankes
3. Peraturan Menteri Kesehatan No. 52 tahun 2018 tentang
Keselamatan dan Kesehatan Kerja di Fasyankes
Dimesi Mutu 1. Efisiensi
2. Efektivitas
3. Keselamatan
4. Fokus kepada pasien
Tujuan Terwujudnya layanan kesehatan yang berorientasi pada standar
keselamatan pasien untuk mengurangi risiko infeksi yang terkait
pelayanan kesehatan.
Definisi Kebersihan tangan (hand hygiene) adalah segala usaha yang
Operasional dilakukan untuk membersihkan kotoran yang secara kasat mata
terlihat dan pengangkatan mikroorganisme yang tinggal
sementara di tangan dengan menggunakan sabun dan air
mengalir (hand wash) atau dengan cairan berbasis alkohol
(handrub) dalam 6 langkah (WHO, 2009)

Audit kebersihan tangan adalah prosedur penilaian kepatuhan

petugas melakukan kebersihan tangan sesuai 5 momen dari
WHO yaitu sebelum kontak dengan pasien, setelah kontak
dengan pasien, sebelum melakukan tindakan invasif dan aseptik,
setelah kontak dengan cairan tubuh, dan setelah kontak dengan
lingkungan dengan menjalankan 6 tahap teknik melakukan
kebersihan tangan.

Lima momen kebersihan tangan:

1. Sebelum kontak dengan pasien, yaitu sebelum masuk
ruangan perawatan pasien
2. Kontak dengan pasien meliputi menyentuh tubuh pasien, baju
atau pakaian
3. Prosedur aseptik, contoh: tindakan transfuse, perawatan luka,
pemasangan kateter urin, suctioning, perawatan daerah
tindakan invasif
 4. Tidakan invasif contohnya pemasangan kateter intravena
(vena pusat/ vena perifer), kateter arteri
5. Cairan tubuh pasien seperti muntah, darah, nanah, urin, feces,
produksi drain, dll
6. Menyentuh lingkungan, meliputi: menyentuh tempat tidur
pasien, linen yang terpasang di tempat tidur, alat-alat di
sekitar pasien atau peralatan lain yang digunakan pasien,
kertas/lembar untuk menulis yang ada di sekitar pasien

Enam langkah melakukan kebersihan tangan sesuai WHO:

1. Ratakan dan gosokkan sabun dengan kedua telapak tangan
2. Gosok punggung dan sela-sela jari tangan kiri dengan tangan
kanan dan sebaliknya
3. Gosok kedua telapak dan sela-sela jari
4. Jari-jari sisi dalam dari kedua tangan saling mengunci
5. Gosok ibu jari kiri berputar dalam genggaman tangan kanan
dan lakukan sebaliknya
6. Gosokkan dengan memutar ujung jari-jari tangan kanan di
telapak tangan kiri dan sebaliknya, telapak tangan kiri dan
sebaliknya

Petugas yang dinilai mencakup SEMUA PETUGAS yang

bertugas di ruangan laboratorium
Jenis Indikator Proses
Numerator Total kebersihan tangan yang dilakukan
(pembilang)
Denominator Peluang kebersihan tangan
(penyebut)
Target Pencapaian ≥ 85%
Kriteria Kriteria Inklusi:
Semua peluang kebersihan tangan

Kriteria Ekslusi:
Tidak ada
Formula 𝑇𝑜𝑡𝑎𝑙 𝑘𝑒𝑏𝑒𝑟𝑠𝑖ℎ𝑎𝑛 𝑡𝑎𝑛𝑔𝑎𝑛 𝑦𝑎𝑛𝑔 𝑑𝑖𝑙𝑎𝑘𝑢𝑘𝑎𝑛
𝑥 100%
𝑃𝑒𝑙𝑢𝑎𝑛𝑔 𝑘𝑒𝑏𝑒𝑟𝑠𝑖ℎ𝑎𝑛 𝑡𝑎𝑛𝑔𝑎𝑛
Sumber data Catatan data dan pengamatan kebersihan tangan di semua unit
pelayanan pasien
Frekuensi Bulanan
pengumpulan data
Periode analisis Triwulan
Cara Pengumpulan Concurrent dengan observasi langsung
Data
 Sampel Seluruh petugas laboratorium
Rencana Analisis 1.Diagram garis digunakan untuk menampilkan data dari waktu
Data ke waktu
2.Diagram batang digunakan untuk menampilkan data
pembanding masing-masing momen (5 momen)
Instrumen Formulir monitoring kebersihan tangan (hand hygiene)
Pengambilan Data
Penanggung Jawab Koordinator ruangan laboratorium

2. Kepatuhan Penggunaan Alat Pelindung Diri (APD)

Judul Indikator Kepatuhan Penggunaan Alat Pelindung Diri (APD)
Dasar Pemikiran 1. Peraturan Menteri Kesehatan No. 11 tahun 2017 tentang
Keselamatan Pasien
2. Peraturan Menteri Kesehatan No. 27 tahun 2017 tentang
Pencegahan dan Pengendalian Infeksi di Fasyankes
3. Peraturan Menteri Kesehatan No. 52 tahun 2018 tentang
Keselamatan dan Kesehatan Kerja di Fasyankes
Dimesi Mutu Keselamatan dan keamanan
Tujuan 1. Mengukur kepatuhan petugas Rumah Sakit dalam
menggunakan APD
2. Menjamin keselamatan petugas dan pengguna layanan
dengan cara mengurangi risiko infeksi
Definisi Alat pelindung diri (APD) adalah perangkat alat yang dirancang
Operasional sebagai penghalang terhadap penetrasi zat, partikel padat, cair,
atau udara untuk melindungi pemakainya dari cedera atau
transmisi infeksi atau penyakit.

Kepatuhan pengguanaan APD adalah kepatuhan petugas

laboratorium dalam menggunakan APD dengan tepat sesuai
dengan indikasi ketika melakukan tindakan yang memungkinkan
tubuh atau membran mukosa terkena atau terpercik darah atau
cairan tubuh atau cairan infeksius lainnya berdasarkan jenis
risiko transmisi (kontak, droplet, dan airbone).

Penilaian kepatuhan penggunaan APD adalah penilaian terhadap

petugas laboratorium dalam menggunakan APD sesuai indikasi
dengan tepat saat memberikan pelayanan kesehatan pada periode
observasi.
Jenis Indikator Proses
Numerator Jumlah petugas yang patuh menggunakan APD sesuai indikasi
(pembilang) dalam periode observasi
Denominator Jumlah seluruh petugas yang terindikasi menggunakan APD
(penyebut) dalam periode observasi
Target Pencapaian 100%
 Kriteria Kriteria Inklusi:
Semua petugas yang terindikasi harus menggunakan APD

Kriteria Ekslusi:
Tidak ada
Formula 𝑁𝑢𝑚𝑒𝑟𝑎𝑡𝑜𝑟
𝑥 100%
𝐷𝑒𝑛𝑜𝑚𝑖𝑛𝑎𝑡𝑜𝑟
Sumber data Hasil observasi
Frekuensi Bulanan
pengumpulan data
Periode analisis Triwulan
Cara Pengumpulan Concurrent dengan observasi langsung
Data
Sampel Seluruh petugas laboratorium
Rencana Analisis 3.Diagram garis digunakan untuk menampilkan data dari waktu
Data ke waktu
4.Tabel digunakan untuk mengetahui jumlah data yang didapat
dari hasil observasi
Instrumen Formulir monitoring kepatuhan penggunaan APD
Pengambilan Data
Penanggung Jawab Koordinator ruangan laboratorium

3. Kepatuhan Identifikasi Pasien

Judul Indikator Kepatuhan Identifikasi Pasien
Dasar Pemikiran Peraturan Menteri Kesehatan No. 11 tahun 2017 tentang
Keselamatan Pasien
Dimesi Mutu 1. Keselamatan dan keamanan
2. Fokus kepada pasien
Tujuan Terlaksananya proses identifikasi pasien agar menjamin
keselamatan pasien
Definisi Identifikasi pasien adalah proses pengecekan identitas pasien
Operasional menggunakan minimal 2 identitas dari 3 identitas yang tercantum
pada gelang atau label, dan memberikan pertanyaan terbuka
untuk melakukan proses identifikasi.

Disebut patuh bila proses identifikasi pasien dilakukan secara

benar oleh petugas pada saat, antara lain:
1. Pemberian obat
2. Pemberian pengobatan termasuk nutrisi
3. Pemberian darah dan produk arah
4. Pengambilan spesimen
5. Sebelum melakukan tindakan diagnostik/therapeutic.
 Pengukuran dilakukan terpisah untuk masing-masing proses
tersebut diatas dan menghasilkan 5 sub indikator, yaitu:
1. Kepatuhan pengecekan identitas pasien sebelum pemberian
obat
2. Kepatuhan pengecekan identitas pasien sebelum pengobatan
termasuk pemberian nutrisi pada diet khusus
3. Kepatuhan pengecekan identitas pasien sebelum pemberian
transfuse darah dan produk darah
4. Kepatuhan pengecekan identitas pasien sebelum
pengambilan spesimen pemeriksaan
5. Kepatuhan pengecekan identitas pasien sebelum melakukan
tindakan diagnostic (contoh: pungsi lumbal, endoskopi, dsb)
dan terapi (operasi, debridement, dll)
Jenis Indikator Proses
Numerator Jumlah proses yang telah dilakukan identifikasi secara benar
(pembilang)
Denominator Jumlah proses pelayanan yang di observasi
(penyebut)
Target Pencapaian 100%
Kriteria Kriteria Inklusi:
Semua pasien

Kriteria Ekslusi:
Tidak ada
Formula 𝑁𝑢𝑚𝑒𝑟𝑎𝑡𝑜𝑟
𝑥 100%
𝐷𝑒𝑛𝑜𝑚𝑖𝑛𝑎𝑡𝑜𝑟
Sumber data Observasi
Frekuensi Bulanan
pengumpulan data
Periode analisis Triwulan
Cara Pengumpulan Concurrent dengan observasi langsung
Data
Sampel Seluruh petugas laboratorium
Rencana Analisis Diagram garis digunakan untuk menampilkan data dari waktu ke
Data waktu
Instrumen Formulir observasi kepatuhan identifikasi pasien
Pengambilan Data Formulir rekapitulasi bulanan
Penanggung Jawab Koordinator ruangan laboratorium
4. Pelaporan Hasil Kritis Laboratorium
Judul Indikator Pelaporan hasil kritis laboratorium
Dasar Pemikiran Peraturan Menteri Kesehatan No. 11 tahun 2017 tentang
Keselamatan Pasien
Dimesi Mutu Keselamatan dan keamanan
Tujuan Tergambarnya kecepatan pelayanan laboratorium
Definisi Waktu lapor hasil tes kritis laboratorium adalah waktu yang
Operasional diperlukan untuk memberikan jawaban kepada dokter yang
mengirim setelah keluar hasil pemeriksaan dan mulai dibaca oleh
Analis laboratorium / ATLM sampai hasilnya diterima oleh
dokter yang mengirim (lisan maupun tulisan)

Standar : harus diterima oleh dokter yang mengirim dalam waktu

kurang dari 30 menit baik secara lisan maupun tulisan.

Yang dimaksud dengan kritis adalah hasil pemeriksaan yang

termasuk dalam kategori kritis yang ditetapkan dengan kebijakan
RS. RED Category Condition adalah keadaan yang masuk dalam
kondisi kategori kritis atau yang memerlukan penatalaksaan
segera.
Waktu tunggu yang memanjang dapat berakibat:
1. Menurunkan kepercayaan terhadap pelayanan laboratorium
2. Memperpanjang diagnose dan terapi penderita
Jenis Indikator Proses
Numerator Jumlah pemeriksaan laboratorium kritis yang dilaporkan < 30
(pembilang) menit
Denominator Jumlah seluruh pemeriksaan laboratorium kritis
(penyebut)
Target Pencapaian 100%
Kriteria Kriteria Inklusi:
Tidak ada

Kriteria Ekslusi:
Semua pemeriksaan dan hasil pemeriksaan laboratorium yang
bukan kritis dan tidak termasuk RED Category Condition; hasil
pemeriksaan laboratorium patologi klinik kritis yang sudah dapat
dilihat oleh DPJP/perujuk melalui sistem informasi dan sudah
ditindaklanjuti.
Formula 𝑁𝑢𝑚𝑒𝑟𝑎𝑡𝑜𝑟
𝑥 100%
𝐷𝑒𝑛𝑜𝑚𝑖𝑛𝑎𝑡𝑜𝑟
Sumber data Catatan data pelaporan hasil nilai kritis
Frekuensi Bulanan
pengumpulan data
 Periode analisis Triwulan
Cara Pengumpulan Retrospektif hasil pemeriksaan kritis dalam 1 bulan
Data
Sampel Seluruh pemeriksaan laboratorium
Rencana Analisis Diagram garis digunakan untuk menampilkan data dari waktu ke
Data waktu
Instrumen Formulir rekapitulasi pelaporan nilai kritis laboratorium
Pengambilan Data
Penanggung Jawab Koordinator ruangan laboratorium

5. Waktu Tunggu Hasil Pelayanan Laboratorium

Judul Indikator Waktu Tunggu Hasil Pelayanan Laboratorium
Dasar Pemikiran 1. Peraturan Menteri Kesehatan No. 411 Tahun 2010 tentang
Laboratorium Klinik
2. Peraturan Menteri Kesehatan No. 43 Tahun 2013 tentang
Cara Penyelenggaraan Laboratorium Klinik Yang Baik
3. Keputusan Menteri Kesehatan No. 129 Tahun 2008 tentang
Standar Pelayanan Minimal Rumah Sakit
Dimesi Mutu 1. Efektifitas
2. Efisiensi
3. Kesinambungan Pelayanan
Tujuan Tergambarnya kecepatan pelayanan laboratorium
Definisi Pemeriksaan laboratorium yang dimaksud adalah pelayanan
Operasional pemeriksaan laboratorium rutin dan kimia darah. Waktu tunggu
hasil pelayanan laboratorium untuk pemeriksaan laboratorium
adalah tenggang waktu mulai pasien diambil sampel sampai
dengan menerima hasil yang sudah diekspertisi.
Jenis Indikator Proses
Numerator Jumlah kumulatif waktu tunggu hasil pelayanan laboratorium
(pembilang) pasien dalam satu bulan
Denominator Jumlah pasien yang diperiksa dilaboratorium dalam satu bulan
(penyebut)
Target Pencapaian ≤ 240 Menit atau 4 jam
Kriteria Kriteria Inklusi:
Pasien yang melakukan pemeriksaan di laboratorium

Kriteria Ekslusi:
Tidak ada
Formula 𝑁𝑢𝑚𝑒𝑟𝑎𝑡𝑜𝑟
𝑥 100%
𝐷𝑒𝑛𝑜𝑚𝑖𝑛𝑎𝑡𝑜𝑟
Sumber data Catatan data waktu pelayanan laboratorium setiap pasien
Frekuensi Bulanan
pengumpulan data
Periode analisis Triwulan
Cara Pengumpulan Retrospektif
Data
Sampel Seluruh pasien yang melakukan pemeriksaan laboratorium
Rencana Analisis Diagram garis digunakan untuk menampilkan data dari waktu ke
Data waktu
Instrumen Formulir rekapitulasi bulanan pelayanan laboratorium
Pengambilan Data
Penanggung Jawab Koordinator ruangan laboratorium