KAMUS

INDIKATOR MUTU NASIONAL RUMAH SAKIT

Indikator adalah :suatu cara untuk menilai penampilan dari suatu kegiatan dan merupakan
variabel yang digunakan untuk menilai perubahan
Indikator RSUD dr ABDUL RIVAI KAB.BERAU

INDIKATOR MUTUNASIONAL

1. Kepatuhan Identifikasi Pasien

Standar
Judul Indikator Kepatuhan Identifikasi Pasien
Dimensi Mutu Keselamatan Pasien
Tujuan Peningkatan Mutu Menilai kepatuhan petugas dalam melakukan identifikasi pasien sebelum
pemberian obat, sebelum pemberian darah dan produk darah, sebelum
tindakan/prosedur, sebelum pengambilan spesimen, sebelum pemberian
diit ketat untuk menjamin tidak terjadi kesalahan atau mencegah KTD
(Kejadian Tidak Diharapkan)
1. Identifikasi adalah tindakan mengidentifikasi dengan tepat
Definisi Operasional pasien tertentu sebagai individu yang akan diberi obat,
darah atau produk darah, sebelum tindakan/prosedur,
sebelum pengambilan spesimen, sebelum pemberian diit
ketat
2. Proses identifikasi dilakukan dengan cara verbal dan atau
visual, cara verbal dengan menanyakan pertanyaan terbuka
“SIAPA NAMA ANDA DAN KAPAN TANGGAL LAHIR
ANDA” dan secara visual dengan melihat dan
mencocokkan pada identitas pasien (gelang identitas, foto,
rekam medis, atau stiker penanda identitas)
3. Data pada penanda identitas berisi : Nama, Tanggal lahir,
No RM
4. Waktu sebelum pemberian obat adalah waktu sebelum
petugas (dokter, perawat) memberikan obat-obatan kepada
pasien ketika petugas berada di sisi pasien dan siap
melakukan pemberian obat yang meliputi : obat injeksi,
obat oral, obat tetes, obat topikal, obat suppositoria, dan
obat inhalasi
5. Waktu sebelum pemberian darah dan produk darah adalah
waktu sebelum petugas (dokter, perawat) memberikan
darah dan produk darah kepada pasien ketika petugas
berada di sisi pasien dan siap melakukan pemberian darah
dan produk darah
6. Waktu sebelum tindakan/prosedur adalah waktu sebelum
petugas (dokter, perawat) melakukan tindakan/prosedur
kepada pasien ketika petugas berada di sisi pasien dan siap
 melakukan tindakan/prosedur. Tindakan/prosedur yang
dimaksud : semua tindakan yang perlu dilakukan anestesi
sedang dan dalam (lihat panduan keselamatan pasien
operasi)
7. Waktu sebelum pengambilan spesimen adalah waktu
sebelum petugas (dokter, perawat) mengambil spesimen
untuk pemeriksaan yang dilakukan kepada pasien ketika
petugas berada di sisi pasien
8. Waktu sebelum pemberian diit ketat adalah waktu sebelum
petugas gizi memberikan diit ketat yang dilakukan kepada
pasien. Diit ketat meliputi Diit DM, RP RG RK (Rendah
Protein, Rendah Garam, Rendah Kalium), Diit Jantung,
Diit Hati, Diit Sonde, Diit Lambung
9. Disebut patuh bila proses identifikasi pasien dilakukan
secara tepat/benar oleh petugas pada 5 saat tersebut
Numerator Jumlah tindakan identifikasi yang tepat sebelum pemberian obat, sebelum
pemberian darah dan produk darah, sebelum tindakan/prosedur, sebelum
pengambilan spesimen, sebelum pemberian diit ketat
Denumerator Jumlah seluruh pengamatan yang dilakukan
Sumber data Observasi (worksheet)
Penangungjawab Kepala Ruang
Type Indikator  Struktur  Outcome
þProses  Proses dan Outcome
Jangka Waktu laporan
Frekuensi Penilaian data  Harian þBulanan
 Mingguan  Lainnya .................
Metodologi pengumpulan data  Retrospective
 Sensus Harian
Target sampel & sample size Target sampel :
Inklusi : Semua pemberian obat ke pasien, semua
pemberian darah dan produk darah, sebelum tindakan/prosedur,
sebelum pengambilan spesimen, sebelum pemberian diit ketat
Eksklusi : -
Sampel size :
Total Populasi Tiap Bulan Jumlah Sampel Tiap Bulan
>= 640 128
320 - 639 20 % dari total populasi
64 - 319 64
< 64 Populasi 100% diambil
Area monitoring Area Rawat inap, ruang intensif (HCU, ICU, NICU), Laboratorium, IGD
Nilai ambang / standar 100 %
Analisis Data Dilakukan oleh Ka Ruangan

Diseminasi Data Data akan diseminasikan dalam pertemuan rutin dan paparan indicator
mutu
Form yang digunakan Form sensus harian

Form
No Tgl Nama No Identifikasi dengan tepat (Ya/Tidak) Ket
 Pasien RM Sebelum Sebelum Sesudah Sebelum Sebelum 1.Dokter
pemberian pemberian tindakan/ pengambilan pemberian 2.Perawat
obat ke darah dan prosedur spesimen diit ketat 3.Analisis
pasien produk (sampel Lab
darah pemeriksaan) 4.Radiografer
1.
Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak

2. Emergency Respon Time (Waktu Tanggap Pelayanan Gawat Darurat < 5 menit)

Standar
Judul Indikator Emergency Respon Time (Waktu Tanggap Pelayanan
Gawat Darurat < 5 menit)
Dimensi Mutu Keselamatan Pasien
Tujuan Peningkatan Mutu Terselenggaranya pelayanan kegawatdaruratan yang cepat dan tepat
sehingga mampu mengoptimalkan upaya keselamatan pasien gawat
darurat
Emergency Response Time (Waktu Tanggap) adalah waktu yang
Definisi Operasional dibutuhkan mulai pasien dilakukan Triage di IGD sampai mendapat
 pelayanan dokter.
Triage adalah usaha pemilahan pasien sebelum ditangani berdasarkan
tingkat kegawatdaruratan/trauma/ penyakit dengan mempertimbangkan
prioritas penanganan dan sumber daya yang ada
Numerator Jumlah pasien gawat, darurat, dan gawat-darurat yang mendapatkan
pelayanan kegawatdaruratannya dalam waktu < 5 menit
Denumerator Jumlah seluruh pasien gawat, darurat, dan gawat-darurat yang
mendapatkan pelayanan kegawatdaruratan di rumah sakit
Sumber data Worksheet
Penangungjawab Kepala Ruang
Type Indikator  Struktur  Outcome
þProses  Proses dan Outcome
Jangka Waktu laporan
Frekuensi Penilaian data  Harian þBulanan
 Mingguan  Lainnya .................
Metodologi pengumpulan data  Retrospective
 Sensus Harian
Target sampel & sample size Target sampel :
Inklusi : Semua pasien gawat, pasien darurat, dan gawat-
darurat
Eksklusi : Situasi bencana (disaster)/ musibah massal
Sampel size :
Total Populasi Tiap Bulan Jumlah Sampel Tiap Bulan
>= 640 128
320 - 639 20 % dari total populasi
64 - 319 64
< 64 Populasi 100% diambil
Area monitoring IGD
Nilai ambang / standar 100 %
Analisis Data Dilakukan oleh Ka Ruangan

Diseminasi Data Data akan diseminasikan dalam pertemuan rutin dan paparan indikator
mutu
Form yang digunakan Form sensus harian

Form
No Tgl Nama Pasien No RM Jam Jam Dilayani < 5 menit
Kedatangan Dokter
Pasien
1 Ya
2 Tidak
dst
 3. Waktu Tunggu Rawat Jalan

Standar
Judul Indikator Waktu Tunggu Rawat Jalan
Dimensi Mutu Efisiensi, Efektivitas, Keselamatan Pasien
Tujuan Peningkatan Mutu Tersedianya pelayanan dokter/dokter spesialis di rawat jalan yang
mudah dan cepat diakses oleh pasien pada hari kerja.
Definisi Operasional Waktu tunggu adalah waktu yang diperlukan mulai pasien kontak
dengan petugas pendaftaran sampai dilayani oleh dokter/dokter spesialis
Catatan :
Yang dimaksud kontak dengan petugas pendaftaran adalah waktu
petugas mencatat identitas pasien
Yang dimaksud dilayani oleh dokter/dokter spesialis adalah waktu
pasien kontak awal dengan dokter/dokter spesialis
Numerator Jumlah kumulatif waktu tunggu pasien rawat jalan yang disurvey

Denumerator Jumlah seluruh pasien rawat jalan yang di survey

Sumber data Worksheet
Penanggungjawab pengumpul data Koordinator Poliklinik

Type Indikator  Struktur  Outcome

þProses  Proses dan Outcome
Jangka Waktu laporan
Frekuensi Penilaian data  Harian þBulanan
 Mingguan  Lainnya .................
Metodologi pengumpulan data  Retrospective
þ Sensus Harian
Target sampel dan Sampel size Target sampel :
Inklusi : Semua pasien yang berobat di Poliklinik
Eksklusi : Pasien medical check up/ pasien tidak datang saat
dipanggil
Sampel size :
Total Populasi Tiap Bulan Jumlah Sampel Tiap Bulan
>= 640 128
320 - 639 20 % dari total populasi
64 - 319 64
< 64 Populasi 100% diambil
Area monitoring Area rawat jalan
Nilai ambang / standar Waktu Tunggu di Rawat Jalan < 60 menit
Analisis data Analisis :Dilakukan oleh koordinator rawat jalan

Diseminasi Data Data akan diseminasikan dalam pertemuan rutin dan paparan indikator
mutu
Formulir alat audit Form indikator mutu

Form
No Tgl Nama Pasien No RM Jam Jam Dilayani < 60 menit
Pendaftaran Dokter
Pasien
1 Ya
2 Tidak
dst
 4. Penundaan Operasi Elektif

Standar
Judul Indikator Penundaan Operasi Elektif
Dimensi Mutu Keselamatan Pasien
Tujuan Peningkatan Mutu Data dibutuhkan untuk benchmarking nasional
Definisi Operasional Penundaan operasi elektif adalah perubahan jadwal operasi yang
direncanakan (tidak dilakukannya operasi sesuai jadwal pada tanggal
yang telah ditentukan)
Operasi elektif adalah semua operasi atau tindakan yang dijadwalkan
tanggalnya.
Numerator Jumlah pasien yang waktu jadwal operasinya berubah tanggalnya

Denumerator Jumlah pasien operasi elektif yang terjadwal pada tanggal yang
direncanakan
Sumber data Worksheet
Penanggungjawab pengumpul data Koordinator IBS

Type Indikator  Struktur  Outcome

þProses  Proses dan Outcome
Jangka Waktu laporan
Frekuensi Penilaian data  Harian þBulanan
 Mingguan  Lainnya .................
Metodologi pengumpulan data  Retrospective
þ Sensus Harian
Target sampel dan Sampel size Target sampel :
Inklusi : Semua tindakan operasi yang telah terjadwal
Eksklusi : Penundaan atas indikasi medis
Sampel size :
Total Populasi Tiap Bulan Jumlah Sampel Tiap Bulan
>= 640 128
320 - 639 20 % dari total populasi
64 - 319 64
 < 64 Populasi 100% diambil
Area monitoring Area Instalasi Kamar Bedah
Nilai ambang / standar Penundaan Operasi < 5 %
Analisis data Analisis :Dilakukan oleh koordinator IBS

Diseminasi Data Data akan diseminasikan dalam pertemuan rutin dan paparan indikator
mutu
Formulir alat audit Form indikator mutu

5. Kepatuhan Jam Visite Dokter Spesialis

Standar
Judul Indikator Kepatuhan Jam Visite Dokter Spesialis
Dimensi Mutu Keselamatan Pasien
Tujuan Peningkatan Mutu Tergambarnya kepatuhan Dokter Spesialis terhadap ketepatan waktu
melakukan visitasi kepada pasien rawat inap
Definisi Operasional Kepatuhan Jam Visite Dokter Spesialis sebagai DPJP adalah kunjungan
dokter spesialis untuk melihat perkembangan pasien yang menjadi
tanggung jawabnya setiap hari sebelum jam 14.00 WIB
Catatan :
1. Pasien baru masuk
2. Batasan pukul 14.00 WIB
Numerator Jumlah visite dokter spesialis sebelum jam 14.00 pada hari berjalan

Denumerator Jumlah visite dokter spesialis pada hari berjalan

Sumber data Worksheet
Penanggungjawab pengumpul data Kepala Ruang Rawat Inap

Type Indikator  Struktur  Outcome

þProses  Proses dan Outcome
Jangka Waktu laporan
Frekuensi Penilaian data  Harian þBulanan
 Mingguan  Lainnya .................
Metodologi pengumpulan data  Retrospective
þ Sensus Harian
Target sampel dan Sampel size Target sampel :
Inklusi : Semua pasien rawat inap
Eksklusi : -
Sampel size :
Total Populasi Tiap Bulan Jumlah Sampel Tiap Bulan
>= 640 128
320 - 639 20 % dari total populasi
64 - 319 64
< 64 Populasi 100% diambil
Area monitoring Area Instalasi Rawat Inap
Nilai ambang / standar Kepatuhan Jam Visite Dokter > 80 %
Analisis data Analisis :Dilakukan oleh Kepala Ruang Rawat Inap
Diseminasi Data Data akan diseminasikan dalam pertemuan rutin dan paparan indikator
mutu
Formulir alat audit Form indikator mutu

6. Waktu Lapor Hasil Tes Kritis Laboratorium

Standar
Judul Indikator Waktu Lapor Hasil Tes Kritis Laboratorium
Dimensi Mutu Keselamatan Pasien
Tujuan Peningkatan Mutu Tergambarnya kecepatan pelayanan laboratorium
Definisi Operasional Waktu lapor hasil tes kritis laboratorium adalah waktu yang diperlukan
untuk memberikan jawaban kepada dokter yang mengirim setelah
keluar hasil pemeriksaan dan mulai dibaca oleh Dokter/Analis
Laboratorium sampai hasilnya diterima oleh dokter yang mengirim
(lisan atau tulisan).
Standar : harus diterima oleh dokter yang mengirim dalam waktu
kurang dari 30 (tiga puluh) menit baik secara lisan maupun tulisan.
Yang dimaksud dengan kritis adalah hasil pemeriksaan yang termasuk
dalam kategori kritis yang ditetapkan dengan kebijakan RS.
RED Category Condition adalah keadaan yang masuk dalam kondisi
kritis atau yang memerlukan penatalaksanaan segera.
Numerator Jumlah pemeriksaan laboratorium kritis yang dilaporkan < 30 menit

Denumerator Jumlah seluruh pemeriksaan laboratorium kritis

Sumber data Worksheet
Penanggungjawab pengumpul data Kepala Instalasi Laboratorium

Type Indikator  Struktur  Outcome

þProses  Proses dan Outcome
Jangka Waktu laporan
Frekuensi Penilaian data  Harian þBulanan
 Mingguan  Lainnya .................
Metodologi pengumpulan data  Retrospective
þ Sensus Harian
Target sampel dan Sampel size Target sampel :
Inklusi : Hasil pemeriksaan yang termasuk dalam kategori kritis
yang ditetapkan dengan kebijakan RS
Eksklusi : Semua pemeriksaan dan hasil pemeriksaan
laboratorium yang bukan kritis dan tidak termasuk
RED Category
Sampel size :
Total Populasi Tiap Bulan Jumlah Sampel Tiap Bulan
>= 640 128
320 - 639 20 % dari total populasi
64 - 319 64
< 64 Populasi 100% diambil
Area monitoring Area Instalasi Laboratorium
Nilai ambang / standar Waktu tunggu hasil laboratorium kritis adalah 80 %
Analisis data Analisis :Dilakukan oleh Kepala Ruang Rawat Inap

Diseminasi Data Data akan diseminasikan dalam pertemuan rutin dan paparan indikator
mutu
Formulir alat audit Form indikator mutu

7. Kepatuhan Penggunaan Formularium Nasional Bagi RS Provider BPJS

Standar
Judul Indikator Kepatuhan Penggunaan Formularium Nasional Bagi
Provider RS
Dimensi Mutu Keselamatan Pasien
Tujuan Peningkatan Mutu Terwujudnya efisiensi pelayanan obat kepada pasien berdasarkan daftar

Definisi Operasional
Numerator
Denumerator
Sumber data
Penanggungjawab pengumpul data
Type Indikator
Jangka Waktu laporan
Frekuensi Penilaian data
Metodologi pengumpulan data
Target sampel dan Sampel size
Area monitoring
Nilai ambang / standar
Analisis data
Diseminasi Data
Formulir alat audit
yang ditetapkan secara nsional.
Kepatuhan Penggunaan Formularium Nasional adalah kepatuhan para
dokter meresepkan obat kepada pasien sesuai dengan daftar obat-obatan
Formularium Nasional.
Disebut patuh bila seluruh obat dalam resep mengikuti formularium
nasional.
Jumlah resep dokter yang patuh dengan forularium nasional
Jumlah resep yang dilayani di RS
Worksheet
Kepala Ruang Rawat Inap
 Struktur  Outcome
þProses  Proses dan Outcome
þHarian þBulanan
 Mingguan  Lainnya .................
 Retrospective
þ Sensus Harian
Target sampel :
Inklusi : Semua resep yang dilayani di RS
Eksklusi : 1.Bila dalam resep terdapat obat diluar FORNAS
tetapi dibutuhkan pasien dan telah mendapatkan
rekomendasi dari Komite Medik dan mendapatkan
persetujuan direktur.
2.Bila dalam resep terdapat obat diluar
FORNAS karena stok obat nasional
berdasarkan e-katalog habis/kosong.
Sampel size :
Total Populasi Tiap Bulan Jumlah Sampel Tiap Bulan
>= 640 128
320 - 639 20 % dari total populasi
64 - 319 64
< 64 Populasi 100% diambil
Area Instalasi Rawat Inap
Kepatuhan FORNAS > 80 %
Analisis :Dilakukan oleh Kepala Instalasi Farmasi
Data akan diseminasikan dalam pertemuan rutin dan paparan indikator
mutu
Form indikator mutu
 8. Kepatuhan Cuci Tangan

Standar
Judul Indikator Kepatuhan Cuci Tangan
Dimensi Mutu Keselamatan Pasien
Tujuan Peningkatan Mutu Terwujudnya layanan kesehatan yang berorientasi pada standar
keselamatan pasien untuk mengurangi risiko infeksi yang terkait
pelayanan kesehatan
Definisi Operasional Kebersihan tangan (hand hygiene) adalah segala usaha yang dilakukan
untuk membersihkan kotoran yang secara kasat mata terlihat dan
pengangkatan mikroorganisme yang tinggal sementara di tangan dengan
menggunakan sabun dan air mengalir (hand wash) atau cairan berbasis
alcohol (handrub) dalam 6 langkah (WHO, 2009)
Audit kebersihan tangan adalah prosedur penilaian kepatuhan petugas
melakukan kebersihan tangan sesuai 5 indikasi dari WHO yaitu sebelum
kontak dengan pasien, setelah kontak dengan pasien, sebelum
 melakukan tindakan invasif dan aseptik, setelah kontak dengan cairan
tubuh, dan setelah kontak dengan lingkungan dengan menjalankan 6
tahap teknik melakukan kebersihan tangan.
Lima indikasi kebersihan tangan :
1. Sebelum kontak dengan pasien, yaitu sebelum masuk
ruangan pasien.
2. Kontak dengan pasien meliputi menyentuh tubuh pasien,
baju atau pakaian.
3. Prosedur aseptik contoh : tindakan transfuse, perawatan
luka, pemasangan kateter urin, isap lendir, perawatan
daerah tindakan invasif
4. Tindakan invasif contohnya pemasangan kateter
intravena (vena pusat, vena perifer), kateter arteri
5. Cairan tubuh pasien seperti muntah, darah, nanah, urin,
feces, produksi drain dan lain-lain
6. Menyentuh lingkungan meliputi : menyentuh tempat
tidur pasien, linen yang terpasang di tempat tidur, alat-
alat di sekitar pasien atau peralatan lain yang digunakan
pasien, kertas/lembar untuk menulis yang ada di sekitar
pasien
Enam langkah teknik melakukan kebersihan tangan sesuai WHO :
1. Ratakan dan gosokkan sabun dengan kedua telapak
tangan
2. Gosok punggung dan sela-sela jari tangan kiri dengan
tangan kanan dan sebaliknya
3. Gosok kedua telapak dan sela-sela jari
4. Jari-jari sisi dalam dari kedua tangan saling mengunci
5. Gosok ibu jari kiri berputar dalam genggaman tangan
kanan dan lakukan sebaliknya
6. Gosokkan dengan memutar ujung jari-jari tangan kanan
di telapak tangan kiri dan sebaliknya, telapak tangan kiri
dan sebaliknya
Peserta yang dinilai mencakup SEMUA PETUGAS yang bertugas di
ruangan (dokter, perawat, peserta didik, pekarya, cleaning servis)
Numerator Total kebersihan tangan yang dilakukan (satuan : catatan)

Denumerator Peluang kebersihan tangan (satuan : catatan )

Sumber data Worksheet
Penanggungjawab pengumpul data Kepala Ruang Rawat Inap

Type Indikator  Struktur  Outcome

þProses  Proses dan Outcome
Jangka Waktu laporan
Frekuensi Penilaian data  Harian þBulanan
 Mingguan  Lainnya .................
Metodologi pengumpulan data  Retrospective
þ Sensus Harian
Target sampel dan Sampel size Target sampel :
Inklusi : Semua pasien rawat inap

Area monitoring
Nilai ambang / standar
Analisis data
Diseminasi Data
Formulir alat audit
9. Kepatuhan Upaya Pencegahan Risiko Cedera Akibat Pasien Jatuh pada Pasien
Rawat Inap
Standar
Judul Indikator
Dimensi Mutu
Tujuan Peningkatan Mutu
Definisi Operasional
Eksklusi : -
Sampel size :
Total Populasi Tiap Bulan Jumlah Sampel Tiap Bulan
>= 640 128
320 - 639 20 % dari total populasi
64 - 319 64
< 64 Populasi 100% diambil
Area Instalasi Rawat Inap
Kepatuhan cuci tangan > 80 %
Analisis :Dilakukan oleh Kepala Ruang Rawat Inap
Data akan diseminasikan dalam pertemuan rutin dan paparan indikator
mutu
Form indikator mutu
Kepatuhan Upaya Pencegahan Risiko Cedera Akibat
Pasien Jatuh pada Pasien Rawat Inap
Keselamatan Pasien
Seluruh pasien yang berisiko jatuh dan keluarga mendapat upaya
pencegahan risiko cedera akibat jatuh serta menurunkan angka kejadian
jatuh
Upaya pencegahan jatuh meliputi :
- Skrining di rawat jalan/IGD adalah penilaian yang
dilakukan oleh perawat/petugas kesehatan untuk menilai
risiko kejadian pasien jatuh dari tempat tidur, kursi roda
saat mobilisasi selama pasien berada di RS (rawat jalan
maupun IGD), baik yang menimbulkan cedera maupun
yang tidak menimbulkan cedera.
- Asesmen awal risiko jatuh adalah penilaian yang
dilakukan oleh perawat/ petugas kesehatan untuk menilai
risiko kejadian jatuh dari tempat tidur, kursi roda saat
mobilisasi selama pasien dirawat di RS baik yang
menimbulkan cedera maupun yang tidak menimbulkan
cedera.
- Asesmen ulang risiko jatuh adalah penilaian ulang yang
dilakukan oleh perawat/petugas kesehatan saat pindah
ruangan lain, setelah kejadian jatuh, dan pada saat ada
 perubahan kondisi atau terapi/pengobatan : diuretic,
sedative hipnotik, narkotika, laksantif, antidepresan,
barbiturate, antihipertensi, cardiac medikasi.
- Edukasi pencegahan pasien jatuh adalah pemberian
edukasi kepada pasien berisiko jatuh dan atau keluarga
yang dilakukan oleh petugas kesehatan secara lisan, yang
berisi langkah-langkah pencegahan jatuh sesuai yang
tertera di dalam panduan pencegahan jatuh setelah
dilakukan penilaian risiko jatuh yang terdokumentasi di
dalam lembar pemberian pendidikan kesehatan
pasien/keluarga interdisiplin
Pasien berisiko jatuh : pasien dengan risiko jatuh rendah dan tinggi
berdasarkan skala Morse, Humpty Dumpty
Disebut patuh apabila melaksanakan seluruh upaya pencegahan jatuh
(baik skrining di rawat jalan/IGD, asesmen awal dan asesmen ulang di
rawat inap serta pemberian edukasi ) pada pasien yang berisiko sesuai
dengan kebijakan yang ditetapkan oleh RS.
Numerator Jumlah semua pasien risiko jatuh yang diberi edukasi pencegahan jatuh
dan terdokumentasi di rekam medis
Denumerator Jumlah pengamatan yang dilakukan sesuai sampel
Sumber data Worksheet
Penanggungjawab pengumpul data Kepala Ruang Rawat Inap

Type Indikator  Struktur  Outcome

þProses  Proses dan Outcome
Jangka Waktu laporan
Frekuensi Penilaian data  Harian þBulanan
 Mingguan  Lainnya .................
Metodologi pengumpulan data  Retrospective
þ Sensus Harian
Target sampel dan Sampel size Target sampel :
Inklusi : Pasien berisiko jatuh yang ditemukan
Eksklusi : Pasien rawat jalan, pasien di kamar periksa IGD
Sampel size :
Total Populasi Tiap Bulan Jumlah Sampel Tiap Bulan
>= 640 128
320 - 639 20 % dari total populasi
64 - 319 64
< 64 Populasi 100% diambil
Area monitoring Area Instalasi Rawat Inap
Nilai ambang / standar 100 %
Analisis data Analisis :Dilakukan oleh Kepala Ruang Rawat Inap

Diseminasi Data Data akan diseminasikan dalam pertemuan rutin dan paparan indikator
mutu
Formulir alat audit Form indikator mutu

Form

No Nama Tgl No RM Skrining di Asesmen Pemberian Kesimpulan Ket

Pasien lahir IGD/ Rawat Ulang Edukasi
 Jalan atau Risiko
Asesmen Awal Jatuh
Risiko Jatuh
Ya/Tidak Ya/Tidak Ya/Tidak Ya Tidak
1 A Ya Ya Ya Ya
2 B Ya Tidak Tidak Tidak
dst

10. Kepatuhan terhadap Clinical Pathway

Standar
Judul Indikator Kepatuhan terhadap Clinical Pathway (CP)
Dimensi Mutu Keselamatan Pasien
Tujuan Peningkatan Mutu Terselenggaranya standarisasi proses asuhan klinis di rumah sakit
sehingga dapat memberikan jaminan kepada pasien untuk memperoleh
pelayanan klinis berdasarkan pada nilai ilmiah sesuai kebutuhan
medis/klinis pasien
Definisi Operasional Kepatuhan terhadap Clinical Pathway adalah kepatuhan para staf medis/
DPJP dalam menggunakan clinical pathway untuk memberikan asuhan
klinis pasien secara terstandarisasi dan terintegrasi sehingga dapat
meminimalkan adanya variasi proses asuhan klinis.
Setiap RS menetapkan 5 clinical pathway untuk penyakit atau kondisi
yang memenuhi satu atau lebih kriteria yang berlaku di RS berdasarkan :
a. Penyakit atau kondisi yang paling sering atau banyak
terjadi (High Volume)
b. Penyakit atau kondisi yang memiliki risiko tinggi (High
Risk)
c. Penyakit atau kondisi yang memerlukan biaya tinggi
(High Cost)
d. Penyakit atau kondisi yang terdapat variasi/keragaman
dalam pengelolaannya
Setiap CP mampu menunjukkan komponen standar LOS, obat dan
penunjang.
Disebut patuh apabila mengikuti ketiga proses asuhan yang telah
distandarisasi dalam CP.
Numerator Jumlah kasus yang penanganannya patuh dengan kriteria 5 clinical
pathway
Denumerator Jumlah total kasus yang masuk dalam kriteria 5 clinical pathway yang
ditetapkan
Sumber data Worksheet
Penanggungjawab pengumpul data Kepala Ruang Rawat Inap

Type Indikator  Struktur  Outcome

þProses  Proses dan Outcome
Jangka Waktu laporan
Frekuensi Penilaian data  Harian þBulanan
 Mingguan  Lainnya .................
Metodologi pengumpulan data  Retrospective
 þ Sensus Harian
Target sampel dan Sampel size Target sampel :
Inklusi : Semua pasien yang menderita penyakit yang
ditetapkan dalam CP
Eksklusi : Pasien yang pulang atas permintaan sendiri (APS) atau
meninggal.
Sampel size :
Total Populasi Tiap Bulan Jumlah Sampel Tiap Bulan
>= 640 128
320 - 639 20 % dari total populasi
64 - 319 64
< 64 Populasi 100% diambil
Area monitoring Area Instalasi Rawat Inap
Nilai ambang / standar Kepatuhan CP > 80 %
Analisis data Analisis :Dilakukan oleh Kepala Ruang Rawat Inap

Diseminasi Data Data akan diseminasikan dalam pertemuan rutin dan paparan indikator
mutu
Formulir alat audit Form indikator mutu

Form

No Tgl Nama No RM
Pasien LOS Pemberian Obat Pem Penunjang
Patuh Tdk Patuh Tdk Patuh Tdk
Patuh Patuh Patuh
 11. Kepuasan Pasien dan Keluarga

Standar
Judul Indikator Kepuasan Pasien dan Keluarga
Dimensi Mutu Kesinambungan
Tujuan Peningkatan Mutu Terwujudnya pemantauan dan pengukuran tingkat kepuasan pasien dan
keluarga sebagai dasar upaya-upaya peningkatan mutu dan keselamatan
pasien.
Terselenggaranya pelayanan di semua unit yang mampu memberikan
kepuasan pelanggan
Definisi Operasional - Kepuasan adalah pernyataan tentang persepsi pelanggan
terhadap jasa pelayanan kesehatan yang diberikan RS.
Kepuasan pelanggan dapat dicapai apabila pelayanan
yang diberikan sesuai atau melampaui harapan
pelanggan. Hal ini dapat diketahui dengan melakukan
survei kepuasan pelanggan dengan mengacu pada
kepuasan pelanggan berdasarkan Indeks Kepuasan
Masyarakat (IKM).
- Pemantauan dan pengukuran Kepuasan Pasien dan
Keluarga adalah kegiatan untuk mengukur tingkat
kesenjangan pelayanan RS yang diberikan dengan
harapan pasien dan keluarga di Rawat Jalan, Rawat Inap
dan Gawat Darurat.
- Kepuasan pasien dan keluarga diukur dengan
mendapatkan gambaran persepsi pasien dan keluarga
pada saat mendapatkan pengalaman selama dilayani di
RS melalui : metode kuisioner atau interview dengan
*Tidak Puas* atau *Puas*
- Jumlah responden berdasarkan sampling pasien Rawat
Jalan/Rawat Inap dan Gawat Darurat
- Pelayanan yang diukur berdasarkan persepsi dan
pengalaman pasien terhadap :
o Fasilitas : sarana, prasarana, alat
o SDM : dokter, petugas lain
o Farmasi : kecepatan, sikap petugas
o Pelayanan : alur, syarat pelayanan, kemudahan
- Pengambilan kuisioner sesuai Kebijakan RS minimal 1x
per semester dan dilaksanakan oleh internal/eksternal
RS.
- Pengukuran IKM dilaksanakan di lokasi layanan sesuai
dengan metode dan ketentuan sebagaimana diatur dalam
pedoman umum penyusunan Indeks Kepuasan
Masyarakat unit layanan instansi Pemerintah
Numerator Hasil Penilaian IKM. Jumlah kumulatif hasil penilaian kepuasan dari
pasien yang disurvei (dalam prosen) (satuan : kasus)
Denumerator Skala Maksimal Penilaian IKM. Jumlah total pasien yang disurvei (n
minimal 50) (satuan : kasus)
Sumber data Worksheet
Penanggungjawab pengumpul data Kepala Seksi Pengembangan Mutu dan Audit Pelayanan

Type Indikator  Struktur  Outcome

þProses  Proses dan Outcome
Jangka Waktu laporan
Frekuensi Penilaian data  Harian þBulanan
 Mingguan  Lainnya .................
Metodologi pengumpulan data  Retrospective
þ Sensus Harian
Target sampel dan Sampel size Target sampel :
Inklusi : Semua pasien, keluarga, pengunjung
Eksklusi : -
Sampel size :
Total Populasi Tiap Bulan Jumlah Sampel Tiap Bulan
>= 640 128
320 - 639 20 % dari total populasi
64 - 319 64
< 64 Populasi 100% diambil
Area monitoring Area semua Unit Pelayanan
Nilai ambang / standar Angka Kepuasan Pasien dan Keluarga > 80 %
Analisis data Analisis :Dilakukan oleh Kepala Seksi Pengembangan Mutu dan Audit
Pelayanan
Diseminasi Data Data akan diseminasikan dalam pertemuan rutin dan paparan indikator
mutu
Formulir alat audit Form indikator mutu

12. Kecepatan Respon terhadap Komplain

Standar
Judul Indikator Kecepatan Respon terhadap Komplain
Dimensi Mutu Kesianmbungan
Tujuan Peningkatan Mutu Terselenggaranya pelayanan di semua unit yang mampu memberikan
 kepuasan pelanggan
Definisi Operasional Kecepatan respon terhadap komplain adalah kecepatan Rumah Sakit
dalam menanggapi komplain baik tertulis, lisan atau mass media yang
sudah diidentifikasi tingkat risiko dan dampak risiko dengan penetapan
grading/ dampak risiko berupa ekstrim (merah), tinggi (kuning), rendah
(hijau), dan dibuktikan dengan data, dan tindak lanjut atas respon time
komplain tersebut sesuai dengan kategori/ grading/ dampak risiko.
Warna Merah :
Cenderung berhubungan dengan polisi, pengadilan, kematian,
mengancam sistem/ kelangsungan organisasi, potensi kerugian material,
dll
Warna Kuning :
Cenderung berhubungan dengan pemberitaan media, potensi kerugian
immaterial, dll
Warna Hijau :
Tidak menimbulkan kerugian berarti baik material maupun immaterial
Kriteria Penilaian :
1. Melihat data rekapitulasi komplain yang dikategorikan
merah, kuning, hijau
2. Melihat data tindak lanjut komplain setiap kategori yang
dilakukan dalam kurun waktu sesuai standar
- Komplain kategori merah (KKM) ditanggapi dan
ditindaklanjuti maksimal 1x24 jam
- Komplain kategori kuning (KKK) ditanggapi dan
ditindaklanjuti maksimal 3 hari
- Komplain kategori hijau (KKH) ditanggapi dan
ditindaklanjuti maksimal 7 hari
3. Membuat persentase jumlah komplain yang
ditindaklanjuti terhadap seluruh komplain di setiap
kategori
Numerator Jumlah KKM, KKK, dan KKH yang sudah ditanggapi (satuan :
komplain)
Denumerator Jumlah seluruh KKM, KKK, dan KKH (satuan : komplain)
Sumber data Worksheet
Penanggungjawab pengumpul data Kepala Seksi Pengembangan Mutu dan Audit Pelayanan

Type Indikator  Struktur  Outcome

þProses  Proses dan Outcome
Jangka Waktu laporan
Frekuensi Penilaian data  Harian þBulanan
 Mingguan  Lainnya .................
Metodologi pengumpulan data  Retrospective
þ Sensus Harian
Target sampel dan Sampel size Target sampel :
Inklusi : Semua komplain baik tertulis, lisan dan media
Eksklusi : -
Sampel size :
Semua komplain
Area monitoring Area semua unit pelayanan
Nilai ambang / standar 75 %
Analisis data Analisis :Dilakukan oleh Kepala Seksi Pengembangan Mutu dan Audit
Pelayanan
Diseminasi Data Data akan diseminasikan dalam pertemuan rutin dan paparan indikator
mutu
Formulir alat audit Form indikator mutu