FORMULIR RUJUKAN DAN DUKUNGAN KLIEN/PASIEN DI LAYANAN TES HIV/IMS DAN PDP

PETUNJUK PENGISIAN FORMULIR

RUJUKAN DAN DUKUNGAN KLIEN/PASIEN DI LAYANAN TES HIV/IMS DAN PDP

Variabel Definisi Operasioanl Cara pengisian

NIK Nomor Induk Penedudukan Tuliskan 16 digit nomor yang
ada pada kartu tanda penduduk
(KTP) atau Kartu Keluarga
Nomor Rekam Medis Nomor urut pasien yang Tulis nomor rekam medik sesuai
diberikan oleh pelayanan dengan ketentuan yang berlaku
kesehatan. di fasyankes
Nomor Register Nasional
Jenis Kelamin Jenis kelamin Klien/pasien Centang () L jika klien/pasien
laki-laki atau contreng () P
jika klien/pasien perempuan
Kelompok Populasi Kelompok Populasi Centang () kelompok populasi
klien/pasien: klien/pasien sesuai dengan
pilihan yang tersedia.
• WPS: Boleh diisi lebih dari satu.
wanita yang menjajakan seks
secara langsung, yang tidak Jika klien/pasien tidak termasuk
mempunyai profesi/pekerjaan dalam salah satu atau leih dari
lain. Biasanya ditandai dengan kelompok populasi Centang ()
lokasi kerja di lain-lain dan isi keterangan.
lokalisasi/resosialisasi maupun
di jalanan & wanita yang
menjajakan seks secara tidak
langsung, yang berprofesi
ganda, yakni bekerja di tempat-
tempat hiburan, seperti:bar,
diskotek, karaoke, pub, warung
minum, warung remang-
remang, panti pijat, dll, tetapi
mereka juga melakukan
transaksi seksual.

• Waria:
(wanita dan pria) adalah mereka
yang secara fisik menunjukkan
identitas sebagai pria, namun
secara psikis merasa sebagai
perempuan.

• Penasun:
mereka yang menggunakan
napza (narkoba) yaitu jenis A
seperti: heroin/putaw ataupun
zat lainnya seperti bufrenorfin
atau subutex dengan cara
disuntikkan. Karakteristik
pemakaian penyuntikan napza
tersebut bermacam-macam,
ada yang beberapa kali dalam
sehari, beberapa hari dalam
seminggu atau beberapa
minggu dalam sebulan.

• Anak ODHA: Anak (<1 -14

tahun) dari ODHA

• LSL:
laki-laki yang melakukan seks
anal (receptive / dianal maupun
penetrative / menganal) dengan
sesama laki-laki.

• Ibu Hamil:
Wanita yang sedang hamil baik
Trimester 1,2,3 ataupun 4.

• Pasien TBC:
Apabila pasien datang dengan
Diagnosa TB

• WBP:
Warga Binaan Pemasyarakatan,
Penghuni lemabaga
pemasyarakatan atau rumah
tahanan.

• Pasien IMS:
Apabila pasien datang dengan
diagnosa IMS

• Pasien Hepatitis:
Apabila pasien datang dengan
Diagnosa Hepatitis

• Pasangan ODHA:
Pasangan/mitra orang dengan
HIV AIDS.

• Lain-lain:
Jika tidak termasuk pada
 kelompok populasi yang
dijelaskan diatas
Jenis Pelayanan Rujukan Tes:
Klien/pasien yang dibawa oleh
Lembaga/kader untuk
mendapatkan layanan tes.
Dukungan Pengobatan:
ODHA yang mendapat
dukungan Psikososial atau
perawatan HIV dari
lembaga/kader.
Penelusuran LFU:
Penelusuran yang dilakukan
oleh kader kepada ODHA yang
hilang kontak/tidak hadir dalam
pengobatan dan ditelusuri oleh
Lembaga/kader
Dapat dipilih lebih dari satu dari
pilihan yang disediakan dengan
cara memberikan tanda
Centang () pada kolom YA
atau Tidak.
1.Tes HIV:
Mendapatkan rujukan untuk tes
HIV
2. Tes IMS:
Mendapatkan rujukan untuk tes
IMS
3.Terapi ARV:
Mendapatkan dukungan
psikososial pengobtan HIV
4. PPK (Pengobatan Profilaksis
Kotrimoksazol):
Mendapat dukungan psikososial
PPK
5.Terapi TB
Mendapatkan dukungan
Psikosisal terapi TB
6.Penelusuran LFU
Mendapat dukungan
penelusuran ODHA yang tidak
hadir dalam pengobatan.
Jika ya, Centang () hasil
penelusuran:
 Pasien Ditemukan
Pasien yang ditelusuri
ditemukan dan bersedia untuk
dating ke fasyankes. Tuliskan
tanggal kunjungannya.
 Pasien Tidak ditemukan
Pasien yang ditelusuri tidak
dapat di temukan/dikontak.
 Pasien Belum
bersedia/Menolak
Pasien yang ditelusuri telah
 ditemukan namun belum
bersedia atau menolak
kemabali ke fasyankes

 Pasien Rujuk Keluar

Pasien yang ditelusuri telah
ditemukan dan
mengkonfirmasi bahwa telah
pindah fasyankes. Tuliskan
tanggal rujuk keluar

 Pasien Meninggal
Pasien yang ditelusuri
terkonfirmasi meninggal.

7.Lainnya
Isi jika pasien mendapat
profilaksis atau terapi lainnya,
misalnya: PP INH, dll
Nama Lembaga/Kader Nama Lembaga dan atau nama Tuliskan Nama Lembaga dan
kader atau nama kader
Keterangan Catatan lain yang ingin Tuliskan informasi lainnya yang
diinformasikan pada formulir ini ingin diinformasikan pada
formulir ini
Tanggal Tanggal rujukan/dukungan Tuliskan Tanggal
diberikan/Penelusuran rujukan/dukungan
diberikan/Penelusuran
Tanda Tangan Jelas Sebelah kiri adalah tanda
tangan Petugas/kade, sebelah
kanan adalah tanda tangan
petugas layanan kesehatan
.