RANCANGAN ASSESSMENT

A. KUESIONER
1. Kuesioner Dukungan Sosial
Kuesioner merupakan sejumlah pertanyaan tertulis yang digunakan untuk
mendapatkan informasi dari responden dalam arti laporan tentang pribadi atau hal-hal
yang diketahuinya (Arikunto, 2006). Kuesioner yang digunakan yaitu kuesioner
dukungan sosial dengan menggunakan Medical Outcomes Study: Social Support Survey
Instrument (MOS MSSS) yang dimodifikasi dan disesuaikan dengan bentuk dukungan
sosial berdasarkan teori Sarafino (2014) yang menyatakan bentuk dukungan sosial terbsgi
menjadi lima aspek yaitu dukungan emosional, dukungan penghargaan, dukungan
instrumental, dukungan informasional dan dukungan jaringan sosial.
Kuesioner dukungan sosial ini terdiri dari 20 item pernyataan. Setiap pernyataan
terdiri dari 4 pilihan jawaban yaitu tidak pernah, jarang, sering dan selalu. Skor memiliki
rentang antara 20-80. Nilai Cronbach’s Alpha yaitu 0,91.

2. Responden
Responden pada kegiatan assessmen ini yaitu para pasien penderita kanker yang
sedang menjalani pemeriksaan atau perawatan di rumah sakit yang terdapat di Banda
Aceh. Adapun sampel yang dimasukkan kedalam kegiatan assessmen ini apabila
memenuhi kriteria berikut:
a) Pasien penderita kanker yang sedang menjalani pemeriksaan atau perawatan di rumah
sakit yang ada di Banda Aceh
b) Bersedia menjadi responden
c) Sadar dan mampu berkomunikasi dengan baik

3. Pelaksanaan
Kuesioner akan diberikan secara langsung kepada pasien penderita kanker yang
menjalani pemeriksaan atau perawatan di rumah sakit yang ada di Banda Aceh.
Pemberian kuesioner akan bekerjasama dengan pihak rumah sakit. Sehingga ketika
terdapat pasien yang menjalani pemeriksaan atau perawatan, pihak rumah sakit akan
 memberikan kuesioner kepada para pasien. Pengambilan data menggunakan kuesioner
akan dilaksanakan selama 14 hari.

Referensi:

Arikunto, S. (2006). Prosedur penelitian suatu pendekatan. Jakarta: Rineka Cipta.

Sarafino, E. P., & Smith, T. W. (2014). Health psychology: Biopsychosocial interactions. John

Wiley & Sons.
Lampiran

KUESIONER

Petunjuk pengisian: berikan tanda check list (√) pada setiap kolom jawaban yang tersedia
dibawah ini sesuai dengan kondisi dan situasi yang Anda alami.

Keterangan:

Tidak Pernah : Bila tidak menerima dukungan dalam 1 bulan terakhir

Jarang : Bila menerima dukungan 1-3 kali dalam 1 bulan terakhir
Sering : Bila menerima dukungan 4-6 kali dalam 1 bulan terakhir
Selalu : Bila menerima dukungan >6 kali dalam 1 bulan terakhir

No Pernyataan Tidak Pernah Jarang Sering Selalu

Dukungan Emosional (Emotional Support)
1. Saya memiliki keluarga dan teman
dekat untuk berbagi suka dan duka
saya.
2. Saya merasa dicintai dan dihargai
ketika bersama dengan keluarga dan
teman saya.
3. Keluarga bersedia menjadi tempat
saya mencurahkan semua perasaan
yang saya rasakan dan memberikan
solusi untuk menghadapi masalah
yang terjadi.
4. Pasangan dan keluarga saya tetap
mencintai dan menyanyangi saya
meskipun saya sedang sakit.
Dukungan Penghargaan (Esteem Support)
5. Pasangan dan keluarga memberi
pujian dan perhatian kepada saya bila
saya melakukan anjuran yang
diberikan oleh tenaga kesehatan.
6. Keluarga melibatkan saya dalam
pengambilan keputusan mengenai
 pengobatan/perawatan yang akan
saya jalani.
7. Keluarga melibatkan saya dalam
pengambilan keputusan tentang hal-
hal yang menyangkut masalah saya
maupun masalah keluarga.
8. Saya dapat berbicara dan bercerita
tentang setiap masalah saya kepada
keluarga dan teman-teman saya.
Dukungan Instrumental (Instrumental Support)
9. Keluarga mendampingi dan
mengantar saya ketika menjalani
pemeriksaan ke rumah sakit.
10. Keluarga saya benar-benar mencoba
untuk membantu saya ketika saya
menghadapi masalah.
11. Keluarga selalu bersedia membiayai
perawatan dan pengobatan yang akan
saya lakukan.
12. Saya mendapatkan semua kebutuhan
yang saya perlukan dari keluarga.
Dukungan Informasional (Informational Support)
13. Keluarga berusaha untuk mencari
informasi tentang pengobatan dan
pemeriksaan yang saya terima.
14. Keluarga menganjurkan saya untuk
melanjutkan pengobatan setelah
didiagnosis suatu penyakit.
15. Keluarga memberikan pandangan
ketika mengambil suatu keputusan
akan pengobatan.
16. Keluarga dan teman-teman
menjelaskan hal-hal yang tidak saya
mengerti tentang penyakit saya ini.
Dukungan Jaringan Sosial (Network Support)
17. Saya diberikan kesempatan bertemu
dengan orang yang mengalami
kanker untuk mendapatkan nasihat
dan saran.
18. Keluarga melibatkan saya dalam
aktivitas sosial di lingkungan sekitar.
19. Keluarga dan teman-teman saya
benar-benar mencoba untuk
membantu saya ketika saya
menghadapi masalah.
20. Saya masih aktif bersosialisasi
dengan tetangga dan aktif terlibat
dalam kegiatan di lingkungan rumah.