Original Title : Multisystemic Therapy and Functional Family Therapy Compared on their Effectiveness Using the

Propensity Score Method

By : Hester V. Eeren, Lucas M. A. Goossens, Ron H. J. Scholte, Jan J. V. Busschbach, Rachel E. A. van der Rijken
Published : 9 Januari 2018
Journal : Journal of Abnormal Child Psychology (2018) 46:1037–1050 https://doi.org/10.1007/s10802-017-0392-4

Terapi Multisistemik dan Terapi Keluarga Fungsional Dibandingkan Efektivitasnya Menggunakan Metode
Skor Kecenderungan

Abstrak

Terapi Multisistemik (MST) dan Terapi Keluarga Fungsional (FFT) memiliki populasi target dan tujuan
pengobatan yang tumpang tindih. Dalam penelitian ini, intervensi ini dibandingkan pada efektivitasnya
menggunakan desain kuasi-eksperimental. Antara Oktober, 2009 dan Juni, 2014, data hasil dikumpulkan
dari 697 remaja (usia rata-rata 15,3 (SD 1,48), 61,9% laki-laki) ditugaskan untuk MST atau FFT (422 MST;
275 FFT). Data dikumpulkan selama Pemantauan Hasil Rutin. Hasil utama adalah eksternalisasi perilaku
bermasalah (Daftar Perilaku Anak dan Laporan Kaum Muda). Hasil sekunder adalah proporsi remaja
yang tinggal di rumah, bekerja di sekolah atau bekerja, dan yang tidak memiliki kontak polisi selama
perawatan. Karena penugasan non-acak, metode skor kecenderungan digunakan untuk mengontrol
perbedaan pra-perawatan yang diamati. Karena model riskneed-responsivity (RNR) memandu
penugasan pengobatan, efektivitas juga diperkirakan pada remaja dengan dan tanpa perintah
pengadilan sebagai indikator tingkat risiko mereka. Melihat seluruh sampel, tidak ada perbedaan efek
yang ditemukan sehubungan dengan masalah eksternalisasi. Untuk remaja tanpa perintah pengadilan,
efek pada masalah eksternalisasi lebih besar setelah MST. Karena lebih banyak remaja dengan perintah
pengadilan ditugaskan untuk MST dibandingkan dengan FFT, metode skor kecenderungan tidak dapat
menyeimbangkan kelompok perlakuan dalam subsampel ini. Sebagai kesimpulan, beberapa perbedaan
antara MST dan FFT ditemukan. Sejalan dengan model RNR, remaja risiko yang lebih tinggi ditugaskan
untuk perawatan yang lebih intensif, yaitu MST. Pada kelompok dengan remaja risiko rendah,
perawatan yang lebih intensif ini lebih efektif dalam mengurangi masalah eksternalisasi.

Kata kunci: Skor kecenderungan. Penelitian efektivitas komparatif. Remaja Studi semi-eksperimental.
Masalah perilaku

Multisystemic Therapy (MST) dan Functional Family Therapy (FFT) keduanya berasal dari Amerika Serikat
(AS). Keefektifan mereka yang terbukti dalam mengurangi perilaku antisosial dan kenakalan remaja telah
menyebabkan penyebaran intervensi ini ke seluruh dunia. Baik MST dan FFT ditujukan untuk
mengurangi masalah perilaku remaja berusia 12-18 tahun dengan melakukan intervensi dalam keluarga
remaja dan sistem lingkungan. Terapi Keluarga Fungsional memiliki basis teori terintegrasi di mana
teknik perilaku, perspektif sistem, dan teori kognitif digabungkan sambil tetap diinformasikan oleh
perspektif intrapsikis (Breuk et al. 2006; Sexton dan Alexander 2003). Perilaku antisosial dianggap
dimediasi dan tertanam dalam urutan hubungan yang kompleks antara remaja dan anggota keluarganya
(Sexton dan Alexander 2003). Oleh karena itu, FFT secara khusus ditujukan untuk meningkatkan
komunikasi dan dukungan keluarga sementara mengurangi pola perilaku negatif dan disfungsional
(Cetak Biru untuk pengembangan pemuda yang sehat 2015). Terapi ini terutama terdiri dari kontak
langsung dengan anggota keluarga, tetapi dapat digabungkan dengan layanan sistem pendukung,
seperti sekolah atau pekerjaan. Penelitian telah menunjukkan bahwa FFT efektif dalam mengurangi
(tunggakan) masalah perilaku, residivisme, dan penyalahgunaan zat, dan itu memandu anggota keluarga
dalam meningkatkan situasi keluarga mereka (Alexander dan Sexton 2002; Sexton dan Alexander 2000;
Sexton dan Turner 2010).

Pengasuh juga dipandang sebagai penghubung paling penting dalam proses perawatan MST, tetapi MST
juga secara aktif melibatkan semua sistem lain yang mengelilingi remaja, seperti teman, sekolah, dan
lingkungan (Henggeler et al. 2009). Pendekatan ini ditemukan dalam teori sosial-ekologis
Bronfenbrenner (1979), di mana dianggap bahwa perilaku antisosial multi-ditentukan oleh sistem sosial
yang berbeda di mana seorang individu bertindak. Dengan melakukan intervensi dalam dan dengan
sistem sosial ini, faktor-faktor risiko berkurang dan lingkungan sosial remaja diubah sedemikian rupa
sehingga merangsang aktivitas prososial alih-alih perilaku antisosial (Henggeler et al. 2009).

Terapi Multisistemik lebih intensif daripada FFT, karena terapis mengunjungi keluarga di rumah dan
tersedia untuk keluarga sepanjang waktu. Penelitian telah menunjukkan bahwa MST secara efektif
mengurangi masalah perilaku dan kenakalan, residivisme, penyalahgunaan zat, penempatan di luar
rumah, masalah keluarga, dan keterlibatan dengan teman sebaya yang menyimpang (Henggeler 2011;
van der Stouwe et al. 2014).

Efektivitas MST dan FFT telah mapan dibandingkan dengan pengobatan reguler, seperti perawatan
individu, intervensi berbasis keluarga, atau konseling pengasuhan anak (Asscher et al. 2013; Sundell et
al. 2008). Terapi Multisistemik dan FFT jelas menunjukkan tumpang tindih dalam populasi target dan
tujuan pengobatan mereka (mis., Chorpita et al. 2011; Henggeler 2011; Sexton dan Turner 2010).
Dengan tumpang tindih ini, muncul pertanyaan intervensi apa yang paling cocok untuk siapa. Namun,
sedikit yang diketahui tentang efektivitas relatifnya (yaitu, apakah satu intervensi mengungguli yang
lain).

Sebuah penelitian terbaru oleh Baglivio et al. (2014) membandingkan efektivitas MST dan FFT dalam
praktik remaja di AS. Dalam penelitian ini, remaja yang menerima MST atau FFT telah dirujuk oleh
petugas masa percobaan dari departemen kehakiman remaja. Hasil menunjukkan sedikit perbedaan
signifikan dalam efektivitas kedua intervensi. Namun, remaja berisiko rendah yang menerima FFT
melakukan lebih sedikit pelanggaran selama perawatan dibandingkan remaja berisiko rendah yang
menerima MST. Karena praktik rujukan dan populasi pengobatan berbeda di antara negara (Asscher et
al. 2013; Sundell et al. 2008), efektivitas relatif MST dan FFT tidak diketahui di luar AS. Di Belanda, kaum
muda dirujuk ke MST atau FFT oleh berbagai agen rujukan, termasuk Dewan Perlindungan Anak, hakim
remaja, lembaga rujukan lokal, dan penyedia perawatan kesehatan utama. Dibandingkan dengan
prosedur alokasi di AS, di Belanda, kaum muda lebih jarang dirujuk ke MST atau FFT oleh lembaga
peradilan. Ini dapat mempengaruhi populasi sasaran serta efek pengobatan. Karena itu, kami
mempelajari efektivitas relatif dari intervensi ini di Belanda.

Untuk mengalokasikan remaja dan keluarga mereka ke salah satu perawatan, model yang terkenal,
model Risk-Need-Responsivity (RNR), sering digunakan. Mengikuti model ini, intensitas perawatan harus
disesuaikan dengan risiko dan karakteristik remaja. Semakin tinggi risiko perilaku nakal, pengobatan
yang lebih intensif seharusnya (Andrews dan Bonta 2010; Andrews et al. 2006). Model ini menyiratkan
bahwa remaja harus ditugaskan ke FFT kecuali ada indikasi bahwa MST akan lebih cocok, seperti
perilaku nakal serius, risiko tinggi bahwa keluarga tidak dapat menyediakan lingkungan yang aman, dan
peningkatan risiko residivisme (Oudhof et al. 2009). Dalam praktiknya, prosedur penugasan ini diikuti
oleh dokter yang menugaskan remaja untuk FFT atau MST. Sebuah studi Belanda sebelumnya
membandingkan kedua populasi pengobatan menemukan bahwa lebih banyak remaja yang menerima
MST memiliki perintah pengadilan daripada remaja yang menerima FFT, dan bahwa remaja yang
menerima MST memiliki lebih banyak faktor risiko daripada mereka yang menerima FFT (Hendriks et al.
2014). Temuan ini sesuai dengan hasil penelitian Swedia yang menunjukkan bahwa remaja yang
menerima MST memiliki lebih banyak masalah perilaku daripada remaja yang menerima FFT (Gustle et
al. 2006). Namun, meskipun kedua studi Eropa menunjukkan bahwa pemuda yang paling berisiko
menerima pengobatan yang paling intensif (mis., MST), model tersebut memberikan ruang untuk
interpretasi dan mungkin mengalami kemungkinan. Faktanya, populasi target MST dan FFT
menunjukkan tumpang tindih yang substansial (Hendriks et al. 2014). Oleh karena itu, tampaknya
kriteria yang digunakan untuk mengalokasikan remaja dan keluarga mereka ke salah satu perawatan
tidak sepenuhnya saling eksklusif. Karena penelitian ini hanya melihat populasi pengobatan dan tidak
mempertimbangkan efek pengobatan, masih belum diketahui intervensi mana yang paling efektif untuk
populasi target yang tumpang tindih ini.

Oleh karena itu, penelitian ini bertujuan untuk menyelidiki efektivitas relatif MST dan FFT di Belanda.
Karena intervensi dibandingkan dalam pengaturan praktik sehari-hari mereka, desain kuasi-
eksperimental digunakan, yang berarti bahwa pemuda tidak dialokasikan secara acak ke salah satu
intervensi. Tanpa mengendalikan perbedaan pra-perawatan, perbedaan dalam hasil dapat disebabkan
oleh intervensi itu sendiri, atau oleh karakteristik pra-perawatan remaja dan keluarga mereka.

Oleh karena itu, skor kecenderungan (PS) diperkirakan dan digunakan untuk mengontrol 'bias alokasi'
ini. Penggunaan PS dalam penelitian psikologis telah meningkat dalam beberapa tahun terakhir (mis.,
Austin 2011; Green dan Stuart 2014; Thoemmes dan Kim 2011; West et al. 2014). Studi saat ini
menggunakan tutorial dan literatur ini sebagai titik awal dalam membandingkan MST dan FFT. Karena
penelitian sebelumnya telah menunjukkan bahwa remaja yang menerima MST lebih berisiko daripada
remaja yang menerima FFT (Gustle et al. 2006; Hendriks et al. 2014), dan karena satu-satunya studi yang
secara langsung membandingkan efektivitas FFT dan MST sejauh ini telah mengambil tingkat risiko
diperhitungkan juga (Baglivio et al. 2014), penelitian saat ini membandingkan efek pengobatan tidak
hanya untuk seluruh sampel, tetapi juga dalam dua sub sampel pemuda: dengan dan tanpa perintah
pengadilan. Memiliki perintah pengadilan dapat diartikan sebagai faktor risiko dan menunjukkan tingkat
risiko remaja sebelum perawatan. Berdasarkan model RNR, lebih banyak pemuda tanpa perintah
pengadilan akan diharapkan untuk dirujuk ke FFT daripada ke MST dan lebih banyak pemuda dengan
perintah pengadilan akan diharapkan untuk menerima MST.

Dengan semakin banyaknya penelitian yang meneliti pengobatan berbasis bukti, dan diberikan anggaran
perawatan kesehatan yang ketat saat ini, tampaknya hanya logis untuk mengalokasikan kaum muda ke
perawatan yang lebih intensif dan kemungkinan lebih mahal (yaitu, MST) hanya ketika tidak ada
alternatif yang efektif (yaitu, FFT ; Aos et al. 2004; Asscher et al. 2013; Vermeulen et al. 2017). Dengan
membandingkan intervensi berbasis bukti, alokasi anggaran dan penugasan pemuda ke intervensi yang
tepat dapat dioptimalkan.

Metode

Peserta

Karena prosedur penugasan mengikuti model RNR menyiratkan bahwa remaja harus ditugaskan ke FFT
kecuali ada indikator bahwa MST akan lebih cocok (Oudhof et al. 2009), FFT dianggap sebagai
pengobatan referensi dan MST pengobatan 'baru'. Antara Oktober, 2009 dan Juni 2014, 1714 remaja
dan keluarga mereka mulai FFT (N = 640) atau MST (N = 1074) di De Viersprong, institut untuk gangguan
kepribadian dan masalah perilaku di Belanda. Setelah menyelesaikan perawatan, 697 (40,7%) peserta
menyelesaikan ukuran hasil primer (yaitu, Daftar Perilaku Anak, CBCL). Ini adalah 275 (43%) remaja yang
telah menerima FFT dan 422 (39,3%) remaja yang telah menerima MST. Persentase rendah dari
kuesioner yang diselesaikan setelah perawatan tidak jarang dalam Routine Outcome Monitoring (ROM)
karena data tidak dikumpulkan untuk tujuan penelitian tertentu (Stichting Benchmark GGZ 2016). Untuk
mengurangi ketidakpastian dalam analisis dan hasil statistik, 697 keluarga ini membentuk sampel
penelitian untuk analisis statistik. Remaja yang telah menerima FFT dan menyelesaikan ukuran hasil
primer berbeda secara signifikan dari mereka yang tidak berkaitan dengan negara kelahiran mereka,
situasi kehidupan, dan apakah mereka memiliki perintah pengadilan sebelum perawatan (lihat Tabel I
dalam Bahan Tambahan Online). Remaja yang menerima MST dan menyelesaikan penilaian setelah
menyelesaikan perawatan berbeda dari mereka yang tidak berkaitan dengan negara kelahiran mereka,
situasi kehidupan, keterlibatan di sekolah atau pekerjaan, apakah mereka memiliki perintah pengadilan
sebelum perawatan, maupun di negara tersebut. tentang kelahiran, tingkat pendidikan, dan status
pekerjaan pengasuh utama mereka, dan apakah pengasuh utama ini memiliki pasangan (lihat Tabel II
dalam Materi Tambahan Online).

Selain sampel penelitian 697 remaja, efektivitas perawatan dibandingkan antara dua subsampel remaja
dengan dan tanpa perintah pengadilan. Dari 422 remaja yang menerima MST, 246 memiliki perintah
pengadilan dan 168 tidak (untuk 10 remaja [2 FFT; 8 MST], status peradilan tidak diketahui). Untuk FFT,
71 remaja memiliki perintah pengadilan, sementara 202 tidak.

Prosedur

Aspart dari prosedur perawatan, remaja dan keluarga mereka mengisi kuesioner untuk ROM pada awal
dan setelah menyelesaikan perawatan. Pemantauan Hasil Rutin adalah sistem pengukuran untuk
mengumpulkan data tentang hasil pengobatan secara rutin, mengevaluasi kemajuan pengobatan
individu, dan memberikan transparansi mengenai efektivitas pengobatan (Buwaldaetal. 2011). Dalam
ROM, remaja dan keluarga mereka memberikan persetujuan terkait pengumpulan data dan
penggunaannya untuk kontrol kualitas dan penelitian. Komite Etika Medis dari Pusat Medis Erasmus
menyetujui penelitian ini (METC-2015-124). Kualitas pemberian pengobatan MST dan FFT dipantau oleh
sistem jaminan kualitas dari kedua intervensi. Sistem ini memberikan pedoman untuk pelatihan terapis
dan penglihatan super, kepatuhan terhadap protokol perawatan, dan durasi perawatan. Dalam studi
saat ini, semua terapis dilatih dan berlisensi untuk memberikan perawatan. Menurut model perawatan,
mereka menerima pengawasan mingguan dari penyelia tim mereka dan dari konsultan independen
(yaitu, bekerja untuk pemberi lisensi MST atau FFT, bukan dari organisasi penyedia itu sendiri). Data
tentang kepatuhan pengobatan dan durasi pengobatan diperoleh dari MST Institute dan FFT LLC, yang
mengelola sistem jaminan kualitas MST dan FFT, masing-masing. Dalam sampel penelitian, durasi
pengobatan rata-rata MST adalah 148. 5 hari, yang agak lebih lama dari durasi yang diharapkan 100
hingga 140 hari sesuai dengan sistem jaminan kualitas MST. Untuk FFT, durasi pengobatan rata-rata
adalah 196,2 hari, yang juga di atas durasi yang diharapkan (yaitu, 90 hingga 150 hari sesuai dengan
sistem jaminan kualitas FFT). Kedua terapis MST dan FFT patuh pada model pengobatan, yang berarti
mereka secara konsisten menerapkan model dengan kasus mereka. Skor kepatuhan rata-rata dalam
MST adalah .53, yang sesuai dengan norma ≥0.50 yang disediakan oleh MST Institute. Dalam FFT, skor
kepatuhan rata-rata adalah 3,97, yang berada di atas FFT LLCtarget 3,0.

Pengukuran

Langkah-langkah dasar

Demografi Untuk mengoreksi perbedaan awal antara kelompok perlakuan, satu set kuesioner yang luas
selesai pada awal pengobatan. Terapis melaporkan beberapa demografi remaja dan pengasuh utama
mereka. Usia, jenis kelamin, negara kelahiran, situasi kehidupan, tingkat pendidikan, perawatan
sebelumnya, keterlibatan di sekolah atau pekerjaan, perintah pengadilan sebelumnya, kontak polisi, dan
hubungan dengan ayah, ibu, saudara kandung, dan teman sebaya mereka dilaporkan untuk setiap
remaja. Selanjutnya, negara kelahiran, tingkat pendidikan, status pekerjaan, dan kehadiran pasangan
dilaporkan untuk pengasuh utama (Praktikon / MST-NL, Sociaal Demografische Informatie.
Ongepubliceerde vragenlijst [Informasi demografis], naskah tidak diterbitkan). Tabel 1 menunjukkan
semua karakteristik demografi pada awal untuk kedua kelompok perlakuan.

Masalah Perilaku: Selanjutnya, orang tua menyelesaikan CBCL (Achenbach dan Rescorla 2001; versi
Belanda oleh Verhulst dan van der Ende 2001a) dan para pemuda itu sendiri menyelesaikan Youth Self
Report (YSR; Achenbach dan Rescorla 2001; versi Belanda oleh Verhulst dan van der Ende 2001) 2001b).
Masalah perilaku internalisasi Ayouth, eksternalisasi problembehavior, dan skor total problembehavior
digunakan untuk analisis. Pada kedua kuesioner, item diselesaikan pada skala 3 poin (mulai dari 0 = tidak
pernah sampai 2 = sering). Skor-T dihitung dan digunakan untuk analisis. Tscore yang lebih tinggi
menunjukkan bahwa seorang remaja memiliki lebih banyak masalah. Baik skala CBCL dan YSR digunakan
untuk mengukur perilaku masalah dari perspektif yang berbeda. Koefisien alpha Cronbach dari sampel
penelitian untuk menginternalisasi, eksternalisasi, dan total masalah perilaku yang diukur dengan CBCL
masing-masing adalah 0,88, 0,93, dan 0,96. Untuk YSR, koefisien-koefisien ini masing-masing adalah
0,92, 0,90, dan 0,95. Koefisien alpha Cronbach yang ditemukan dalam sampel penelitian serupa dengan
yang dilaporkan dalam manual CBCL dan YSR (yaitu, CBCL: .90, .94, dan .97, YSR: .90, .90, dan .95
Achenbach dan Rescorla 2001 ).

Parenting Stress: Akhirnya, sampai September 2012, stres parenting diukur dengan Indeks Stres
Nijmeegse Ouderlijke (NOSI-R; De Brock et al. 2004) di mana pengasuh utama menyelesaikan 42 item
pada skala 4 poin (mulai dari 1 = sepenuhnya tidak setuju hingga 4 = sepenuhnya setuju). Barang-barang
ini digunakan untuk memperkirakan skor untuk stres parenting di mana skor yang lebih tinggi
menunjukkan lebih banyak stres. Koefisien reliabilitas adalah 0,95. Dari Oktober 2012 dan seterusnya,
Vragenlijst yang tidak percaya Opvoedingsbelasting (OBVL; Vermulst et al. 2012) digunakan untuk
mengukur stres orangtua. Untuk ukuran ini, pengasuh utama menyelesaikan 34 item pada skala 4 poin
(mulai dari 1 = tidak benar hingga 4 = sangat benar). Untuk versi bahasa Inggris dari OBVL, lihat
http://www.praktikon.nl/wp-content/uploads/2016/03/obvl_en.pdf.

Skor semua item dijumlahkan untuk skor total sehubungan dengan stres orangtua. Koefisien alpha untuk
ukuran ini adalah 0,94. Karena stres pengasuhan diukur dengan dua kuesioner yang berbeda, skor
penyimpangan skala digunakan untuk mengungkapkan tingkat stres pengasuhan untuk kedua kuesioner
dalam satu skor mengenai stres pengasuhan. Ini diperkirakan dengan mengurangi normscore dari skor
remaja dan membaginya dengan standar deviasi kelompok norma.

Variabel Pengobatan Variabel pengobatan, seperti lama pengobatan dan dosis pengobatan, tidak
dikontrol dalam skor kecenderungan karena karakteristik pengobatan ini adalah bagian dari pengobatan
itu sendiri dan pengobatan disesuaikan dengan situasi spesifik remaja dan keluarganya. .

Ukuran Hasil

Ukuran Hasil Utama: Perilaku Masalah Eksternalisasi Karena FFT dan MST utamanya ditujukan untuk
mengurangi perilaku masalah eksternalisasi, ini didefinisikan sebagai ukuran hasil primer dan diukur
dengan CBCL dan YSR (Achenbach dan Rescorla 2001). Pengasuh primer melaporkan masalah
eksternalisasi remaja dengan CBCL, sementara remaja sendiri melaporkan perilaku ini dengan YSR.
Kedua tindakan diselesaikan pada awal dan akhir pengobatan dengan menyelesaikan 35 item pada skala
3 poin (mulai dari 0 = tidak pernah sampai 2 = sering). Skor-T digunakan untuk analisis.

Skor T yang lebih tinggi menunjukkan bahwa remaja memiliki lebih banyak masalah. Koefisien reliabilitas
alpha untuk sampel saat ini pada akhir perawatan menggunakan CBCL dan YSR masing-masing adalah
0,94 dan 0,88. Ukuran Hasil Sekunder Tiga ukuran hasil sekunder dinilai pada akhir perawatan: 1) apakah
remaja tersebut tinggal di rumah atau tidak (yaitu, remaja belum ditempatkan di luar rumah); 2) apakah
remaja tersebut bersekolah atau bekerja setidaknya selama 20 jam per minggu pada akhir perawatan;
dan 3) apakah remaja memiliki kontak polisi baru atau tidak karena perilaku yang tidak pantas atau ilegal
selama periode perawatan. Terapis mendaftarkan hasil perawatan ini setelah perawatan dan
berkonsultasi dengan pengasuh utama. Ketiga hasil ini telah dioperasionalkan dan distandarisasi oleh
Layanan MST untuk memastikan bahwa hasil ini dinilai secara identik oleh semua terapis (MST Institute
2016). Prosedur penilaian ini juga diikuti oleh FFT. Sistem jaminan kualitas dari kedua perawatan
memastikan bahwa hasil akhir mereka dipantau oleh terapis, pengawas tim, dan konsultan tim.

Analisis statistik

Pengembangan Skor Kecenderungan: PS didefinisikan sebagai probabilitas kondisional penugasan untuk

intervensi yang diberikan satu set diamati, variabel pra-perawatan (Rosenbaum dan Rubin 1983). Selain
itu, PS adalah skor penyeimbangan yang dapat digunakan untuk mencapai distribusi yang seimbang
untuk kovariat yang diamati dari kelompok perlakuan dan kontrol (Austin 2011). PS diperkirakan dalam
fungsi regresi logistik univariat untuk kelompok intervensi. Di sini, MST dianggap sebagai kelompok yang
diperlakukan (diberi kode 1), dan FFT sebagai kelompok pembanding (diberi kode 0). Ini karena,
menurut model RNR, remaja harus ditugaskan ke FFT kecuali ada indikasi serius untuk menetapkan
remaja ke MST (Oudhof et al. 2009). Variabel pra-perawatan yang diamati dari remaja adalah variabel
independen yang ditambahkan ke model (Austin 2011; D'Agostino Jr 1998; Thoemmes dan Kim 2011).
Variabel-variabel ini, perancu potensial, dipilih untuk model PS berdasarkan pengetahuan klinis dan
hubungan mereka dengan setidaknya hasil, dan mungkin untuk pengobatan itu sendiri (Brookhart et al.
2006; Stuart 2010).

Bobot berdasarkan Skor Kecenderungan: PS diterapkan oleh kelompok pembobotan berdasarkan odds
dari perkiraan skor PS mereka (Stuart 2010). Bobot berdasarkan peluang mereka lebih disukai karena
ada lebih banyak MSTase yang diobati daripada kontrol FFTcases dan minatnya terletak pada efek
pengobatan rata-rata pada yang diobati (ATT) daripada efek pengobatan rata-rata (ATE; Stuart 2010).
ATT adalah efek pengobatan pada remaja yang benar-benar diobati dengan MST., Dengan kata lain, hasil
pengobatan untuk remaja yang menerima MST dibandingkan dengan efek hasil yang akan ditemukan
jika remaja yang sama telah menerima FFT (Harder et al. . 2010; Stuart 2010). Sebaliknya, ATE adalah
perbedaan antara hasil jika seluruh kelompok pasien telah diobati dengan MST dan hasilnya jika semua
telah diobati dengan FFT.

Untuk estimasi ATT, kelompok MST diberi bobot 1, sedangkan kelompok FFT diberi bobot dengan skor
PS dibagi satu dikurangi skor PS. Skor PS yang menunjukkan tidak ada tumpang tindih pada kelompok
perlakuan dihapus. Meskipun ini membatasi generalisasi hasil untuk kasus-kasus yang tumpang tindih
hadir, menghapus kasus tanpa tumpang tindih memungkinkan untuk lebih tepatnya menyeimbangkan
lengan pengobatan (Harder et al. 2010).

Pendekatan Indikator Hilang: Kovariat baseline dalam dataset 697 remaja yang menyelesaikan FFT atau
MST memiliki nilai yang hilang. Untuk mengelola nilai-nilai yang hilang ini, pendekatan indikator yang
hilang digunakan saat memperkirakan PS (Cham dan Barat 2016; D'Agostino Jr. et al. 2001; Harder et al.
2010; Rosenbaum dan Rubin 1984; Barat et al. 2014). Metode ini dapat dibenarkan secara teoritis dan
bekerja dengan baik untuk menyeimbangkan pola nilai yang diamati dan hilang di seluruh kelompok
perlakuan tanpa menghilangkan kasus dari analisis (Cham dan Barat 2016; Harder et al. 2010;
Rosenbaum dan Rubin 1984). Dalam menerapkan metode ini, kovariat dan indikator yang hilang untuk
kovariat ini dimasukkan dalam estimasi PS, berkode 1 jika ada nilai yang hilang untuk kovariat dan 0 jika
tidak (D'Agostino Jr. et al. 2001; Haviland et al. 2007; Rosenbaum 2010). Metode ini memungkinkan
penggunaan semua kasus dan keseimbangan nilai yang diamati dalam kovariat, serta pola yang hilang
dari kovariat ini. Setelah estimasi PS, keseimbangan dinilai untuk indikator yang hilang dan kovariat
tanpa substitusi nilai yang hilang. Dalam memperkirakan efek pengobatan, substitusi nilai yang hilang
juga dihapus dan indikator yang hilang tidak diperhitungkan dalam memperkirakan efek pengobatan
(Haviland et al. 2007; Rosenbaum 2010).

Penilaian Saldo: Langkah penting dalam menerapkan PS adalah untuk menilai keseimbangan kovariat
yang diamati antara kedua kelompok pengobatan (Stuart 2010). Saldo dievaluasi untuk kovariat tanpa
substitusi nilai yang hilang dan untuk indikator kovariat yang hilang (Harder et al. 2010; Haviland et al.
2007). Keseimbangan tercapai ketika distribusi kovariat awal sama untuk kedua intervensi. Saldo dinilai
dengan bias standar yang tidak tergantung dari ukuran sampel penelitian. Itu dihitung dengan membagi
perbedaan rata-rata kovariat antara kelompok yang diberi perlakuan (MST) dan kelompok perbandingan
(FFT) dengan standar deviasi kelompok yang dirawat (yaitu MST; Austin 2009; Austin 2009; Austin 2011;
Harder et al. 2010; Stuart 2010; West et al. 2014). Untuk kovariat kategoris, bias standar diperkirakan
per level (Harder et al. 2010). Bias terstandar dinilai sebelum dan sesudah menerapkan PS untuk
menentukan apakah keseimbangan telah tercapai. Saldo kovariat awal dan indikator yang hilang dinilai
dalam sampel tertimbang. Sebagai aturan praktis, diasumsikan bahwa keseimbangan dicapai ketika bias
standar kurang dari 0,25 (Harder et al. 2010; Ho et al. 2007; Barat et al. 2014). Bias standar semua
kovariat dievaluasi dengan cermat selain keseimbangan penting, kovariat prognostik (Ho et al. 2007).
Selain bias terstandarisasi, rasio varians dan rangkuman lima angka dari kovariat kontinyu dinilai untuk
menentukan apakah distribusi ini serupa pada momen tingkat tinggi (Austin 2009). Distribusi varian yang
diperkirakan diasumsikan mengikuti Fdistribusi (Austin 2009). Persentil ke-2.5 dan ke-97.5 dapat
berfungsi sebagai panduan untuk mana varians rasio diuji untuk menjadi sama antara kelompok
perlakuan (Austin 2009). Lima ringkasan angka juga harus digunakan sebagai penilaian kualitatif karena
tidak ada metode untuk menguji kesamaan ringkasan ini antara kelompok perlakuan (Austin 2009).

Analisis Efek Perawatan: Analisis regresi digunakan untuk memperkirakan perkiraan efek pengobatan
pada sampel tertimbang. Efek pengobatan pada ukuran hasil primer diperkirakan dengan regresi OLS
pada hasil dan indikator pengobatan sebagai variabel independen. Efek intervensi pada ukuran hasil
sekunder dianalisis dengan analisis regresi logistik. Hasilnya digunakan untuk menghitung perbedaan
risiko rata-rata dan rasio risiko, karena langkah-langkah ini dapat dilipat di antara subkelompok, berbeda
dengan rasio odds (Goossens et al. 2015). Langkah-langkah ini diperkirakan menggunakan tabulasi biasa
dari hasil dan indikator pengobatan dalam sampel tertimbang. Misalnya, untuk hasil 'tinggal di rumah
setelah perawatan', rasio risiko diperkirakan sebagai probabilitas tinggal di rumah setelah MST dibagi
dengan probabilitas tinggal di rumah setelah FFT. Perbedaan risiko adalah perbedaan antara probabilitas
ini, diperkirakan sebagai probabilitas tinggal di rumah setelah MST dikurangi probabilitas tinggal di
rumah setelah FFT. Untuk ‘terlibat dalam sekolah atau pekerjaan’ dan contacts kontak polisi baru ’,
kemungkinan terlibat dalam sekolah atau pekerjaan dan memiliki kontak polisi selama perawatan juga
diperhatikan. Interval kepercayaan 95% dari efek pengobatan akhir diperkirakan menggunakan
bootstrap sederhana (Austin dan Small 2014). Secara total, 5000 sampel bootstrap diambil dari sampel
tertimbang dan di setiap sampel bootstrap, efek pengobatan diperkirakan. Interval 95% didefinisikan
menggunakan pendekatan berbasis persentil nonparametrik (Austin dan Kecil 2014).

Efek Subkelompok: Akhirnya, dalam sampel penelitian, analisis diulang untuk subsampel remaja yang
memiliki perintah pengadilan (246 remaja ditugaskan untuk MST; 71 FFT) dan remaja yang tidak
memiliki perintah pengadilan (168 MST; 202 FFT). Dalam setiap subsampel, sekali lagi keseimbangan
antara kelompok perlakuan dinilai dan kemudian PS diterapkan oleh kelompok pembobot berdasarkan
peluang dari skor PS yang diperkirakan (Green dan Stuart 2014). Analisis dilakukan dengan IBM SPSS
untuk Windows, versi 22 (IBM Corp 2013) dan Microsoft Excel (2013). Interval kepercayaan 95% di-
bootstrap di Stata 12 (StataCorp 2011).

Hasil

Bagian ini pertama menggambarkan karakteristik sampel, kemudian keseimbangan dalam kovariat, dan
akhirnya efek pengobatan untuk masing-masing semua remaja dalam sampel penelitian (N = 697),
subsampel remaja tanpa perintah pengadilan (n = 370), dan subsampel remaja dengan perintah
pengadilan (n = 317).

Sampel Studi: Semua Remaja

Dalam sampel penelitian 697 remaja, 422 menyelesaikan MST dan 275 menyelesaikan FFT. Di antara
remaja yang menyelesaikan MST, 67,2% adalah laki-laki dan 83,4% lahir di Belanda. Untuk FFT, 53,6%
remaja adalah laki-laki dan 95,8% lahir di Belanda (lihat Tabel 1).

Membandingkan kelompok perlakuan pada karakteristik awal menunjukkan perbedaan substansial

dalam masalah internalisasi, eksternalisasi, dan perilaku total yang dilaporkan oleh remaja. Selanjutnya,
kelompok perlakuan berbeda mengenai jenis kelamin, negara kelahiran, situasi kehidupan remaja,
tingkat pendidikan, perawatan sebelumnya, keterlibatan di sekolah atau pekerjaan, perintah pengadilan
sebelumnya, kontak polisi sebelumnya, dan negara kelahiran dan status pekerjaan pengasuh utama
(Tabel 1).

Penilaian Saldo: Sebelum penerapan PS, keseimbangan dinilai di semua karakteristik dasar yang diukur
(lihat Tabel 1). Ketidakseimbangan terbesar ditemukan untuk menginternalisasi masalah yang
dilaporkan pada YSR, masalah perilaku total yang diukur dengan YSR, jenis kelamin, perintah pengadilan
sebelumnya, dan memiliki kontak polisi sebelum perawatan. Bias standar dari variabel-variabel dasar ini
lebih tinggi dari 0,25 yang diterima (Tabel 1).
Setelah pembobotan, keseimbangan untuk semua kovariat ditemukan ketika model PS berisi semua
kovariat kecuali skor total masalah perilaku yang diukur oleh CBCL (Tabel 1). Saldo diperiksa dalam
sampel dengan skor PS yang tumpang tindih. Akibatnya, 8 kasus MST dan 12 FFT dikeluarkan dari sampel
yang dihasilkan. Seperti yang ditunjukkan Tabel 1, nilai untuk bias standar setelah aplikasi PS semuanya
lebih rendah dari 0,25. Nilai-nilai dari bias standar untuk variabel indikator yang hilang juga lebih rendah
dari 0,25 (Tabel III dalam Bahan Tambahan Online menunjukkan bias standar untuk hilang).

indikator sebelum dan sesudah menerapkan PS).

Tabel 2 menunjukkan rasio varians dan ringkasan lima angka variabel kontinu sebagai langkah tambahan
untuk memeriksa keseimbangan. Dalam sampel tertimbang, persentil ke 2.5 dan 97.5 adalah .78 dan
1.22. Rasio varian yang diperkirakan berada dalam batas-batas ini, dan dengan demikian kesetaraan
antara kelompok perlakuan yang menggunakan ukuran ini dapat diasumsikan. Selain itu, ringkasan lima
angka juga kira-kira sama dalam sampel tertimbang PS (Tabel 2).

Analisis Pengobatan: Efek Setelah menilai keseimbangan, efektivitas MST dan FFT dibandingkan dalam
model hasil. Tabel 3 menunjukkan tidak ada perbedaan dalam perilaku masalah eksternalisasi, dengan
ukuran efek kecil d = 0,01 dan d = 0,03, masing-masing pada CBCL dan YSR. Rasio risiko (RR) dan
perbedaan risiko (RD) dari hasil sekunder tidak menunjukkan perbedaan antara MSTand FFT untuk
proporsi anak muda yang tinggal di rumah dan yang pernah melakukan kontak polisi (Tabel 3). Namun,
proporsi yang jauh lebih tinggi dari remaja yang telah menyelesaikan MST terlibat di sekolah atau
bekerja setelah perawatan.

Subsampel: Remaja tanpa Perintah Pengadilan

Dari 697 remaja dalam sampel penelitian, 370 (168 MST; 202 FFT) tidak memiliki perintah pengadilan
sebelum menerima intervensi. Di antara remaja yang telah menyelesaikan MST, 61,5% adalah laki-laki
dan 90,3% lahir di Belanda. Untuk FFT, 52,3% dari remaja adalah laki-laki dan 97,4% lahir di Belanda
(untuk perbandingan yang luas dari kelompok pengobatan, lihat Tabel IV dalam Bahan Tambahan
Online). Membandingkan kelompok perlakuan dalam subsampel ini pada karakteristik awal
menunjukkan perbedaan yang signifikan dalam usia, eksternalisasi dan masalah perilaku total yang
diukur dengan CBCL, stres orangtua, negara kelahiran, tingkat pendidikan, perawatan sebelumnya,
keterlibatan di sekolah atau pekerjaan, dan kontak polisi sebelumnya (Tabel IV dalam Bahan Tambahan
Online).
Penilaian Saldo: Sebelum penerapan PS, ketidakseimbangan terbesar (yaitu, bias standar lebih tinggi dari
yang diterima .25) ditemukan untuk usia, masalah eksternalisasi pada CBCL, tingkat pendidikan,
perawatan sebelumnya, dan memiliki kontak polisi sebelum perawatan (Tabel IV dalam Bahan
Tambahan Online). Setelah aplikasi PS, keseimbangan ditemukan ketika semua kovariat kecuali untuk
skor total masalah perilaku yang diukur oleh CBCL dipilih untuk estimasi PS. Sebelum memeriksa saldo,
11 MST dan 29 kasus FFT telah dihapus yang tidak ada tumpang tindih pada skor PS. Kecuali untuk bias
standar dari tingkat pendidikan remaja, nilai-nilai bias standar setelah aplikasi PS lebih rendah dari 0,25
(Tabel IV dalam Bahan Tambahan Online). Nilai untuk bias standar untuk variabel indikator yang hilang
juga lebih rendah dari 0,25 (Tabel V dalam Bahan Tambahan Online). Rasio varians dari variabel kontinu,
kecuali untuk stres pengasuhan, berada dalam batas yang ditentukan oleh persentil ke-2,5 dan 97,5 dari
distribusi-F dalam sampel tertimbang. Dengan demikian, kecuali untuk stres pengasuhan anak,
keseimbangan dapat diasumsikan diberi nilai-nilai ini (Tabel VI dalam Bahan Tambahan Online).
Ringkasan lima angka menunjukkan variabel kontinu terdistribusi secara kasar merata antara kelompok
perlakuan (Tabel VI dalam Bahan Tambahan Online).
Analisis Pengobatan: Efek Dalam subsampel remaja tanpa perintah pengadilan, MST dan FFT berbeda
secara signifikan dalam hal eksternalisasi perilaku masalah. Terapi Multisistemik menghasilkan skor yang
lebih rendah pada perilaku masalah eksternalisasi daripada FFT, dengan ukuran efek medium d = 0,32
dan d = 0,34, masing-masing. Perbedaan (RR dan RD) antara MST dan FFT pada tiga hasil sekunder tidak
signifikan (Tabel 3).

Subsampel: Remaja dengan Perintah Pengadilan

Secara total, 317 (246 MST; 71 FFT) dari 697 remaja dalam sampel penelitian memiliki perintah
pengadilan sebelum memulai pengobatan. Dari remaja yang telah menyelesaikan MST, 70,4% adalah
laki-laki dan 78,2% lahir di Belanda, sedangkan untuk FFT, 56,1% remaja adalah laki-laki dan 91% lahir di
Belanda (untuk perbandingan yang luas dari kelompok pengobatan, lihat Tabel VII dalam Materi
Tambahan Online). Terapi Multisistemik dan FFT menunjukkan perbedaan yang signifikan dalam hal
usia, masalah perilaku eksternalisasi yang diukur dengan CBCL, masalah internalisasi yang diukur dengan
YSR, jenis kelamin, hubungan dengan ayah, dan status pekerjaan pengasuh utama pada baseline (Tabel
VII dalam Bahan Tambahan Online). ).

Penilaian Saldo: Sebelum penerapan PS, bias terstandarisasi lebih tinggi dari usia .25 yang diterima,
mengeksternalisasi masalah pada CBCL, menginternalisasi masalah pada YSR, gender, hubungan dengan
ayah, dan status pekerjaan pengasuh utama (Tabel VII di Bahan Tambahan Online). Setelah aplikasi PS,
saldo tidak tercapai menggunakan estimasi PS yang berbeda. Entah ada beberapa variabel dengan bias
standar lebih tinggi dari 0,25, atau ada banyak variabel dengan bias standar tepat di bawah.25.
Selanjutnya, jika keseimbangan dinilai dalam sampel dengan skor tumpang tindih pada PS, sekitar 60-80
kasus MST harus dihapus setiap kali ketika menguji berbagai estimasi PS. Ini menunjukkan bahwa
sampel remaja yang ditugaskan untuk MST tidak dapat diseimbangkan dengan sampel remaja yang
ditugaskan untuk FFT (West et al. 2014).

Analisis Efek Perawatan: Karena tidak ada keyakinan dalam menganggap keseimbangan dicapai dalam
subsampel pemuda ini dengan perintah pengadilan, efektivitasnya tidak dapat diperkirakan sebelumnya
tanpa memastikan kontrol bias alokasi.

Diskusi

Menggunakan metode PS untuk mengontrol penugasan non-acak remaja untuk MST atau FFT, penelitian
ini membandingkan dua intervensi ini pada efektivitas mereka di Belanda. Dalam sampel penelitian,
populasi target seimbang dan tidak ada perbedaan antara intervensi yang ditemukan mengenai perilaku
masalah eksternalisasi. Beberapa hasil tambahan ditemukan: remaja yang ditugaskan untuk MST lebih
sering terlibat di sekolah atau bekerja setelah perawatan. Tujuan pengobatan ini kemungkinan
menerima penekanan lebih besar selama MST daripada selama FFT.
Dalam penelitian ini, efek pengobatan rata-rata dari yang diobati diperkirakan dan temuan menunjukkan
bahwa remaja yang menerima MST dapat menampilkan efek pengobatan yang sama jika mereka akan
menerima FFT. Efek pengobatan ini, bagaimanapun, hanya berlaku untuk remaja dan karakteristik
sampel mereka untuk siapa ada pengukuran hasil setelah perawatan. Menemukan hanya beberapa
perbedaan ketika membandingkan keefektifan MST dan FFT dalam keseluruhan sampel penelitian sesuai
dengan temuan sebelumnya oleh Baglivio et al. (2014).

Seperti penelitian ini menunjukkan bahwa remaja dengan perintah pengadilan - ditafsirkan sebagai
faktor risiko yang mungkin mengikuti model RNR (Andrews et al. 2006; van der Laan et al. 2010) - lebih
sering ditugaskan ke MST (246 MST; 71 FFT), MST juga diharapkan dapat lebih efektif dalam subsampel
ini. Namun, karena tidak dapat dibandingkannya subsampel pemuda FFT dan MST dengan perintah
pengadilan, penelitian ini tidak dapat mengkonfirmasi hal ini. Selanjutnya, mengikuti model RNR, FFT
setidaknya dapat diharapkan efektif dalam subsampel remaja tanpa perintah pengadilan, karena remaja
ini diharapkan memiliki risiko yang lebih rendah, dan, oleh karena itu, perawatan yang kurang intensif
akan memadai (Andrews et al. 2006; van der Laan et al. 2010). Itu menunjukkan bahwa FFT efektif,
karena mengurangi masalah eksternalisasi dari rata-rata 67,08 (Tabel 1) menjadi 61,62 rata-rata (model
konstan dalam sampel tertimbang setelah menerapkan PS). Namun, MST lebih efektif dalam
mengurangi masalah eksternalisasi dalam subsampel pemuda tanpa perintah pengadilan. Hal ini dapat
dijelaskan oleh fakta bahwa perawatan yang lebih intensif pada populasi target yang kurang parah selalu
cenderung lebih efektif, tetapi pertanyaannya tetap adalah apakah itu pengobatan yang tepat dan
proporsional. Selain itu, dapat dijelaskan oleh fakta bahwa, meskipun beberapa faktor risiko kurang
hadir dalam kelompok tanpa perintah pengadilan, seperti keterlibatan dalam kontak sekolah atau polisi
(Tabel I dan IV dalam Bahan Tambahan Online), kelompok ini tetap melaporkan lebih banyak masalah
perilaku diukur dengan CBCL dan YSR (Tabel I dan IV dalam Bahan Tambahan Online). Penjelasan lain
mungkin bahwa memiliki atau tidak memiliki perintah pengadilan hanya memberikan indikasi kasar
tingkat risiko remaja, sementara dokter menugaskan remaja untuk MST atau FFT berdasarkan faktor
risiko lain juga. Model RNR dengan demikian menyisakan ruang untuk interpretasi, atau karakteristik
tunggal tidak dapat sepenuhnya mewakili tingkat risiko remaja. Untuk hasil sekunder, bagaimanapun,
tidak ada perbedaan yang ditemukan antara intervensi, meskipun hasil ini mungkin sangat relevan bagi
masyarakat. Ini harus diperhitungkan ketika menafsirkan efektivitas intervensi secara keseluruhan dalam
subkelompok ini. Selanjutnya, penelitian di masa depan dapat fokus pada penerapan dan validitas daftar
periksa berdasarkan model RNR, misalnya, untuk mendukung perawatan bertahap ketika berlaku, dan
menetapkan remaja langsung ke intervensi yang lebih intensif bila diperlukan (Krugten et al. 2016).

Selain efektivitas dan prosedur penugasan intervensi, dan dengan anggaran perawatan kesehatan yang
ketat, biaya intervensi harus diperhitungkan. Jika biaya dari intervensi yang lebih efektif lebih tinggi
daripada biaya dari alternatifnya, dapat bermanfaat untuk membandingkan intervensi dan efektivitas
biaya mereka. Studi sebelumnya di AS dan Inggris telah menunjukkan MST menjadi hemat biaya
dibandingkan dengan alternatif seperti terapi individu (Cary et al. 2013; Klietz et al. 2010). Rasio biaya-
manfaat FFT dibandingkan dengan MST di AS telah terbukti mendukung FFT (Lee et al. 2012). Di
Belanda, Vermeulen et al. (2017) membandingkan MST dengan pengobatan seperti biasa, termasuk FFT,
dan menemukan MST lebih hemat biaya. Dengan demikian, efektivitas biaya tergantung pada konteks
penelitian (mis., Sampel atau negara). Sehubungan dengan penelitian saat ini, misalnya akan bermanfaat
untuk menerapkan analisis efektivitas biaya dalam subsampel remaja tanpa perintah pengadilan. Dalam
subsampel ini, MST lebih efektif dalam mengurangi masalah eksternalisasi daripada FFT. Meskipun tidak
diketahui berapa tepatnya biaya MST dan FFT di Belanda, diharapkan bahwa MST lebih mahal karena
intensitas intervensi. Analisis efektivitas biaya dapat mengungkapkan apakah biaya tambahan untuk
MST sebanding dengan efek yang lebih tinggi. Penelitian di masa depan harus fokus pada estimasi biaya
pasti dari MST dan FFT di Belanda dan pada estimasi layanan kesehatan yang digunakan populasi ini
untuk benar-benar memperkirakan efektivitas biaya. Selain itu, penting untuk menentukan efektivitas
biaya dari opsi intervensi ketika mengikuti prosedur perawatan bertahap (mis., Jika remaja dengan risiko
yang lebih rendah ditugaskan ke MST secara langsung, atau jika pilihan yang kurang intensif menjadi
pilihan pertama).

Membandingkan intervensi berbasis bukti dalam populasi target yang tumpang tindih akhirnya dapat
menghasilkan pengetahuan yang lebih besar tentang intervensi mana yang paling cocok untuk siapa
(Yirmiya 2010). Oleh karena itu, penting untuk memeriksa pengobatan melalui interaksi klien dan
memahami serta mempelajari prosedur penugasan berdasarkan model RNR secara lebih rinci. Namun,
mengingat berbagai intervensi yang tersedia saat ini, tampaknya lebih penting untuk mempelajari
elemen praktik atau elemen program intervensi untuk menentukan elemen yang tumpang tindih dan
efektif (Chorpita dan Daleiden 2009; Evenboer dkk. 2012; Lee dkk. 2014). Selain itu, akan menarik untuk
membandingkan efek jangka panjang dari MST dan FFT untuk mengetahui apakah efektivitas
komparatifnya berubah dari waktu ke waktu.

Studi efektivitas ini juga menunjukkan bahwa menggunakan data praktik klinis, seperti data ROM,
bermanfaat untuk mengevaluasi perawatan. Ini meningkatkan validitas eksternal penelitian dan utilitas
klinis, karena data dikumpulkan dalam praktik klinis reguler dan bias pemilihan sampel kurang ada
(Hodgson et al. 2007). Studi saat ini menunjukkan bahwa metode PS adalah metode yang berguna dan
penting untuk menggunakan data ini (West et al. 2014). Namun, relevan untuk mengevaluasi hasil
pengobatan yang dipilih mengingat set data yang dipilih. Studi saat ini memilih data dari Viersprong dan
bukan dari lembaga perawatan remaja lainnya. Selain itu, dari data yang tersedia, sampel dipilih yang
ada ukuran hasil setelah perawatan. Sampel penelitian di mana efektivitas komparatif dipelajari terdiri
dari remaja dengan faktor risiko keseluruhan lebih sedikit (yaitu, perintah pengadilan kurang dilaporkan,
lihat Tabel I dan II dalam Bahan Tambahan Online) dibandingkan dengan kelompok yang tidak ada data
yang tersedia setelah perawatan, yang pada gilirannya dapat menghasilkan lebih sedikit perbedaan
antara intervensi karena kelompok ini mungkin telah menunjukkan hasil yang lebih baik secara
keseluruhan. Dengan demikian, meskipun data praktik klinis digunakan, temuan ini hanya dapat
digeneralisasi ke kelompok remaja terpilih dan temuan tersebut harus ditafsirkan berdasarkan
pemilihan sampel ini. Di satu sisi, sampel penelitian ini cenderung lebih besar dan memiliki lebih sedikit
bias pemilihan sampel dibandingkan dengan data dari uji klinis acak (RCT). Di sisi lain, menggunakan
data observasi masih layak refleksi pada generalisasi dari temuan dan evaluasi yang diberikan pilihan,
terlepas dari desain penelitian (Stuart et al. 2011). Selanjutnya, replikasi parsial dari studi sebelumnya
(Baglivio et al. 2014) mendukung bukti sebelumnya dan menunjukkan bahwa hasilnya kuat di berbagai
pengaturan klinis dan desain penelitian (Duncan et al. 2014). Karena penelitian kami adalah studi
efektivitas dan bukan studi kemanjuran, intervensi dipelajari sebagaimana disampaikan dalam praktik
klinis sehari-hari yang bertentangan dengan keadaan yang sangat terkontrol.

Dalam studi efikasi, intervensi lebih terstandarisasi dan dipelajari pada populasi yang agak homogen
(Glasgow et al. 2003; Nordon et al. 2016; Singal et al. 2014). Meskipun MST dan FFT keduanya dipantau
oleh sistem kualitas, mengikuti protokol rinci, dan membutuhkan terapis untuk menyelesaikan pelatihan
khusus, populasi yang dirawat, durasi dan intensitas pengobatan, dan kepatuhan terapis terhadap
protokol pengobatan dapat bervariasi sebagai akibatnya. mengadaptasi pengobatan dengan keadaan
yang selalu berubah dalam praktik klinis sehari-hari. Kami memilih untuk tidak mengontrol variasi di
dalam dan perbedaan antar intervensi, karena dengan demikian studi kami tidak lagi sepenuhnya
mewakili efektivitas layanan sebagaimana disediakan.

Penelitian di masa depan dapat menarik untuk mendefinisikan variabel pengobatan yang harus
diperhitungkan dalam praktik klinis, seperti program atau elemen praktik tertentu atau umum yang
penting untuk mendapatkan hasil pengobatan yang menguntungkan. Terlepas dari relevansi klinis dan
penggunaan penelitian ini, beberapa keterbatasan patut dipikirkan. Pertama, meskipun berbagai
perbedaan awal antara remaja dalam kelompok pengobatan dikontrol, masih ada perbedaan yang tidak
terukur dan dengan demikian tidak dikontrol. Sebagai contoh, kualitas hidup remaja tidak diukur. Ini bisa
menyebabkan bias tersembunyi dalam hasil yang disajikan (Rosenbaum 1991; Shadish 2013). Kedua,
meskipun tingkat respons sekitar 40% adalah umum ketika menggunakan data praktik klinis dari ROM di
Belanda yang tidak dikumpulkan untuk tujuan penelitian tertentu, ada sejumlah keluarga yang tidak
menyelesaikan CBCL pada akhir perawatan. Ketika membandingkan remaja yang melakukan dan tidak
menyelesaikan ukuran hasil primer ini, ada perbedaan dalam kelompok MST dan FFT. Akibatnya,
validitas eksternal penelitian ini tidak optimal karena efek perawatan dalam kelompok dengan data yang
hilang tidak dapat ditentukan. Ketiga, kami tidak menggunakan kelompok kontrol remaja tanpa
perawatan apa pun. Akan tetapi, akan sangat membantu untuk memasukkan perlakuan referensi ketika
pembuat kebijakan harus memutuskan penggunaan dua intervensi berbasis bukti ini. Keempat,
meskipun metode yang dipilih dipertimbangkan dengan seksama, dan semua asumsi diperiksa, pilihan
metode dapat mempengaruhi hasil.

Misalnya, mungkin ada metode estimasi lain (mis., Pencocokan dengan PS atau stratifikasi menggunakan
PS), yang bahkan lebih mendekati efek sebenarnya (Cham dan Barat 2016; Harder et al. 2010). Terlebih
lagi, menggunakan pendekatan yang berbeda dapat membantu mengurangi ketidakpastian seputar
hasil. Akhirnya, subkelompok yang dipilih untuk menunjukkan tingkat risiko sesuai dengan model RNR
didasarkan pada memiliki perintah pengadilan atau tidak, tetapi karakteristik demografis lainnya (dalam
kombinasi) dapat digunakan untuk mempelajari subkelompok juga, seperti situasi kehidupan atau
tingkat pendidikan.

Sebagai kesimpulan, penelitian ini menemukan beberapa perbedaan dalam efektivitas relatif MST dan
FFT. Makalah ini juga menekankan perlunya menyelidiki efek dalam subkelompok remaja, karena
kesimpulan dapat berubah ketika melihat subkelompok tertentu. Meskipun RCT dianggap paling efektif
untuk mengevaluasi pilihan perawatan, menggunakan data praktik klinis tentu saja merupakan alternatif
yang layak ketika diterapkan secara hati-hati. Dengan mengendalikan secara menyeluruh untuk
pemilihan pengobatan, pendekatan ini bahkan meningkatkan validitas eksternal karena pemilihan
sampel kurang hadir daripada dalam RCT (Stuart et al. 2011).