Lampiran 1.

Surat Permohonan Menjadi Responden

SURAT PERMOHONAN MENJADI RESPONDEN

Kepada Yth.

Bapak/Ibu/Saudara/i Assalamualaikum Wr. Wb.

Salam Hormat,

Saya Afrida, mahasiswa program studi Sarjana Terapan Keperawatan

Politeknik Kesehatan Kementrian Kesehatan Kalimantan Timur. Dalam rangka

menyelesaikan tugas akhir, saya akan mengadakan penelitian mengenai

“Hubungan Karakteristik keluarga dengan kejadian pneumonia pada Balita di

Ruang anak RSUD Kudungga”.

Manfaat pada penelitian ini untuk perawat dan juga pihak Rumah sakit

untuk mengetahui seberapa besar hubungan Karakteristik keluarga dengan

kejadian pneumonia pada Balita, sehingga dapat mengambil langkah langkah

yang tepat apabila terdapat hubungan yang signifikan.

Prosedur penelitian yang dilakukan pada penelitian ini dimana responden

akan mengisi lembar kuesioner mengenai Pengetahuan ibu tentang pneumonia,

dan lembar observasi mengenai status imunisasi, status Gizi, dan riwayat

merokok sesuai dengan keadaan responden.

Resiko selama pengambilan data dalam penelitian ini tidak adanya

tindakan invasif atau eskperimen yang dapat melukai responden. Pengambilan

data dilakukan dengan pengisian lembar kuesioner dan mengambil data dari

lembar observasi, dan status pasien.

Dalam penelitian ini responden diminta secara sukarela dan tanpa paksaan

untuk berpartisipasi dalam penelitian ini. Sehingga responden dapat menolak

ataupun mengundukan diri kapanpun selama proses penelitian.

Berkaitan dengan hal ini maka saya memohon ketersediaan

Bapak/Ibu/Saudara/i menjadi responden dalam penelitian ini. Segala bentuk

informasi yang diberikan selama penelitian akan dijaga kerahasiannya. Responden tidak

dibebankan biaya apapun selama penelitian. Hasil penelitian hanya digunakan untuk

kepentingan akademik. Saya sangat menghargai partisipasi oleh

Bapak/Ibu/Saudara/i dalam penelitian ini, semoga dapat mendukung

pengembangan ilmu keperawatan dan bermanfaat untuk Masyarakat.

Demikian permohonan ini dibuat, atas perhatian dan partisipasinya saya

ucapkan terima kasih.

Wassalamualaikum Wr. Wb.

Sangatta………………………

Peneliti

(Fitri Ratnasari)
Lampiran 2. Surat Persetujuan Menjadi Responden

SURAT PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN

Saya telah mendapatkan penjelasan dengan baik mengenai tujuan dan

manfaat penelitian yang berjudul “Hubungan Karakteristik Keluarga dengan

kejadian pneumonia pada Balita di Ruang anak RSUD Kudungga”.

Saya mengerti bahwa saya berhak menolak dalam berperan serta pada

penelitian ini atau mengundurkan diri dari penelitian ini setiap saat tanpa adanya

sanksi.

Saya telah diberi kesempatan untuk bertanya mengenai penelitian ini atau

mengenai peran serta saya dalam penelitian ini dan telah dijawab serta dijelaskan

secara memuaskan. Saya secara sukarela dan dalam keadaan sadar bersedia

berperan serta dalam penelitian ini dengan menandatangani Surat Persetujuan

Menjadi Responden.

Samarinda,…………………

Responden Peneliti

(………………………….) (………………………….)
Lampiran 3

KUISIONER PENELITIAN

HUBUNGAN DUKUNGAN KELUARGA DAN PEMANFAATAN LAYANAN

JKN DENGAN KEPATUHAN MINUM OBAT HIPERTENSI PADA LANSIA
DI WILAYAH KERJA PUSKESMAS TELUK LINGGA

No. Responden
Tanggal Pengisian
Petunjuk Pengisian JawabaN
1. Pilihlah jawaban yang menurut anda sesuai dengan memberikan tanda cek atau
centang (√) pada salah satu jawaban yang telah disediakan
2. Silahkan bertanya pada peneliti apabila ada pertanyaan yang kurang jelas.

IDENTITAS RESPONDEN
1. Alamat responden:
2. Jenis Kelamin
a. Laki-laki
b. Perempuan
3. Umur responden……….Tahun
4. Pendidikan terakhir:
a. Tidak Sekolah
b. SD
c. SMP
d. SMA
e. Perguruan Tinggi
5. Pekerjaan responden:
a. Tidak bekerja
b. Ibu Rumah Tangga
c. Buruh
d. Wiraswasta
e. Pegawai Negeri/ TNI/POLRI
f. Lain-lain

6. Status Pernikahan
a. Sudah menikah
b. Belum menikah
7. Tekanan darah : mmHg
 Lampiran 4
KUISIONER DUKUNGAN KELUARGA
Jawablah pertanyaan-pertanyaan di bawah ini dengan memberikan tanda check
atau centang (√) pada jawaban yang dipilih.
Jenis Dukungan Selal Kadang- Tidak
No Sering Skor
Keluarga u kadang Pernah
1 Dukungan Emosional
dan penghargaan

1. Keluarga selalu
mendampingi perawatan
2. Keluarga selalu
memberi pujian dan
perhatian kepada saya
3. Keluarga tetap
mencintai dan
memperhatikan keadaan
saya selama saya sakit
4. Keluarga memaklumi
bahwa sakit yang saya
alami sebagai suatu
musibah
2. Dukungan Instrumental

5. Keluarga selalu
menyediakan waktu dan
fasilitas jika saya
memerlukan untuk
keperluan pengobatan

6. Keluarga sangat
berperan aktif dalam
setiap pengobatan dan
perawatan sakit saya

7. Keluarga bersedia
membiayai perawatan
dan pengobatan saya

8. Keluarga selalu
berusaha untuk
mencarikan kekurangan
sarana dan peralatan
perawatan yang saya
 perlukan
3. Dukungan informasi
9. Keluarga selalu
memberitahu tentang
hasil pemeriksaan dan
pengobatan dari dokter
yang merawat kepada
saya
10. Keluarga selalu
mengingatkan saya
untuk kontrol, minum
obat, olahraga dan
makan

11. Keluarga selau

mengingatkan saya
tentang perilaku-perilaku
yang memperburuk
penyakit saya

12. Keluarga selalu

menjelaskan kepada
saya setiap saya bertanya
hal-hal yang tidak jelas
tentang penyakit saya

Lampiran 5
KEPATUHAN MINUM OBAT MORISKY (MMAS)
Jawablah pertanyaan-pertanyaan di bawah ini dengan memberikan tanda check atau
centang (V) pada jawaban yang dipilih
No Pertanyaan Ya Tidak Skor
1 Apakah anda terkadang lupa minum
obat antihipertensi?

2 Apakah selama 2 pekan terakhir ini,

anda dengan sengaja tidak meminum
obat?

3 Pernahkah anda mengurangi atau

berhenti minum obat tanpa
memberitahu dokter anda, karena anda
merasa kondisi anda bertambah parah
ketika meminum obat tersebut?
4 Ketika anda pergi berpergian atau
meninggalkan rumah, apakah anda
kadang-kadang lupa membawa obat
anda?
5 Apakah kemarin anda minum obat?
6 Ketika anda merasa sehat, apakah
anda) juga kadang berhenti meminum
obat?

7 Minum obat setiap hari merupakan hal

yang tidak menyenangkan bagi
sebagian orang. Apakah anda pernah
merasa terganggu dengan kewajiban
anda untuk minum obat setiap hari?
8 Seberapa sering anda kesulitan minum
semua obat anda?

a. Tidak pernah jarang

b. Beberapa kali

c. Kadang kala

d. Sering

e. Selalu Tulis Ya (bila memilih

b/c/d/e; Tidak (bila memilih a

Lampiran 6
PEMANFAATAN LAYANAN JKN
Jawablah pertanyaan-pertanyaan di bawah ini dengan memberikan tanda check atau
centang (V) pada jawaban yang dipilih
No Pertanyaan Ya Tidak Skor
1. Apakah saat ini anda menggunakan
jaminan kesehatan saat berobat ke
Puskesmas, klinik dan praktik
dokter?

2 Apakah bila anda sakit, sering

memanfaatkan pelayanan kesehatan
di Puskesmas, posyandu lansia,
klinik dan praktik dokter?
3 Apakah menurut saudara/i
keberadaan Puskesmas posyandu
 lansia, klinik dan praktik dokter
sangat membantu dalam menangani
gangguan kesehatan?
4 Apakah saudara/i setiap
membutuhkan pelayanan kesehatan
berkunjung di
1. Puskesmas
2. Posyandu Lansia
3. Klinik
4. Praktik dokter
5 Apakah anda memanfaatkan
pelayanan di Puskesmas, posyandu
lansia, klinik dan praktik dokter
dalam mengontrol dan
memeriksakan tekanan darah
6 posyandu lansia, klinik dan praktik
dokter
7 Apakah disekitar lingkungan
saudara/i terdapat klinik?
8 Apakah disekitar lingkungan
saudara/i terdapat dokter
umum?
9 Apakah disekitar lingkungan
saudara/i terdapat Rumah
Sakit?
10 Apakah menurut saudara/i
keberadaan JKN sangat membantu
dalam menangani gangguan
kesehatan
No Pertanyaan < 2 kali > 2 kali skor
1. Berapa kali bapak/ibu memanfaatkan
pelayanan JKN di Puskesmas,
Posyandu Lansia, Klinik dan praktek
dokter