Lampiran 2.

Kuesioner Penelitian

KUESIONER PENELITIAN
PENGARUH FAMILY CENTERED NURSING TERHADAP TINGKAT
KEPATUHAN MINUM OBAT PADA LANSIA HIPERTENSI DI WILAYAH
PUSKESMAS ALALAK SELATAN TAHUN 2017

No. Responden :
Tgl Wawancara :

Petunjuk pengisian kuesioner:

1. Pertanyaan pada kuesioner ditujukan langsung kepada responden
2. Jawaban diisi oleh pewawancara dengan menanyakan langsung kepada responden
3. Jawablah pertanyaan ini dengan benar dan jujur

1. Identitas Responden
Nama / Inisial : .
Alamat : .
TTL / Umur : .
Jenis Kelamin : a) Laki-laki
b) Perempuan
Pendidikan terakhir : a) Tidak sekolah d) Tamat SMP/MTs
b) Tidak tamat SD e) Tamat SMA/SMK
c) Tamat SD f) Tamat Perguruan Tinggi
Lama menderita Hipertensi : a) 5 tahun
b) > 5 tahun
2. Kuesioner Kepatuhan Pengobatan dengan Metode MMAS (Modified Morisky
Adherence Scale)
Jawaban
No Pertanyaan
Ya (1) Tidak (0)
Apakah anda rutin melakukan pemeriksaan ulang ke
Puskesmas untuk kontrol tekanan darah setelah obat habis?
*Jika tidak sebutkan alasan: (lingkari jawaban)
a. Tidak merasa adanya keluhan yang dirasakan lagi
1 b. Lupa mengingat waktu kontrol
c. Memiliki kesibukan lain ex: Bekerja
d. Melakukan pengobatan alternatif / minum obat
tradisional
e. Takut bahaya efek samping obat
2 Apakah anda pernah merasa terganggu karena harus
menjalani pengobatan dan konsumsi obat secara rutin?
3 Apakah anda pernah lupa minum obat?
Saat anda melakukan perjalanan atau meninggalkan rumah,
4
apakah anda membawa serta obat?
5 Ketika anda merasa kondisi tubuh mulai membaik, apakah
anda akan tetap meminum obat sampai habis?
6 Ketika anda merasa kondisi tubuh memburuk, apakah anda
akan tetap melanjutkan minum obat?
7 Apakah anda sering mengalami kesulitan dalam mengingat
penggunaan obat?
8 Apakah anda pernah mengurangi/menghentikan penggunaan
obat tanpa memberitahu dokter?
Berapa sering Anda lupa minum obat?
a. Tidak pernah
9 b. Sesekali
c. Kadang-kadang
d. Selalu
Ket: jawaban a = 0, b d = 1
Sumber: Permanasari, DA. Analisis faktor-faktor yang berhubungan dengan tingkat
kepatuhan pasien penderita hipertensi pada pasien rawat jalan di RSU Sundari
Medan. Skripsi. Fakultas Farmasi Universitas Sumatera Utara, 2015; Puspita, E.
Faktor-faktor yang berhubungan dnegan kepatuhan penderita hipertensi dalam
menjalani pengobatan (Studi kasus di Puskesmas Gunungpati Kota Semarang).
Skripsi. Jurusan Ilmu Kesehatan Masyarakat Fakultas Ilmu Keolahragaan
Universitas Negeri Semarang, 2016.
Skor > 2 = rendah
Skor 1 2 = sedang
Skor 0 = tinggi
3. Kuesioner Family Centered Nursing (Dukungan Keluarga)
Jawaban
No Pertanyaan
Ya (1) Tidak (0)
Apakah keluarga anda menyarankan anda untuk melakukan
1
pengobatan hipertensi?
2 Apakah keluarga anda mengingatkan anda untuk minum
obat?
3 Apakah keluarga menegur anda, bila anda tidak atau lupa
dalam minum obat?
4 Apakah keluarga anda membantu segala pembiayaan
pengobatan anda?
5 Apakah keluarga anda selalu mengantarkan anda untuk
melakukan pengobatan hipertensi?
6 Apakah keluarga Anda memberikan informasi tentang
penyakit Hipertensi kepada Anda?
7 Apakah anggota keluarga Anda mendukung untuk berobat?

8 Apakah anggota keluarga menjaga pola makan Anda setelah

sakit?
9 Apakah anggota keluarga Anda memperhatikan
perkembangan pengobatan Anda?
10 Apakah anggota keluarga Anda mengingatkan Anda untuk
periksa kesehatan apabila tiba jadwal berobat?
Sumber: Puspita, E. Faktor-faktor yang berhubungan dnegan kepatuhan penderita
hipertensi dalam menjalani pengobatan (Studi kasus di Puskesmas Gunungpati
Kota Semarang). Skripsi. Jurusan Ilmu Kesehatan Masyarakat Fakultas Ilmu
Keolahragaan Universitas Negeri Semarang, 2016.