KUESIONER SURVEY MAWAS DIRI

I.IDENTITAS RESPONDEN

Nama Responden :

Alamat :

Tanggal Wawancara :

II. Data Keluarga

1. Nama KK :
2. Umur :
3. Jenis kelamin :
4. Agama :
5. Pendidikan :
6. Pekerjaan :
7. Anggota Keluarga :

NO NAMA STATUS DENGAN L/ UMUR PENDIDIKAN

KELUARGA P

A. ADMINISTRASI DAN MANAJEMEN

1. Berapa jarak tempat tinggal anda ke Puskesmas Tenggilis?
a. Kurang dari 1 Km
b. 1- 5 Km
c. 6-10 km
d. Lebih dari 10 KM
2. Apa sarana Trasnportasi yang anda gunakan untuk menuju Puskesmas Tenggilis?
a. Jalan Kaki
b. Kendaraan Pribadi
c. Ojeg/becak
d. Angkutan umum
3. Apakah anda kelurga peserta
a. BPJS/KIS Ya Tidak
b. Asuransi Swasta Ya Tidak
c. KTP Surabaya Ya Tidak
d. Tidak Memiliki jaminan kesehatan
B. UPAYA KESEHATAN PERORANGAN
1. Anda akan mendatangi Puskesmas bila memerlukan
a. Pelayanan Pemeriksaan umum
b. Pelayanan Pemeriksaan GIGI
c. Pelayananan hamil/persalinan /KB
d. Pelayanan Kesehatan Tradisional
e. Pelayanan Gizi
f. Tidak tahu
2. Menurut anda sarana di Pelayanan yang perlu di perbaiki di Puskesmas Tenggilis adalah
a. Pemeriksaan Dokter
b. Pemeriksaan Gigi
c. Pemeriksaan Laboratorium
d. Pemeriksaan bidan
e. Pemeriksaan perawat
f. Pelayaanan Obat
g. Pelayanan Loket
3. Menurut anda Sarana di Puskesmas Tenggilis yang perlu diperbaiki
a. Alat –alat Kesehatan
b. Obat –obatan
c. Jenis Pemeriksaan Laboratorium
d. Alat kontrasepsi/KB
e. Tidak Tahu
4. Menurut anda Fasilitas yang seharusnya ada di Puskesmas Tenggilis
a. Pemeriksaan Dokter
b. Pemeriksaan Gigi
c. Pmeriksaan Laboratorium
d. Pmeriksaan bidan
e. Pemeriksaan perawat
f. Pelayaanan Obat
g. Pelayanan Loket

5. Bila anda berobat maka anda akan memilih

a. Klinik swasta
b. Dokter swasta
c. Dukun
d. Beli obat Sendiri
e. Puskesmas
Alasan………………………………………………………………………………………………………………………………
 6. Dari mana anda mendapatkaninformasi tentnag pelayanan Puskesmas
a. Media masa
b. Tentangga
c. Teman
d. Lain-lain sebutkan …………………………………………………………………………………………………………...

C. UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT

C.I KESEHATAN IBU DAN ANAK
1. Pada Saat Hamil melakukan Pemeriksaan Kehamilan ke
a. Bidan Praktek Mandiri
b. Puskesmas
c. Dokter
d. Tidak Pernah Alasan…………………………………………………………………………………………………………
2. Berapa kali anda memeriksakan kehamilan
a. 1 kali selama kehamilan
b. 2 kali selama kehamilan
c. Setiap bulan selama kehamilan
d. Tidak pernah Alasan…………………………………………………………………………………………………………
3. Apakah saat anda hamil pernah di melakukan pemeriksaan anc terpadu (melakukan
pemeriksaan kehamilan, pemeriksaan kesehatan umum dan gigi, konseling gizi dan
psikologi)
Ya Tidak
4. Setelah bayi anda lahir apakah mendapatkan pemeriksaan kesehatan bagi bayi
Ya Tidak
5. Apakah anak anda mendapatkan imunisasi lengkap
Ya Tidak
6. Apakah anak anda selalu mendapatkan vit A 2 kali setahun
Ya Tidak
7. Apakah anak anda sampai usia 5 tahun ditimbang 8 x pertahun
Ya Tidak
8. Apakah anda /anak anda memiliki Buku KIA (kesehatan ibu dan anak
Ya Tidak
C 2. PTM (PROGRAM PENYAKIT TIDAK MENULAR)
9. Apakah anda menderita tekanan darah Tinggin ( hipertensi)
Ya Tidak
10. Bila ya apakah mendapat pengobatan teratur
Ya Tidak
11. Adakah Posbindu/posyandu lansia disekitar tempat Tinggal anda
Ya Tidak
12. Apakah anda selalu memanfaatkan Posbindu tersebut
C.3 Kesehatan Lingkungan

13. Sumber air bersih dilingkungan anda menggunakan

a. Sumur
b. PDAM
c. Sungai
d. Lainnya sebutkan……………………………………………………………………………………………………………..
14. Apakah rumah anda memiliki jamban keluarga
Ya Tidak
15. Dimanakah anda melakukan buang air besar
a. Jamban Keluarga
b. Jamban umum
c. Sungai
d. Tempat lain, Sebutkan……………………………………………………………………………………………………
16. Pembungan kotoran dari rumah anda salurkan ke
a. Septi tank
b. Selokan
c. Sungai
d. Tempat lain, Sebutkan……………………………………………………………………………………………………..
17. Jarak pembunagan dengan sumber air bersih dirumah anda
a. 1 Meter
b. 5 Meter
c. 10 Meter
d. Lebih dari 10 Meter
C4. PEMBERANTASAN PENYAKIT
18. Apakah anda /keluarga anda menderita batuk lama berdahak lebih dari 2 minggu/dahak
berdarah?
19. Bila “YA”apa anda lakukan
a. Diobatai sendiri
b. Dibiarkan saja
c. Berobat ke dokter
20. Apakah anda dan keluraga anda pernah sakit demam berdarah
21. Apakah anak anda atau keluarag pernah mengalami Pneumoni (batuk disertai sesak)
22. Bila “YA”apa yang anda lakukan
a. Diobati sendiri
b. Dibiarkan saja
c. Dibawa Ke Fasilitas Kesehatan(Klinik,dokter dan Rumah sakit)
23. Apakah anda dan keluraga anda pernah mengalami diare (BAB cair lebih dari 3 kali)
24. Bila “YA”apa anda lakukan
a. Diobatai sendiri
 b. Dibiarkan saja
c. Dibawa ke dokter
25. Apakah bila anak dan kelurga anda diare langsung diberikan Oralit
26. Apakah anda dan anggota keluarga anda ada yang merokok
27. Bila “YA” apakah anda dan Anggota keluarga anda merokok didalam Rumah
28. Apakah anda dan keluraga anda pernah sakit demam berdarah
29. Bagaimana cara anda memberantas nyamuk
a. 3 M(Menguras, Menutup, dan Mengubur)
b. Menggunakan obat nyamuk
c. Menggunakan kelambu
d. Dibiarkan saja
30. Olaraga apa yang rutin anda lakukan
a. Bersih –bersih Rumah
b. Senam
c. Lari/jalan santai
d. Tidak pernah
e. Kadang –kadang
31. Berapa kali seminggu anda /keluarga anda makan buah dan sayur
a. 1x seminggu
b. Kadang-kadang
c. Tiap hari
d. Tidak pernah