KUESIONER SURVEY MAWAS DIRI ( SMD )

DESA PANGKE BARAT

TANGGAL PELAKSAAAN : ………………………

LOKASI : ………………………
NAMA PETUGAS SURVEY : ………………………

I. IDENTITAS

NO IDENTITAS
1. NAMA RESPONDEN
2. UMUR
3. ALAMAT
4. NAMA KEPALA KELUARGA

II. ANGGOTA KELUARGA

JENIS
NO NAMA UMUR KELAMIN NIK NO JKN
LK PR

III. AKSES PELAYANAN DAN PEMBIAYAAN KESEHATAN

1. Bila Anda atau anggota keluarga lainnya sakit, di manakah tempat berobat?
a. Tenaga kesehatan
b. Tradisional (dukun/ alterntif)
c. Diobati sendiri
d. Lain-lain,sebutkan

2. Apakah ada anggota keluarga yang didioagnosa Hipertensi oleh dokter?

a. Ada,
b. Tidak, lanjut petanyaan no.4

3. Bila ada, apakah minum obat Hipertensi secara teratur?

a. Iya
b. tidak

4. Jaminan kesehatan yang Anda miliki

a. Jamkesmas
b. Iuran dana sehat
c. Askes
d. Asuransi lain
e. Tidak punya
 IV. KESEHATAN IBU DAN ANAK

IBU

1. Apakah di keluarga Anda mempunyai ibu hamil?

a. Ya
b. Tidak, lanjut ke Pertanyaan Balita
2. Bila mempunyai ibu hamil dimana rencana tempat melahirkan
a. Rumah sakit
b. Bidan
c. Dukun
d. Rumah sendiri
3. Apakah ada Jaminan kesehatan untuk Ibu hamil tesebut
a. Ada
b. Tidak Ada

4. Siapakah rencana penolong persalinannya

a. Dokter
b. Bidan
c. Dukun
d. Sendiri/keluarga

BALITA

1. Di keluarga Anda,apakah pernah terlahir bayi BBLR cukup umur?

a. Ya
b. Tidak
c.
2. Dalam sebulan terakhir Apakah balita dibawa timbang ke posyandu?
a. Ya
b. Tidak

3. ( Pinjam buku KIA, Perhatikan garis pertumbuhan di KMS ), Apakah balita tersebut berada
di BGM?
a. Ya
b. Tidak

4. Apakah Status Imunisasi Balita, lengkap

a. Ya
b. Tidak

KB

1. Apakah Anda dan Pasangan menggunakan Alat kontrasepsi?

a. Ya
b. Tidak

2. Jenis Kontrasepsi apa yang digunakan anda dan pasangan

a. Suntik / Pil ( coret salah satu )
b. Implant / IUD ( coret salah satu )
c. Kondom
d. MOW / MOP
e. Tidak menggunkan apapun, alasan…………………………………….

RUMAH DAN LINGKUNGAN

1. Pembuangan kotoran (Jamban keluarga)

a. Ada sarana, memenuhi syarat
b. b. Ada sarana, tidak memenuhi syarat
c. c. Tidak ada sarana
2. Jarak pembuangan kotoran atau sumur esapan dengan sumber air bersih
a. < 10 mtr
b. > 10 mtr
3. Penyediaan Air Bersih, mengambil dari sumber yang : (jawaban bisa lebih dari satu)
a. Sumur
b. b PDAM
c. c.Sungai
d. d. Lainnya, sebutkan : ........................
4. Kualitas Air Bersih yang dpakai sehari-hari : (jawaban bisa lebih dari satu)
a. Bebas dari pencemaran
b. Tidak berasa, tidak berbau, tidak berwarna (keruh)
c. Tidak berasa, berbau dan atau keruh.
d. Lainnya, sebutkan ...................................................

5. Kamar mandi yang dipakai keluarga :

a. Ada, didalam rumah
b. Ada, diluar rumah
c. Tidak ada.

6. Jenis kamar mandi :

a. Terbuka.
b. .Tertutup.