PENDOKUMENTASI ASUHAN KEBIDANAN PERSALINAN

ASUHAN KEBIDANAN PADA IBU BERSALIN

Nama : Jufida Megawati Waktu : 04.30 WIB
Tanggal Pengkajian : 12 Okt 2020 Tempat : PMB Dince Safrina, SST
Hari : Senin Rekam Medik : Kala II- Kala III
A DATA SUBJEKTIF
1 BIODATA
Nama : Ny. M Nama : Tn. A
Umur : 35 Tahun Umur : 42 Tahun
Agama : Islam Agama : Islam
Pendidikan : SMA Pendidikan : SMA
Pekerjaan : IRT Pekerjaan : Buruh
Alamat : Jalan Selamat Alamat : Jalan Selamat, Okura

Penanggung Jawab : Suami

2 ALASAN KUNJUNGAN/DIRAWAT/KELUHAN UTAMA
Ibu mengatakan sakit pinggang yang menjalar ke perut bagian bawah dan keluar lender
bercampur darah

3 RIWAYAT MENSTRUASI
Menarche : 12 tahun
HPHT : 28-12-2019
TP : 07-10 2020
Siklus : 30 hari
UK : 41 mgg
4 RIWAYAT PERKAWINAN
Ini merupakan perkawinan ke 1 , awal perkawinan pada usia 19 tahun. lama perkawinan 16
tahun.
5 RIWAYAT KEHAMILA, PERSALINAN DAN NIFAS YANG LALU

Tgl/ Usia
N Tempat Jenis Anak
Tahun Keha- Penolong Nifas K.A
o Partus Partus JK/BB
Partus milan

Nor- Pr/
1 2006 Aterm PMB Normal Bidan Baik
mal 3,0kg
Norm Pr/ 2,8
2 2010 Aterm PMB Normal Bidan Baik
al kg
3 Abortus
4 Aterm PMB Normal Bidan Norm Lk/ 2,5 Baik
2013
al kg `
5 Hamil
ini

6 RIWAYAT KEHAMILAN INI (G5 P3 A1 H3)

 Pertama kali memeriksakan kehamilan pada UK :
Pemeriksaan ini yang ke :
Masalah yang pernah dialami
Trimester I : ibu mengatakan sering mengalamai mual dan muntah
Trimester II/III : ibu mengatakan sering pusing
Imunisasi : TT5
Pengobatan/anjuran yang pernah diperoleh :
ibu mengatakan pernah mendapat tablet fe, asam folat,Vit C, bundavin, licokalk dll
7 RIWAYAT PENYAKIT IBU
Ibu mengatakan tidak memiliki riwayat operasi dan riwayat penyakit kesehatan reproduksi.
8 RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA YANG PERNAH MENDERITA SAKIT
Ibu mengatakan tidak pernah memiliki riwayat penyakit keluarga dan keturunan seperti
hipertensi, diabetes, asma, dsb.
9 RIWAYAT KELUARGA BERENCANA
Ibu mengatakan pernah menggunakan MAL, kondom suntik 1 bulan, dan terakhir suntik 3
bulan.
10 POLA MAKAN/ MINUM/ ELIMINASI/ ISTIRAHAT/ PSIKOSOSIAL
Pola Makan/Minum
Makan : 2 kali/hari
Minum : 5 kali/hari
Jenis makanan yang sering dikonsumsi : Nasi,ayam, Ikan, jarang makan sayur, buah pepaya
pisang,dll

Elininasi
BAK : 5 kali/hari
BAB : 1 kali/hari
Keluhan : Tidak ada

Istirahat
Tidur siang : tidak ada
Tidur malam : 6 jam/hari
Keluhan : . Tidak ada

Psikososial
Penerimaan klien terhadap kehamilan ini :
Ibu sangat senang dengan kehamilan ini dan Ibu mendapatkan sosial support dan diterima
oleh suami dan keluarganya seperti suami selalu memenuhi keinginan ibu.
B DATA OBJEKTIF
1 PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan Umum: Baik
Sikap Tubuh : Lordosis

Tanda-tanda vital :
a. TD : 120/80 mmHg
b. N : 80 kali/menit
c. P : 20 kali/menit
d. S : 37,0 °C

BB sekarang : 66 kg BB sebelum-hamil : 60 kg
TB : 155 cm Kenaikan berat badan : 6 kg
 IMT : 60/(1,552) = 60/2,4025 = 24,97 (Normal)
LILA : 23,5 cm

Rambut/kepala : Bersih, rontok, tidak ada benjolan

Mata : Sklera tidak ikterik, konjungtiva tidak pucat dan pengelihatan jelas
Muka : Tidak tampak hiperpigmentasi, tidak edema
Hidung : Tidak ada polip dan tanda infeksi
Telinga : Bersih, tidak ada tanda infeksi/ seperti keluar cairan
infeksi seperti keluar cairan dan pembengkakan
Mulut : Tidak ada stomatitis, tidak ada gusi, berdarah, ada karies
Leher : Tidak teraba pembesaran kelenjar tiroid dan vena jugularis
Payudara : Tidak simetris, tidak teraba massa, tidak tampak kemerahan,
tidak bengkak, putting susu menonjol, areola mammae bersih,
tampak hiperpigmentasi dan belum tampak pengeluaran ASI
Abdomen : tidak ada bekas operasi, striae livide , linea nigra

Palpasi
Leopold 1 : Bagian atas perut ibu teraba lunak, kurang bundar dan kurang
melenting kemungkinan adalah bokong janin
TFU : 4 jari di bawah px, 33 cm
Leopold 2 : Bagian Kanan perut ibu teraba tonjolan- tonjolan kecil adalah
ekstremitas janin dan Bagian kiri perut ibu teraba keras, seperti
tahanan adalan punggung janin
Leopold 3 : Bagian bawah perut ibu teraba keras, bundar dan melenting kemungkinan
adalah kepala janin
Leopold 4 : Convergen, penurunan kepala 4/5
TBJ : 3410 gram
Auskultasi : 145 kali/menit
Ekstremitas : tidak terdapat edema pada kaki kanan dan kaki kiri dan tidak
terdapat varises
Refleks patella : (+)(+), gerakan normal
Akral : Normal
2 PEMERIKSAAN PENUNJANG
Tidak dilakukan pemeriksaan penunjang.

C ASSESSMENT

Kala I Fase Aktif

D PLAN
1. Memberitahukan kepada Ibu hasil pemeriksaan bahwa keadaan ibu normal dan ibu
sedang memasuki kala I persalinan, ibu senang mendengarnya.
2. Memberikan ibu dukungan dan motivasi untuk persalinan ini, ibu mengerti senang
mendengarnya.
3. Memberikan ibu pilihan pendamping persalinan, ibu memilih suaminya.
4. Mengingatkan kembali ibu posisi persalinan serta manfaatnya, ibu memilih posisi
setengah duduk.
5. Memberikan ibu pilihan dijpijat/ massage pada pinggang, berjalan di sekita klinik atau
menggunakan bola persalinan untuk mengurangi nyeri dan mempercepat pembukaan,
karena ketuban ibu masih utuh jadi memungkinkan untuk melakukan hal tersebut. Ibu
memilih dipijit saja oleh suaminya.
 6. Mempersiapkan alat persalinan.
7. Melakukan observasi pada ibu
8. Memberitahu pada ibu untuk memanggil bidan apabila terasa seperti keluar air yang
tidak dapa ditahan, sakit ibu bertambah sering dan semakin kuat serta ada dorongan
seperti ingin BAB. Ibu mengerti

SOAP PERKEMBANGAN
Hari/Tanggal Uraian
1 2
Subjektif
13/10/2020 1. Ibu mengatakan sakit semakin sering dan keluar cairan tidak dapat
08.20 ditahan.
2. Ibu sudah BAK
3. Suami membantu memijat pinggang ketika nyeri
Objektif
1. Keadaan umum : Baik
2. Kesadaran : Kompos menthis
3. TTV
TD : 120/90 mmHg
N : 89 kali/menit
P : 22 kali/menit
S : 36,8 °C
4. DJJ : 144 kali/menit
5. Kontraksi : 5x10x45
6. Inspeksi : Perjol, Vulva, teknus
7. Palpasi : TFU 4 jari di bawah pusat
8. Hasil pemeriksaan dalam :
9. Konsistensi portio tipis
10. ketuban jernih
11. pembukaan 10 cm
12. posisi uuk depan kiri
13. presentasi kepala

Assessment
Parturient Kala II
Plan

1. Memberitahu kepada ibu dan suami tentang hasil pemeriksaan normal

dan ibu sudah boleh meneran saat ada kontraksi. Ibu mengerti.
2. Bidan memimpin persalinan saat his, ibu meneran dengan baik.
3. Bidan membantu melahirkan bayi dengan stand hand dan sanggah susur.
4. Lakukan segera penilaian BBL. Bayi cukup bulan, menangis, jernih,
tonus otot aktif. JK laki-laki lahir pukul 09.15 WIB.
 1 2
09.15 WIB Subjektif
1. Ibu senang atas kelahiran bayinya.
Objektif
1. TFU setinggi pusat
2. Plasenta belum lahir

Assessment
Parturient Kala III

Plan
1. Memberitahu ibu bahwa kemajuan persalinan saat ini lancar, ibu senang
mendengar kondisinya sekarang
2. Memeriksa jenin kedua, tidak ada janin kedua.
3. Melakukan MAK III
a. Injeksi oksitosin 10 IU IM, 1 menit setelah bayi lahir.
b. Pemotongan tali pusat.
c. Melakukan IMD
d. Melakukan PTT saat ada kontraksi
e. Massage segera setelah plasenta lahir.
4. Melakukan pemeriksaan kelengkapan plasenta. Plasenta lahir lahir
lengkap, injeksi tali pusat marginal, panjang 60 cm, diameter 20 cm,
ketebalan 2 cm.
5. Memberikan plasenta pada keluarga.
6. Melakukan laserasi jalan lahir derajat 2.

09.30 WIB Subjektif

1. Ibu mengatakan senang “kakak bayi” sudah lahir
2. Ibu mengatakan merasa haus.

Objektif
1. Keadaan umum : Baik
2. TTV :
a. TD : 110/70 mmHg
b. Nadi : 89 kali/menit
c. RR : 22 kali/menit
d. T : 37,0
3. TFU : 2 Jari di bawah pusat
4. Kontraksi baik
5. Kandung kemih kosong
6. Perdarah lebih kurang 250 cc
7. Pengeluaran ASI belum ada kolostrum
Assessment
Parturient Kala IV

Plan
1. Memberikan ibu minum
2. Pemantauan kala IV, hasil normal (terlampir dalam partograf)
3. Membersihkan ibu
4. Melakukan dekontaminasi alat
5. Memberikan bayi kepada ibu untuk disusui kembali “rooming in”
sekaligus mengucapkan selamat atas kelahira bayinya.
6. Melengkapi pendokumentasian.