PEMERINTAH KABUPATEN KARIMUN

DINAS KESEHATAN
Jalan Jend. Sudirman - Poros Telp. (0777) 7366040 / Fax. (0777) 7366040
Tanjung Balai Karimun Kode Pos 29161

BERITA ACARA PENGEMBALIAN BARANG MILIK DAERAH

No. /DK-BAPBMD/III/2017

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Asep Wawan Wahyudi, SKM
NIP : 19860919 200604 1 003
Jabatan : Staf Puskesmas Niur
Selajutnya sebagai PIHAK PERTAMA;

Dengan ini menyatakan bahwa:

Nama : Misriati, SKM
NIP : 19800110 200212 2 007
Jabatan : Pengurus Barang Dinas Kesehatan Kabupaten Karimun
Selanjutnya sebagai PIHAK KEDUA;

Adalah benar bahwa PIHAK PERTAMA telah mengembalikan barang milik daerah dalam
keadaan baik kepada PIHAK KEDUA berupa:

Nama Barang/Kode
No Alamat Jumlah Ket
Barang
Rumah Komplek Perumahan
Negara/Rumah Dinas TMK Jalan Gang Akasia
1 (satu) Rusak
1. Golongan II Type A Blok I No. 34 Kelurahan
Unit Ringan
Permanen / Sei Raya Kecamatan
03.11.02.43.01 Meral Kabupaten Karimun

Tanjung Balai Karimun, Maret 2017

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

Asep Wawan Wahyudi, SKM Misriati, SKM

NIP. 19711114 200212 2 013 NIP. 19800110 200212 2 007

Mengetahui,
Pengguna Barang Dinas Kesehatan
Kabupaten Karimun

Drs. Rachmadi, Apt, M.AP

NIP. 19661005 200003 1 006
 PEMERINTAH KABUPATEN KARIMUN
DINAS KESEHATAN
Jalan Jend. Sudirman - Poros Telp. (0777) 7366040 / Fax. (0777) 7366040
Tanjung Balai Karimun Kode Pos 29161

BERITA ACARA PENGEMBALIAN BARANG MILIK DAERAH

No. 002/DK-BAPB/III/2018

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Irlan Husein, SE
NIP : 19770814 200604 1 015
Jabatan : Kepala Sub Bagian Tata Usaha Puskesmas Niur Permai Dinas
Kesehatan Kab. Karimun.

Selajutnya sebagai PIHAK PERTAMA;

Dengan ini menyatakan bahwa:

Nama : Yesti Elfia, S.Kom
NIP : 19820110 200502 2 005
Jabatan : Pengurus Barang Pengguna Dinas Kesehatan Kabupaten
Karimun.

Selanjutnya sebagai PIHAK KEDUA;

Adalah benar bahwa PIHAK PERTAMA telah mengembalikan barang milik daerah dalam
keadaan baik kepada PIHAK KEDUA berupa:

Nama Barang/Kode
No Merk / Nomor Plat Jumlah Ket
Barang

1 (satu)
1. Kendaraan Roda Dua Honda / BP 2055 K Baik
Unit

Tanjung Balai Karimun, 23 Maret 2018

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

Irlan Husein, SE Yesti Elfia, S.Kom

NIP. 19770814 200604 1 015 NIP. 19820110 200502 2 005

Mengetahui,
Pengguna Barang Dinas Kesehatan
Kabupaten Karimun

Drs. Rachmadi, Apt, M.AP

NIP. 19661005 200003 1 006