Nota Dinas

PEMERINTAH KABUPATEN BOGOR
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS CARINGIN
Jl. Kol. Bustomi No.47 Desa Caringin Kecamatan Caringin Telepon (0251) 8220966
Email: puskesmas.caringin@yahoo.com
NOTA DINAS
Kepada Yth : Kuasa Pengguna Anggaran (KPA)

Dari : Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan ( PPTK)
Nota :
Perihal : Permohonan Pencairan Dana Pelaksanaan kegiatan pelayanan kesehatan
masyarakat dan dukungan manajemen Puskesmas Caringin ( DAK) dan
Kode Program : 21 kode Kegiatan : 1050
Tanggal :
Sehubung dengan Pelaksanaan Kegiatan Pelayanan Kesehatan masyarakat dan Dukungan

Manajemen Puskesmas Caringin (DAK) dan dalam rangka tertib Administrasi Keuangan pada
Dinas Kesehatan Kabupaten Bogor,dengan ini kami mengajukan permohonan pencairan dana untuk
belanja kegiatan BOK Rp. 30.550.000,- (Tiga Puluh Juta Lima Ratus Lima Puluh Ribu Rupiah),
untuk Bulan Juli 2020.
Demikian disampaikan,atas perhatiannya diucapkan terima kasih.
Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan

Setuju Dibayar (PPTK)
Tanggal............................
Kuasa Pengguna Anggaran
dr. Dedeh Salbiah

dr. Dede Agung Priatna NIP. 198012132009022001
NIP. 197709232007011008
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS CARINGIN
NOTA DINAS

Nota :
Tanggal :

belanja kegiatan BOK Rp. 29.775.000,- (Dua Puluh Sembilan Juta Tujuh Ratus Tujuh Puluh Lima
Ribu Rupiah), untuk Bulan Agustus 2020.

Tanggal............................
dr. Dedeh Salbiah

NIP. 197709232007011008
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS CARINGIN
NOTA DINAS

Nota :
Tanggal :

belanja kegiatan BOK Rp. 37.000.000,- (Tiga Puluh Tujuh Juta Rupiah), untuk Bulan September
2020.

Tanggal............................
dr. Dedeh Salbiah

NIP. 197709232007011008
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS CARINGIN
SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB

Nomor : 440/ /BOK-Pkm Caringin/VII/2020
Sehubung dengan nota dinas Pencairan dana sebesar Rp. 30.550.000,- (Tiga Puluh
Juta Lima Ratus Lima Puluh Ribu Rupiah), dengan ini menyatakan bahwa :
1. Jumlah uang tersebut akan dipergunakan untuk keperluan guna membiayai kegiatan
Pelayanan Kesehatan Masyarakat dan Dukungan Manajemen Puskesmas (BOK) yang kami
laksanakan pada bulan Juli 2020,dan tidak akan dipergunakan untuk membiayai kegiatan di
luar kegiatan tersebut diatas.
2. Pertanggungjawaban kegiatan yang kami serahkan adalah benar dilaksanakan sesuai DPA.
3. Apabila dalam pelaksanaan kegiatan terjadi penyimpangan pemanfaatan dana dan
mengakibatkan permasalahan hukum sepenuhnya menjadi tanggung jawab saya.
4. Apabila dikemudian hari terbukti pernyataan ini tidak benar dan menimbulkan kerugian
negara saya bersedia mengembalikan kerugian negara tersebut ke kas negara
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya.
.............................................. 2020
Puskesmas Caringin
dr.Dedeh Salbiah
NIP. 198012132009022001
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS CARINGIN

Nomor : 440/ /BOK-Pkm Caringin/VIII/2020
Sehubung dengan nota dinas Pencairan dana sebesar Rp. 29.775.000,- (Dua Puluh
Sembilan Juta Tujuh Ratus Tujuh Puluh Lima Ribu Rupiah), dengan ini menyatakan
bahwa :
laksanakan pada bulan Agustus 2020,dan tidak akan dipergunakan untuk membiayai
kegiatan di luar kegiatan tersebut diatas.
.............................................. 2020
Puskesmas Caringin
dr.Dedeh Salbiah
NIP. 198012132009022001
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS CARINGIN

Nomor : 440/ /BOK-Pkm Caringin/IX/2020
Sehubung dengan nota dinas Pencairan dana sebesar Rp. 37.000.000,- (Tiga Puluh
Tujuh Juta Rupiah), dengan ini menyatakan bahwa :
laksanakan pada bulan September 2020,dan tidak akan dipergunakan untuk membiayai
kegiatan di luar kegiatan tersebut diatas.
.............................................. 2020
Puskesmas Caringin
dr.Dedeh Salbiah
NIP. 198012132009022001

Nota Dinas

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Nota Dinas

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

PEMERINTAH KABUPATEN BOGOR

Kepada Yth : Kuasa Pengguna Anggaran (KPA)

Sehubung dengan Pelaksanaan Kegiatan Pelayanan Kesehatan masyarakat dan Dukungan

Demikian disampaikan,atas perhatiannya diucapkan terima kasih.

Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan

dr. Dedeh Salbiah

Kepada Yth : Kuasa Pengguna Anggaran (KPA)

Sehubung dengan Pelaksanaan Kegiatan Pelayanan Kesehatan masyarakat dan Dukungan

Demikian disampaikan,atas perhatiannya diucapkan terima kasih.

Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan

dr. Dedeh Salbiah

Kepada Yth : Kuasa Pengguna Anggaran (KPA)

Sehubung dengan Pelaksanaan Kegiatan Pelayanan Kesehatan masyarakat dan Dukungan

Demikian disampaikan,atas perhatiannya diucapkan terima kasih.

Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan

dr. Dedeh Salbiah

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB

Anda mungkin juga menyukai