Kedeputian KEDEPUTIAN WILAYAH V

Kantor Cabang CIBINONG

SURAT RUJUKAN FKTP

No Rujukan : 100428010423Y000150
FKTP : CARINGIN (10042801)
Kabupaten/Kota : KAB. BOGOR(0117)
  Kepada Yth, TS dr. poli : BEDAH  
  Di RSU : RS JULIANA  
  Mohon pemeriksaan dan penanganan lebih lanjut pasien :    
  Nama : DIAN BAMBANG PRIYANTO Umur : 34 08-05-1988  
  No Kartu BPJS : 0000381855734 Status : 1 Utama/Tanggungan L (L/P)  
  Diagnosa : Other surgical follow-up care (Z48)  
  Telah Diberikan :  

  Demikian atas bantuannya, diucapkan banyak terima kasih  

Salam Sejawat, 04 April 2023

Tgl. Rencana Berkunjung : 05 April 2023  

Jadwal Praktek : Rabu : 08:00 - 09:00, 13:00 -
  15:00   
Surat rujuk berlaku 1(satu) kali kunjungan
berlaku sampai : 02 Juli 2023  

Hj. Dedeh Salbiah

SURAT RUJUKAN BALIK

Teman Sejawat Yth.

   
Mohon Kontrol selanjutnya penderita :

  Nama : DIAN BAMBANG PRIYANTO  

  Diagnosa : ..................................................................................................................................................  
  Terapi : ..................................................................................................................................................  
  Tindak lanjut yang dianjurkan  

Pengobatan dengan Obat-obatan :

       
..............................................................................
  Perlu rawat inap

  Konsultasi selesai
Kontrol kembali ke RS tanggal :
       
..........................

 
Lain - lain :
  ...........................................................    
  .................................. tgl
.........................
Dokter Rs,

(.................................................)