Kedeputian KEDEPUTIAN WILAYAH IV

Kantor Cabang JAKARTA TIMUR

SURAT RUJUKAN FKTP

No Rujukan : 090304110523Y002378
KEL. PONDOK KELAPA
FKTP :
(09030411)
KOTA JAKARTA
Kabupaten/Kota :
TIMUR(0113)
  Kepada Yth, TS dr. poli : Kardiovaskular  
  Di RSU : RS JANTUNG JAKARTA  
  Mohon pemeriksaan dan penanganan lebih lanjut pasien :    
  Nama : SRI UNGGUL AZUL SJAFRIE Umur : 64 10-09-1958  
  No Kartu BPJS : 0001299931356 Status : 1 Utama/Tanggungan L (L/P)  
  Diagnosa : Chronic ischaemic heart disease (I25)  
  Telah Diberikan :  

  Demikian atas bantuannya, diucapkan banyak terima kasih  

Salam Sejawat, 15 May 2023

Tgl. Rencana Berkunjung : 15 Mei 2023
Jadwal Praktek : Senin : 09:00 - 11:00, 10:00 -  
13:00;10:00 - 12:00, 16:00 - 21:00;18:00 - 20:00,
    
18:00 - 20:00
Surat rujuk berlaku 1(satu) kali kunjungan  
berlaku sampai : 12 Agustus 2023
dr. Ria Zayanthy

SURAT RUJUKAN BALIK

Teman Sejawat Yth.

   
Mohon Kontrol selanjutnya penderita :

  Nama : SRI UNGGUL AZUL SJAFRIE  

  Diagnosa : ..................................................................................................................................................  
  Terapi : ..................................................................................................................................................  
  Tindak lanjut yang dianjurkan  

Pengobatan dengan Obat-obatan :

       
..............................................................................
  Perlu rawat inap

  Konsultasi selesai
Kontrol kembali ke RS tanggal :
       
..........................

 
Lain - lain :
  ...........................................................    
  .................................. tgl
.........................
Dokter Rs,

(.................................................)