Kedeputian Wilayah KEDEPUTIAN WILAYAH VII

Kantor Cabang SURABAYA

Surat Rujukan FKTP

No. Rujukan : 130118020224Y000056

*130118020224Y000056*
FKTP : Dukuh Kupang (13011802)

Kabupaten / Kota :
KOTA SURABAYA(0217)

Kepada Yth. TS Dokter : BTKV (BEDAH THORAX

KARDIOVASKULER)
Di :
RS WILLIAM BOOTH SURABAYA

Mohon pemeriksaan dan penangan lebih lanjut pasien :

Nama : HASAN SOEBJANTO Umur : 72 Tahun : 25-Oct-1951

No. Kartu BPJS : 0001394950713 Utama/Tanggunan

Status : 1 L (L / P)
Diagnosa : Follow-up examination after other
treatment for other conditions (Z09.8),
Catatan :
Varicose veins of lower extremities with
ulcer (I83.0)
Telah diberikan :

Atas bantuannya, diucapkan terima kasih Salam sejawat,

01 February 2024
Tgl. Rencana Berkunjung : 01-Feb-2024

Jadwal Praktek : Kamis : 16:00 - 18:00

dr. Riahta Karina
Surat rujukan berlaku 1[satu] kali kunjungan, berlaku sampai dengan : 30-Apr-2024

SURAT RUJUKAN BALIK

Teman sejawat Yth.

Mohon kontrol selanjutnya penderita :

Nama : HASAN SOEBJANTO

Diagnosa : .....................................................................................................................................

Terapi : .....................................................................................................................................

Tindak lanjut yang dianjurkan

Pengobatan dengan obat- obatan : Perlu rawat inap

................................................................................... Konsultasi selesai

Kontrol kembali ke RS tanggal : ................................

................................tgl........................................
Lain-lain : ...................................................................

Dokter RS,

(.....................................................)