Kedeputian Wilayah KEDEPUTIAN WILAYAH VII

Kantor Cabang MADIUN

Surat Rujukan FKTP

No. Rujukan : 130702010523Y000567

*130702010523Y000567*
FKTP : KEBONSARI(13070201)

Kabupaten / Kota :
KAB. MADIUN(0199)

Kepada Yth. TS Dokter : JANTUNG DAN PEMBULUH DARAH

Di : RSUD DOLOPO

Mohon pemeriksaan dan penangan lebih lanjut pasien :

Nama : SUMIATI Umur : 56 Tahun : 07-Nov-1966

No. Kartu BPJS : 0002220853667 Utama/Tanggunan

Status : 1 P (L / P)
Diagnosa : Unstable angina (I20.0)
Catatan :

Telah diberikan :

Atas bantuannya, diucapkan terima kasih Salam sejawat,

15 May 2023
Tgl. Rencana Berkunjung : 15-May-2023

Jadwal Praktek : Senin : 07:30 - 13:00

dr. SARJANA RAHADI
Surat rujukan berlaku 1[satu] kali kunjungan, berlaku sampai dengan : 12-Aug-2023

SURAT RUJUKAN BALIK

Teman sejawat Yth.

Mohon kontrol selanjutnya penderita :

Nama : SUMIATI

Diagnosa : .....................................................................................................................................

Terapi : .....................................................................................................................................

Tindak lanjut yang dianjurkan

Pengobatan dengan obat- obatan : Perlu rawat inap

................................................................................... Konsultasi selesai

Kontrol kembali ke RS tanggal : ................................

................................tgl........................................
Lain-lain : ...................................................................

Dokter RS,

(.....................................................)