Kedeputian Wilayah KEDEPUTIAN WILAYAH XI

Kantor Cabang SINGARAJA

Surat Rujukan FKTP

No. Rujukan : 022510070223P000663

*022510070223P000663*
FKTP : II Jembrana(02251007)

Kabupaten / Kota :
KAB. JEMBRANA(0225)

Kepada Yth. TS Dokter : ORTHOPEDI

Di : RSU BUNDA

Mohon pemeriksaan dan penangan lebih lanjut pasien :

Nama : I KETUT SUAMBA B Umur : 67 Tahun : 31-Dec-1955

No. Kartu BPJS : 0002287193938 Utama/Tanggunan

Status : 1 L (L / P)
Diagnosa : Cervical disc disorders (M50)
Catatan :

Telah diberikan :

Atas bantuannya, diucapkan terima kasih Salam sejawat,

13 February 2023
Tgl. Rencana Berkunjung : 14-Feb-2023

Jadwal Praktek : Selasa : 12:00 - 15:00, 17:00 - 20:00

I GUSTI BAGUS INDRA PRINATHA
Surat rujukan berlaku 1[satu] kali kunjungan, berlaku sampai dengan : 13-May-2023

SURAT RUJUKAN BALIK

Teman sejawat Yth.

Mohon kontrol selanjutnya penderita :

Nama : I KETUT SUAMBA B

Diagnosa : .....................................................................................................................................

Terapi : .....................................................................................................................................

Tindak lanjut yang dianjurkan

Pengobatan dengan obat- obatan : Perlu rawat inap

................................................................................... Konsultasi selesai

Kontrol kembali ke RS tanggal : ................................

................................tgl........................................
Lain-lain : ...................................................................

Dokter RS,

(.....................................................)