KUITANSI http://elink.madiunkab.go.id/print/iframes/rujukan.php?id_detail=340...

Kedeputian : REGIONAL VII - SURABAYA

Kantor Cabang : MADIUN

Surat Rujukan FKTP

No. Rujukan : 130702010520Y000157

Puskesmas/Dokter Keluarga : KEBONSARI Kode : 13070201
Kabupaten / Kota : KAB. MADIUN Kode : 0199

Kepada Yth. TS dokter : PARU

Di : RSUD DOLOPO

Mohon pemeriksaan dan penanganan lebih lanjut pasien :

Nama : BADRUDDIN Umur : 62 Tahun 13-11-1957

No. Kartu BPJS : 0002809809639 Status : |1| Peserta |L| (L/P)

Diagnosa : Pneumonia, unspecified

Telah diberikan : -

Atas bantuannya, diucapkan banyak terima kasih

Salam sejawat,25-05-2020

Tgl. Rencana Berkunjung 26-05-2020

Jadwal Praktek Selasa : 07:30 - 13:00
Surat Rujukan Berlaku 1(satu) kali kunjungan, berlaku sampai 22-08-2020

dr. SARJANA RAHADI

SURAT RUJUKAN BALIK

Teman Sejawat Yth

Mohon Selanjutnya penderita

Nama :.................................................................
Diagnosa :.................................................................
Terapi :.................................................................

Tindak Lanjut yangdianjurkan

Pengobatan dengan obat - obatan :

.
............................................................................ . Perlu Rawat Inap
. Kontrol kembali ke RS tanggal ..........................
. Konsultasi selesai
. Lain - lain ...........................................................

............tgl .....................................
Dokter RS

_____________________________

1 of 1 25/05/2020, 22:31