Kedeputian Wilayah REGIONAL I - MEDAN

Kantor Cabang BANDA ACEH

Surat Rujukan FKTP

No. Rujukan FKTP : 0008B0151222P000060

Kabupaten / Kota : KLINIK ADHYAKSA KEJATI
: ACEH(0008B015)
KAB. ACEH BESAR(0008)
*0008B0151222P000060*

Kepada Yth. TS Dokter

: ANAK
Di
: RSIA CEMPAKA AZ-ZAHRA

Mohon pemeriksaan dan penangan lebih lanjut pasien :

Nama
: CEISYA NAYYARA ZIYAN Umur : 1 Tahun : 22-Jun-2021
No. Kartu BPJS
: 0003280153509
Status : 4
Utama/Tanggunan
P (L / P)
Diagnosa
: Rubella with other complications
(B06.8)
Catatan :

Telah diberikan :

Atas bantuannya, diucapkan terima kasih

Salam sejawat, 05
December 2022
Tgl. Rencana Berkunjung : 05-Dec-2022

Jadwal Praktek : Senin : 10:00 - 16:00, 17:00 - 19:00

Surat rujukan berlaku 1[satu] kali kunjungan, berlaku sampai dengan :

04-Mar-2023

dr. IZIDDIN FADHIL, M.K.M, AIFO-K

SURAT RUJUKAN BALIK

Teman sejawat Yth.

Mohon kontrol selanjutnya penderita :

Nama
: CEISYA NAYYARA ZIYAN
Diagnosa
: .....................................................................................................................................
Terapi
: .....................................................................................................................................

Tindak lanjut yang dianjurkan

Pengobatan dengan obat- obatan : Perlu rawat inap

................................................................................... Konsultasi selesai

Kontrol kembali ke RS tanggal : ................................

................................tgl........................................
Lain-lain : ...................................................................

Dokter RS,

(.....................................................)