Kedeputian Wilayah REGIONAL VIII - BALIKPAPAN

Kantor Cabang BALIKPAPAN

Surat Rujukan FKTP

No. Rujukan : 0296U0460722P000100

*0296U0460722P000100*
FKTP : DR. NINA DAMAYANTI
MADJID(0296U046)
Kabupaten / Kota :
KAB. BERAU(0296)

Kepada Yth. TS Dokter : ORTHOPEDI

Di : RSUD DR. ABDUL RIVAI

Mohon pemeriksaan dan penangan lebih lanjut pasien :

Nama : MUHAMMAD RAFI FADHILAH Umur : 10 Tahun : 15-Feb-2012

No. Kartu BPJS : 0000210297341 Utama/Tanggunan

Status : 4 L (L / P)
Diagnosa : Orthopaedic follow-up care, unspecified
(Z47.9)
Catatan :

Telah diberikan :

Atas bantuannya, diucapkan terima kasih Salam sejawat,

22 July 2022
Tgl. Rencana Berkunjung : 22-Jul-2022

Jadwal Praktek : Jumat : 08:00 - 15:30

NINA DAMAYANTI
Surat rujukan berlaku 1[satu] kali kunjungan, berlaku sampai dengan : 19-Oct-2022

SURAT RUJUKAN BALIK

Teman sejawat Yth.

Mohon kontrol selanjutnya penderita :

Nama : MUHAMMAD RAFI FADHILAH

Diagnosa : .....................................................................................................................................

Terapi : .....................................................................................................................................

Tindak lanjut yang dianjurkan

Pengobatan dengan obat- obatan : Perlu rawat inap

................................................................................... Konsultasi selesai

Kontrol kembali ke RS tanggal : ................................

................................tgl........................................
Lain-lain : ...................................................................

Dokter RS,

(.....................................................)