Nomor : 1116 /VIII-08/0721 Balikpapan, 27 Juli 2021

Lampiran : Satu Berkas

Hal : Kebijakan Pembiayaan Kegiatan Kelompok
Prolanis pada FKTP

Yth. Pimpinan Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama

Mitra Kerja BPJS Kesehatan Cabang Balikpapan
di
Tempat

Sehubungan dengan telah terbitnya Surat Edaran BPJS Kesehatan Nomor 1 Tahun
2021 tentang Pembiayaan Kegiatan Kelompok Program Pengelolaan Penyakit Kronis pada
Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama (terlampir), bersama ini kami sampaikan hal-hal sebagai
berikut :
1. SE BPJS Kesehatan Nomor 1 Tahun 2021 merupakan dasar kebijakan dalam
pembayaran biaya kegiatan kelompok Prolanis oleh BPJS Kesehatan kepada FKTP yang
melaksanakan Edukasi Kesehatan dan / atau Aktifitas Fisik dalam bentuk Klub Prolanis.
2. SE BPJS Kesehatan Nomor 1 Tahun 2021 berlaku sejak ditetapkan, dengan ketentuan
sebagai berikut :
a. Pengajuan penggantian biaya kegiatan kelompok Prolanis dari FKTP kepada BPJS
Kesehatan dan masa kadaluarsa penggantian biaya paling lambat 3 (tiga) bulan sejak
kegiatan kelompok dilaksanakan. Dikecualikan untuk kegiatan kelompok Prolanis yang
dilaksanakan bulan Januari 2021 sampai dengan tanggal 15 Juli 2021, batas
kadaluarsa penggantian biaya sampai dengan 31 Agustus 2021.
b. Pembiayaan kegiatan kelompok Prolanis meliputi :
1) Edukasi kesehatan Prolanis
a) Pertemuan tatap muka langsung (offline) : biaya paling banyak Rp 890.000,- per
kegiatan per klub, dengan rincian : honor narasumber fixed cost sebesar Rp
500.000,- dan konsumsi peserta Prolanis UC paling banyak Rp 13.000,- per
peserta per kegiatan.
b) Pertemuan secara daring (online) : biaya sebesar Rp 500.000,- per kegiatan per
klub untuk honor narasumber.
c) Biaya honor narasumber dapat diberikan kepada dokter FKTP, tenaga
kesehatan lainnya di FKTP, dokter di luar FKTP atau tenaga kesehatan lainnya
diluar FKTP.
d) Biaya konsumsi dapat diberikan kepada Klub Prolanis apabila jumlah peserta per
klub per kegiatan minimal sebanyak 15 orang dan maksimal 30 orang.
e) Apabila jumlah peserta Prolanis pada satu kegiatan lebih dari 30 orang, maka
yang dapat dibayarkan biaya konsumsi hanya untuk 30 orang.
2) Aktifitas Fisik Prolanis
a) Pertemuan tatap muka langsung (offline) : biaya paling banyak Rp 590.000,- per
kegiatan per klub, dengan rincian : honor instruktur fixed cost sebesar Rp
200.000,- dan konsumsi peserta Prolanis UC paling banyak Rp 13.000,- per
peserta per kegiatan.
b) Pertemuan secara daring (online): biaya sebesar Rp 200.000,- per kegiatan per
klub untuk honor instruktur.
c) Biaya honor instruktur dapat diberikan kepada dokter FKTP, tenaga kesehatan
 lainnya di FKTP, dokter di luar FKTP atau tenaga kesehatan lainnya diluar FKTP.
d) Biaya honor instruktur tidak dapat diberikan apabila hanya dilakukan melalui
pemutaran video senam.
e) Biaya konsumsi dapat diberikan kepada Klub Prolanis apabila jumlah peserta per
klub per kegiatan minimal sebanyak 15 orang dan maksimal 30 orang.
f) Apabila jumlah peserta Prolanis pada satu kegiatan lebih dari 30 orang, maka
yang dapat dibayarkan biaya konsumsi hanya untuk 30 orang.
c. Kegiatan kelompok Prolanis yang dapat dijamin oleh BPJS Kesehatan adalah edukasi
kesehatan atau aktifitas fisik yang terkait pengelolaan penyakit DM, Hipertensi maupun
komplikasinya, termasuk edukasi pencegahan penularan Covid-19 pada komorbid DM
dan Hipertensi.
d. Apabila Klub Prolanis melakukan kegiatan Edukasi Kesehatan dan Aktifitas Fisik dalam
satu hari dengan narasumber, instruktur dan peserta yang sama, maka kedua kegiatan
kelompok tersebut dapat dijamin dan ditagihkan kepada BPJS Kesehatan sesuai
ketentuan.

e. Dalam rangka menjaga efektifitas dan efisiensi pembiayaan kegiatan kelompok

Prolanis, pemilihan pelaksanaan edukasi kesehatan dan aktifitas fisik Prolanis secara
tatap muka langsung (offline) atau daring (online) disesuaikan dengan kemampuan
FKTP dan kondisi Peserta Prolanis di wilayah masing-masing.

3. Persyaratan pengajuan penggantian biaya kegiatan kelompok Prolanis oleh FKTP

mengacu pada ketentuan yang berlaku, meliputi :
a. Kelengkapan administrasi umum, yang terdiri atas :
1) Formulir Pengajuan Klaim (FPK) yang ditandatangani oleh Pimpinan FKTP atau
pejabat lain yang berwenang.
2) Tanda bukti pengeluaran, terdiri dari:
a) Kuitansi atau nota bukti pembelian konsumsi yang diterbitkan oleh pihak ketiga
(toko atau katering);
b) Kuitansi biaya honorarium dari FKTP kepada pemateri atau instruktur eksternal
(pajak honorarium dipotong langsung oleh FKTP sebagai pemberi penghasilan);
c) Kuitansi tanda terima dari BPJS Kesehatan kepada FKTP senilai dengan total
tagihan dengan rincian biaya konsumsi dan biaya honorarium internal (bila
pemateri atau instruktur berasal dari internal FKTP) atau biaya honorarium bruto
eksternal (bila pemateri atau instruktur berasal dari eksternal FKTP).
3) Rekapitulasi pelayanan; dan
4) Surat tanggung jawab mutlak yang ditandatangani oleh Pimpinan FKTP atau
pejabat lain yang diberi wewenang dan dibubuhi stempel instansi.
b. Kelengkapan khusus berupa dokumentasi kegiatan, yaitu :
1) Laporan kegiatan yang didalamnya meliputi :
a) Edukasi Kesehatan Prolanis : nama kegiatan, jumlah peserta, waktu
pelaksanaan, tempat/lokasi kegiatan, topik edukasi kesehatan, nama
narasumber, notulen, daftar hadir peserta dan rincian biaya.
b) Aktifitas Fisik Prolanis: nama kegiatan kelompok, jumlah peserta, waktu
pelaksanaan, tempat/lokasi kegiatan, jenis aktifitas fisik Prolanis, nama
instruktur, susunan acara, daftar hadir peserta dan rincian biaya.
c) Foto kegiatan saat peserta melaksanakan kegiatan apabila dilaksanakan secara
tatap muka langsung (offline) atau print screen aplikasi komunikasi
menggunakan video apabila dilakukan secara daring (online) yang menampilkan
nama semua peserta dan foto narasumber saat memberikan edukasi serta foto
instruktur saat pelaksaan aktifitas fisik.
4. Selanjutnya, agar pelaksanaan SE BPJS Kesehatan No. 1 tahun 2021 dapat berjalan di
FKTP, diharapkan :
a. Bagi FKTP yang telah melaksanakan kegiatan prolanis dari bulan Januari 2021 sampai
dengan tanggal 15 Juli 2021 dapat mengajukan klaim biaya kegiatan Prolanis paling
lambat 5 Agustus 2021.
b. Pelayanan setelah tanggal 15 Juli 2021 berlaku masa kadaluarsa penggantian biaya
paling lambat 3 bulan sejak dilaksanakan kegiatan.

5. Untuk koordinasi lebih lanjut dapat menghubungi bidang Penjaminan Manfaat Primer
(PMP) Cabang Balikpapan BPJS Kesehatan (Desprita Nuril Nomor Handphone
(08115432041)

Demikian disampaikan, atas perhatian dan kehadirannya kami ucapkan terima kasih.

Kepala

$$

Sugiyanto

Tembusan :

1. Kepala Dinas Kesehatan Kota Balikpapan

2. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Paser
3. Kepala Dinas Kesehatan kabupaten Penajam Paser Utara
4. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Berau
5. Ketua IDI Cabang Balikpapan
6. Ketua IDI Cabang Paser
7. Ketua IDI Cabang Penajam Paser Utara
8. Ketua IDI Cabang Berau
9. Ketua PKFI Cabang Balikapan
10. Kepala Kabupaten Se-Wilayah Kerja Cabang Balikpapan BPJS Kesehatan

RE/dn/pk.00.01
 Format Laporan Kegiatan Kelompok Prolanis

LAPORAN KEGIATAN EDUKASI

KESEHATAN PROLANIS
(Nama Faskes) (Nama Klub Prolanis)

I. PESERTA
Peserta Edukasi Kesehatan Prolanis Klub (Nama Klub) terdiri dari peserta program Prolanis
*)Diabetes Mellitus/ Hipertensi.
Peserta yang datang pada saat kegiatan berjumlah.............. Orang.

II. WAKTU DAN TEMPAT PELAKSANAAN

Edukasi Kesehatan dilaksanakan pada :
Hari/ Tanggal : ………………………/……………………………………………………………………..
Tempat : ……………………………………………………………………………………………….
Waktu : ……………………………………………………………………………………………….

III. HASIL PELAKSANAAN KEGIATAN

Pembicara/ Narasumber : …………………………………………………………………………………….
Judul Materi Edukasi : …………………………………………………………………………………….
Notulen Kegiatan : …………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………….

IV. RINCIAN BIAYA

(Meliputi biaya honorarium dan biaya konsumsi)

V. DAFTAR HADIR PESERTA

(Terdiri dari Nama, No BPJS Kesehatan, Jenis Prolanis, Tandatangan)

VI. PENUTUP
Demikian laporan kegiatan ini dibuat sebagai pertanggungjawaban Kegiatan Edukasi
Kesehatan Prolanis di FKTP (Nama FKTP)

……………., …………………….
Tanda Tangan dan Stempel

(Nama Pembuat Laporan)

*) Pilih Salah Satu

 LAPORAN KEGIATAN AKTIFITAS
FISIK PROLANIS
(Nama Faskes) (Nama Klub Prolanis)

I. PESERTA
Peserta Aktifitas Fisik Prolanis Klub (Nama Klub) terdiri dari peserta program Prolanis *)Diabetes
Mellitus/ Hipertensi.
Peserta yang datang pada saat kegiatan berjumlah ............. Orang.

II. WAKTU DAN TEMPAT PELAKSANAAN

Aktifitas Fisik Prolanis dilaksanakan pada:
Hari/ Tanggal : ………………………/ ……………………………………………………………………..
Tempat : ……………………………………………………………………………………………….
Waktu : ……………………………………………………………………………………………….

III. HASIL PELAKSANAAN KEGIATAN

Instruktur : …………………………………………………………………………………….
Jenis Aktifitas Fisik : ………………… (Nama Jenis Senam/ Aktifitas Fisik lainnya) …………….
Susunan Acara : …………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………….

VII. RINCIAN BIAYA

(Meliputi biaya honorarium dan biaya konsumsi)

VIII. DAFTAR HADIR PESERTA

(Terdiri dari Nama, No BPJS Kesehatan, Jenis Prolanis, Tandatangan)

IV. PENUTUP
Demikian laporan kegiatan ini dibuat sebagai pertanggungjawaban Kegiatan Aktifitas
Fisik Prolanis di FKTP (Nama FKTP)

……………., …………………….
Tanda Tangan dan Stempel

(Nama Pembuat Laporan)

*) Pilih Salah Satu